Renata Alba Camilo 

Internado de Cirugía — Dr. Brache 

Trimestre noviembre 2017-enero 2018

Clase 1: Evaluación prequirúrgica 

Las cirugías a las que se someten los pacientes pueden ser: 

● Electiva:​ Permite la preparación adecuada y la realización de un diagnóstico prequirúrgico 

(ej. cáncer y hernias) 
● Urgente:​ Se presenta a la emergencia o al consultorio y limita el proceso, pero aún así 
permite que se consiga cierto nivel de preparación (ej. apendicitis aguda) 
● Emergencia:​ Solo permite valorar signos vitales y la gravedad del caso (ej. balazo con 
disección de una arteria importante) 

Protocolo para cirugías electivas 

1. Establecer una relación médico-paciente de confianza 
2. Conocimiento e información sobre la patología a tratar por el paciente (informar al paciente 
sobre su patología porque el que conoce su enfermedad responde mejor a la misma) 
3. Especificar el riesgo quirúrgico de cada paciente (el cual depende de su edad, su peso, sus 
comorbilidades y el procedimiento a realizar) 
4. Realizar historia clínica y examen físico 
5. Realizar analíticas. Según el Dr. Brache, los más importantes prequirúrgicamente son:  
i. Virales (VIH, VHB, VHC) 
o Se deben tratar a todos los pacientes como seropositivos y en caso de posible 
infección dirigirse a epidemiología para que se le indique protocolo a seguir 
o La prueba del VIH solo se realiza posterior a la autorización del paciente 
ii. VDRL 
iii. Anticuerpos anti-​Toxoplasma gondii 
iv. Hemograma 
o Serie roja 
▪ Hb debe ≥10 mg/dL para cirugías electivas 
▪ Valora la hidratación del paciente 
▪ Clasifica las anemias de acuerdo a la Hb y el VCM 
● Microcítica:​ VCM <80 fL (ej. ferropénica, talasemia) 
● Macrocítica:​ VCM >100 fL (ej. déficit de folato y/o vitamina 
B12, síndrome mielodisplásico, alcoholismo) 
● Normocrómica:​ VCM 80-100 fL (ej. hemorragia aguda, 
enfermedades crónicas, nefropatía crónica) 
o Serie blanca 
▪ Los neutrófilos suelen elevarse >85 % en cualquier proceso agudo 
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▪ Los eosinófilos y/o monocitos suelen elevarse con parásitos o 

procesos alérgicos 
▪ Los linfocitos suelen elevarse en procesos virales 
▪ Los polimorfonucleares suelen elevarse en procesos bacterianos 
o Serie plaquetaria 
▪ Aumenta cuando hay esplenectomía 
▪ Es un reactante de fase aguda 
v. Examen de orina 
o Físico:​ Olor (​sui generis​), color, aspecto 
o Químico:​ Densidad (V. N. = 1.010-1.025), pH (V. N. = 4.5-8), nitritos, 
glucosa, bilirrubina, proteínas, urobilinógeno 
▪ Densidad baja con color normal → Daño renal 
▪ Densidad baja con orina clara → Sobrehidratación 
▪ Densidad alta con orina oscura → Deshidratación 
▪ Densidad normal con orina oscura → Fármacos 
o Microscópico:​ Hematíes, leucocitos, bacterias, cilindros 
▪ Presencia de cilindros → Afección glomerular 
▪ Piuria con pH ácido → TB renal 
▪ Ictericia + orina oscura (bilirrubinuria y ausencia de urobilinógeno) 
+ heces claras (ausencia de bilis en intestino) → Ictericia obstructiva 
extrahepática 
▪ Orina oscura (urobilinuria importante y bilirrubinuria discreta) → 
Ictericia intrahepática 

vi. Glicemia 
vii. Perfil de coagulación 
viii. Creatinina 
ix. Evaluación cardiovascular + ECG e​ n todo paciente >35 años 
x. Tipificación 
xi. Tiempo de coagulación 
xii. Perfil lipídico 
xiii. Electrolitos 
xiv. Radiografía de abdomen simple de pie 
xv. Tomografía 
6. Otros estudios dependiendo de otras comorbilidades del paciente: 
a. T3 libre, T4 libre, TSH, TG y gammagrafía tiroidea en pacientes con afectación 
tiroidea 
i. T3 y T4 libres elevadas + TSH disminuida → Bocio hiperfuncionante 
ii. T3 y T4 libres disminuidas + TSH elevada → Bocio hipofuncionante 
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iii. Taquicardia supraventricular → Tormenta tiroidea 

iv. En caso de cirugía de paratiroides se hace calcio, PTH y gammagrafía de 
paratiroides con sestamibi 
b. Bilirrubinas (directa, indirecta y total) y sonografía en pacientes que se les realizará 
colecistectomía 
c. Transaminasas, fosfatasa alcalina (FA), TGO/TGP en pacientes hepatópatas 
d. Hemoglobina glucosilada en pacientes diabéticos 
e. Amilasa, lipasa e insulina séricas y CEA en pacientes con patología pancreática (este 
último especialmente si se sospecha cáncer) 
f. Cortisol y hormonas sexuales en pacientes con patología suprarrenal 
g. Urea y creatinina en 24 horas en pacientes nefrópatas 
i. Estos pacientes deben ser sometidos a diálisis antes de la cirugía y, 
preferiblemente, el día después de la cirugía también 
h. Radiografía de tórax PA y espirometría en pacientes neumópatas 
7. Hospitalización del paciente, por lo general la misma noche antes del procedimiento 
8. Órdenes prequirúrgicas a cumplirse la noche antes de cirugía, en orden de importancia y en 
letra legible: 
a. Ingreso del paciente 
b. Suspender la dieta 6-8 horas antes de la cirugía para evitar broncoaspiración al 
momento de la inducción anestésica. Solo se permiten medicamentos 
imprescindibles (ej. antihipertensivos) VO. 
c. Canalización de una vía con solución Ringer lactato a una velocidad de 1000 cc cada 
12 horas. Se canaliza en el lado contralateral al predominante y de acuerdo al 
procedimiento. 
d. Evaluación cardiovascular prequirúrgica 
e. Reservar sangre 
f. Higiene general del paciente 
g. Rasurado del área quirúrgica el mismo día de la cirugía en un periodo ≤2 horas antes 
de la cirugía 
h. Uso de enemas o evacuantes y sonda vesical en caso de que sea necesario 
i. Uso de antibióticos profilácticos, colocando las primeras dosis en las 2 horas antes de 
la cirugía (p. ej. En cirugías de vías biliares se prefiere administrar un esquema de 3 
antibióticos: cefalosporina de 1.​a​ o 2.​a​ generación + aminoglucósido (amikacina o 
gentamicina) + metronidazol o clindamicina) 
9. Evaluación preanestésica y clasificación del estado físico según la Sociedad Americana de 
Anestesiología (ASA): 

