CAPÍTULO XI

SÍNDROME COMPRESIVO RADICULAR

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/neurocirugia/volumen1/
sin_comp_1.htm
Dr. Eudocio Fernández Andrade
Dr. Eduardo Sayers Calderón

I. INTRODUCCIÓN

Desde los inicios de la historia escrita los seres humanos han sufrido de dolor
lumbar llegándose a considerar antiguamente como una maldición. En la actualidad
es una patología epidémica internacional.

Hult calcula que hasta un 80% de la población sufre este síntoma en algún
momento de su vida. El National Center for Health Statistics considera que los
trastornos de la región lumbar y de la columna son las causas más frecuentes de
limitación de la actividad en personas menores de 45 años. El costo para la
sociedad y el paciente en la forma de tiempo de trabajo, compensaciones y
tratamiento. En Estados Unidos se gastan millones de dólares anualmente por
manifestaciones lumbares, se calcula que sólo un tercio se gasta para tratamiento
médico; el resto es para los pagos por discapacidad. Esto no incluye las pérdidas
por ausentismo.

Kirkaldy-Willis y col., a través de la observación clínica y de datos anatómicos,

estudiaron el proceso natural de envejecimiento de la columna vertebral. Han
postulado una teoría de degeneración espinal que supone que todas las columnas
sufren degeneración y que los actuales métodos terapéuticos son paliativos y no
curativos. El proceso degenerativo ha sido dividido en tres etapas separadas y cada
una posee características relativamente diferentes. La primera etapa es de
disfunción. Ésta se observa en el grupo etario de 15 a 45 años. Se caracteriza por
la presencia de laceraciones circunfe-renciales y radiales en el anillo discal, sinovitis
localizada de las articulaciones intervertebrales apofisiarias. La etapa siguiente es
de inestabilidad. Esta etapa que se observa en pacientes de 35 a 70 años de edad
se caracteriza por ruptura interna del disco, resorción discal progresiva,
degeneración de las articulares apofisiarias con laxitud capsular, subluxacion y
erosión articular. La etapa final, presente en pacientes mayores de 60 años, es la
de la estabilización. En esta etapa el desarrollo progresivo de hueso hipertrófico en
torno al disco y articulaciones apofisiarias conduce a la rigidez segmentaria o a una
franca anquilosis. Cada segmento espinal sufre degeneración a un ritmo diferente.
Mientras un nivel se encuentra en la etapa de disfunción, otro puede estar entrando
en la etapa de estabilización. En este esquema, la hernia del núcleo pulposo se
considera una complicación del proceso de degeneración en las etapas de
disfunción o de inestabilidad. En este esquema, la estenosis espinal por artrosis
degenerativa es una complicación del crecimiento óseo excesivo con compromiso
del tejido nervioso en las etapas de inestabilidad (avanzada) o de estabilización
(incipiente).
1. GENERALIDADES

La lumbociática como síntoma merece una evaluación con criterio clínico, merece el
enjuiciamiento neurológico fino y detallado, el análisis en forma exhaustiva,
precisando si es dependiente de los elementos que rodean al eje vertical, si es
dependiente de una lesión discal que altera la relación disco raíz y espacio epidural,
ocasionando reacciones de las defensas con las contracturas intermitentes de los
grupos musculares determinando escoliosis, el pellizcamiento discal y el sufrimiento
metabólico de este elemento fibrocartilaginoso con evolución por pérdida de agua y
del ácido condroetilsulfúrico, produciendo en tal razón una amiloidosis que en suma
va a un proceso degenerativo, estableciendo progresivamente una discoartrosis
reaccional, focal con alteraciones del diámetro del canal, del agujero de conjunción,
poniendo a la raíz en situación de sufrimiento, alterando la circulación del LCR al
nivel de sus vainas y comprometiendo la arteria radicular, llevando a trastornos
tróficos definitivos del grupo muscular respectivo. Se presenta entonces en la
evaluación de una historia larga en la que nítidamente se ve la progresión de estos
signos y síntomas: lumbalgia intermitente, lumbociatalgia, escoliosis, contractura
muscular, trastornos parestésicos, tróficos, etc. Que en forma ondulante e insidiosa
en algunos casos transforma una columna joven y limpia en patológica y envejecida
focalmente.

