Separata Bulimia y Anorexia
Separata Bulimia y Anorexia
Separata Bulimia y Anorexia
L
a importancia y la relevancia sanitaria y Attitudes Test-EAT) a 509 adolescentes sanos,
social de los trastornos de la conducta de entre 14 y 18 años, que no cumplen crite-
alimentaria, representados por la anore- rios DSM-IV para anorexia y/o bulimia ner-
xia nerviosa y la bulimia, así como por las viosa, se pone en evidencia una incidencia de
manifestaciones intermedias o trastornos de conductas preanorexígenas, índice de EAT
la conducta alimentaria atípicos, ha ido en superior o igual a 30, del 5,5% de la muestra
aumento en los dos últimos decenios, debido total, en el 9,6% de las mujeres frente al 0,8%
al incremento de su prevalencia y a sus efec- de los varones. Estos datos corroboran las
tos negativos sobre el desarrollo psicológico y cifras anteriores y reflejan la elevada frecuen-
la salud del adolescente. En los últimos 15 cia de este tipo de conductas en los adoles-
años el número de pacientes se ha multiplica- centes, así como la mayor susceptibilidad del
do por 10, estimándose que un 3% de las sexo femenino.
niñas adolescentes y jóvenes presentan anore-
xia o bulimia y que probablemente un 6% Anorexia nerviosa
padezcan variantes clínicas importantes. En
España, en estos años ha pasado de ser una La anorexia nerviosa no es una afectación
patología poco frecuente a cifras equiparables nueva, existiendo referencias ya en el siglo II,
a las del resto de los países europeos, convir- en 1694, 1767 o 1783. En 1874 Lasegue y
tiéndose en la tercera enfermedad más fre- Gull individualizaron perfectamente el sín-
cuente en la adolescencia, después del asma y drome desde el punto de vista clínico y de sus
la obesidad. Hoy, entre el 1% y el 2% de niñas riesgos evolutivos, habiendo existido varia-
adolescentes padecen anorexia, aumentando ciones, según las épocas, en cuanto a su fisio o
el porcentaje hasta el 2-4% en la conducta psicopatología. A partir de la segunda mitad
bulímica. Además, se puede afirmar que una de nuestro siglo, el carácter psiquiátrico de la
de cada dos adolescentes de entre 15 y 16 afección no se ha puesto en duda, a pesar de
años "piensa" que su peso es elevado. la complejidad del trastorno en cuanto a los
factores etiopatogénicos, por lo que actual-
En un reciente estudio, llevado a cabo por el mente se intenta hallar una base genética
Departamento de Pediatría del Complejo modificada por factores ambientales, que des-
Hospitalario Universitario de Santiago de encadenarían el trastorno de la conducta ali-
Compostela, dentro del Proyecto GALINUT, mentaria.
con el fin de conocer el riesgo de los trastor-
nos del comportamiento alimentario en los
Concepto
adolescentes y su relación con la autoimagen
y la composición corporal, y en el que se rea- Se define como un síndrome psiquiátrico
liza el Test de Actitudes Alimentarias (Eating multifactorial, que se manifiesta por la pérdi-
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
da de peso voluntaria que condiciona una ria y de la moda, las nuevas competencias y
serie de alteraciones orgánicas. La causa roles de la mujer, la igualdad de sexos, la urba-
inmediata es el intenso miedo a ganar peso a nización progresiva y el predominio de los
pesar de encontrarse en un peso normal, lo estilos de vida sedentarios. Así, importantes
cual es el resultado de una alteración de su evidencias ponen de manifiesto el papel de
imagen corporal. Su incidencia es superior en los factores culturales en la etiología de los
el sexo femenino, especialmente en la edad trastornos del comportamiento alimentario.
