CAPITULO 8

AGRAFIA

Agrafia se puede definir como una prdida parcial o total en la habilidad para producir
lenguaje escrito, causada por algn tipo de dao cerebral. La habilidad para escribir
puede alterarse como consecuencia de defectos lingsticos (afasias), pero otros
elementos, no relacionados con el lenguaje mismo (por ejemplo, motor y espacial),
tambin participan en la capacidad para escribir. Escribir supone por lo menos: un
conocimiento de los cdigos del lenguaje (fonemas, palabras), una habilidad para
convertir los fonemas en grafemas, un conocimiento del sistema grafmico (alfabeto),
una habilidad para la realizacin de movimientos finos, y un manejo adecuado del
espacio que permita distribuir, juntar y separar letras. Es natural que diferentes de
agrafia puedan hallarse en la prctica clnica

DESARROLLO HISTRICO

En 1867 Ogle introdujo el trmino agrafia para referirse a los trastornos adquiridos en
la escritura, como consecuencia del algn dao cerebral. Exner en 1881 propuso la
existencia de un centro de la escritura localizado en la base de la segunda
circunvolucin frontal, frente al rea motora de la mano. Dejerine en 1891 describi el
sndrome de la alexia con agrafia. En 1940 Gerstmann propuso que la agrafia, junto
con la acalculia, la desorientacin derecha-izquierda y la agnosia digital podan
aparecen simultneamente en un solo sndrome, actualmente conocido como
Sndrome de Gerstmann.

Durante el presente siglo se han realizado diferentes intentos de clasificacin de las

agrafias. Goldstein (1948) distingui dos tipos principales de agrafia: apractoamnsica
y afasoamnsica. Luria (1976, 1980) se refiri a cinco grupos diferentes, tres de ellos
asociados con trastornos afsicos (agrafia sensorial, agrafia motora aferente y agrafia
motora cintica) y dos resultantes de defectos visoespaciales. Hcaen y Albert (1978)
distinguieron cuatro variedades de agrafia: pura, aprxica, espacial y afsica.
Recientemente se han propuesto clasificaciones de tipo lingstico (Vg., Roeltgen,
1985) que incluyen las agrafias fonolgica, lexical, y profunda. La Tabla 8.1 presenta
una clasificacin de las agrafias.

En este captulo se examinarn inicialmente las formas clsicas de agrafia (agrafias

afsicas y agrafias no afsicas) y posteriormente se considerarn las clasificaciones
psicolingsticas de los defectos en la escritura. Se seguir el modelo de clasificacin
propuesto por Benson y Ardila en 1996.
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Tabla 8.1 Clasificacin de las agrafias (Benson & Ardila, 1996)

_______________________________________________________________

CLASIFICACIN CLSICA DE LAS AGRAFIAS

Agrafias Afsicas
Agrafia en la Afasia de Broca
Agrafia en la Afasia de Wernicke
Agrafia en la Afasia de Conduccin
Otras Agrafias Afsicas
Agrafias no Afsicas
Agrafia Motora
Agrafia Partica
Agrafia Hipocintica
Agrafia Hipercintica
Agrafia Pura
Agrafia Aprxica
Agrafia Espacial
Otros Trastornos en la Escritura
Hemiagrafia
Alteraciones en la Escritura de Origen Frontal
Estados Confusionales
Agrafia Histrica

CLASIFICACIN PSICOLINGSTICA DE LAS AGRAFIAS

Agrafias Centrales
Agrafia Fonolgica
Agrafia Lexical (Superficial)
Agrafia Profunda
Agrafias Perifricas
Agrafia Espacial (Aferente)
Agrafia Aprxica
_______________________________________________________________

AGRAFIAS AFSICAS
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Los pacientes con afasia presentan defectos lingsticos fundamentales, que se

manifiestan tanto en su lenguaje oral expresivo, como en su escritura. La agrafia es
entonces una consecuencia de este defecto lingstico y es paralela a las dificultades
en el lenguaje oral.

Agrafia en la Afasia de Broca

Los pacientes con afasia de Broca muestran trastornos en su escritura claramente
correlacionadas con su defecto lingstico fundamental (Tabla 8.2). Su escritura es
lenta, difcil, torpe, abreviada y agramtica. Se observan paragrafias literales debidas a
anticipaciones (asimilaciones antergradas) (pelo ->lelo), perseveraciones
(asimilaciones retrgradas) (pelo ->pepo), y omisiones de letras, particularmente en
conjuntos silbicos (libro->libo). Las letras estn pobremente formadas y distribuidas.
La Figura 8.1 ilustra los defectos en la escritura en la afasia de Broca.

Tabla 8.2 Comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de Broca

(segn Benson y Ardila, 1996)
_________________________________________________________________
Afasia de Broca Agrafia de Broca
_________________________________________________________________
Produccin escasa Produccin escasa
Con esfuerzo Con esfuerzo
Articulacin pobre Caligrafa torpe
Frases cortas Produccin abreviada
Disprosodia ---
Agramatismo Agramatismo
Simplificaciones silbicas Pobre deletreo
_________________________________________________________________

El paciente, frecuentemente hemipartico, se ve obligado a escribir con su mano

izquierda no preferida. Esto implica una dificultad adicional. Por lo tanto, las dificultades
halladas en su escritura no slo son el resultado del defecto lingstico (agrafia afsica)
sino tambin de su torpeza para escribir con su mano no preferida.

