Protocolo Hemorragia Subaracnoidea
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SUBARACNOIDEA
Edicin: 01
PTMIV048
PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
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PROTOCOLO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
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INDICE
1. INTRODUCCIN3
2. OBJETIVO DEL PROTOCOLO4
3. DIAGNSTICO4
3.1. Clnica.4
3.2. Pruebas diagnsticas...5
3.3. Diagnstico etiolgico....6
4. INGRESO EN UVI.6
4.1. Medidas iniciales.7
4.2. Pruebas complementarias...8
4.3. Tratamiento mdico...8
5. COMPLICACIONES: PREVENCIN Y TRATAMIENTO...9
5.1. Resangrado: Tratamiento del aneurisma...9
5.1.1. Quirrgico..10
5.1.2. Endovascular..10
5.1.3. Cuidados postquirrgicos..11
5.1.4. Cuidados postembolizacin...11
5.2. Vasoespasmo e isquemia cerebral diferida13
5.3. Hidrocefalia16
5.4. Hipertensin endocraneal..18
5.5. Convulsiones..18
5.6. Hiponatremia......19
5.7. Complicaciones cardacas...20
6. LESIONES VASCULARES NO ANEURISMTICAS.20
7. BIBLIOGRAFA...21
8. ALGORITMOS...24
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1. INTRODUCCIN:
FACTORES DE RIESGO
No modificables:
Sexo: afecta con ms frecuencia a mujeres (1,6 veces ms).
Edad: la edad de presentacin ms habitual es entre 40 y 60 aos,
incrementndose el riesgo con la edad.
Genticos: existen casos de agregaciones familiares (hasta un 10%) que se
explican por factores genticos ya identificados y que determinan tanto mayor
riesgo de aneurisma intracraneal como de ruptura. Los sndromes genticos
ms importantes que se asocian a HSA son la enfermedad poliqustica renal y el
Ehlers-Danlos tipo IV.
Modificables:
Hipertensin arterial.
ndice de masa corporal (IMC) bajo.
Tabaquismo, permaneciendo aumentado el riesgo en exfumadores.
Consumo de drogas simpaticomimticas como cocana, anfetaminas y el
etilismo crnico severo.
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PRONSTICO:
Los factores de mal pronstico ms importantes son:
un estado neurolgico malo al ingreso
hidrocefalia aguda
el dimetro del aneurisma
la existencia de sangre intraventricular
Otros: la edad (el 50% de los mayores de 75 aos mueren y slo 1 de
cada 6 vuelve a su vida previa), la presencia de fiebre al 8 da de HSA y
la presencia de vasoespasmo.
3. DIAGNSTICO
Se basa en la sospecha clnica y la confirmacin de una prueba de imagen que,
habitualmente es un TC craneal.
3.1. Clnica:
Los datos clnicos que sugieren HSA son los siguientes:
- La cefalea que el paciente describe como la peor de su vida, de inicio
brusco, que habitualmente se asocia a actividad fsica, maniobras de Valsalva o
estrs. Se trata del sntoma de inicio en el 80% de los casos.
En el 20% de los casos restantes, la cefalea se manifiesta como cefalea
centinela con un dolor menos intenso que se produce de 2 a 8 semanas antes
de la HSA, puede durar varios das y corresponde a sangrados de pequea
cuanta, elongaciones del aneurisma y sangrads intraparietales.
- Otros sntomas son: nuseas, vmitos, rigidez de nuca, fotofobia, incluso
cuadros psiquitricos como delirio (puede ocurrir en pacientes con hemorragia
ventricular, hidrocefalia, sangrado fronto-basal). En las personas de edad
avanzada la clnica es menos expresiva y normalmente derivada de las
complicaciones (por ejemplo, hidrocefalia).
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4. INGRESO EN UVI:
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o Objetivos de TA:
TAM 80-110.
TAS habitual del paciente y evitar TAS>160mmHg en los
aneurismas no excluidos.
Se utilizarn:
Fluidos isotnicos o hipertnicos y albmina al 5%. Evitar
lquidos hipotnicos.
En el caso de hipotensin a pesar de fluidos endovenosos
o hipotensin severa, el frmaco vasoactivo de eleccin
ser la noradrenalina.
En el caso de precisar frmacos antihipertensivos:
o Labetalol i.v. (bolo 10-20mg en 5 y pc a
0,5mg/min hasta un max de 2mg/min,
condicionado a que la Fc sea mayor de 55 pmin)
o Urapidilo iv (25mg iv en 20 que pueden repetir,
en 5 min y perfusin a 60-180mg/h; no se debe
administrar ms de 7 das seguidos).
o Ambos asociados a frmacos por va oral/enteral
siempre que sea posible.
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o Medio interno:
Mantener una natremia normal (en torno a 140mEq/l).
Evitar la hiperglucemia: mantener glucemias<160 segn
protocolo especfico.
Mantener normocalcemia y normomagnesemia.