Tanto el cirujano como el paciente deben comprender que la cirugía discal no

constituye un método curativo pero sí puede proporcionar alivio sintomático. No
detiene el proceso patológico que permitió la herniación ni establece el estado de la
región lumbar a su situación anterior. Tras la operación el paciente tendrá que
adoptar también una correcta postura y una buena mecánica corporal. Las
actividades que incluyan flexión, torsión y levantamiento respectivo con la columna
en flexióntienen que limitarse o eliminarse. Si se desea alivio prolongado puede ser
necesario modificar de modo permanente algunos elementos del estilo de vida de
paciente.

Actualmente las operaciones por H.N.P lumbar con:

a. Cirugía abierta (Técnica de Love); Técnica de Scoville (decúbito lateral).

b. Microdisectomía. Disectomía por la vía endoscópica. Disectomía por la vía

percutánea. Las técnicas quirúrgicas están supeditadas a la destreza y experiencia
del cirujano. En el hospital Dos de Mayo se emplea la técnica abierta: Técnica de
Scoville o Love modificada.

En un buen número de casos la causa de la H.P.N. lumbar es evidente, a menudo,

mientras se levanta un gran peso o tracción súbita de la columna; el paciente se
queja de un intenso dolor en la espalda con ciática o sin ella, algunas veces es
incapaz de levantarse del suelo, o queda completamente doblado (posición an-
tálgica) que cede con analgésicos y reposo, después de un tiempo de completa
remisión aparece dolor lumbar o lumbociático en relación al esfuerzo físico.

A menudo el comienzo no es espectacular y está relacionado a veces con una

actividad desacostumbrada como cambiar una llanta al auto o practicar algún
deporte después de mucho tiempo sin hacerlo, al día siguiente se despierta con un
dolor intenso de espalda que obliga a guardar reposo y que remite al cabo de uno o
dos días, posteriormente aparecen crisis similares siempre en relación a esfuerzos
físicos, el dolor se extiende hacia la nalga y desciende por la pierna.
El dolor lumbar es un problema común desde la segunda década de la vida en
adelante, la enfermedad discal y la hernia del núcleo pulposo son frecuentes en
personas sanas en la tercera y cuarta década de la vida. El 75% de las herniaciones
sintomáticas afectan a personas de 30 a 50 años. La incapacidad neurológica
derivada de la osteoartrosis predomina en personas de más de 50 años.

El disco intervertebral cumple normalmente las funciones de un aparato elástico y

comprensible interpuesto entre los cuerpos vertebrales para absorber sus choques
y facilitar su movilidad. Ubicado entre dos platillos de cartílago hialino, consta de
una porción central o núcleo pulposo que proviene de la notorcoda, y de un anillo
fibroso. Los discos lumbares por lo general sufren herniaciones en su parte
posterior y no en la anterior, y a un lado más que en la línea media; las razones
anatómicas para cada tipo de herniación son las mismas. La primera es que el
anillo fibroso en su parte anterior es sólido e íntegro, mientras que en su parte
posterior es incompleto. La segunda es que el ligamento longitudinal anterior es
más ancho y más fuerte desde el punto de vista anatómico que el ligamento
longitudinal posterior, el cual es más estrecho. Los discos experimentan herniación
o consecuencia de presión, proyectándose en la dirección de menor resistencia, es
decir, posteriormente. Debido a la forma romboidal del ligamento longitudinal
posterior, el disco también tiende a sufrir herniaciones a cualquiera de sus lados; es
menos común que ocurra una herniación en la línea media, puesto que el disco
tendría que penetrar la porción más fuerte del ligamento. Y el disco por lo general
comprime una de las dos raíces nerviosas de cada nivel. El paciente por lo general
se queja de dolor con irradiación a una pierna, y raras veces en ambas en forma
simultánea. Se deduce también que la lesión de disco puede dañar una raíz en
cualquier parte entre su origen desde la médula y sus agujeros de salida (la raíz S1
por ejemplo, podría estar dañada en cualquier sector a lo largo de su curso
intraespinal de 15 cm). Por fortuna, el disco produce daños anatómicamente
exactos de la raíz en la mayoría de los casos. Cada raíz sale del saco dural y queda
por fuera de él en un tramo de 1 a 2 cm antes de descubrir una curva en sentido
lateral para salir del conducto óseo a un nivel vertebral más bajo en que salió del
saco dural. Observe que hay una relación especial entre las raíces nerviosas de
cada esquina y el espacio del disco intravertebral. Antes de su salida a través del
agujero de conjunción, la raíz nerviosa da una vuelta a un ángulo de 45%,
aproximadamente, en torno al pedículo de su vértebra correspondiente. Debido a
que el pedículo está situado en el tercio superior del cuerpo vertebral, la raíz
nerviosa, que está relativamente trabada en el mismo, nunca atraviesa el espacio
del disco inferior o por consiguiente no suele ser afectada en las herniaciones del
disco de dicho espacio. La raíz nerviosa por lo general es afectada sólo en
herniaciones del disco localizado por arriba de su punto de salida, por ejemplo la
raíz nerviosa de L5 atraviesa el espacio del disco entre L4 y L5, y por una hernia
que ocurra entre L5 y S1. Así, pues, un paciente cuyo síntoma se manifiesta a lo
largo de la descripción de L5 tiene una posible herniación en el espacio del disco
que se halla por arriba de la vértebra L5.