pre o puberal. La casuística de ingresos en el La anorexia y la bulimia nerviosas se presen-
Hospital Sant Joan de Déu, durante los años tan fundamentalmente en los países indus-
1996-98, sobre 66 pacientes, muestra una trializados, donde acontecen dos hechos con-
relación 10:1 en favor del sexo femenino, tradictorios; por un lado, existe una amplia
siendo la media de edad de los ingresos de 12- disponibilidad tanto en cantidad como en
14 años. Esta entidad se describe de forma variedad de alimentos, y por otro, el estereo-
excepcional en países subdesarrollados. tipo social, imagen del éxito y del prestigio es
la delgadez, particularmente la femenina. Esta
diferencia entre el tamaño corporal deseado y
Etiopatogenia
la elevada disponibilidad de alimentos ha sido
En la etiopatogenia intervienen factores frecuentemente invocada para explicar la alta
genéticos, psicológicos, sociales, culturales, prevalencia de los trastornos del comporta-
nutricionales, neuroquímicos y hormonales, miento alimentario en las niñas adolescentes.
que actúan como predisponentes, desencade-
La fuerte tendencia social y cultural a consi-
nantes o mantenedores de la alteración.
derar la delgadez como una situación ideal de
Entre los factores predisponentes, en la actua- aceptación y éxito está influyendo cada vez
lidad se conocen estudios de pedigríes fami- más en los adolescentes, especialmente las
liares y de concordancia gemelar, así como el mujeres, que tienen una gran preocupación
inicio de estudios basados en la genética por su estética, tienen miedo a engordar y en
molecular, observándose un predominio del consecuencia desean perder peso, indepen-
genotipo 1438 A/A en la región promotora dientemente de su peso real. Por ello, la baja
del gen 5-HT 2, aproximadamente en un 41% incidencia en las no caucásicas ha sido atri-
de las anoréxicas restrictivas frente al 9% de buida a las diferencias en la imagen corporal
los sujetos controles. Así mismo, se ha obser- ideal existentes entre los grupos étnicos. Las
vado un aumento de los trastornos alimenta- mujeres negras, en las que no es frecuente la
rios en familias de pacientes anoréxicos y se presentación del trastornos del comporta-
ha comprobado en gemelos monocigotos una miento alimentario, tienden a manifestar una
concordancia aumentada frente a los gemelos mayor satisfacción con su imagen que la
dicigotos. mujer blanca de igual peso.
Entre los factores ambientales destacan fun- En el Estudio GALINUT, cuando valoramos
damentalmente los cambios de los patrones la percepción de la autoimagen en las adoles-
dietéticos, la influencia de los medios de centes con un índice EAT ≥ 30 se observa que
comunicación en la transmisión de los actua- un 82,1% desean perder peso en los muslos,
les cánones y estereotipos de belleza y éxito un 78,6% en las nalgas, un 75% en la cintura
social, la influencia de la industria alimenta- y un 64,3% en la cadera, porcentajes todos
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Nutrición
ellos significativamente superiores a los pre- dad, atractivo o éxito social. Además, la
sentados por las adolescentes con un índice < mayoría de los alimentos o bebidas que pre-
30. Se debe destacar que estas regiones corpo- senta la televisión tienen un escaso valor
rales se corresponden con la distribución nutricional y están más orientados a satisfacer
ginoide de la grasa corporal, típica del dimor- las necesidades emocionales o sociales que las
fismo sexual, que se establece en esta etapa de nutricionales. Un estudio de excepción a este
vida. Este hecho podría explicar el porqué la respecto es el realizado por la Dra. Anne Bec-
pubertad es un período de mayor riesgo para ker sobre los cambios de los hábitos alimenta-
el desarrollo de alteraciones de la conducta rios en el archipiélago Fiji (Oceanía) desde
alimentaria, dado el aumento de la ganancia 1988, en el que se observa que desde la llega-
de peso y de la adiposidad que tienen lugar en da de la televisión en 1995 se ha producido
relación con la maduración sexual, en una un aumento notorio de comportamientos
sociedad que valora la delgadez. anoréxicos y bulímicos.