Es corriente observar que el deletreo es inadecuado, hay omisiones, particularmente

de elementos gramaticales, y en general su escritura es escasa y agramtica.
Curiosamente, el agramatismo puede ser ms evidente en su lenguaje escrito que en
su lenguaje oral. Si el paciente escribe con su mano derecha (utilizando para ello un
dispositivo especial) la escritura puede mejorar, sugiriendo que en su escritura con la
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mano izquierda no slo se encuentran presentes elementos de una agrafia resultante

de su afasia, sino tambin de una hemiagrafia por desconexin interhemisfrica. En la
prctica, las lesiones usualmente se extienden ms all del rea de Broca e incluyen
conexiones entre la corteza y los ganglios basales y el rea motora primaria de la
mano. En consecuencia, la agrafia en la afasia de Broca podra interpretarse no slo
como una agrafia afsica, sino tambin como una agrafia motora (no afsica) y aun
una hemiagrafia por desconexin interhemisfrica.

Figura 8.1. Ejemplo de agrafia en la afasia de Broca

Agrafia en la Afasia de Wernicke

El paciente con afasia de Wernicke presenta un trastorno en su lenguaje escrito
caracterizado por una escritura fluida, con letras bien formadas, pero combinadas de
manera inapropiada. Son evidentes sus paragrafias literales (adiciones, substituciones
y omisiones de letras), verbales y neologsticas, siendo su dificultad en la escritura
paralela al trastorno en su lenguaje oral. El uso de elementos gramaticales se
encuentra conservado y aun puede existir un empleo excesivo de ellos. Las oraciones
pueden carecer de lmites definidos y los sustantivos hallarse sub-representados. La
escritura, aunque fluida, puede ser totalmente incomprensible (jergoagrafia). La Figura
8.2 ilustra los defectos en la escritura en la afasia de Wernicke.

En la sordera verbal la escritura se encuentra tericamente conservada, exceptuando

naturalmente, la escritura al dictado. El paciente puede comprender el lenguaje escrito
y su produccin verbal (hablado o escrita) se encuentra poco alterada; sin embargo, es
usual hallar al menos algunas paragrafias literales.

En resumen, el defecto en la escritura asociado con la afasia de Wernicke, es paralelo

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a su defecto oral. Dado que la afasia de Wernicke es un sndrome relativamente

heterogneo, es natural esperar tambin cierta heterogeneidad en la agrafia. La Tabla
8.3 presenta una comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de
Wernicke.

Tabla 8.3 Comparacin entre la produccin oral y escrita en la afasia de Wernicke

(segn Benson y Ardila, 1996)
_________________________________________________________________
Afasia de Wernicke Agrafia de Wernicke
_________________________________________________________________
Produccin fcil Produccin fcil
Buena articulacin Letras bien formadas
Longitud de frase normal Longitud de frase normal
Prosodia normal ---
Ausencia de nombres Ausencia de nombres
Parafasias Paragrafias
_________________________________________________________________

Figura 8.2. Ejemplo de agrafia en la afasia de Wernicke

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Figura 8.3. Ejemplo de agrafia en la afasia de conduccin

Agrafia en la Afasia de Conduccin

La agrafia asociada con la afasia de conduccin constituye un trastorno complejo,
pobremente comprendido. Luria (1977a, 1980) se refiere a ella como agrafia motora
aferente. Se caracteriza por una mejor escritura espontnea que al dictado. Aparecen
paragrafias literales (substituciones, omisiones y adiciones de letras) en secuencias
fonolgicas complejas y en palabras poco conocidas o seudopalabras. El paciente
reconoce que la palabra se encuentra errneamente escrita, pero al tratar de corregirla
aade nuevos errores; la escritura est entonces llena de tachaduras y auto-
correcciones. El paciente manifiesta que conoce la palabra (y an la repite
continuamente para si mismo) pero no puede recordar como se escribe (Ardila,
Rosselli & Pinzn, 1989). La escritura es lenta y difcil. Ya que puede existir cierta
apraxia ideomotora las letras estn pobremente formadas pero en general son
reconocibles. Su escritura espontnea es, sin embargo, adecuada en cuento a la
gramtica y a la seleccin de las palabras. Una dificultad adicional surge del hecho de
que frecuentemente las lesiones en la afasia de conduccin se extienden en el lbulo
parietal y el paciente presenta una autntica apraxia para la escritura (agrafia aprxica).
En este ltimo caso, el paciente ser incapaz de escribir letras, y al tratar de hacerlo,
slo formar garabatos incomprensibles. Es este caso, el defecto agrfico es ms
importante que el dficit afsico. La Figura 8.3 ilustra los defectos en la escritura en la
afasia de conduccin.

La agrafia asociada con la afasia de conduccin es un tanto variable. En ocasiones el

dficit en la escritura es moderado y slo se observa en la escritura al dictado. En otros
casos el dficit puede se tan severo que el paciente es totalmente incapaz de escribir.

Otras Agrafias Afsicas

Los pacientes con afasias globales presentan un defecto grave en la escritura. Su
produccin es ininteligible, limitada a algunos rasgos o letras formados en forma
perseverativa. En las afasias extrasilvianas mixtas, se observa tambin un defecto
sobresaliente en la escritura aunque la habilidad para copiar puede hallarse
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conservada (al igual que la habilidad para repetir). La escritura al dictado es imposible.

En la afasia extrasilviana sensorial el paciente presenta olvido de nombres, lo que se

manifiesta tambin en su escritura; es usual entonces hallar paragrafias verbales en su
escritura. Sin embargo, es frecuente encontrar algn grado de agrafia en estos
pacientes debido a la posible extensin de la patologa al lbulo parietal.

En la alexia con agrafia hay un decremento importante en la habilidad para escribir. La

produccin escrita puede aparecer como una agrafia fluida. Los trastornos lingsticos
asociados son variables, pero pueden incluir componentes de afasia de Wernicke,
afasia extrasilviana sensorial y muy frecuentemente un del sndrome de Gerstmann.
Ocasionalmente se asocia con cierta agrafia aprxica.

AGRAFIAS NO AFSICAS

Adems de las habilidades lingsticas, la escritura depende tambin de un complejo

de habilidades motoras y espaciales. Los defectos motores alteran la escritura en
cuanto acto motor, y los defectos espaciales causan desarreglos en la organizacin
espacial de la escritura.