La articulación L4-L5 y L5-S1 son las que tiene mayor movimiento en la porción
lumbar de la columna. Estas características originan una mayor posibilidad del
transtorno, y la frecuencia de los discos herniados es mayor en L4-L5 y L5-S1 que
en cualquier otro espacio de la región lumbar.

II. HERNIA DISCAL LUMBAR

1. AnatomÍa y FisiologÍa
El disco está formado de dos partes:

a) El anillo fibroso, compuesto de diez a doce láminas concéntricas de tejido

colágeno entremezcladas estrechamente y fuertemente adheridas a los platillos
vertebrales, y muy elástico.

b) El núcleo pulposo, que está engastado en el anillo fibroso, hidrófilo, tiene 80%
agua deformable; pero incomprensible mantiene el disco bajo tensión y comprime
radialmente el anillo fibroso.

El disco está cubierto por delante por el ligamento longitudinal común

anterior (L.L.C.A) fuerte y resistente en toda su amplitud, por detrás está cubierto
por el ligamento longitudinal común posterior (L.L.C.P) resistente en su porción
central y laxo en sus porciones laterales próximos al agujero de conjunción.

En la flexión el núcleo se va hacia atrás, mientras que en la extensión lo hace hacia

adelante.

Al levantar un peso la región lumbar es sitio de reunión de dos palancas largas

(tronco y miembros inferiores) y la fuerza que deben ejercer los músculos erectores
espinales en la "levantada" es enorme, de 15 veces con respecto al peso. Si se
levantan 30 kg, la fuerza que soportaría el punto de apoyo (los discos lumbares
inferiores) es de 30x15; es decir, 450 kg. Esto para dar idea del esfuerzo a que
están sometidas estas estructuras.

2. ETIOPATOGENIA

En el curso de la degeneración discal, el núcleo puede fragmentarse y migrar hacia

atrás, convirtiéndose en causa de lumbalgias y lumbociáticas, distinguiéndose tres
estadios:

Estadio 1: Caracterizado por lumbalgia, producida por la puesta en la tensión de la

parte posterior del anillo fibroso y el ligamento vertebral posterior, ricamente
inervados por los ramos sensitivos del nervio sinu vertebral de Lushka.

Estadio 2: La protrusión discal se produce y continúa siendo responsable de la

lumbalgia y posteriormente de la ciatalgia cuando comprima la raíz.

Estadio 3: Es una lumbociática franca con signos neurológicos evidentes. Debido a

la ruptura del anillo fibroso y del ligamento vertebral posterior es posible que la
ciática supere a lalumbalgia y a veces por migración del disco dentro del agujero de
conjunción se instala una ciatalgia pura.

Estadio 4: Manifestaciones radiculares subjetivas (5%).

3. SINTOMATOLOGÍA

En el estadio 1 el cuadro clínico será de una lumbalgia de lar-ga evolución, de crisis

repetidas de lumbalgia, o de una crisis de lumbalgia aguda. La flexión de la
columna aumenta el dolor, el re-poso alivia e incluso hace desaparecer el dolor.

