Reporte de Caso

DATOS DE FILIACION:
 Edad: 19 años
 Sexo: Femenino
 E. Civil: Soltera
 Religión: Católica
 Ocupación: Estudiante
 Instrucción: Superior incompleta
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere que desde hace 3 años tras separación con su enamorado (celotipia y
discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y llanto fácil además su padre
abandona el hogar lo cual exacerba los síntomas razón por la cual acudió al psicólogo y empezó
tratamiento con antidepresivos que no recuerda pero abandonó el mismo a los pocos días,
además indica que con ayuda espiritual siente mejoría permaneciendo estable por poco tiempo
hasta que empezó a tener llamadas y mails con contenido sexual y amenazante por lo que la
paciente empieza a tener ansiedad, llanto fácil, depresión y sueños en los cuales su novio la viola
por lo que su sueño no es reparador, además se sintió acosada sexualmente por lo que empezó
a tener miedo, descubriendo posteriormente que era su ex novio quién envió los mails y realizo
las llamadas.
 Ansiedad
 Cambios bruscos de humor Llanto fácil.
ENFERMEDAD ACTUAL
Desde hace un año inicia relación con nueva pareja quien aparentemente le ayuda a superar la
crisis, desde hace 3 meses se van a vivir juntos pero ante la sospecha que la engaña la paciente
presenta ansiedad, depresión y obsesión por buscarlo, tiene dificultad para concentrarse y
mantener atención en clases por lo cual deja de asistir a la universidad y sus padres deciden
llevarla a facultativo quien prescribe Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente pero
hace 1 semana la paciente abandona el tratamiento e intenta autoinflingirse a nivel de muñecas
realizándose heridas superficiales por lo que es llevada a emergencias en donde es enviada a
esta casa de salud para su valoración, luego de la cual se decide su ingreso.
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS
No refiere
ANTECEDENTES MÉDICO PSIQUIÁTRICOS
 Crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 17 años.

 Alergia a polvo y lana.
 Intolerancia a la lactosa.
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Madre con depresión

 Hermano con autismo
PSICOBIOGRAFÍA
Embarazo: No recuerda datos.

Núcleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano tiene 16 años con el que
existe una buena relación afectiva y de comunicación, la paciente refiere que desde hace 6
meses su hermano tiene dificultades académicas por conducta y sospecha que fuma
“marihuana”. Su tercer hermano de 13 años tiene autismo y la paciente dice “que es el
sobreprotegido de sus padres”. Tiene una buena relación afectiva con su madre pero existe poca
comunicación. Con su padre mantiene una mala relación ya que siente que le “castiga de todo”.
Hace 1 año sus padres se divorcian tras agresiones físicas y verbales.
1° Infancia: Aparentemente sin complicaciones.
Niñez: Tiene bajo rendimiento en la escuela además problemas de conducta.
Adolescencia: Mejora sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.
Adultez: Asistía a la universidad hasta 3er año pero se retira debido a sus síntomas.
Vida Sexual: Menarquia a los 12 años con ciclos regulares. IVSA a los 15 años. Desde los 7 años
mantuvo acoso sexual por dos primos, un profesor y su psicólogo a los 17 años, indica que el
acoso no fue solo verbal sino físico.
CONDICION SOCIOECONÓMICA
Paciente vive con sus padres y hermanos en casa propia que cuenta con todos los servicios
básicos
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Regular.
Piel: Caliente con poca cantidad de panículo adiposo.
Actividad psicomotora: Conservada.
Estado nutricional: Regular.
Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la tracción.
Ojos: Isocóricos, normorreactivos reflejos conservados.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Oído: Conducto auditivo externo permeable.
Boca: Mucosa oral húmeda.
Cuello: sin alteración.
Tórax: Sin alteraciones.
Abdomen: Sin alteraciones.
Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambos antebrazos.
ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada. No signos

meníngeos. Marcha normal.
EXAMEN MENTAL
Aspecto: Paciente acude con su madre con vestimenta de acuerdo a edad y sexo. Aseada y
aliñada.
Apática, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la entrevista
Conciencia: Paciente vigil
Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Memoria: Sin alteración.
Atención: Disprosexia
Sensopercepción: Hiperestesia
Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.
Pensamiento: De curso normal con ideas de minusvalía.
Afecto: Labilidad emocional, depresión y ansiedad.
Inteligencia: Sin alteración
Juicio: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No esta consciente de su enfermedad y