Agrafias Motoras
Las alteraciones motoras en la escritura pueden aparecen como consecuencia de
lesiones en el sistema nervioso central que comprometa los ganglios basales, el
cerebelo, y el tracto corticoespinal; o como resultado de lesiones que afecten los
nervios perifricos y los aspectos mecnicos de los movimientos de la mano (Benson &
Cummings, 1985).

Agrafia Partica.
Las alteraciones de los nervios perifricos, bien sea por una neuropata o por
atrapamiento nervioso, pueden alterar la escritura. En particular, el compromiso de los
nervios radial y ulnar medial afecta la capacidad para escribir. La disfuncin de la
motoneurona inferior puede tambin afectar la musculatura de la extremidad superior
necesaria para escribir. Las lesiones que afectan la motoneurona superior producen
una rigidez espstica. El paciente con una mano partica tiende a escribir letras de
molde pobremente formadas con caracteres exageradamente grandes.

Agrafia Hipocintica.
La disfuncin extrapiramidal puede manifestarse en hipocinesia, como sucede en el
parkinsonismo, o en un trastorno hipercintico como se observa en la corea, la atetosis,
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las distonas, la ataxia y el temblor. Se han mencionado dos tipos de micrografia; en

una de ellas la letra es siempre pequea, en tanto que en la otra, hay una disminucin
progresiva en su tamao. La primera puede aparecer en caso de lesiones
corticoespinales, en tanto que slo la segunda es caracterstica del parkinsonismo
(Benson & Cummings, 1985).

Agrafia Hipercintica.
Los movimientos hipercinticos de los miembros superiores alteran la habilidad para
escribir. Puede deberse a temblores, tics, distonias y corea. De los tres tipos
principales de temblor (parkinsoniano, postural y cerebeloso), los dos ltimos afectan
especialmente la habilidad para escribir. Los temblores posturales pueden aparecer en
toda una serie de condiciones clnicas, y se exacerban durante el estrs. Los
movimientos coreiformes pueden producir una inhabilidad total para escribir. La
disquinesia tarda inducida por neurolpticos frecuentemente incluye movimientos
coreiformes de la mano y los dedos, pero no es usualmente incapacitante para escribir.

Una patologa altamente controvertida en la literatura es el llamado espasmo del

escribano. Consiste en una imposibilidad para escribir resultante de una distona.
Progresivamente aparece ms prematuramente durante el acto de escribir, y
frecuentemente se presentan en personas que dedican largos perodos de tiempo a
escribir. Aunque no se han identificado cambios neuropatolgicos especficos,
parecera que es un resultado en la disfuncin de los neurotransmisores que cambian
la actividad de los ganglios basales (Benson & Cummings, 1985).

Agrafia Pura
En 1881 Exner propuso la existencia de un centro de la escritura situado en la base de
la segunda circunvolucin frontal (rea de Exner). Desde entonces ha existido gran
polmica referente a la existencia de alguna agrafia pura resultante de patologa en el
rea de Exner. Dubois, Hcaen y Marcie (1969) reportaron seis casos de agrafia pura,
cuatro de ellos resultantes de lesiones frontales. Se han publicado algunos otros
reportes apoyando la existencia de una agrafia pura. Algunos autores, sin embargo,
simplemente niegan la existencia de una agrafia pura. La observacin clnica muestra
que la escritura es una actividad ms sensible que el lenguaje oral. Esto permitira
suponer que eventualmente pacientes con un dao frontal menor alrededor del rea de
Broca pueden manifestar dficit lingsticos mnimos limitados al lenguaje escrito.

Agrafia Aprxica
Desde tiempo atrs se ha mencionado en la literatura la relacin existente entre agrafia
y apraxia. Kleist (1923) distingui varios tipos de agrafia aprxica (apraxia para
manipular los implementos de la escritura, apraxia para el discurso escrito, y apraxia
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para formar letras correctamente), y Goldstein (1948) se refiri a una agrafia

apractoamnsica. Hcaen y Albert (1978) definen la agrafia aprxica como la
incapacidad para formar normalmente los grafemas, con inversiones y distorsiones. El
paciente puede retener la capacidad para deletrear palabras y formar palabras con
letras escritas en tarjetas. Los errores en el deletreo y las iteraciones son abundantes.
La apraxia es evidente en todas las modalidades: escritura espontnea, por copia y al
dictado. Eventualmente el paciente logra escribir frases cortas, pero son evidentes los
errores paragrficos. Algunas veces la agrafia aprxica ha sido denominada como
agrafia pura. Hcaen y Albert (1978) separan dos formas de agrafia aprxica: en una
de ellas el paciente no presenta afasia y alexia asociadas, pero si apraxia ideomotora
evidente en su mano izquierda y agrafia aprxica con su mano derecha. Ms
frecuentemente, la agrafia aprxica se asocia con otros signos del sndrome parietal; la
alexia y ciertas dificultades en la comprensin del lenguaje son entonces frecuentes.
Sin embargo, la agrafia no depende de la afasia, sino que representan una incapacidad
para programar los movimientos requeridos para formas las letras y las palabras. Crary
y Heilman (1988) enfatizan que la agrafia puede observarse sin apraxia ideomotora,
siendo en consecuencia una agrafia pura. Por esto, la agrafia aprxica se ha
equiparado frecuentemente con la agrafia pura (Auerbach & Alexander, 1981).

Agrafia Espacial
La agrafia espacial o visoespacial ha sido considerada como un trastorno no afsico en
la escritura, resultante de defectos visoespacial que altera la orientacin y
secuenciacin correcta durante la escritura (Benson & Cummings, 1985). Se ha
definido como un trastorno en la expresin grfica debido a un defecto en la
percepcin espacial y que se asocia con lesiones en el hemisferio no dominante para
el lenguaje (Hcaen & Albert, 1978).