En el estadio 2 y estadio 3 al comprometerse la raíz provocará un dolor en la cara

anterior del muslo (crurociática) por compromiso de las raíces L1, L2, y L3.
La raíz L4 da un dolor que se irradia a nivel de la cresta tibial, la raíz L5 un dolor
que se irradia hacia el dedo mayor y la raíz S1 un dolor que se irradia hacia el dedo
pequeño.

Este dolor ciático es exacerbado por la estación de pie prolongada, deambulación,

sentado largo rato, por los movimientos de flexión de la columna, por las
maniobras de hipertensión raquídea (tos, estornudo, pujar), incluso durante el
reposo en cama.

La H.N.P. Lumbar es más frecuente a nivel de los espacios L4-L5 y L5- S1 (90%) y
menos frecuente a nivel de los espacios L3, L2 y L1 (10%). Puede ser mediana,
posterolateral y foraminal.

(1)

(2)

(1) Diagrama que muestra hernia central y hernia lateral,

nótese que la hernia lateral comprime la raíz que sale por
ese espacio y comprime a la raíz que pasa. (2) Diagrama
que muestra la relación anatómica normal de las
vértebras, espacios y raíces.
(1)

(2)
 (3)

(1) Hernia al nivel de L4 y L5, comprime raíz L5, zona de

hipoestesia por compresión de raíz L5 y también L4. (2) Hernia
lumbar en el espacio L5, S1, comrpmie raíz S1. (3) Zona de
hipoestesia por compresión de raíz S1, compromete el quinto dedo
del pie.

Siguiente

SÍNDROME COMPRESIVO RADICULAR

(Continúa)

(1)
 (2)

(1) Hernia foraminal lumbar al nivel de espacio L4, L5, comprime

raíz L4, territorio de hipoestesia por compresión de raíz L4.

(2)Hernia lumbar foraminal espacio L5, S1, comprimiendo la raíz

que sale L5.

La compresión de las fibras sensitivas causará en un primer momento áreas de

hiperalgesia y posteriormente parestesias y adormecimientos en las dermatomas
correspondientes.

La compresión de las fibras motoras generalmente no es detectada por el paciente,

salvo pocos casos que presentan dificultad para la flexión del pie (stepage).

Trastornos esfinterianos: Disuria, retención o incontinencia y esfuerzo para iniciar la

micción, que generalmente acompañan a las discopatías altas en L1-L2 o hernias
voluminosas a niveles inferiores que comprimen la cola de caballo.

4. SIGNOLOGÍA

4.1. Alteraciones de la estática vertebral

- Pérdida de la lordosis lumbar fisiológica, condicionando la rigidez del eje vertebral.

- Escoliosis derecha o izquierda (se denomina por el lado de la convexidad,

presente en el 60%).

- Signos de RAMOND: contractura muscular paralumbar uni o bilateral es el

fenómeno de defensa, presente en más del 60%. Consiste en una escoliosis,
descenso de las costillas, del omóplato y elevación de la cresta ilíaca. (Lámina 79-
1-2).

4.2. Alteraciones radiculares

- La flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, es un signo de conflicto disco

radicular (Lámina 79-3).

- La presión de las masas musculares paravertebrales podrá desencadenar un dolor

en la pierna (Signo del timbre).

4.3. Alteraciones motoras

- Se hará caminar de puntillas (S1) y de talones (L5).

- Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión del

pie (S1).

- Se verificará la fuerza del cuadríceps (L3 y L4).

- Se investigará la presencia de atrofia muscular y fasciculaciones.

- Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquillano para la raíz L5 y

S1.

4.4. Alteraciones sensitivas

- Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces, L1, L2 y L3).

- Se explora la cara interna de la pierna (raíz L4).

- La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dedo
mayor (raíz L5).

- La mitad externa del dorso del pie incluyendo el dedo menor (raíz S1).

- Asimismo, se explorará la sensibilidad de la región perianal y cara posterior del

muslo, pierna y región plantar para las raíces S1, S2.

4.5. Alteraciones esfinterianas

- Se explora la presencia de globo vesical.

4.6. Maniobras dolorosas radiculares

a) Específicas:

- Maniobras de Lasegue: Es positiva cuando al levantar el M.I. el dolor desciende

hacia la pierna.