Clasificación ASA PS  Definición 

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ASA I  Paciente sano normal 

ASA II  Paciente con enfermedad sistémica leve 

ASA III  Paciente con enfermedad sistémica severa 

ASA IV  Paciente con enfermedad sistémica severa que 

amenaza constantemente contra la vida 

ASA V  Paciente moribundo que no se espera que 

sobreviva sin la operación 

ASA VI  Paciente declarado con muerte cerebral cuyos 

órganos están siendo removidos para 
propósitos de donación 
 

Cosas que no sé dónde poner… 

● La única neoplasia que produce ganancia de peso es el insulinoma 

● La ictericia general y escleral suele aparecer cuando la bilirrubina sérica >3 mg/dL

Clase 2: Manejo posquirúrgico 

El p​ osquirúrgico​ es el periodo entre el final de un procedimiento y la completa o parcial 
recuperación del paciente con o sin secuelas. Este se divide en i​ nmediato​, m
​ ediato​ y ​tardío​. 

Posquirúrgico inmediato 
Inicia inmediato a la finalización del procedimiento y dura aproximadamente 12-72 horas. También 
es conocido como p​ eriodo posanestésico​ y es cuando el paciente debe tener la mayor vigilancia. 

Luego de un procedimiento electivo (ej. herniorrafia) el paciente debe permanecer 

aproximadamente unas 3-4 horas en la unidad de recuperación debido a los costos para el paciente, 
no porque sea la mejor medida. 

Posición del paciente 

● Anestesia general: Semisentado  

● Bloqueo raquídeo o subaracnoideo: Totalmente plano para evitar cefalea pospunción (un 
síndrome hipotensional que se da luego de una punción en el espacio subaracnoideo y por la 
pérdida de LCR) 
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○ Tx:​ Parche hemático, hidratación, cafeína, acetaminofén 

● Anestesia peridural: Semisentado en la p​ osición de Fowler​, la cual facilita la relajación de 
los músculos abdominales, mejora la mecánica ventilatoria y mejora el confort durante la 
alimentación y evita broncoaspiración. Esta tiene las siguientes variaciones: 
○ Fowler estándar:​ 45-60​° 
○ Fowler baja:​ 15-30​° 
○ Semi-Fowler:​ 30-45​° 
○ Fowler alta:​ 80-90​° 
● Cualquier procedimiento de abdomen superior o tórax debe realizarse en una posición 
semisentada lo más alto posible. 

Indicaciones en el expediente 
● Monitorización básica 
○ ECG continuo 
○ Signos vitales 
■ Depende de las características del paciente y del procedimiento realizado 
○ Vigilar temperatura 
■ Causas principales de fiebre en las primeras 24 h:​ Atelectasia, infección por 
bacterias anaerobias productoras de gas 
■ Causa de fiebre en las segundas 48 h:​ Infección de las punciones 
■ Causa de fiebre en las terceras 48 h:​ Infección de la herida por ​Staphylococcus 
■ Causa de fiebre a partir del 6.​o​-7.​o​ día:​ Dehiscencia de anastomosis interna 
○ Signos físicos específicos:​ Ascitis, edema, hemorragia, arritmias, cianosis 
● Monitorización especial 
○ PVC 
○ Presión arterial invasiva 
○ Saturación venosa yugular 
○ Saturación venosa pulmonar 

Plan de líquidos 
Se toman en cuenta los líquidos que ingresan y egresan en 24 horas. Se mide la cantidad de orina, 
vómitos, succiones, sangrado y se estiman las pérdidas insensibles. Se administran líquidos a razón 
de 30-50 cc/Kg/día. 

Las soluciones más utilizadas son: 

● En adultos lactato de Ringer y dextrosa al 5 % para compensar la glucosa que el paciente no 
está ingiriendo 
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● En niños solución mixta al 0.33 % 

Una solución dextrosa al 5 % tiene 50 g de glucosa (200 kcal). Usualmente se le administran 3 L de solución al 
paciente. Los requerimientos básicos en un adulto son 2000 kcal/día. 