Un hecho a destacar es el impacto de la tele- Estos mensajes contradictorios, que, por un
visión en estos trastornos del comportamien- lado, promocionan la delgadez y, por el otro,
to alimentario, al servir de medio de difusión ofertan el consumo de alimentos de alto valor
del "estereotipo social" y de conductas y hábi- calórico y bajo valor nutricional, encuentran
tos de vida. La influencia de los medios de en la adolescencia un período de gran vulne-
comunicación en la configuración de los esti- rabilidad, ya que el adolescente tiene un pro-
los de vida de los adolescentes es más fuerte fundo deseo de ejercer su independencia, de
que la de los médicos o los padres. Ellos eligen búsqueda de su identidad e imagen corporal
sus héroes o los medios se los "eligen", ya que ideal, de tomar sus propias decisiones, de
son expuestos a través de ellos a una gran experimentar nuevos estilos de vida, de no
variedad de noticias, ideas y actitudes, y ensa- aceptar los valores existentes, y una de las
yan a conformar su vida al estilo de éstos. La consecuencias de estos hechos es la adopción
publicidad, especialmente la televisiva, los de nuevos patrones alimentarios, no pocas
persuade a comprar y consumir, lo que es cada veces relacionada con motivaciones ecológi-
día más fácil dada la importante cantidad de cas, filosóficas, religiosas, de independencia
dinero para gastar de que disponen, convir- familiar o de influencia de sus pares o de sus
tiéndose por tanto en un objetivo codiciado. héroes. Además, durante esta etapa el tener
La televisión introduce en sus series y anun- una autoimagen satisfactoria y el ser vistos de
cios héroes deportivos, artistas populares y forma atractiva por los demás constituye una
modelos que refuerzan en los adolescentes prioridad. Este estado de vulnerabilidad y
varones el deseo de comprar y consumir ali- ansiedad ante la imagen corporal les predis-
mentos que los hagan fuertes y atletas, y en las pone a realizar dietas, que en la mayoría de las
adolescentes, delgadas y esbeltas, indepen- ocasiones se realizan sin ningún control por
dientemente de que las conductas de sus parte de la familia o el médico. Esto se ve
héroes sean adecuadas desde el punto de vista favorecido por la escasa o nula supervisión a
nutricional y estén o no bien nutridos. Como que está sometida en el momento actual la
muestra de ello, destacar que un 88% de per- alimentación del niño y el adolescente y al
sonas anunciantes son delgadas o medias, y número de comidas que los niños realizan
sólo un 12%, obesos, reforzándose la asocia- solos, como se refleja en el estudio EUFIC, en
ción entre delgadez e inteligencia, populari- el que en el 70% de los casos el niño es el que
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
decide qué desayuna y alrededor del 25% bios en la serotonina cerebral, así como dis-
deciden también qué alimentos consumen en minución del triptófano plasmático, hecho
la comida del mediodía y la cena; así mismo, que no sucede en los controles varones some-
se pone de manifiesto que un 45-50% de los tidos a la misma experiencia.
niños no realizan ni el desayuno ni la comida
Entre los factores de mantenimiento y/o agra-
con su familia. Este hecho, unido a que ellos
vación en la actualidad se implican también
no tienen conocimientos nutricionales y no
una serie de sistemas de neurotransmisión,
saben lo que engorda, adelgaza o hace múscu-
observándose disminución en el turnover de
lo, hacen que el riesgo de una dieta inadecua-
la noradrenalina cerebral y reducción en la
da sea alto. Además este miedo a engordar
actividad del sistema dopaminérgico y su
lleva a los adolescentes a saltarse comidas y a
influencia sobre el neuropéptido Y, uno de los
dietas con disminución de las grasas, que son
estimulantes del apetito. Sin embargo, las
los alimentos con más densidad calórica, o a
investigaciones de los opioides endógenos en
suprimir los azúcares refinados, por lo que la
pacientes anoréxicos son ambiguas, aunque se
energía de los otros alimentos puede ser insu-
especula que la disminución de las betaendor-
ficiente, con el riesgo de causar no sólo pérdi-
finas contribuirían al descenso del apetito.
da de peso, sino también retraso de creci-
miento y desarrollo sexual.
