Registro de La Consejeria Preventiva de Cancer

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PROGRAMA ESTRATGICO PRESUPUESTAL DE PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER

CENTRO DE PREVENCIN Y DIAGNSTICO TEMPRANO DEL CNCER DE INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
REGISTRO DE LA CONSEJERA PREVENTIVA DE CNCER
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADE S NEOPLASICAS
ORGANISMO PUBLICO EJECUTOR

Nombre del Profesional:


EDAD REFE-
Y FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS TEMA DE CONSEJERA
SEXO RENCIA

FECHA (DD/MM/AA)

ANTECEDENTES FAMILIARES

COMPORTAMIENTO SEXUAL

EXPOSICIN PROLONGADA
INFECCIONES (PVH, HP)
DISTRITO / LUGAR DE

DIETA INADECUADA
N DNI APELLIDOS Y NOMBRES OBSERVACIONES

SEDENTARISMO

CA GSTRICO

CA PRSTATA
INADECUADO
PROCEDENCIA

CA PULMN

CA CERVIX
OBESIDAD
ALCOHOL

CA MAMA
TABACO

AL SOL
DE CA
MASC

RAZA
FEM

NO
SI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL

IMPRENTA: INEN FIRMA Y COLEGIO PROFESIONAL


COD.: 475100018894

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