Segn Hcaen y Albert (1978), la agrafia espacial tiene las siguientes caractersticas:
(1) algunos grafemas se producen con uno, dos y an ms rasgos extras,
(2) los renglones durante la escritura no son horizontales, sino inclinados a
ngulos variados en forma ascendente o descendente
(3) la escritura ocupa solamente la parte derecha de la pgina
(4) se incluyen espacios en blanco entre los grafemas, desorganizando la
palabra y destruyendo la unidad.

Usualmente la agrafia espacial se asocia con alexia espacial, acalculia espacial,

negligencia hemi-espacial izquierda, apraxia construccional, y dificultades espaciales
generales (Tabla 8.4). Cerca del 75% de los pacientes con lesiones retro-rolndicas, y
50% de los pacientes con lesiones pre-rolndicas, muestran algn grado de agrafia
espacial.
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La inadecuada utilizacin de los espacios durante la escritura aparece como una de las
caractersticas ms sobresalientes (Vg., el hombre camina por la calle ->elhom
brecamin aporlaca lle). Hay adems un irrespeto a los espacios utilizados y el paciente
puede escribir de manera superpuesta a lo que previamente haba escrito. La iteracin
de rasgos en las letras (espacialmente la m y la n), y de letras en las palabras
(especialmente en los grafemas que utilizan una letra duplicada, rr y ll) se observa ms
frecuentemente en pacientes con lesiones pre-rolndicas (v.gr., carro ->carrrro)
(Hcaen & Marcie, 1974). Sin embargo, tambin se encuentran omisiones de rasgos y
letras. Hay adems una incapacidad para mantener una lnea horizontal en la escritura
y el paciente escribe siguiendo una direccin oblicua (Figura 8.4). La utilizacin de
mrgenes izquierdos excesivamente grandes, y su incremento progresivo, lleva a un
fenmeno de cascada en la escritura (Ardila & Rosselli, 1993). Se encuentra adems
una tendencia al cambio en el tipo de escritura con relacin a su escritura premrbida:
los pacientes con lesiones derechas tienden a preferir escribir utilizando letra de molde.
Este cambio en la caligrafa podra asociarse con alguna desautomatizacin general en
el acto de escribir, que se manifiesta tambin en formas de escritura automticas,
como es la firma del paciente.

La negligencia representa uno de los factores responsables de las dificultades halladas

en la escritura en pacientes con lesiones retro-rolndicas derechas, en tanto que las
iteraciones de rasgos, letras, slabas y an palabras representan el defecto ms
importante en caso de lesiones pre-rolndicas (Ardila & Rosselli, 1993). La
negligencia se manifiesta en la presencia del fenmenos antes mencionado de
cascada, y an en la representacin mental de las palabras. Un paciente por ejemplo,
cuando se le dictaban palabras y oraciones, tenda a escribir nicamente la parte
derecha de las palabras (Vg., el nio llora -> o ra).
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Figura 8.4. Ejemplo de agrafia espacial

Las iteraciones podran explicarse como una consecuencia de alguna

desautomatizacin motora y la tendencia a perseverar, no inhibiendo un movimiento
previo. Los pacientes con lesiones hemisfricas derechas tambin tienden a presentar
iteraciones en el lenguaje expresivo (Ardila, 1984), similar a una tartamudez adquirida.
Se ha propuesto que el fenmeno de la iteracin durante la escritura en pacientes con
lesiones hemisfricas derechas puede equipararse a las diferentes formas de
perseveracin en el habla (Marcie et al., 1965).

Ardila y Rosselli (1993) proponen que la agrafia espacial se caracteriza por:

(1) omisiones de rasgos y letras, pero tambin, adiciones de rasgos y letras
(2) incapacidad para utilizar en una forma correcta los espacios para unir y
separar las palabras
(3) dificultades para conservar una direccin horizontal durante la escritura
(4) incremento progresivo de los mrgenes izquierdos (fenmeno de cascada)
(5) irrespeto de los espacios y desorganizacin espacial del material escrito
(6) desautomatizacin y cambios en el tipo de letra
(7) apraxia construccional para el acto de escribir
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Tabla 8.4. Correlaciones entre diferentes dficit neurolgicos y

neuropsicolgicos hallados en pacientes con lesiones hemisfricas derechas
(Segn Ardila & Rosselli, 1993)
___________________________________________________________________
Defectos Negligencia Apraxia Agrafia Alexia Acalculia
campos vis espacial construc espacial espacial espacial
___________________________________________________________________
Hemiparesia 0.00 0.07 0.14 0.28 0.07 0.00
izquierda NS NS NS NS NS NS

Defectos 0.14 0.20 0.11 0.28 0.33

Campos vis NS NS NS NS NS

Negligencia 0.27 0.36 0.55 0.39

hemi-espacial NS p<.05 p<.005 p<.05

Apraxia 0.49 0.49 0.22

construccional p<.01 p<.01 NS

Agrafia 0.60 0.37

espacial p<.002 p<.05

Alexia 0.58
espacial p<.002
____________________________________________________________________

Los defectos en la escritura en pacientes con lesiones derechas seran un resultado

de:
(1) negligencia hemi-espacial izquierda, que se manifiesta en el aumento e
inconsistencia de los mrgenes izquierdos
(2) defectos construccionales en la escritura, que se manifiestan en
desautomatizacin y cambios en el tipo de letra, as como agrupamiento de
los elementos de la escritura
(3) defectos espaciales generales, que se manifiestan en la incapacidad para
utilizar correctamente los espacios entre las palabras, dificultades para
conservar una lnea horizontal durante la escritura, y desorganizacin del
material escrito
(4) alguna desautomatizacin motora y tendencia a la perseveracin.
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A pesar de que los errores en pacientes con lesiones pre-rolndicas y retro-rolndicas

son similares, en caso de lesiones pre-rolndicas los errores iterativos (adiciones de
rasgos y de letras) representan el tipo de defecto ms importante en la escritura. En
tanto que en caso de lesiones retro-rolndicas, el agrupamiento de elementos y las
omisiones de letras representan los dos tipos de errores ms frecuentemente
observados. En el primer caso, las alteraciones son ms de tipo motor perseverativo,
en tanto que en el segundo, los errores en la escritura son ms una consecuencia de
los defectos espaciales y visoconstruccionales.