Medicamentos 
1) Analgésicos 
a. AINE 
i. 50 mg de dexketoprofeno c/8 h 
ii. 1 ampolla de 30 mg de ketorolaco c/8 h 
b. Opioides 
i. 10 mg SC/EV/IM de nalbufina c/6-8 h 
ii. 100 mg SC de tramadol c/8 h 
2) Antibióticos 
a. Continuación de los iniciados en el prequirúrgico 
b. En casos de cirugías contaminadas o con complicación infecciosa: Ceftriaxona, 
gentamicina, amikacina, clindamicina 
c. Se administran de manera profiláctica en casos de cirugías limpias 
3) Inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H​2 
a. 40 mg de omeprazol, esomeprazol o pantoprazol c/24 h 
b. 50 mg de ranitidina c/6 h 
4) Antihipertensivos (IV, sublingual y rectal) 
5) Anticoagulantes 

Dieta 
● En casos de procedimientos del tracto gastrointestinal, se inicia luego de los 4 días 
posquirúrgicos 
○ Regla de los 3 días:​ En procedimientos del tracto gastrointestinal alto, luego de 3 
días se cierra la sonda Levin y se administran 2 oz de líquidos c/2 h. Si a las 8 horas el 
paciente no tolera el contenido gástrico y vomita, se le abre el Levin. En caso de que 
tolere, se le retira el Levin y se reestablece la dieta. 
○ En procedimientos del colon, se pueden administrar líquidos al 2.​o​ día. El Dr. Brache 
utiliza la expulsión de flatos por parte del paciente como parámetro para determinar 
que se puede iniciar la dieta líquida. 
○ A partir de los 7 días se puede iniciar dieta blanda en los pacientes con anastomosis 
gastrointestinal 
● En casos de procedimientos fuera del tracto gastrointestinal, se inicia dieta líquida luego de 
las 6 horas con el paciente consciente 
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● Las indicaciones del tratamiento nutricional son: 

○ Paciente no ha recibido nutrición en 5-7 días 
○ Se prevé que la duración de la enfermedad será >10 días 
○ Paciente estaba malnutrido previamente 

Exámenes de laboratorio 
Durante las primeras 24 horas pedir: 

● Hemograma 
● Química sanguínea (urea, creatinina, AST, ALT, glicemia) 
● Radiografía de tórax 
● ECG 
● Examen de orina 

Cuidados generales 
● Cuidados cardiorrespiratorios 
○ Tubos 
○ Cánulas 
○ Nebulizaciones 
○ Ejercicios respiratorios 
○ Parámetros ventilatorios 
○ Oxigenoterapia 
● Sonda nasogástrica 
● Sonda vesical 

Posiciones y restricciones de movimiento 

● La movilización en la cama y la deambulación debe ser temprana 
○ Previene estasis venosa y favorece la expulsión de secreciones del árbol respiratorio 
● Ejercicios respiratorios como inspiraciones profundas espontáneas para prevenir atelectasias 
○ A los pacientes con heridas abdominales grandes también se le deben hacer masajes 
percutorios o drenajes percutorios 
● Medidas antiembólicas en pacientes con insuficiencia venosa recurrente, geriátricos y 
cirugía de pelvis 

Atelectasia 
● Es un colapso parcial o completo del pulmón debido a una obstrucción en el árbol bronquial 
● En pacientes posquirúrgicos, existe hipocinesia de la mecánica ventilatoria, disminuye la 
movilización del moco y se produce un tapón 
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● El síntoma cardinal del inicio de la atelectasia es el dolor 

● En la radiografía de tórax se puede observar la tráquea desplazada hacia el pulmón colapsado 
y disminución de los espacios intercostales, junto a signos y síntomas de fiebre, disnea, 
taquipnea y cianosis.  

Cuidado de la herida 
● Herida limpia​ (herida quirúrgica no traumática, no infectada, en la cual durante la 
operación no se realizó apertura de las vías respiratorias, digestivas o genitourinarias) 
○ El paciente puede bañarse sin riesgo de contaminación de la herida 
○ Cambio de gasa o apósito. NO está indicada la aplicación de medicamentos 
antisépticos. 
● Herida limpia-contaminada​ (herida quirúrgica no traumática, no infectada, en la cual 
durante la operación se realizó apertura de las vías respiratorias, digestivas o genitourinarias, 
con contaminación mínima) 
○ Tiene el mismo manejo que en las heridas limpias, sin embargo debe observarse si se 
desarrolla algún dato de infección 
○ Ej. Apendicectomía 
● Herida​ ​contaminada​ (en ellas se presentó durante el acto quirúrgico contaminación 
importante, como contaminación fecal por perforación del colon) 
○ Se manejan con cierre de segunda o tercera intención 
○ Limpieza mecánica con SSN 
○ Si en 4 días no hay datos de infección se procede a cierre por 3.​a​ intención 
● Herida​ ​sucia​ (aquella en la que en el acto quirúrgico se encuentra material purulento, como 
sucede en la sepsis peritoneal) 
○ Tiene el mismo manejo que en las heridas contaminadas, solo que el lavado 
mecánico se extiende por una semana 
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Cuidados especiales 

Pacientes diabéticos  Pacientes hipertensos 

Glucometría c/8 h durante las primeras 24 h  Continuar medicación anterior 

Insulina rápida según esquema establecido  De no ser posible, manejar con calcio 
antagonistas (ej. nifedipina SL) 

Postoperatorio mediato 
● Inicia cuando el paciente se ha recuperado totalmente de su inducción anestésica y se 
prolonga durante el tiempo que el paciente permanece internado 
● El paciente debe recuperar todas sus funciones básicas 
● Se deben tener los mismos cuidados generales que en la fase inmediata para prevenir 
complicaciones 
Postoperatorio tardío 
● Inicia cuando el paciente pasa a su domicilio y se prolonga durante un mes 
● Las complicaciones de este periodo deberán ser relacionadas con el procedimiento 
operatorio y registrarse como morbilidad perioperatoria 
● Se cita al paciente para retirar los puntos y evaluar su evolución 
● Inicia la rehabilitación 
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Criterios para la de alta domiciliaria 

● Signos vitales estables 
● Orientado en persona, tiempo y espacio 
● Tolerancia a los líquidos administrados por boca 
● Capacidad de orinar 
● Capacidad de vestirse 
● Capacidad de caminar sin ayuda 
● Dolor leve o moderado 
● No presentar sangrado importante 
● Un adulto debe acompañar al paciente 
● Las instrucciones posoperatorias deben ser dadas por escrito en forma clara y sencilla 

Algunas complicaciones tardías 

● Dehiscencia de la herida (iatrogénicas, esfuerzos innecesarios, malnutrición, hematomas y 
abscesos residuales) 
● Granulomas de cuerpo extraño 
● Ictericia obstructiva por cálculos 
● Cuerpos extraños (gasas, instrumentos) 
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Clase 3: Cirugía gástrica (Ernest Hidalgo) 

En este documento solo se encuentran los comentarios del profesor durante la exposición, para una idea más 
completa del tema, debe referirse a la presentación y a los textos originales (Sabiston y Schwartz). 