Entre los factores promotores y divulgadores Diagnóstico
del nuevo modelo social de delgadez hay que El diagnóstico es fácil en los casos evolucio-
destacar el papel de los diseñadores de moda, nados; actualmente los criterios que se siguen
donde la industria presenta colecciones cada son los de la Academia Americana de Psi-
vez con modelos más delgadas y con tallas con quiatría de 1994 (DSM-IV) y los elaborados
numeración más baja. Estos modelos son hoy por la OMS en 1992 (CIE-10) (tabla I).
la referencia más manifiesta del éxito econó-
mico, social y amoroso. Un ejemplo de esta Dada la importancia del diagnóstico precoz,
presión de la industria queda patente en la para prevenir las complicaciones propias de la
reciente decisión de los modistos y comer- evolución, el diagnóstico de sospecha se debe
ciantes británicos de cambiar las hechuras y valorar en todos aquellos pacientes prepúbe-
disminuir el tallaje para vencer la barrera psi- res o adolescentes, especialmente si son del
cológica de las obesas, así la "talla 42 será sexo femenino, que presenten alguna de las
ahora una 40". siguientes características:
• Realización de dieta hipocalórica en
En cuanto a los factores relacionados con el
ausencia de obesidad o sobrepeso.
sexo, existen en la actualidad trabajos que
involucran a la serotonina (5-HT), neuro- • Periodos de semiayuno alternados con
transmisor que desempeña múltiples funcio- ingesta normal.
nes reguladoras psicobiológicas, entre ellas el • Miedo exagerado al sobrepeso o a la
humor y el apetito, implicadas íntimamente ganancia ponderal.
con la anorexia. Así, se observa que las muje-
res tras una dieta hipocalórica durante 3 • Rechazo de la propia imagen corporal.
semanas manifiestan una disminución de la • Valoración del peso o figura como priori-
prolactina basal, indicador indirecto de cam- dad.
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Nutrición
TABLA I
DSM-IV
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando
la edad y la talla (pérdida de peso por debajo del 85% del esperado).
B. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos menstruales
consecutivos, o presencia de menstruaciones únicamente con tratamiento hormonal).
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo. Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
atracones o purgas (provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diureticos o enemas).
Tipo compulsivo/purgativo. Durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas.
CIE-10
El diagnóstico de la anorexia debe hacerse de manera que estén presentes todas las siguientes
alteraciones:
A. Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o de Quetelet menor de 17,5) o de la
ganancia de peso propia del periodo de crecimiento.
B. La pérdida de peso está provocada por el propio enfermo a través de evitar el consumo de
alimentos que cree que engordan y por uno o más de uno de los síntomas siguientes:
• vómitos autoprovocados
• purgas intestinales
• ejercicio excesivo
• consumo de farmacos anorexígenos o diuréticos
C. Distorsión de la imagen corporal, caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea
sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de formas corporales, de modo que el
enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
D. Trastorno endocrinológico generalizado que afecta el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal
manifestándose en la mujer como amenorrea, y en el varón como una pérdida del ínteres y de la
potencia sexual. También pueden presentarse concentraciones altas de hormonas del crecimiento
y cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la
secreción de insulina.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o incluso ésta
se detiene. Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es
tardía.
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
TABLA II. Hábitos alimentarios anómalos que se desarrollan durante el proceso anoréxico
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Nutrición
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
des calóricas al peso que presenta el enfermo distinta a la anorexia nerviosa, en la cual las
para ir aumentando cada 24 horas, según tole- pacientes, después de realizar ingestas masivas
rancia, a las necesidades de su peso ideal en de alimentos, pretenden controlar su peso
relación con su talla; inicialmente se ha de provocándose el vómito o utilizando laxantes
intentar efectuar una nutrición oral, lo cual o diuréticos. La incidencia en nuestro medio
conseguimos con una dieta calóricamente es aproximadamente del 1-3%, siendo la ado-
adecuada más un suplemento nutricional que lescencia el periodo en el cual se inicia la
ofrezca una densidad calórica de 1 kcal/ml o enfermedad y afectando con mayor frecuencia
1,2 kcal/ml. En los casos de rechazo manifies- al sexo femenino en una relación 10:1.
to o presencia de vómitos, se instaura una ali-
Se trata de una enfermedad de difícil detec-
mentación enteral por sonda nasogástrica o
ción, ya que al no existir malnutrición, pre-
nasoduodenal; nunca rebasaremos inicial-
sentándose incluso en ocasiones sobrepeso,
mente un volumen de 2.000 ml al día.
no se pueden observar "signos de gravedad
Fase III nutricional"; sus manifestaciones dispersas
(odontológicas, endocrinológicas, ginecológi-
Una vez el paciente se encuentra en una fran-
cas, ORL) nos pueden hacer pensar en más de
ca recuperación de su peso ideal, se inicia una
una entidad y el hecho de practicarse en
reeducación nutricional con el fin de lograr
secreto hace que también sea difícil descu-
estabilizar el trastorno y lograr los objetivos
brirlo dentro del núcleo familiar.
ponderales que corresponden a la paciente;
logrado este objetivo, se pasa a la fase IV.
