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    CNS - Historia 1

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    LeydiShanonAgudoJoaquin
    La paciente de 69 años acude a consulta por dolor abdominal. Presenta una masa de aproximadamente 10 cm en la región del mesogastrio, cerca de la cicatriz de una histerectomía realizada hace 2 años. El examen físico revela una masa blanda que sobresale en el hipocondrio izquierdo. El diagnóstico preliminar es una posible hernia incisional, por lo que se propone una hernioplastia.

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    La paciente de 69 años acude a consulta por dolor abdominal. Presenta una masa de aproximadamente 10 cm en la región del mesogastrio, cerca de la cicatriz de una histerectomía realizada hace 2 años. El examen físico revela una masa blanda que sobresale en el hipocondrio izquierdo. El diagnóstico preliminar es una posible hernia incisional, por lo que se propone una hernioplastia.

    Descripción original:

    modelo de Historia Clínica

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    La paciente de 69 años acude a consulta por dolor abdominal. Presenta una masa de aproximadamente 10 cm en la región del mesogastrio, cerca de la cicatriz de una histerectomía realizada hace 2 años. El examen físico revela una masa blanda que sobresale en el hipocondrio izquierdo. El diagnóstico preliminar es una posible hernia incisional, por lo que se propone una hernioplastia.

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    La paciente de 69 años acude a consulta por dolor abdominal. Presenta una masa de aproximadamente 10 cm en la región del mesogastrio, cerca de la cicatriz de una histerectomía realizada hace 2 años. El examen físico revela una masa blanda que sobresale en el hipocondrio izquierdo. El diagnóstico preliminar es una posible hernia incisional, por lo que se propone una hernioplastia.

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    HISTORIA CLINICA Nº 1

    DATOS PERSONALES:
    NOMBRE: Nieves Paco Muñoz
    EDAD: 69 años
    GÉNERO: Femenino
    ESTADO CIVIL: Casada pero su marido la abandonó hace +/- 10 años
    NACIONALIDAD: Boliviana
    OCUPACIÓN: Enfermera
    PROCEDENCIA: Potosí
    DOMICILIO: Zona Sud
    RELIGIÓN: Católica
    GRADO DE INSTRUCCIÓN: Universitaria
    PROFESIÓN U OCUPACIÓN: Enfermera
    FECHA: 25/09/2017 HORA: 09:35 am
    FUENTE DE LA HISTORIA: La misma paciente que merece confianza
    MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal
    ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro de aproximadamente un año de evolución
    caracterizado por masa de +/- 10 cm de consistencia blanda que protruye a la
    maniobra de Valsalva y que se reduce parcialmente en reposo, está a nivel del
    mesogastrio en región de cicatriz quirúrgica de histerectomía.
    ANTECEDENTES PERSONALES:
    a) ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS:
    PARTO: Parto natural - vía vaginal
    LACTANCIA: Leche materna
    DESARROLLO PSICOMOTOR: No recuerda
    VACUNAS: No recuerda
    b) ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
    ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: No refiere
    ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: No refiere
    ENFERMEDADES DE LA EDAD ADULTA: No refiere
    ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Colecistectomía (hace 25 años), Histerectomía
    total (hace 2 años)
    ANTECEDENTES TRAUMATOLÓGICOS: No refiere
    ANTECEDENTES ALÉRGICOS: No refiere
    ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: Niega
    FÁRMACOS: Toma una aspirineta diario por cefalea.
    c) ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
    MENARCA: A los 9 años FUM: A los 48 años
    MENSTRUACIÓN: regular cada 28 días
    DOLOR: Dismenorrea
    INICIO DE ACTIVIDAD SEXUAL: No recuerda
    MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Ninguno
    d) ANTECEDENTES FAMILIARES:
    PADRE: Padre falleció por envenenamiento con cianuro.
    MADRE: Falleció por Leucemia.
    HERMANOS: 5 hermanos fallecidos aparentemente por causa natural. Uno de sus
    hermanos tenía DM Tipo II.
    e) ANTECEDENTES DEL MEDIO
    VIVIENDA: Vivienda propia, casa de cemento.
    SERVICIOS BÁSICOS: Cuenta con todos los servicios básicos (Agua, Luz,
    Alcantarillado)
    HÁBITOS Y COSTUMBRES:
    FUMA: NO fuma
    BEBIDAS ALCOHÓLICAS: NO bebe
    MASCA COCA: NO
    DIURESIS: 2 – 3 veces al día.
    CATARSIS: 1 – 2 veces al día
    REVISIÓN POR SISTEMAS:
    SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Niega irritabilidad, insomnio, cefalea,
    parestesias, alteraciones en el estado de conciencia, desmayos y lipotimias.
    SISTEMA RESPIRATORIO: Niega tos, disnea, bradipnea, taquipnea
    SISTEMA CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones, disnea, dolor precordial,
    taquicardia, bradicardia.
    SISTEMA GASTROINTESTINAL: Referida en enfermedad actual.
    SISTEMA GENITOURINARIO: Niega poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
    oliguria, disuria.
    SISTEMA LOCOMOTOR: No presenta anormalidades en la marcha, niega
    dolor osteoarticular.
    EXAMEN FISICO GENERAL:
    SIGNOS VITALES
    P.A: 120/80 mmHg Tº: 36.5º C. FC: 80 ppm F.R: 22 rpm
    IMPRESIÓN GENERAL: Paciente tranquila en regular estado general
    CONCIENCIA: Paciente alerta, consciente.
    ORIENTACION TEMPOROESPACIAL: Orientada en tiempo, espacio y persona.
    ACTITUD O POSTURA: en Decúbito dorsal
    HÁBITO CONSTITUCIONAL: Brevilínea
    FASCIES: húmedas, rosadas.
    EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
    CABEZA: Normocéfalo, sin lesiones aparentes, buena implantación del cabello,
    sin signos de alopecia.
    CARA: Simétrica, sin lesiones aparentes.
    OJOS: No se evidencian lesiones primarias ni secundarias.
    NARIZ: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
    presencia de lesiones en el dorso, raíz, cuerpo y alas nasales, fosas nasales
    permeables.
    BOCA: A la inspección externa se observan labios con coloración normal,
    sin signos de xerostomía ni palidez, comisuras labiales sin desviaciones.
    OIDOS: Pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones.
    CUELLO: simétrica, forma, volumen y movilidad sin alteraciones. No se observan
    lesiones primarias ni secundarias de la piel, no se palpan masas.
    TÓRAX: Tórax simétrico, sin abombamientos ni cicatrices, elasticidad y
    expansibilidad conservadas.
    PULMONAR: Murmullo vesicular conservado, no se auscultan frotes ni soplos.
    CARDIACO: Ruidos cardiacos conservados, sin soplos ni frotes.
    ABDOMEN: Abdomen simétrico, plano
    GASTROINTESTINAL: Blando, depresible, RH (+).
    Se evidencia una masa que protruye en hipocondrio izquierdo.
    URINARIO: No hay dolor en puntos ureterales.
    GENITALES: No valorada
    MIEMBROS INFERIORES: Sin particular
    MIEMBROS SUPERIORES: Sin particular
    DIAGNÓSTICO: Hernia incisional?
    TRATAMIENTO O CONDUCTA: Hernioplastia

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