OTRAS ALTERACIONES EN LA ESCRITURA

Hemiagrafia
Los pacientes que presentan secciones del cuerpo calloso escriben en una forma
normal con su mano derecha pero fracasan totalmente cuando tratan de escribir con su
mano izquierda. Se ha propuesto entonces que el hemisferio izquierdo controla las
actividades necesaria para escribir y la escritura con la mano izquierda en sujetos
diestros se logra utilizando las fibras comisurales del cuerpo calloso (Geschwind, 1965).
Este tipo de alteracin en la escritura ha sido denominado como hemiagrafia, agrafia
por desconexin o agrafia unilateral (Lebrun, 1987).

Alteraciones en la Escritura de Origen Frontal

Aunque poco se ha enfatizado en la literatura, los pacientes con lesiones prefrontales
pueden presentar una dificultad evidente en la escritura. Estos pacientes sin embargo,
presentan una habilidad conservada para leer.

No se trata de un defecto primario en la escritura. Si se les insiste continuamente,

eventualmente lograr escribir. Frecuentemente presentan adems un defecto en el
lenguaje oral (afasia extrasilviana motora) caracterizado por una disminucin en el
lenguaje espontneo, con buena repeticin y comprensin. Este dficit se manifestara
tambin en el sistema de lectoescritura. La agrafia de origen frontal podra
denominarse como agrafia disejecutiva.

Para este grupo de pacientes leer (reconocimiento) es notoriamente superior a escribir

(produccin). Muchas veces es necesario estimular en forma continua al paciente para
que escriba una frase y aun una palabra. Al igual que en el lenguaje oral, la produccin
escrita es escasa, y frecuentemente el paciente no termina lo que intenta escribir. La
copia puede ser superior a la escritura espontnea. La perseveracin se manifestara
en la escritura como en cualquier otro acto motor. La perseveracin puede incluir
palabras, letras o rasgos de letras. Las letras o rasgos repetidos en una palabra
 Agrafia 14

pueden estimular la perseveracin en el paciente. La perseveracin no slo se observa

en dao frontal focal, sino tambin en las demencias, particularmente en la
enfermedad de Pick, asociada con una patologa compromiso sobresaliente de los
lbulos frontales.

Estados Confusionales
Chedru y Geschwind (1972) observaron que los pacientes en estados confusionales
resultantes de diversas etiologas podan hablar, comprender y repetir, nombrar y leer,
pero no podan expresar sus ideas por escrito. La escritura era lenta, torpe, y con un
significado vago. Los autores enfatizan la sensibilidad de la produccin escrita ante
cualquier alteracin de la funcin cerebral difusa.

Agrafia Histrica
Con una frecuencia alta las parlisis histricas comprometen el hemicuerpo izquierdo,
y en consecuencia no es usual reportar agrafia histrica. La agrafia histrica puede
resultar de una reaccin conversiva o a temblor histrico de la mano (Benson &
Cummings, 1985), pero muy probablemente muchos de los casos de agrafia histrica
reportados en la literatura clsica sufran de una distonia focal idioptica (calambre o
espasmo del escribano). En la parlisis histrica los reflejos son normales y hay slo
cambios moderados en el tono muscular. Algunas veces la sensibilidad se encuentra
tambin afectada.

Ardila (1989) report un caso bastante inusual en una paciente con una personalidad
histrica, quien haba entrenado la habilidad extravagante de escribir hacia atrs
(desde la ltima hacia la primera letra) y poda firmar con ambas manos en cualquier
direccin. La paciente presentaba adems una historia de dificultades en la adquisicin
de la lectura y zurdera contrariada.

MODELOS PSICOLINGSTICOS DE LAS AGRAFIAS

Durante los ltimos aos ha existido un gran inters en el desarrollo de modelos

psicolingsticos de las agrafias (Roeltgen, 1993). Se han correlacionado diferentes
niveles de procesamiento del lenguaje (fonolgico, lexical, semntico) con alteraciones
particulares en el lenguaje escrito.

En estos modelos es usual separar dos grupos principales de agrafias (disgrafias):

centrales y perifricas (Ellis, 1988) similar a la distincin establecida entre alexias
centrales y perifricas (Shallice & Warrington, 1980). La Tabla 8.5 presenta una
comparacin entre los sndromes alxicos clsicos (neurolgicos o anatmicos) y la los
 Agrafia 15

sndromes agrficos segn la clasificacin psicolingstica.

Tabla 8.5. Clasificacin comparativa de las agrafias (Benson & Ardila, 1996)
_____________________________________________________________________
CLASIFICACIN NEUROLOGICA CLASIFICACIN PSICOLINGSTA
_____________________________________________________________________

Agrafias afsicas Agrafias centrales

Se clasifican segn el defecto Agrafia lexical (superficial)
Lingstico bsico asociado con
La agrafia: agrafia en la afasia Agrafia fonolgica
Broca (agrafia no fluente). agrafia
En la afasia de Wernicke (agrafia Agrafia profunda
fluente) etc.

Agrafias no afsicas Agrafias perifricas

Agrafia motora
Agrafia espacial Agrafia espacial (aferente)
Agrafia aprxica Agrafia aprxica
____________________________________________________________________

Agrafias (disgrafias) Centrales

Las agrafias centrales afectan uno o ms de los procesos implicados en el deletreo de
palabras familiares y no familiares (y seudopalabras). Una agrafia central afectar
entonces el deletreo en todas sus formas de produccin: escritura a mano, a mquina,
deletreo oral, deletreo secuenciando las letras escritas en tarjetas, etc. Se distinguen
tres tipos de agrafias centrales: agrafia fonolgica, agrafia lexical (superficial) y agrafia
profunda.