Fase IV Diagnóstico
Alta hospitalaria, con controles ambulatorios Los criterios diagnósticos son los aceptados en
de su estado nutricional y educación de sus 1994 en el DSM IV:
hábitos alimentarios. A. Presencia de atracones recurrentes: carac-
En la primera visita que efectuamos a estos terizados por ingesta de alimento en canti-
pacientes, valoramos su estado nutricional y, dad elevada y en un corto espacio de tiem-
según los datos obtenidos y el grado de cola- po, con sensación de pérdida de control
boración que muestra el paciente, seguimos sobre la ingesta.
los esquemas 1, 2, 3 y 4 de la figura 1. En la B. Conductas compensatorias inapropiadas,
actualidad, aunque existe la posibilidad de repetidas para no ganar peso: uso excesivo
una alimentación parenteral en estos enfer- de laxantes, diuréticos, enemas, provoca-
mos, las indicaciones son muy escasas, estan- ción del vómito, ejercicio exagerado.
do reservadas para aquellos con un gran dete-
rioro nutricional y riesgo vital, con grave alte- C. Los atracones y conductas compensatorias
ración psíquica que imposibilita la alimenta- ocurren al menos dos veces a la semana
ción enteral. durante un periodo de 3 meses.
D. La autovaloración está influida en exceso
Bulimia nerviosa por el peso y la silueta corporal.
La bulimia nerviosa fue descrita por primera E. La alteración no aparece exclusivamente
vez en 1979 por Russell, como una entidad en el transcurso de la anorexia nerviosa.
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Nutrición
Valoración nutricional
TÉCNICAS NUTRICIONALES
Oral Hidratar
Diselectrolitemias Riesgo mínimo Riesgo moderado
N. enteral Estable Estable
Calorías peso actual
Peso: Peso:
NPT Calorías peso ideal
> 80% ideal 75-80% ideal
TÉCNICAS NUTRICIONALES
TÉCNICAS NUTRICIONALES
COOPERACIÓN
COOPERACIÓN
REGULAR
MALA NULA
INGRESO UNIDAD
E. x SNG E. x SNG NPT
ORAL NPT E. x SNG
ORAL ORAL
Figura 1. Esquemas 1, 2, 3 y 4.
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Nutrición
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Nutrición
1. Somáticas:
a) Freno del crecimiento
b) Cambio importante o frecuentes fluctuaciones en el peso
c) Incapacidad para ganar peso
d) Fatiga
e) Estreñimiento o diarrea
f) Susceptibilidad a las fracturas
g) Retraso de la menarquia
h) Hipopotasemia, hiperfosfatemia, acidosis o alcalosis metabólica o niveles altos de amilasa
2. Conductuales:
a) Cambios en los hábitos de alimentación
b) Dificultad para comer en lugares sociales
c) Resistencia a ser pesado
d) Depresión
e) Aislamiento social
f) Conductas engañosas o reservadas
g) Absentismo escolar o laboral
h) Robar comida
i) Abuso de sustancias
j) Ejercicio excesivo
TABLA IV. Papel del pediatra de atención primaria en los trastornos del comportamiento alimentario
• Reevaluación
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
3. Bostic JQ, Muriel AC, Hack S, Weinstein S, 14. Tojo R, Leis R, Pavón P. Nutrición curativa y
Herzog D. Anorexia nervosa in a 7-year-old girl. preventiva. An Esp Pediatr 2000; 52: S18-24.
J Dev Behav Pediatr 1997; 18: 331-3. 15. Treasure J, Holland A. Genetic factors in eating
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374