Introducción 
● La cirugía gástrica tradicional está en desuso porque el conocimiento y los medicamentos 
que lograron controlar la secreción ácida, junto con el reconocimiento del H ​ elicobacter pylori 
como agente causal de la gastritis crónica y su facilidad de ser tratado con antibióticos han 
hecho que la percepción de las úlceras como una enfermedad mediada por ácido pasara a ser 
vista como una enfermedad infecciosa 
● La úlcera péptica y el H
​ . pylori​ tienen una relación del 96-98%, por lo tanto, el antibiótico 
cura la úlcera. Por dicha razón los cirujanos solo quedan para las complicaciones: 
intratabilidad médica (medicina de mala calidad, paciente no disciplinado), hemorragia, 
perforación y estenosis. 
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Resecciones y anastomosis 
● Complicaciones del procedimiento de Billroth II​ ​o gastroyeyunoanastomosis: E ​ n el 
asa aferente (entre duodeno y la anastomosis) se producen >2000 cc/día de secreciones, por 
lo que, en el caso de un ​twist​ distal en esta, las secreciones se acumulan y cuando la presión 
intraluminal aumenta demasiado ocasiona en el paciente una gran cantidad de vómito 
bilioso, mejorando el cuadro. En el caso de que se tuerza el asa eferente, el paciente presenta 
una gran cantidad de vómito, sin distensión de asas. En el edema de la boca anastomótica se 
presenta una combinación de ambas 
○ Para evitar esas complicaciones, se comenzó a realizar la Y de Roux, en la que luego 
de separar el yeyuno en dos porciones, se conecta el asa distal con el estómago y el 
asa proximal nuevamente a la distal en una porción más cercana a la válvula 
ileocecal, formando así una Y. Se disminuye la obstrucción al flujo de las secreciones 
biliopancreáticas (alcalinas), pues estas no caen en el estómago (mucosa adaptada al 
medio ácido), sino a una porción más distal del tracto digestivo, el intestino delgado, 
evitando el edema de la boca anastomótica. 
○ También se puede hacer una anastomosis latero-lateral entre las asas yeyunales que 
se anastomosaron con el estómago (procedimiento de Braun). En este caso, no hay 
síndrome del asa aferente​, debido a que la bilis no sube al estómago, sino que pasa 
por la anastomosis, evitando la gastritis alcalina; tampoco hay síndrome del asa 
eferente, pues en la presencia de torsión del asa eferente, el alimento pasa del 
estómago a la aferente y salta la obstrucción pasando por la anastomosis de Braun. 
● El procedimiento de P ​ auchet​ es muy bueno, pues se hace una “vagotomía sin vagotomía” 
pues, además de la antrectomía, se hace la resección de la curvatura menor que es donde las 
fibras vagales llegan al estómago. 
● El procedimiento de K ​ elling-Madlener​ ya no se utiliza, pues en el estómago siempre es 
necesario tomar biopsia de la úlcera (por la posibilidad de un carcinoma ulcerado) y en este 
procedimiento se dejaba la úlcera y se permitía que esta sanase en ausencia de producción de 
ácido por la eliminación de las células G en la antrectomía. 
● La ​vagotomía altamente selectiva​ (​ VAS)​ se realiza resecando bastante cerca de la 
curvatura menor y no tiene buenos resultados (recurrencia de un 23%, similar a la que 
existía en ausencia de antibioterapia). Este es un procedimiento para pacientes delgados, 
pues en el caso de pacientes obesos (como el Dr. Brache), hay tanta grasa que no se 
diferencia fácilmente entre, nervios y arterias, pudiéndose llegar a seccionar los vasos, 
ocasionando necrosis de la curvatura menor (grave complicación). Otra desventaja de la 
VAS, es la complejidad que implica evitar seccionar la pata de ganzo (la que inerva el píloro), 
que es lo que permite ahorrarse la piloroplastía, pudiendo llegar a requerirse de igual 
manera. 
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● Las ​piloroplastías​ pueden producir s​ índrome de d​ umping​, en el cual la falta de control 

pilórico ocasiona que el alimento pase de forma descontrolada al duodeno y, por tanto, que 
de manera súbita y abundante se secrete jugo biliopancreático, ocasionando diarrea muy 
abundante en el paciente. Este síndrome desaparece usualmente a los 3 o 4 meses del 
procedimiento. 

Complicaciones de la úlcera péptica 

Sangrado 
El sangrado es casi siempre indicación quirúrgica, pero está indicada principalmente en los 
siguientes casos (además de la imposibilidad de realizar el control endoscópico): 
1. Descompensación hemodinámica 
2. Pérdida mayor a la reposición 
3. No recuperación de signos vitales 
4. Resangrado en el mismo ingreso 
 
Ciertamente se debe operar si no hay sangre disponible, en general o del tipo de sangre del paciente. 
La úlcera sangrante también se manifiesta con hipovolemia, al igual que en el sangrado por trauma: 
palidez (lo que diferencia el sangrado de la deshidratación), taquicardia, hipotensión, oliguria, boca 
seca. 
 