Agrafia fonolgica
En este trastorno el paciente conserva su habilidad para escribir palabras familiares
tanto regulares como irregulares, pero es incapaz de deletrear seudopalabras. An en
las palabras legtimas de baja frecuencia que contienen formas inusuales de deletreo,
se observa una buena ejecucin. En contraste con la habilidad conservada para
escribir palabras regulares e irregulares, se encuentra una incapacidad sorprendente
para escribir seudopalabras legtimas al dictado (Bub & Kertesz, 1982; Baxter &
Warrington, 1985). Los errores en el deletreo observados en este grupo de pacientes
generalmente no son de tipo fonolgico sino por similitud visual (Roeltgen, 1983;
Shallice, 1981).
 Agrafia 16

Roeltgen (1985) relaciona la agrafia fonolgica con lesiones a nivel de la circunvolucin

supramarginal y la regin insular adyacente. Alexander et al. (1992) basndose en sus
propios casos y los casos previamente reportados en la literatura concluyeron que la
agrafia fonolgica puede aparecen como consecuencia de lesiones en una extensa
regin perisilviana, que participa en el procesamiento fonolgico central.

Agrafia lexical (superficial)

Se ha propuesto que al menos en algunas lenguas como el ingls, hay dos sistemas
posibles para el deletreo de las palabras: uno lexical y otro fonolgico (Beauvois &
Drouesn, 1981; Hartfield & Patterson, 1983; Roeltgen, 1985; Roeltgen et al., 1983;
Shallice, 1981). El sistema lexical es necesario para el deletreo de palabras irregulares
(palabras que no se pueden deletrear utilizando nicamente el sistema directo
grafofonmico; por ejemplo, knight), y palabras ambiguas (palabras con sonidos que
pueden ser representados por diferentes letras o conjuntos de letras), necesitndose
entonces utilizar la imagen visual de la palabra (Roeltgen, 1985). Sin embargo, el
sistema lexical tambin puede utilizarse para deletrear palabras ortogrficamente
regulares, que tambin podran escribirse recurriendo al sistema fonografmico. El
trastorno en el sistema lexical ha sido denominado como agrafia lexical o agrafia de
superficie (superficial). Este trastorno se caracteriza por dificultades para el deletreo de
palabras irregulares y ambiguas, con una preservacin del deletreo de palabras
regulares.

En la agrafia lexical el paciente no puede deletrear palabras irregulares, pero la

habilidad para deletrear palabras regulares y seudopalabras legtimas se encuentra
conservada. La habilidad para escribir decrece al aumentar la ambigedad ortogrfica.
Al igual que en la alexia de superficie, la frecuencia de la palabra juega un papel
decisivo, sugiriendo que la vulnerabilidad de las unidades ortogrficas depende de la
historia previa de lectura del sujeto (Bub, Cancelliere & Kertesz, 1985).

Generalmente estos pacientes tienden a presentar una regularizacin en la escritura:

las palabras se escriben en forma tal que parecen fonolgicamente correctas, a pesar
de que su ortografa sea incorrecta. Estos errores supondran una sobre-utilizacin del
sistema fonografmico, asociada con una disminucin en la habilidad para utilizar la
forma visual de las palabras. Bub y Chertkow (1988), sin embargo, han enfatizado que
la agrafia lexical presenta cierta variabilidad en la seleccin de la correspondencia
ortogrfica.

En lenguas con una alta homografa heterofnica (por ejemplo, el francs), se espera
que este defecto sea importante. En espaol, con cierta heterografa homofnica (Vg.,
 Agrafia 17

hasta-asta) pero sin homografa heterofnica, usualmente este defecto se denomina

simplemente como disortografa

Se ha propuesto que este defecto particular en la escritura aparece en caso de

lesiones a nivel de la circunvolucin angular y el lbulo parieto-occipital (Roeltgen,
1993).Sin embargo, Rapcsak, Arthur y Rubens (1988) reportaron un caso de agrafia
lexical con una lesin focal en la circunvolucin precentral izquierda. Es interesante
notar que los defectos ortogrficos en espaol se asocian no slo con la afasia de
Wernicke, sino tambin con patologa hemisfrica derecha (Ardila, Rosselli & Ostrosky,
1996). Se ha propuesto que en espaol el uso de la ortografa se asocia
significativamente con la habilidad para visualizar la forma escrita de las palabras.

Agrafia profunda
La agrafia profunda se refiere a un trastorno en la escritura caracterizado por: (a)
incapacidad para deletrear seudopalabras y palabras funcionales, (b) mejor deletreo de
palabras altamente imaginables que de palabras de baja imaginabilidad, y (c)
paragrafias semnticas (Bub & Kertesz, 1982). Se ha asociado con agrafia fonolgica y
en consecuencia estos pacientes presentan lesiones a nivel de la circunvolucin
supramarginal y la nsula, pero sus lesiones son significativamente ms extensas; se
espera sin embargo que la circunvolucin angular se encuentre preservada.

Agrafias (disgrafias) Perifricas

Las agrafias perifricas afectan una sola modalidad de produccin de la escritura.
Generalmente se ha reportado un buen deletreo oral asociado con una dificultad para
la escritura (Baxner & Warrington, 1986; Papagno, 1992), aunque ocasionalmente se
ha encontrado el patrn opuesto (Kinsbourne & Warrington, 1965). Se han distinguido
diferentes tipos de agrafias perifricas. De hecho, las agrafias perifricas corresponden
a las agrafias no afsicas.

