TMG Ics Compl
TMG Ics Compl
TMG Ics Compl
de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno
Mental Grave
NOTA:
Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y
está pendiente su actualización.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo
en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
Instituto Aragonés
E INNOVACIÓN Y POLÍTICA SOCIAL de Ciencias de la Salud
Guía de Práctica Clínica
de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno ón
.
ci
Mental Grave ac
t ua
liz
a
su
te
ien
nd
pe
tá
es
y
ica
lín
C
a
ic
ct
Prá
de
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uí
G
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es
de
ión
c ac
b li
pu
la
e
sd
de
os
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
p e
el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y
Política Social. tá
es
y
ica
lín
C
a
ic
ct
Prá
de
a
uí
G
ta
es
de
ión
c ac
b li
pu
la
e
sd
de
Esta guía debe citarse:
ñ osde Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Guía de
Grupo de Trabajo de la Guía a
5
Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
e
d Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica
Salud del Ministerio de
s Nº 2007/05.
Clínica en el SNS:áI+CS
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Índice
Presentación 7
Autoría y colaboraciones 9
.
ón
a ci
liz
t ua
ac
su
te
ien
nd
pe
tá
es
y
ica
lín
C
a
ic
ct
Prá
de
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uí
G
ta
es
de
ión
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b li
pu
la
e
sd
de
os
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Otras colaboraciones
Carlos Albiñana Rodríguez. Documentalista. Zaragoza.
José Mª Mengual Gil. Médico Especialista en Pediatría n.
ó
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Coordinación logística. a ci
Asociación Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME) liz
t ua
Federación de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON) ac
s u
Zaragoza.
nte
ie
e nd
Colaboración tá
p experta
e s
y
José Mª Álvarez Martínez. a Psicólogo Clínico.
ic
Hospital Universitariolín“Río Hortega”. Valladolid.
C
Fernando Cañas de Paz. Médico a Especialista en Psiquiatría.
it c
c
Hospital “Dr. R. Lafora”. Madrid.
P rá
Mª Consuelo Carballal Balsa. Enfermera.
Subdirección Xeralíade deSaúde Mental y Drogodependencias.
u Santiago de Compostela. A Coruña.
G
a
t Liria. Médico Especialista en Psiquiatría.
Alberto Fernández es
Hospital Universitario “Príncipe de de Asturias”. Alcalá de Henares. Madrid.
n
Daniel Navarro Bayón. Psicólogo. ió Fundación Socio-Sanitaria de Castilla-La Mancha
ac
para la Integración icSocio-Laboral del Enfermo Mental (FISLEM). Toledo.
b l
pu Antonio Lobo Situé. Médico Especialista en Psiquiatría.
la Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza.
e
e sd Lilisbeth Perestelo Pérez. Psicóloga Clínica.
Servicio de Evaluación d y Planificación de la Dirección del Servicio Canario de la Salud.
ñ os Santa Cruz de Tenerife
a
5
de
ás
o
m Revisión externa
ri d
c ur
Miguel Bernardo Arroyo. Médico Especialista en Psiquiatría.
ns
rt a Hospital Clínic. Barcelona.
an Manuel Camacho Laraña. Médico Especialista en Psiquiatría.
H
Universidad de Sevilla. Sevilla.
Julián Carretero Román. Enfermero Especialista en Salud Mental.
Hospital “Infanta Leonor”. Madrid.
Carlos Cuevas Yust. Psicólogo clínico.
Hospital “Virgen del Rocío”. Sevilla.
Búsqueda de GPCs
en:
GuíaSalud 26 GPCs
National Guidelines identificadas
Clearinghouse
Trip Database
G-I-N
.