La melena casi no descompensa, en comparación con las otras formas de sangrado. 

Perforación 
● El neumoperitoneo se opera siempre 
● Es un poco arriesgado hacer resecciones en contexto de perforación porque el medio se 
encuentra contaminado, a pesar de que este es el manejo quirúrgico ideal. Se debe optar por 
hacer lo menos posible: lavado con toma de biopsia más cierre simple con parche de 
Graham. Algunas escuelas hacen vagotomía truncal (comunicando el abdomen contaminado 
con la cavidad torácica). 

Obstrucción 
● Se trata con vagotomía supraselectiva con un cauterio en la unión esófagogástrica desde la 
curvatura mayor a la curvatura menor. Luego, a 1 cm del borde de la curvatura menor hasta 
la incisura angular (pudiendo causar lesión arterial y necrosis de la curvatura menor, sin 
embargo, esto es poco común debido a la gran vascularización del estómago). 
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● Lo que sucede es que por los procesos inflamatorios recurrentes se sustituye la capacidad de 
apertura del píloro por una fibrosis. 
● No se hace piloroplastía porque la fibrosis es mala para cicatrizar. Se puede hacer más 
fácilmente el procedimiento de Bancroft (en el antro quitar su mucosa, sin eliminar la 
fibrosis, luego conectando el estómago al yeyuno). 

Intratabilidad médica 
La incapacidad del paciente para el tratamiento médico, por la razón que fuere (económica, 
personalidad, calidad, preferencia), es una indicación quirúrgica. 

Cirugía en cáncer gástrico 

● Cuando se hace la gastroyeyunoanastomosis, luego de una gastrectomía total por cáncer 
gástrico proximal, esta puede ser con reservorio o sin reservorio. El reservorio es 
simplemente una porción redundante de yeyuno que se deja proximal a la anastomosis y que 
por la peristalsis es transportada con normalidad a los segmentos distales. 
● En las gastrectomías proximales (no realizadas en la actualidad), las vagotomías causan 
vaciamiento tardío y si no se hace vagotomía, hay síndrome de dumping en casi todos los 
casos. Por tanto, se debe recordar que en l​ esiones proximales​ se hace g​ astrectomía total​, 
pues la anastomosis del remanente distal con el esófago no es funcional. 

Complicaciones de cirugía gástrica 

● Gastritis alcalina​: difícil manejo, algunos recomiendan zumo de limón como solución 
«tampón», pero lo ideal es hacer el procedimiento de Braun de manera preventiva. 
● 15-20 % de los pacientes sometidos a vagotomías presentan c​ álculos biliares​ a los 5 años 
del procedimiento. 

Lesiones benignas 
● Los l​ eiomiomas​ sangran en ocasiones, requiriendo tratamiento quirúrgico. También se 
operan si son >2 cm o se perforan. 
● El v​ ólvulo gástrico​ se opera cuando la isquemia ocasionada por la torsión causa dolor. 

Gastrostomías 
● Además de las gastrostomías más comunes (Stamm​*​, Witzel, Janeway), existe la 
gastrostomía continente de Spivack, utilizada en pacientes que requerirán alimentación por 
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esta vía de por vida, como aquellos con resección esofágica. En la actualidad, comúnmente se 
hacen vía endoscópica. 

Clase 4: Cirugía bariátrica 

Se le denomina c​ irugías bariátricas o metabólicas a​ l grupo de procedimientos quirúrgicos 
realizados para controlar la obesidad o, desde más recientemente, la DM tipo 2. 

Índice de masa corporal 

● Bajo peso:​ <18.5 Kg/m​2 
● Peso normal:​ 18.5-24.9 Kg/m​2 
● Sobrepeso:​ 25-29.9 Kg/m​2 
● Obesidad:​ >30 Kg/m​2 
● Obesidad mórbida:​ >40 Kg/m​2 

Tipos de cirugías bariátricas

Restrictiva  Malabsortiva  Combinada 

Derivación distal o 
Banda gástrica ajustable 
biliopancreática  Derivación gástrica en Y de 
Gastrectomía en manga o 
Cruce duodenal (​duodenal switch​)  Roux (​gastric bypass​) 
manga gástrica 
Manga por deslizamiento 
 
Todos los procedimientos malabsortivos requieren suplementos alimentarios y/o vitamínicos.

Indicaciones 
1. IMC ≥40 Kg/m​2​ con o sin comorbilidades médicas asociadas con la obesidad 
2. IMC 35-40 Kg/m​2​ con comorbilidad médica (i. e., DM tipo 2, síndrome metabólico) 
3. Paciente ha fallado en el intento de una dieta médicamente supervisada 
4. Paciente está psiquiátricamente estable 

Contraindicaciones relativas 
1. Enfermedad médica grave que produce que la anestesia o cirugía sea prohibitivamente 
arriesgado (ASA IV y V) 
2. Paciente mentalmente incompetente para entender el procedimiento 
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3. Incapacidad o falta de voluntad para cambiar el estilo de vida posoperatorio 

4. Adicción a drogas, alcohol u otras sustancias 
5. Problema activo de bulimia u otro desorden alimenticio 
6. Psicológicamente inestable 
7. Estado no ambulatorio 
8. Entorno familiar no favorable 

Derivación gástrica en Y de Roux (​gastric bypass) 

