Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento
de la Hemorragia Vtrea
 Gua de Referencia Rpida
H431 Hemorragia vtrea

GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Vtrea
ISBN 978-607-8270-48-4

DEFINICIN
La hemorragia vtrea se define como una hemorragia en la cavidad vtrea normal o por
ruptura de nuevos vasos de la retina, estas se producen cuando la sangre atraviesa la
membrana interna o la hialoides posterior y penetra en la cavidad vtrea, generalmente
causada por el desprendimiento del vtreo y conduce a prdida de la visin por opacidad
vtrea. La hemorragia vtrea puede ser intravitrea (es decir, en las sustancias del vtreo) o
retrovitrea (subhialoidea) cuando se produce en el espacio entre el vtreo y la superficie
de la retina.

FACTORES DE RIESGO
Enfermedades vasculares de retina
Padecimientos hematolgicos, inmunolgicos, inflamatorios, infecciosos
Antecedentes quirrgicos oftalmolgicos
Uso de medicamentos
Trauma ocular

CUADRO CLNICO
El dato clnico ms importante es una baja visual unilateral, sbita y no dolorosa.
El paciente puede referir que estuvo precedido por fotopsias y miodesopsias
El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral

INTERROGATORIO
Antecedentes sistmicos como:
DM Antecedentes oftalmolgicos:
HAS Retinopata diabtica
Neoplasias Fotocoagulacin.
Enfermedad hematolgica Antecedentes quirrgicos
Enfermedad inmunolgicas
Enfermedad reumatolgicas
Enfermedad infecciosos
Uso de medicamentos
 EXPLORACIN OFTALMOLGICA
Agudeza visual Tensin intraocular
Exploracin de anexos Fondo de ojo bajo dilatacin pupilar
Motilidad y reflejos oculares El examen ocular debe incluir el ojo
Gonioscopia daado y el contralateral
Segmento anterior

DIAGNSTICO
Clnico: Considerando la informacin obtenida durante la historia clnica y
observando directamente la sangre en cavidad vtrea.
Ultrasonografa: Se recomienda realizarlo en casos de hemorragia densa para
conocer el estado de la interfase vtreo-retina y valorar indicacin de vitrectomia
Considerar radiografa simple y TAC en caso de sospecha de cuerpo extrao intraocular

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
No est indicado

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El manejo de eleccin depende de varios factores como edad del paciente, duracin de la
enfermedad, agudeza visual, presin intraocular, cantidad del sangrado, estado de la
retina, presencia o ausencia de neovasos en iris, tratamiento de lser, estado del
cristalino y presencia o ausencia de desprendimiento de vtreo posterior

Tradicionalmente es conservador. Indicar reposo, con la cabeza elevada durante

los primeros das y esperar a que aclare el sangrado para permitir una mejor
visualizacin de la retina.

Realizar ultrasonido de control cada 4 semanas hasta que se aclare o bien, hasta que se
decida envi a tercer nivel.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Objetivo: eliminar la opacidad del vtreo y retirar la cara posterior de la hialoides ( que
funciona como apoyo estructural para la proliferacin fibrovascular y su eliminacin evita
la re-proliferacin)
Indicaciones de vitrectoma temprana
Pacientes con diabetes tipo 1
Pacientes con proliferacin fibrovascular grave con o sin desprendimiento de retina
que amenaza la mcula
RDP grave con neovasos dentro y fuera del nervio ptico que no responden a una
fotocoagulacin agresiva y amplia
Diabticos tipo 2 con desprendimiento traccional de la retina que amenazan la mcula
Indicaciones de vitrectomia basadas en el DRVS
 Hemorragia vtrea, en particular si permanece ms de 3 meses sin evidencia de
reabsorcin en los diabticos tipo 2.
Hemorragias repetidas en perodos cortos de tiempo si se sospecha de retinopata
proliferativa severa
Falta de respuesta al tratamiento extenso de foto coagulacin
En diabticos tipo 2 con hemorragia vtrea que es demasiado severa para permitir
fotocoagulacin y RDP avanzada en un intento de salvar visin.

TRATAMIENTO DE LSER
La fotocoagulacin panretiniana con lser se debe llevar a cabo para ayudar a prevenir
la re-sangrado, re-proliferacin y rubeosis.

REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Se recomienda
envo urgente a segundo nivel a pacientes con disminucion sbita de la vision
envo ordinario a pacientes con miodesopsias

REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN

Pacientes con indicacin de vitrectomia
Pacientes con cuerpo extrao intraocular

CONTRAREFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

Una vez realizado el procedimiento quirrgico y fotocoagulacin.

ENVIOS O CONTRARREFERENCIA A PRIMER NIVEL

Una vez que se ha reabsorbido la hemorragia vtrea y se le haya dado tratamiento
correspondiente

SEGUIMIENTO
Con valoraciones semestrales con el oftalmlogo y control de padecimiento de base en
su UMF

INCAPACIDAD
Vara dependiendo del tratamiento otorgado y de la enfermedad de base.
ALGORITMOS

H E M O R R A G IA V IT R E A

I N S T I T U T O M E X I C A N O D E L S E G U R O S O C IA L AG O STO 2009 R e u n i n O a x te p e c 2 0 0 8

D ia g n s t ic o d e
h e m o r r a g ia v t r e a

P e r m it e N o p e r m it e
o b s e r v a r la o b s e r v a r la r e t in a
r e t in a

U lt r a s o n id o
T ie n e in d ic a c i n d e N o e x is t e in d ic a c i n d e
E v a lu a c i n d e
v it r e c t o m ia v it r e c t o m ia
in t e r f a s e v t r e o - r e t in a