Está en relación a compromiso de L5 y S1 y el dolor es por elongación del N.

ciático. (Lámina 80-1-2).
- Lasegue cruzado: Al levantar el M.I. no doloroso se induce el dolor ciático en el
otro M.I.

Es sugestivo de HNP expulsada.

- Maniobra femoral o de Wassermann: En D.V. se coloca la mano en la región

poplítea y se flexiona la pierna sobre el muslo; provocará dolor en la cara anterior
del muslo en relación a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a
elongación del N. femoro-cutáneo (Lámina 80-3).

- Maniobra de Fernández: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo colocando la

mano en la región poplítea, provocará dolor en cara anterior del muslo, en relación
a compromiso de raíces L2, L3 y L4, el dolor es debido a elogación del N.
femorocutáneo.

La maniobra de Lasegue para las ciatalgias y las maniobras de Wasserman o

femoral y Fernández para las crurociáticas.

b) Inespecíficas:

- Maniobra de Neri: Estando el paciente en posición sentada se le levanta la pierna

hasta la horizontal y provocará dolor a lo largo del miembro inferior. Se sugiere
iniciar la maniobra con el miembro no doloroso para comparar.

5. MANIOBRAS DOLOROSAS OSTEOTENDINOSAS

- Maniobra de Patrick Bonette: En D.D. se flexiona la pierna sobre el muslo, con el

talón a nivel de la rodilla opuesta, y se realizan movimientos de abeducción y
aducción del muslo; despertará dolor en caso de lesiones en la cadera y pelvis.

- Lasegue invertido: En D.D. al levantar el M.I. y ponerlo vertical, al bajarlo

bruscamente provocará intenso dolor en lesiones de la cadera.

- Maniobra de Gaenslen: D.D. con la rodilla flexionada sobre el muslo y el muslo

sobre la pelvis (Maniobra de Thomas). El médico ayuda con una mano, mientras
que con la otra le hiper-extiende la cadera opuesta al borde de la camilla y
provocará dolor en caso de lesión de la articulación sacroilíaca.

6. EXÁMENES AUXILIARES

• RX de columna lumbosacra: frente, perfil y oblicua se observa disminución de la

lordosis, escoliosis, pinzamiento, espondilo-artrosis, espondilolistesis, espondilolisis,
espina bífida oculta, Mal de Pott, tumores óseos (propios y metastásicos).

• Electromiografía: Es de gran importancia cuando hay fibri-lación, denervación o

disminución del potencial de interferencia en la contracción muscular.

• La Mielografía: Empleando contraste hidrosoluble (Iopa-miron 300) se visualizan:

a) Hernia discal mediana: En P.F. disminución del contraste a nivel del espacio, en
P.L. compresión anterior del saco dural.

b) Hernia Lateral (o paramediana) muesca a nivel del saco dural, en P.L.

comprensión anterior del saco dural. (Lámina 81-1-2).
c) Hernia Foraminal (pequeña): En P.F. falta de opacificación de la vaina radicular,
igual sucede en P.O. No se visualiza en P.L.

d) Canal Espinal estrecho.

e) Tumores de la cola de caballo

• La Tomografía de la columna lumbar muestra:

a) Hernia discal mediana, lateral y foraminal

b) Canal espinal estrecho

c) Hipertrofia de las láminas

d) Artrosis interapofisiaria

e) Espondilosis y espondilolistesis

f) No se visualizan los tumores de la cola de caballo

• La Discografía: Consiste en la inyección intradiscal de contraste opaco para

verificar la integridad o ruptura del annulus y ligamento vertebral posterior.

En caso de ruptura están contraindicadas la quimionucleolisis y la nucleotomía

percutánea.

• La Resonancia Magnética Nuclear: Permite diferenciar el annulus del núcleo

pulposo, la degeneración discal, visualizar las hernias discales, los tumores de la
cola de caballo y todo lo demás que se puede apreciar por la TAC. (Lámina 82-1).

7. TRATAMIENTO

7.1. Médico

En el estadio 1 en caso de lumbalgia aguda está indicado el reposo en cama dura x

5 días, complementando con analgésicos, antiiflamatorios y relajantes musculares,
posteriormente con fisioterapia y kinesioterapia (esguince discoligamentario).