Hemoglobina: entre 8-10g/dl. Si tiene HTEC, seguir protocolo
HTEC.
o Nutricin:
comenzar ingesta por va digestiva en las primeras 72 horas para
conseguir ingesta completa en la primera semana (si no es
posible, iniciar NPT).
Si se precisa por nuseas-vmitos o intolerancia digestiva,
administrar antiemticos (metoclopramida).
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Cuidados generales:
a. Se mantendrn la monitorizacin y las medidas generales y neurolgicas
descritas anteriormente.
b. Decbito supino durante 24 horas con la cabecera de la cama en un ngulo
no superior a 30.
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Tratamiento farmacolgico:
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Tratamiento mdico:
Nimodipino
Triple H: hipervolemia, hipertensin y hemodilucin. Siempre y
cuando el aneurisma est excluido. Se asocia a complicaciones
como EAP, hiponatremia, isquemia miocrdica y resangrado 2 a
aumento de FSC e HTEC y, adems no existe evidencia de obtener
beneficio alguno cuando se utiliza de manera profilctica.
o Hipervolemia: mediante la administracin de cristaloides
(salino 0,9%) y albmina al 5% para mantener una PVC 10-
12mmHg (dependiendo de la situacin hemodinmica y
respiratoria, para lo cual es posible que se precise una
monitorizacin con PICCO).
o Hipertensin: se incrementar la TAM en un 20-40% a la
previa.
o Hemodilucin: es la medida ms controvertida, ya que se
disminuye la capacidad de transporte de oxgeno. Se aceptan
hematocritos de 30-35%.
Adems es fundamental evitar y/o corregir todas aquellas situaciones
que lo favorecen como trastornos electrolticos, mantener eutermia,
normomagnesemia, acidosis, hipoxia, hiperglucemia, sepsis.
Tratamiento endovascular: si con todas estas medidas, en 24 horas
persisten la clnica o los criterios de vasoespasmo en el doppler, estara
indicado el tratamiento endovascular, bien por infusin intraarterial de
frmacos vasodilatadores o angioplastia con baln.
5.3. HIDROCEFALIA:
Puede aparecer de forma aguda en los tres primeros das de la rotura del
aneurisma. La frecuencia es del 20 al 40%, con especial incidencia en las
hemorragias de pobre grado, en el sangrado intraventricular y en los
aneurismas de la circulacin posterior.
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5.5. CONVULSIONES
Aparecen en un 20% de los pacientes con HSA. No hay unanimidad en el uso
de anticomiciales de forma profilctica, pero s cuando el paciente presenta una
crisis para que no reaparezcan. Se usar segn las dosis habituales fenitona,
valproico. Hay que tener en cuenta que se han visto peores resultados
neurolgicos en pacientes tratados con fenitona.
Recomendable su uso en pacientes con mayor riesgo de sufrirlas (grandes
hematomas, aneurismas de la ACM, hematomas subdurales, infartos cerebrales,
edad > 65 aos) durante 3-7 das.
En pacientes con pobre grado, se recomienda monitorizar con BIS, bien hacer
un EEG, para descartar crisis epilpticas no convulsivas.
Si el paciente ha presentado crisis, se recomienda mantener el tratamiento
durante 3-6 meses.
5.6. HIPONATREMIA
Su incidencia oscila entre 10-50 % de los pacientes, siendo ms frecuente en
pacientes con peor grado clnico, aneurismas de la circulacin anterior e
hidrocefalia, y podra ser un marcador de mal pronstico. Normalmente se
debe a un sndrome pierde sal, recomendndose la expansin de volumen
plasmtico y suero hipertnico. Si con esto no se corrige, se recomienda
administrar fludrocortisona (dosis: 0,1-0,4mg/24h/SNG-v.o.).
Con menos frecuencia se debe a una SIADH. En este caso hay que evitar la
hipovolemia e intentar mantener al paciente normovolmico.
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8. BIBLIOGRAFA
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8. ALGORITMOS
SOSPECHA DE HSA
TC SIN CONTRASTE
HSA
NORMAL
HSA
PUNCIN LUMBAR
ANGIO-TC URGENTE*
POSITIVO NEGATIVO
ANEURISMA CEREBRAL
NEGATIVO
15-8h 8-15h
ARTERIOGRAFIA NORMAL
CIRUGA Preferentemente
en las 1as 24h
REPETIR ANGIO-TC
en 15 das
EMBOLIZABLE?
SI NO
EMBOLIZACIN CIRUGA
en el mismo acto
*Independientemente del informe del angioTC emitido por el radilogo de guardia, se cursar la solicitud de
arteriografa para su valoracin por Neurorradiologa y se solicitar a los familiares que se presenten a las
9:00 h del da siguiente (o del primer da laborable) ante la posibilidad de arteriografa/embolizacin.
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Positiva Positiva
TC craneal/descartar TC craneal/descartar
y tratar factores (hipoTA/ y tratar factores (hipoTA/
hipovolemia/fiebre/sepsis/ hipovolemia/fiebre/sepsis/
hipoxia/hiperglucemia, etc.) hipoxia/hiperglucemia, etc.)
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
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