necesidad de tratamiento.
ANALISIS CLÍNICO
Datos Positivos:
 Depresión
 Hipoactiva
 Hipoprosexia
 Intento de autolisis
 Ideas de minusvalía
 Disprosexia
 Hiperestesia
 Autoestima bajo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 SÍNDROME DEPRESIVO
PREDISPONENTES
- Separación de sus padres
- Conflictos sentimentales
- Madre con depresión.
- Mala relación con su padre
- Aparente acoso sexual
PRECIPITANTES
- Recibir mails y llamadas de contenido sexual
- Abandono de la medicación.
PERPETUANTES
- Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.
1. Simulación, trastorno facticio o conversión
No hay datos que sugieran estas alteraciones.
2. Descartar una sustancia como etiología
No hay datos que sugieran consumo de sustancias como etiología
3. Descartar una etiología médica
No hay datos que sugieran patología médica
4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)
■ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con síntomas psicóticos e intentos de

autolisis [296.33]
■ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo [309.0]
■ F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1
■ Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]
■ Z63.9 Problemas de relación no especificado [V62.81]
 EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas,
que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas debe ser
(1) estado de ánimo depresivo (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el
propio sujeto o la observación realizada por otros
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso, o pérdida o
aumento del apetito casi cada día
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados, casi cada día.
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión, casi cada día
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(ejemplo una droga, un medicamento) o una enfermedad.
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, los síntomas persisten
durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o
enlentecimiento psicomotor
 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE

A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores
NOTA: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo
de al menos 2 meses seguidos e n los que no se cumplan los criterios para un
episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o un episodio
hipomaníaco.
 TRASTORNO ADAPTATIVO
NOTA: Esta exclusión no es aplicable si todos los episodios similares a la manía, a los
episodios mixtos o a la hipomanía son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si
son debidos a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado
clínico actual o síntomas:
o Leve, moderado o grave sin síntomas psicóticos grave con síntomas psicóticos
o Crónico
o Con síntomas catatónicos
o Con síntomas melancólicos
o Con síntomas atípicos
o De inicio en el período posparto
La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un
estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del
estresante.
Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo:
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)
La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno
específico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbación de un trastorno prexistente
del Eje 1 o del Eje 2
Los síntomas no responden a una reacción de duelo
Una vez ha cesado el estresante o sus consecuencias, los síntomas no persisten más de
6 meses.
ESPECIFICAR SI:
 Agudo: Si la alteración dura menos de 6 meses
 Crónico: Si la alteración dura 6 meses o más. Por definición, los síntomas no pueden
persistir durante más de 6 meses después de la desaparición del estresante o de sus
consecuencias. La especificación crónica se aplica cuando la duración de la
alteración es superior a 6 meses en respuesta a un estresante crónico o a un
estresante con consecuencias permanentes.
Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el subtipo que mejor
caracteriza los síntomas predominantes:
• F43.20 CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO (309.0). Este subtipo debe usarse
cuando las manifestaciones predominantes son síntomas del tipo del estado de ánimo
depresivo, llanto o desesperanza.
 TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento
un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas que
cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.
CRITERIO A ESQUIZOFRENIA
Síntomas característicos: dos o mas de los siguientes, cada uno e ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado
con éxito):
o Ideas delirantes
o Alucinaciones
o Lenguaje desorganizado
o Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
o Síntomas negativos ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos
acusados.
C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de
ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las
fases activa y residual de la enfermedad
D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia
CODIFICACION BASADA EN TIPO:
0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio
maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)
1 Tipo depresivo: Si la alteración solo incluye episodios depresivos mayores
 PROBLEMAS DE RELACION
Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)
• Esta categoría de be usarse cuando el objeto de atención clínica es el patrón de interacción

entre padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicación, sobreprotección, disciplina
inadecuada) que está asociado a un deterioro clínicamente significativo de la actividad individual
o familiar o a la aparición de síntomas clínicamente significativos en los padres o hijos.
Z63.9 Problema de relación no especificado (V62.81)
• Esta categoría debe usarse cuando el objeto de atención clínica se centra en los problemas de
relación que no son clasificables en ninguno de los problemas específicos mencionados antes
(ejemplo dificultades con los colaboradores)
5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificado
No sugiere
6. Frontera entre un trastorno no mental