En el estadio 2 en que predomina la lumbalgia sobre la ciática y que no ha

respondido a las medidas anteriores después de 3 semanas y habérseles tomado
sus exámenes auxiliares (RX lumbosacra, mielografía y discografía) se podrá
realizar:

a) Nucleolisis.- Paciente en D.L., anestesia local a 9 cm por encima del espacio

indicado y bajo control radioscópico, se introduce una aguja hasta el espacio discal
y se inyectan 10,000 U. de papaína (1 cc), asimismo se le inyecta por V.I.
cimetidina c/6 h para evitar reacciones anafilácticas.

Los resultados clínicos se obtienen después de 4 meses.

b) Nucleotomía.- Al igual que el anterior método se introduce un troca al espacio

discal que fragmenta y aspira una parte del centro del disco. La tasa de éxito es de
65 a 75%.
En caso de H. foraminal no se realiza este método.

7.2. Quirúrgico

En nuestro medio los pacientes de larga evolución en los esta-dios 2 y 3 son

intervenidos por presentar:

a) Lumbociática médicamente intratable

b) Signos neurológicos deficitarios:

-Disminución o abolición de los reflejos

-Disminución de la sensibilidad

-Disminución de la fuerza muscular

Asimismo, es una urgencia neuroquirúrgica una ciática aguda con compromiso de

esfínteres y motor, debe operarse dentro de 48 horas para evitar grave daño
neurológico.

8. ¿CÓMO SE OPERA UNA HNP LUMBAR?

a. Posición: De acuerdo a la experiencia del N.C :D.V., D.L. u oblicua (Lámina 82-
2).

b. Localización.-Identificado el espacio o los espacios se hace una incisión mediana

disecando unilateralmente el plano cutáneo y muscular exponiendo las apófisis
espinosas, láminas y apófisis articulares. Luego se desliza el dedo índice sobre el
sacro para identificar el 5.° espacio, 4.° espacio, y dejarlos claramente expuestos.

c. Se realiza una semi hemilaminectomía por encima y debajo del espacio indicado
(L4-L5) sobre todo hacia afuera exponiendo totalmente el ligamento amarillo
(Figuras 1 y 2).

d. Se reseca totalmente el ligamento amarillo, se explora el espacio peridural

exponiendo el saco dural, la raíz y el disco herniado (Figura 3).

e. Con el separador de raíz angulado de Scoville se expone totalmente el disco

herniado, se coagulan los pequeños vasos por encima y alrededor del disco y se
hace una incisión en cruz delL.L.C. posterior y se extirpa la hernia con pinza
Cloward y curetas de Popen y/o Cushing (Figura 4).

f. Si se extirpa una HNP del 4.° espacio, también debe explorarse el 5.° espacio y
viceversa, porque a veces la otra raíz puede estar comprimida por una hernia
foraminal o un entrampamiento radicular por osteofitos a nivel del agujero de
conjunción.
(1)

(2)
 (3)
(1) Alteración del eje, marcada escoliosis lumbar por compresión
radicular (H.N.P Lumbar), escoliosis de convexidad del lado del
dolor, nótese la asimetría de altura de los hombros y de las
crestas ilíacas; gran contractura paravertebral(signo de Ramond).
(2) El mismo paciente por la cara anterior obsérvese la marcada
escoliosis, la caída del hombro y la asimetría de las crestas ilíacas.
(3) Limitación de la flexión de la cintura por dolor nótese que
flexiona la rodilla.

SÍNDROME COMPRESIVO RADICULAR

(Continúa)
(1)

(2)

(3)
 (1) (2)

(1)Mielografía lumbar inyectando sustancia de contraste (iopamiron de

300), seobserva muesca (sustracción de imagen ) a nivel de L5, S1, tanto
en incidencia AP y lateral.

(1)
 (2)

(1)Resonancia magnética, examen de elección en T2, muestra

hipolucidez en espcio L4, L5 indicando deshidratación del disco
intervertebral, con marcada protusión discal hacia el canal,
comprimiendo la raíz lumbar.
(2) Posición decúbito lateral (Técnica de Scoville) para
intervención quirúrgica, H.N.P. lumbar hemilaminectomía.