●  
● Consiste en una bolsa gástrica proximal pequeña (de <30 mL según la expositora y de 90-150 
mL según el Dr. Brache) que se divide y se separa del estómago distal y se anastomosa a una 
extremidad de Roux del yeyuno de 75-150 cm de longitud 
○ Al remover todo excepto el cardias del estómago, la estimulación para la secreción de 
ghrelina estará disminuida, por lo que el apetito del paciente disminuirá 
■ Se decide dejar el resto del estómago en la cavidad porque este continúa 
produciendo factor intrínseco, necesario para la absorción de vitamina B​12​ y 
evitar que el paciente sufra de anemia megaloblástica. Otra razón por la que 
se deja es porque existe la posibilidad de que se necesite realizar una 
reconexión en el futuro. 
○ Dependiendo de la longitud del asa anastomosada, el proceso se torna más o menos 
absortivo. Es decir, la longitud puede acentuar malabsorción a tal nivel que se torne 
más perjudicial que beneficiosa para el paciente. 
○ Con el tiempo, el remanente gástrico irá aumentando su capacidad 
● Representa 47 % de las cirugías bariátricas 
○ Es el estándar de oro de cirugías bariátricas según algunos autores 
● Mortalidad operatoria:​ 0.5 % 
● Ayuda a reducir en un 70 % el peso excesivo del paciente 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

Complicaciones 

Tempranas  Tardías 

Obstrucción intestinal  Distensión del remanente gástrico 

Vómitos posoperatorios tempranos con cuadro 

Estenosis del estoma 
obstructivo 

Hematemesis posoperatoria temprana con 

Úlceras marginales 
cuadro obstructivo 

Fuga intestinal  Colelitiasis 

Hernia incisional ventral 

Hernias internas 

Sangrado  Síndrome del intestino corto 

Síndrome de dumping 

Déficits nutricionales 

Banda gástrica ajustable 

● Procedimiento que compartimentaliza la 
porción superior del estómago mediante la 
colocación de una banda prostética apretada y 
ajustable 
● Según el Dr. Brache, se utiliza para 
obesidades sumamente mórbidas, para que el 
paciente disminuya de peso antes de realizar otro 
procedimiento bariátrico definitivo como la 
manga gástrica 
● Puede realizarse por vía laparoscópica o 
abierta 
● Es operador dependiente 
○ Se ha determinado que la banda tiene la capacidad de migrar desde su posición 
original 
● Representa el 9.5 % de los casos de cirugía bariátrica 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

● Mortalidad:​ 0-0.5 % 
● Ayuda a reducir en un 50-60 % el peso excesivo del paciente 

Complicaciones 
● Obstrucción del estoma 
● Infección del puerto 
● Erosión de la banda 
● Deslizamiento de la banda y prolapso gástrico 
● Disfunción del puerto 
● Esofagitis 
● Dilatación esofágica 

Manga gástrica 
● Es una gastrectomía parcial, en la cual la 
curvatura mayor del estómago es removida y se crea 
un estómago tubular 
● Inicialmente estaba indicada en pacientes con 
IMC >60 Kg/m​2​ como el primer paso para el cruce 
duodenal 
● Es la cirugía bariátrica más realizada en el 
mundo 
● Es el estándar de oro en Europa, y tal vez en 
EE. UU., según el Dr. Brache 
● Tiene el mismo efecto anorexigénico visto en 
la derivación gástrica 

Complicaciones 
● Sangrado 
● Estenosis 
● Fugas gástricas 
● Reflujo 

Derivación biliopancreática o distal con cruce duodenal (BPD/DS) 

 
● Procedimiento que implica dividir el duodeno del píloro, 
eliminar el píloro, dividir el íleon, anastomosis del íleon distal al 
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Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

estómago y anastomosis del íleon proximal con la salida del hígado, el páncreas y el duodeno 
al íleon terminal a unos 50-100 cm de distancia de la válvula ileocecal 
○ El BPD/DS se diferencia de la BPD por la porción del estómago que se elimina, así 
como la preservación del píloro 
■ Según el Dr. Brache, la BPD ha caído en desuso porque producía una 
desnutrición acentuada en los pacientes al ofrecerles una superficie de 
absorción demasiado pequeña, y que producía aumento en la tasa de CA de 
colon debido a los productos irritantes del metabolismo incompleto de los 
alimentos que discurrían por el tubo digestivo.   
● Representa <3 % de las cirugías bariátricas 

Complicaciones 
● Fugas anastomóticas 
● Compromiso pulmonar 
● Hemorragia gastrointestinal 
● Estenosis u obstrucción anastomótica 
● Desnutrición 
 

Clase 5: Obstrucción intestinal alta 

Clasificación de la obstrucción intestinal 

Según su localización 
● Proximal 
● Distal 

Según su etiología 
● Mecánica 
● Íleo adinámico 

Obstrucción mecánica alta 

● Es la principal causa de cirugía del intestino delgado 
● Sus causas se pueden clasificar en: 
○ Intraluminales:​ Cuerpos extraños, bezoares, cálculos biliares 
○ Intramurales: ​Tumores, estenosis inflamatorias, intususcepción 
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Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

○ Extrínsecas:​ Adherencias, hernias, carcinomatosis, abscesos 

 
● 70 % son debido a adherencias 
● 20 % son debido a neoplasias 
● 10 % son debido a hernias 
● 5 % son debido a enfermedades inflamatorias 

Fisiopatología 
1. El intestino aumenta su motilidad y actividad contráct ilpor encima y por debajo del lugar de 
la obstrucción, intentando impulsar el contenido luminal. Dicho hiperperistaltismo explica 
la diarrea y la obstrucción de flatos (​opstipación​). 
2. El intestino eventualmente se fatiga y se dilata, y las contracciones se tornan menos 
frecuentes e intensas. En este proceso de dilatación, agua y electrolitos se acumulan en la luz 
y la pared intestinal, provocando deshidratación e hipovolemia. 
3. La obstrucción proximal se caracteriza por deshidratación acompañada de hipocloremia, 
hipokalemia, acidosis metabólica y vómitos. La obstrucción distal se caracteriza por la 
acumulación de grandes cantidades de líquidos (provocando oliguria, azotemia, hipotensión 
y choque). 
4. El aumento de la presión intraabdominal disminuye el retorno venoso y la elevación del 
diafragma, alterando la ventilación pulmonar. 
5. Al impedirse el tránsito intestinal, la flora bacteriana (​E. coli, Streptococcus faecalis, Klebsiella​) 
tienen la posibilidad de colonizar más el intestino. 
6. El incremento de la presión intraluminal intestinal causa disminución del flujo sanguíneo a 
la mucosa (​estrangulación​), resultando en isquemia, necrosis o perforación del intestino, 
con el desarrollo posterior de peritonitis. 