Agrafia espacial (aferente)

La agrafia especial generalmente asociada con lesiones del hemisfricas derechas, ha
sido relativamente bien analizada en la literatura (Ardila & Rosselli, 1993; Ellis, Young
& Flude, 1987; Hcaen, Angelergues & Douziens, 1963;). Lebrun (1976) propuso
denominar esta forma de agrafia como agrafia aferente

Anteriormente se presentaron las caractersticas principales de la agrafia espacial (o

aferente)

Agrafia aprxica
En la agrafia aprxica el principal defecto del paciente se sita al nivel de la
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implementacin de los procesos motores perifricos, los patrones motores grficos

(Ellis, 1982). La escritura es correcta desde el punto de vista del deletreo, aunque las
letras pueden estar seriamente deformadas (Baxter & Warrington, 1986; Papagno,
1992; Roeltgen & Heilman, 1983). Generalmente la copia es casi normal. El
diagnostico de agrafia aprxica supone una alteracin en la escritura en ausencia de
trastornos en el deletreo, la lectura, u otros problemas generales en el lenguaje, y debe
ocurrir en ausencia de dificultades praxicas o visoespaciales significativas (Baxter &
Warrington, 1986).

Papagno (1992) describi un caso bastante ilustrativo de agrafia aprxica. El paciente

presentaba una lesin isqumica parietal izquierda. Su habilidad para el deletreo
estaba adecuadamente conservada, no mostraba defectos en su lenguaje oral o en
otras habilidades cognoscitivas, exceptuando el defecto en su escritura. Tanto en su
escritura espontnea como en la denominacin escrita y la escritura al dictado, el
paciente presentaba duplicaciones de letras y rasgos y errores por omisiones. Se
observaron tambin sustituciones de letras. La copia y la trascripcin de mayscula a
minscula estaban tambin alteradas. La apraxia para la escritura no se asociaba con
otras formas de apraxia.

Caso 7. AGRAFIA PROGRESIVA

El caso que se presenta a continuacin fue reportado por Ardila, Matute & Inozemtseva
(2003)

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Mujer diestra de 55 aos, hablante nativa del espaol, con nivel universitario de
educacin.

Dos aos antes de la primera evaluacin, la paciente not dificultades para escribir las
palabras y utilizar correctamente la ortografa. En su trabajo tena que manejar un
presupuesto, y tambin not errores en la realizacin de clculos aritmticos. Adems,
empez a presentar dificultades para hallar palabras. Debido a estas dificultades, tuvo
que dejar su trabajo. Segn su familia, sus dificultades se hicieron particularmente
evidentes aproximadamente un ao y medio antes de la primera evaluacin. En este
momento, consulto a un neurlogo. El examen neurolgico fue normal. Una resonancia
magntica mostr una atrofia parieto-temporal izquierda. La paciente fue enviada a un
examen de su lenguaje.
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EVALUACIN DEL LENGUAJE

Primera evaluacin
Durante la primera evaluacin la paciente se encontraba orientada, y presentaba un
lenguaje espontneo normal, exceptuando algunas ocasionales parafasias semnticas
y circunloquios. La articulacin, velocidad y volumen del habla eran normales. La Tabla
8.6 resume los resultados de su primera evaluacin. Su puntaje total en el Neuropsi fue
91 (levemente anormal para su edad y nivel educacional)

En la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos se hall que sus puntajes en las
subpruebas de Aritmtica y Vocabulario se hallaban dos desviaciones estndar por
debajo del puntaje esperado; en el resto de las subpruebas, los puntajes se
encontraban dentro de los lmites esperados. Su puntaje en una prueba de
denominacin en espaol que inclua 80 tems fue 42 (anormal)

La escritura de la paciente se evalu utilizando tres tipos de tareas: (1) escritura

espontnea: reportar su historia por escrito; (2) copiar una historia de 44 palabras, y (3)
dictado de un texto (28 palabras), 8 palabras y 10 seudopalabras. La caligrafa de la
paciente fue buena y la distribucin especial del texto escrito, apropiada. Para reportar
su historia la paciente utiliz 130 palabras. Se hallaron 20 correcciones. Los errores
ortogrficos fueron abundantes (Vg., cercanas -> sercanas). Se observaron omisiones
y adiciones de letras (Vg., ortografa -> hortogafia), al igual que errores no homfonos
(Vg.., mquina -> magina). No se observaron errores en la lectura de un texto y su nivel
de comprensin fue apropiado.

Las habilidades aritmticas fueron anormales. Se notaron errores en las operaciones

tanto escritas como orales. La lectura de nmeros fue correcta. Las escritura de dgitos
fue correcta, pero la escritura de nmeros con dos dgitos fue anormal (Vg.., 45->25).
Su puntaje en la prueba WRAT fue 7/40, considerado como francamente anormal. La
paciente confundi los signos aritmticos y fue incapaz de utilizar fracciones.

Durante los dos aos siguientes la paciente estuvo participando en un programa de

rehabilitacin. La paciente contino conduciendo su carro sin ninguna dificultad
topogrfica o especial evidente. Dos aos ms tarde regres para una segunda
evaluacin del lenguaje

Segunda evaluacin
La Tabla 8.6 presenta en forma comparativa los resultados de la primera y la segunda
evaluacin. Se observa un decremento importante en la mayora de las pruebas. El
puntaje total en el Neuropsi fue 79/130 (severamente anormal). Casi todas las
subpruebas de la Escala de Inteligencia Wechsler para Adultos se encontraron dos
desviaciones estndar por debajo de lo esperado. Su puntaje en la subprueba de
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Vocabulario se situ tres desviaciones estndar por debajo de lo esperado. Todos los
puntajes en la Escala de Memoria de Wechsler disminuyeron con relacin a la primera
evaluacin. Su puntaje en la prueba de denominacin disminuy en 10 puntos.

Tabla 8.6. Resultados obtenidos en la primera y segunda evaluacin.