T r a t a m ie n t o c o n s e r v a d o r
M a n e jo e s p e c if ic o d e C o n t r o l p o r U S G m e n s u a l, r e p o s o
V it r e c t o m a N o a c la r a
la le s i n c o n p o s ic i n s e m if o w le r y e v it e la s
m a n io b r a s d e V a ls a lv a

A c la r a

S e g u im ie n t o p o r 6
m eses

A lt a a o f t a lm o lo g a
d e s e g u n d o n iv e l
Cuadro I. Causas Menos Frecuentes de Hemorragia Vitrea
A. Enfermedades oculares (d) Tumor
1. Retinoblastoma
(a) Vascular 2. Hemangioma cavernoso del
1. Enfermedad de Coats nervio ptico
2. Malformaciones vasculares de la 3. Hamartoma
retina 4. Tumores vasoproliferativos
3. Retinopata del prematuro 5. Angioma retiniano
4. Sndrome ocular sistmico 6. Hamartoma astroctico de la
5. Oclusin de rama de la arteria retina
retiniana 7. Melanoma maligno coroideo
6. Oclusin de arteria central de la
retina (e) Miscelneos
7. Aneurisma coroideo 1. Retinosquisis bullosa senil
8. Ruptura de vena retiniana 2. Retinosquisis juvenil
9. Neovascularizacin en retinotomias 3. Desgarro retiniano
10. Uvetis hipertensiva 4. Retinitis por polvos de talco
11. Persistencia de arteria hialoidea 5. Retinosis pigmentaria
12. Retinopata por estasis venosa 6. oxigenacin extracorprea
13. Corto circuitos arterio-venosos
B. Mecanismos indirectos
(b) Inflamatorias 1. Pseudotumor cerebri
1. Vasculitis de retina 2. Retinopata por valsalva
2. Enfermedad de Behcet 3. Compresin torcica
3. Sarcoidosis 4. Recin nacido despus de
4. Esclerosis mltiple con vasculitis parto vaginal
5. Pars planitis 5. Sobre-esfuerzo fsico
6. Retinitis sifiltica
7. Dermatomiositis C. Desordenes hematolgicos
8. Lupus eritematoso sistmico 1. Trombocitopenia
9. Toxocara 2. Prpura trombocitopnica
idioptica
(c) Complicaciones de procedimientos 3. Hemofilia
quirrgicos 4. Anemia perniciosa
1. Efectos secundarios de 5. Coagulacin intravascular
fotocoagulacin retiniana diseminada
2. Migracin de banda escleral 6. Sndrome de Von Willebrand
3. Implante de molteno 7. Deficiencia de protena C
4. Trabeculectoma 8. Terapia anticoagulante
5. Perforacin ocular durante
inyeccin retro o peri bulbar D. Idioptico
6. Implante secundario de lente 1. Hemorragia macular
intraocular intrarretiniana solitaria
7. Remocin del lente intraocular de
cmara posterior
8. Alteracin de vasos iridianos por el
prolapso del hptica de un lente de
cmara posterior
9. Neovascularizacin en la herida de
catarata
10. Despus de la extraccin de
catarata
11. Queratoplastia penetrante
 Cuadro II. Otras Causas de Hemorragia Vtrea
Oculares Sistmicas
Queratoplastia penetrante Facomatosis como esclerosis tuberosa y
Asfixia traumtica Enfermedad de Von Hippel-Lindau
Anclajes en sulcos de lentres Enfermedades hematolgicas como
intraoculares anemias, hemofilia, policitemia vera,
Inyecciones intravitreas mieloma mltiple, prpura
Sndrome de Terson trombocitopnica, anemia de Cooley,
Apnea del sueo anemia de clulas falciformes
Fibroplasia retrolental En recin nacidos un factor
Roturas retinianas predisponente es la retinopata del
Desprendimiento de vtreo posterior prematuro en su fase previa as como los
hasta en un 7.5% debido al traumatismos del nacimiento y del nio
mecanismo de avulsin de los vasos maltratado
superficiales retinianos Uso de anticoagulantes, antiplaquetarios
Tumores intraoculares como el y aspirina en retinopata diabtica
melanoma maligno , retinoblastoma y proliferativa
metstasis Estornudos, vomito y tos en pacientes
Uvetis crnica por neovasos en la con retinopata diabtica proliferativa por
base del vtreo maniobra de Valsalva
Sndrome de avulsin de vasos Enfermedades del colgeno y
retinianos reumatolgicas tales como : LUPUS,
Hemorragias retinianas poliarteritis nodosa, escleroderma
Enfermedad de Purtscher Idioptico hasta en un 0.4% o bien uno
de casa 100 000 casos
Neovascularizacin tras ciruga
Sndrome de Silverman
Malaria
Toxicidad por arsnico
Cuerpo extrao intraocular
Ascaridiasis y teniasis
Oclusin de vena retiniana
Hipertensin, hipercolesterolemia e
Vasculopatia polipoidal coroidea
infarto al miocardio
Degeneracin macular relacionada
Degeneracin disciforme hemorrgica
Desprendimiento coroideo a la edad
Enfermedad de Behcet
Neovascularizacion retiniana
Sfilis adquirida
Persistencia de arteria hialoidea
Fiebre del dengue
Retinosquisis juvenil
Tuberculosis
Influenza
Enfermedad de Buerger
Reaccin a la indometacina
Sndrome de Grnblad-Strandberg
Fotocoagulacin con lser de argn
Cisticercosis
Drusas del nervio ptico
Disproteinemias
Enfermedad de Coats
Coagulacin intravascular diseminada