Presentación clínica 
● Dolor abdominal tipo cólico 
● Náuseas y vómitos 
● Distensión abdominal 
● Obstipación 
● Los síntomas varían según el lugar y el tiempo de obstrucción. Sin embargo, todos tendrán 
signos de deshidratación, malestar general, fiebre y leve leucocitosis. 

Obstrucción intestinal mecánica proximal 

● Peristalsis de lucha (​ movimientos paroxísiticos cada 4-5 minutos con timbre, tono​, 
intensidad y frecuencia elevados) 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

● Náuseas y vómitos hasta 10 veces/hora de inicio temprano 

● Obstipación​ (incapacidad de expulsar flatos y heces) 
● Obstrucción parcial o de bajo grado​ (expulsión continua de flatos y/o heces >6-12 horas 
después del inicio de los síntomas) 
● Abdomen plano​ (ausencia o poca distensión abdominal) 

Obstrucción intestinal mecánica distal 

● Dolor abdominal espasmódico (menos común) 
● Vómitos tardíos de características fecaloides por sobrecrecimiento bacteriano 
● Marcada distensión abdominal por distensión del yeyuno e íleon 

Obstrucción intestinal estrangulada 

● Dolor abdominal localizado (debido a isquemia intestinal) 
● Hipotensión 
● Taquicardia 
● Fiebre 
● Leucocitosis marcada 
● Acidosis 

Diagnóstico 
1. Historia clínica 
a. Historia quirúrgica abdominal 
b. Trastornos abdominales (cáncer intraabdominal, enfermedad intestinal inflamatoria) 
c. Manifestaciones clínicas 
2. Examen físico 
a. Inspección:​ Distensión abdominal, cicatrices previas de cirugías, ondas peristálticas 
en pacientes delgados 
b. Auscultación:​ Hiperperistaltismo o silencio abdominal en fases finales 
c. Palpación:​ Dolor abdominal, masa abdominal, defensa muscular si hay peritonitis 
d. Auscultación:​ Hipertimpanismo 
3. Estudios de imagen 
a. Radiografía de abdomen simple 
i. Sensibilidad:​ 70-80 % 
ii. Hallazgos: 
1. Asas de intestino delgado dilatadas (>3 cm de diámetro) → I​ ntestino 
en pila de monedas 
2. Niveles hidroaéreos en las radiografías con el paciente de pie 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

3. Escasez de aire a partir del lugar de la obstrucción 

4. Cuerpos extraños o cálculos biliares si son la causa de la obstrucción 
5. No realizar un tacto rectal antes de la radiografía porque se introducirá 
aire en la ampolla rectal 
b. TAC 
i. Tiene una sensibilidad de 80-90 % y una especificidad de 70-90 % en casos de 
obstrucción total, no tanto para obstrucción parcial 
ii. Hallazgos: 
1. Engrosamiento de la pared intestinal 
2. Neumatosis intestinal (aire en la pared intestinal) 
3. Gas en la vena porta 
4. Opacidad mesentérica 
5. Captación deficiente del contraste EV 
6. Neumoperitoneo si hay perforación 
c. Serie esofagogastroduodenal (se administra un medio de contraste hidrosoluble o se 
le instila en el estómago a través de una sonda nasogástrica y se toman radiografías 
en serie a medida que el contraste desciende en sentido distal dentro del intestino) 
d. Enteroclisis (se instilan 200-250 mL de bario y 1-2 L de solución de metilcelulosa en 
agua en la parte proximal del yeyuno por medio de una sonda nasoentérica larga) 
i. Según el Dr. Brache, ya no se utiliza el bario porque si se produce una 
perforación o si el paciente vomita puede causar una peritonitis o 
broncoaspiración, respectivamente 
ii. Permite una mejor valoración de la superficie mucosa y detección de lesiones 
relativamente pequeñas, incluso a través de asas superpuestas de intestino 
delgado 

Tratamiento 
● Conservador 
○ Reposición de líquidos EV 
■ Solución de Ringer con lactato 
■ Supervisar diuresis con sonda de Foley o PVC 
■ Mediciones electrolíticas seriadas, Hto, recuento leucocitario 
○ Descompresión con sonda NG 
■ Aspiración NG con sonda de Levin 
■ Reduce el peligro de broncoaspiración 
■ Minimiza la distensión intestinal progresiva por el aire deglutido 
● Quirúrgico → Depende de la causa de la obstrucción 
○ Resecar segmentos intestinales no viables 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

■ Criterios de viabilidad:​ Color normal, presencia de peristalsis y pulsaciones 

arteriales marginales presentes 

Íleo paralítico o adinámico 

Es un cuadro de distensión intestinal y paso lento o ausente del contenido luminal, sin una 
obstrucción mecánica confirmada. 