La reacción de la paciente provoca un malestar significativo, su duración es prolongada y hay
problemas en el desarrollo e interrelación personal tanto afectiva como académica.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Hemograma: Sin alteración

 EEG: Sin alteración
PLAN TERAPEUTICO
 Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN - 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD.
 Valoración psicológica del estado de ánimo, depresión autolisis y alimentación.
 Terapia Psicológica Y Terapia Familiar
Haloperidol: Antipsicótico convencional, neuroléptico, que forma parte de las butirofenonas.

Bloqueador no selectivo de los receptores de dopamina en el cerebro, la dopamina además de
aumentar su actividad en trastornos psicóticos, involucra la vía motora extrapiramidal. Se utiliza
para tratar la esquizofrenia, estados psicóticos agudos, algunos estados de agitación
psicomotriz, estados maniacos, trastorno de pánico, tartamudez y ansiedad.
Diazepam: Benzodiazepina, propiedades ansiolíticas, miorrelajantes, anticonvulsivantes y

sedantes. Potenciar o facilitar la acción inhibitoria del GABA. Suspensión brusca pueden parecer
depresión, insomnio por efecto rebote, nerviosismo y salivación excesiva.
Ativan: Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco propiedades intrínsecas de la
benzodiacepinas: ansiolítico, amnésico, sedante e hipnótico, anticonvulsivo y relajante muscula
Paxil: Paroxetina. Antidepresivo. La paroxetina se usa para tratar la depresión mayor,

trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, ansiedad social, trastorno de estrés
postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada.

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REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

ANTECEDENTES MÉDICO PSIQUIÁTRICOS

 Crisis migrañosas desde los 10 años hasta los 17 años.

 Madre con depresión

Embarazo: No recuerda datos.

1° Infancia: Aparentemente sin complicaciones.

Niñez: Tiene bajo rendimiento en la escuela además problemas de conducta.

Adolescencia: Mejora sus calificaciones y comienza con ideas de autolisis.

Apariencia general: Regular.

Piel: Caliente con poca cantidad de panículo adiposo.

Actividad psicomotora: Conservada.

Estado nutricional: Regular.

Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.

Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la tracción.

Ojos: Isocóricos, normorreactivos reflejos conservados.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Oído: Conducto auditivo externo permeable.

Boca: Mucosa oral húmeda.

Cuello: sin alteración.

Tórax: Sin alteraciones.

Abdomen: Sin alteraciones.

Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambos antebrazos.

ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.

Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad conservada. No signos

Apática, hipoactiva con autoestima bajo. Colabora con la entrevista

Conciencia: Paciente vigil

Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.

Memoria: Sin alteración.

Lenguaje: De tono bajo, congruente y coherente.

Pensamiento: De curso normal con ideas de minusvalía.

Afecto: Labilidad emocional, depresión y ansiedad.

Inteligencia: Sin alteración

Juicio: Autocrítico y heterocrítico sin alteración. No esta consciente de su enfermedad y

- Separación de sus padres

- Madre con depresión.

- Mala relación con su padre

- Aparente acoso sexual

- Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.

1. Simulación, trastorno facticio o conversión

No hay datos que sugieran estas alteraciones.

2. Descartar una sustancia como etiología

No hay datos que sugieran consumo de sustancias como etiología

3. Descartar una etiología médica

No hay datos que sugieran patología médica

4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)

■ F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con síntomas psicóticos e intentos de

■ F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo [309.0]

■ F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1

■ Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]

■ Z63.9 Problemas de relación no especificado [V62.81]

 EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECIDIVANTE

Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

• Esta categoría de be usarse cuando el objeto de atención clínica es el patrón de interacción

Z63.9 Problema de relación no especificado (V62.81)

5. Trastorno adaptativo o trastorno no especificado

6. Frontera entre un trastorno no mental

 Hemograma: Sin alteración