____________________________________________________________________________________
Prueba Primera evaluacin Segunda evaluacin
Junio 1999 Julio 2001
____________________________________________________________________________________
Neuropsi: Puntaje total 91/130 80/130

WAIS: Informacin 9 5
Comprensin 12 4
Aritmtica 4 3
Similitudes 7 6
Dgitos 8 4
Vocabulario 4 1
Digito-Smbolo 8 4
Figuras incompletas 9 2
Diseos con cubos 9 4
Historietas 9 6
Ensamblaje de figuras 8 5
CI Verbal 86 65
CI Manipulativo 103 74
CI Total 93 67

Escala de Memoria de Wechsler

Memoria lgica 11/45 4/45
Aprendizaje asociativo 17/30 6/30
Reproduccin visual 14/14 5/14

Prueba de Clasificacin de Tarjetas de Wisconsin

Categoras 6 0
Nmero total de errores 83 98
Errores perseverativos 22 25

Prueba de denominacin 42/80 32/80

WRAT 7/40 7/40

Praxis ideomotora Mano derecha ---- 2/11

Mano izquierda ---- 3/11
Oral ---- 1/4

Reconocimiento derecha-izquierda correcto 2/10

Dedos: denominar anormal 2/5
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sealar anormal 3/5

Durante la escritura espontnea (describir su condicin) pudo reportar en voz alta lo

que supuestamente iba a escribir, pero ninguna palabra fue reconocible. Las letras
estuvieron bien formadas, pero su caligrafa haba cambiado notoriamente con relacin
al primer examen (Figura 8.5). No se encontr ninguna relacin entre la longitud de su
lenguaje oral y la longitud de su escritura. La escritura al dictado se evalu
exactamente igual que en el primer examen. La escritura al dictado tuvo caractersticas
similares. Aunque la paciente pudo repetir lo que iba a escribir, slo haba una relacin
dbil entre lo que supuestamente iba a escribir y lo que escriba. Por ejemplo, la
primera frase era La maana era fra y la paciente escribi LA EINC EL FIEA
La escritura a la copia, sin embargo, fue casi perfecta.

Una nueva Resonancia Magntica mostr que la atrofia cerebral se haba extendido
significativamente y ya no se encontraba tan claramente limitada al rea perieto-
temporal izquierda (Figura 8.6),

CONCLUSIONES
El deterioro cognoscitivo en la paciente comenz con (1) dificultades con el uso de la
ortografa, y (2) errores en la realizacin de operaciones aritmticas. Tambin se
observaban algunas dificultades para encontrar palabras. Al momento de la primera
evaluacin, sus habilidades aritmticas eran francamente anormales. La fluidez verbal
y el conocimiento lexical se encontraban decrementados. Sin embargo, las dificultades
en la escritura estaban casi completamente limitadas al uso de la ortografa en la
escritura espontnea.

Dos aos ms tarde (es decir, aproximadamente cuatro aos despus de iniciarse su
sintomatologa) la paciente presentaba un deterioro cognoscitivo importante. Sus
habilidades especialmente verbales, pero tambin no verbales, haban disminuido. Sus
habilidades de memoria correspondan a un rango patolgico. En este momento la
paciente claramente cumpla los criterios diagnsticos de demencia. Sin embargo,
continuaba manejando su carro y yendo sola a diferentes lugares sin ninguna dificultad
aparente. Poda copia figuras y letras sin ninguna dificultad. En consecuencia, aunque
tcnicamente demenciada, no exista an un deterioro cognoscitivo generalizado, sino
un trastorno multifocal.

Sus habilidades del clculo disminuyeron entre la primera y la segunda evaluacin,

aunque de hecho, en la primera evaluacin estas habilidades ya se encontraban
seriamente afectadas. Su habilidad para encontrar palabras tambin disminuy entre la
primera y la segunda evaluacin. La anomia fue evidente durante el primer examen y
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an ms grave durante el segundo examen. Durante el segundo examen tambin se

encontraron dificultades en la formacin de conceptos, apraxia ideomotora,
desorientacin derecha-izquierda, y agnosia digital.

Durante la segunda evaluacin se encontraron varias disociaciones que son

interesantes: (1) disociacin entre su habilidad para leer y para escribir, (2) disociacin
entre su escritura por copia y su escritura al dictado, (3) disociacin entre su habilidad
para leer palabras y seudopalabras, (4) disociacin entre su capacidad para repetir y
para escribir, y (5) disociacin entre sus habilidades verbales y espaciales. En tanto
que durante la segunda evaluacin la paciente presentaba los principales sndromes
asociados con lesiones cerebrales izquierdas, tales como afasia, alexia, agrafia,
acalculia y apraxia ideomotora, no se encontraron los sndromes generalmente
presentes en patologas cerebrales derechas (por ejemplo, trastornos espaciales
generales, prosopagnosia, y agnosia topogrfica). Sin embargo, si se observ algn
decremento en sus habilidades visoconstruccionales entre la primera y la segunda
evaluacin. Su puntaje en la subprueba de Diseos con Cubos decremento en ms de
una desviacin estndar, y su puntaje en la subprueba de Ensamblaje de Figuras, en
una desviacin estndar. Esta observacin apoyara la hiptesis de que en casos de
sndromes cognitivos progresivos, la disfuncin cerebral se extiende desde un foco
especfico a las reas circundantes, finalmente comprometiendo todo el cerebro y
resultado en un deterioro cognoscitivo generalizado. Se podra suponer que en un
futuro la atrofia cerebral continuar extendindose y el deterioro cognoscitivo se har
an ms severo, aunque se esperara que algunas habilidades no verbales sern las
ltimas en deteriorarse.
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A B

Figura 8.5. Escritura espontnea durante la primera (A) y Segunda (B) evaluacin.
Descripcin escrita de su condicin.
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Figura 8.6. Primera (arriba) y segunda Resonancia Magntica (abajo)

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