Causas 
● Medicamentos (anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos) 
● Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipokalemia, hiponatremia, hipomagnesemia) 
● Lesión neurógena 
● Irritación retroperitoneal 
● Peritonitis 
● Enfermedades torácicas (neumonía, fracturas costales, IAM) 

Presentación clínica 
● No existe dolor abdominal tipo cólico 
● Marcada distensión abdominal 
● Presencia o no de náuseas y vómitos 

Diagnóstico 
No cambia el patrón gaseoso entre radiografías decúbito y de pie 

Tratamiento 
● Descompresión nasogástrica 
● Administración de líquidos EV 
● Corregir la causa subyacente 
 

Clase 6: Síndrome obstructivo bajo 

● Es aquella obstrucción que se localiza entre la válvula ileocecal y el ano 
● Representa el 25 % de todas las obstrucciones intestinales 
● Es una enfermedad de la 6.​a​ década de la vida, causada principalmente por: 
○ Divertículos 
○ CA de colon 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

○ Vólvulos sigmoideos 
○ Hernias deslizadas 
○ Bridas o adherencias 

Clasificación 
● Dinámica o mecánica 
○ Luminal: ​CA de colon derecho 
○ Mural:​ CA de colon izquierdo 
○ Extramural 
● Adinámica 
○ Supresión de la motilidad 

Factores de riesgo 
● Cirugía abdominal previa 
● Resección colónica previa complicada con estenosis 
● Episodios recurrentes de inflamación intestinal por diverticulitis, colitis isquémica o 
enfermedad inflamatoria intestinal 
● Incarceración colónica 
● Vólvulos colónicos 
● Estenosis rectal por TB, uso de supositorios, radioterapia y fibrosis por endometriosis 

Características clínicas 
● Dolor abdominal referido a hipogastrio 
● Distensión de flancos (ubicación del marco colónico) 
● Su gravedad depende de la competencia de la válvula ileocecal y qué tan distal está la 
obstrucción 
○ 85 % de la población tiene una válvula ileocecal competente, mientras que el 15 % 
restante tiene una válvula incompetente 

Examen físico 
● Inspección:​ Deshidratación menos agresiva que en la obstrucción alta (debido a que los 
líquidos son absorbidos en el intestino delgado), distensión abdominal en flancos o central si 
la válvula ileocecal está competente 
● Auscultación:​ Peristalsis normal o ligeramente disminuida 
● Palpación:​ Distensión en flancos 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

Diverticulitis 
● Es el resultado de la perforación de un divertículo de colon, los cuales son más frecuentes en 
el colon sigmoide 
● Puede causar obstrucción por inflamación y fibrosis del intestino o adherencia de un asa a un 
absceso peridiverticular 
● Manifestaciones:​ Dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a hipogastrio, cambios en el ritmo 
intestinal, fiebre, escalofríos, urgencia urinaria y contractura defensiva en fosa iliaca 
izquierda 
● Diagnóstico:​ Radiografía, colonoscopia 
● Tratamiento:​ Antibióticos (ceftriazona + metronidazol) para tratar la diverticulitis, 
algoritmo de tratamiento de obstrucción intestinal alta 

Vólvulos 
● Estado en el que el intestino se torsiona sobre su eje mesentérico, lo que lleva a obstrucción 
● Se presenta en la 7.​a​ y 8.​a​ década de la vida 
● Es más frecuente en el colon sigmoides, seguido por colon derecho, íleon terminal, ciego y 
colon transverso 
● Puede existir compromiso vascular si la presión intraluminal supera la presión capilar 
● Diagnóstico:​ ​Imagen en grano de café​ en la radiografía 

CA de colon 
● Es la 1.​a​ causa de obstrucción de colon en EE. UU. 
● No tiende a presentar síntomas a menos que cause obstrucción o perforación 
● 20 % de ellos debutan con un cuadro obstrucción 
● Tiene 2 formas de presentación: 
○ Derecho → Intraluminal, anemia ferropénica 
○ Izquierdo → Cuadro obstrucctivo 
● Diagnóstico:​ ​Signo de la mordida de manzana​ en la radiografía 

Manejo inicial y tratamiento 

● Para estabilizar el paciente, el manejo inicial consiste en: 
○ Descompresión gastrointestinal 
○ Fluidos EV 
○ Corección hidroelectrolítica 
 Renata Alba Camilo 
Internado de Cirugía — Dr. Brache 
Trimestre noviembre 2017-enero 2018

● El tratamiento dependerá de la etiología 

● El tratamiento quirúrgico puede realizarse en: 
○ Una etapa curativa (se reseca la lesión obstructiva y el colon proximal a la 
obstrucción) o palativa (descompresión quirúrgica o endoscópica) 
○ Dos etapas 
■ Resección de la lesión obstructiva + colostomía 
■ Restauración d ela continuidad del tránsito gastrointestinal 
○ Tres etapas 
■ Colostomía de Harmann o descompresión endoscópica 
■ Resección de la lesión obstructiva 
■ Restauración de la continuidad del tránsito 

Pseudoobstrucción o síndrome de Ogilvie 

● Distensión del colon, acompañada de signos y síntomas de obstrucción, sin que exista causa 
física real 
● Se ha estipulado que es causada por la infiltración maligna de ganglios simpáticos 
● Patogenia desconocida 
● Se asocia al uso de opiáceos y DM descompensada 
 

Clase 7: Bibliográfica – Íleo biliar colónico 

● Causa rara de obstrucción intestinal (1-4 % de los casos) que es una complicación de la 
colelitiasis, donde uno o varios cálculos de gran tamaño se implantan en el colon a través de 
una fístula bilioentérica 
● La localización suele ser: 
○ Íleo terminal (70 %) 
○ Yeyuno-íleon terminal (25 %) 
○ Duodeno (5 %) 
○ Colon (2 %) 
● Cálculos ≤2-2.5 cm de diámetro no suelen generar obstrucción intestinal 
● Es más frecuente en mujeres de edad avanzada con múltiples comorbilidades 
● Diagnóstico:​ Radiografía simple de abdomen donde se evidenciará una tríada 
patognomónica de distensión intestinal, neumobilia y cálculo biliar ectópico; colonoscopia 
● Tratamiento:​ Laparotomía o laparoscopía exploratoria