ón
Seleccionadas a ci
las que contenían Primera 5 GPCs liz
intervenciones selección seleccionadas
t ua
psicosociales
ac
su
te
Se estableció di
en
Cada GPC
n
pe>
fue Evaluación punto de corte:
evaluada por puntuación
75% entáel área 3
AGREE
es
4 revisores
y
ica
lín
3 GPCs C
a
seleccionadas
ic
ct
Prá
de
a
uí
G
Cada una de las 5 GPC seleccionadas fuea evaluada por 4 revisores independientes. Se
t
estableció el punto de corte para aceptar las es guías en el 60%, exigiéndose en el apartado
de metodología, el área 3: rigor y elaboración, de tenía que ser superior a 75%. Finalmente,
n
ó corte establecido: las GPC de Esquizofrenia, Tras-
solamente 3 GPC pasaron el punto de i
ac
torno Bipolar y Trastorno Obsesivo l ic Compulsivo elaboradas por el Instituto Nacional para
la Excelencia Clínica del ReinopUnido ub (National Institute for Health and Clinical Excellen-
ce, NICE) , y se decidió utilizarlas
7,8,9 l a como fuente de evidencia secundaria que ayudara a
responder a algunos aspectos s de concretos.
e
dla
Una vez finalizada
o s parte de la identificación y análisis de las GPC publicadas, para
la búsqueda bibliográfica a ñ de la evidencia relevante que pudiese responder a las preguntas
de la GPC previamente 5 formuladas, se estableció que las bases de datos generales consul-
de
tadas serían las ás siguientes: Medline, Cochrane Library, Embase y PsycINFO. Además, se
consultaron m
o diferentes Web, entidades y asociaciones, como Centre for Reviews and Dis-
seminationrr id (CDR), NICE, American Psychiatric Association (APA), y Clinicaltrials.gov.
Parasla cu estrategia de búsqueda se utilizaron términos Mesh y lenguaje libre con el fin de
n
tra
mejorar la sensibilidad y especificad de la búsqueda. La búsqueda se restringió a revisio-
n
a nes sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios y estudios originales de ensayos clínicos
H
aleatorios y no aleatorios; y a los idiomas inglés, francés, portugués y castellano. También
se realizó búsqueda inversa de revisión de las referencias de los estudios identificados,
incluidos o excluidos. Para obtener información en algunos aspectos de la GPC se realizó
búsqueda manual en revistas científicas.
Debido a la ausencia de evidencia de calidad relativa a algunos aspectos concretos de
las preguntas, en una segunda fase se realizó una búsqueda ampliada de estudios origina-
li ca
b
pu
la
e
sd
de
os 76 artículos
añ Búsqueda manual seleccionados
Selección por
5 texto completo
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an3.3. Evaluación y síntesis de la evidencia
H
Una vez finalizada la búsqueda bibliográfica, se llevó a cabo un primer cribado de los
artículos encontrados. Se desecharon los artículos que, según título y resumen, no podían
responder a las preguntas. Con los artículos restantes, aquellos cuyo título y resumen suge-
rían utilidad, se procedió a un segundo cribado y se hizo una primera lectura para ver si
podían responder a algunas de las preguntas de la GPC. Después se procedió a la evalua-
a
FL Crítica Versión 1.0.7 OSTEBA. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Departamento de Sanidad.
Gobierno Vasco. http://www.euskadi.net/r33-2288/es/contenidos/informacion/metodos_formacion/es_1207/metfor.html
de
ión
Pregunta para responder
c ac
b li
pu psicológica basada en el terapia cognitivo-conductual
• ¿Es efectiva la intervención
(TCC) en el tratamientolade las personas con TMG?
sde
de
ñ os
Los estudios encontrados analizan la efectividad de la TCC o bien orientada a perso-
a
nas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados o dirigida a pobla-
5
e
ción con TMGdy diagnóstico de trastorno bipolar. No se han encontrado estudios que
ás
discriminen intervenciones psicosociales para trastorno obsesivo compulsivo grave o tras-
m
do grave como única población.
torno mental
urri
sc
n
tra
Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnóstico de trastorno
anesquizofrénico y relacionados
H
Jones et al.32 realizan una RS compuesta por 19 ECA; se excluyeron estudios cuasi aleato-
rios. Ningún ensayo pudo utilizar una técnica de doble ciego, debido a las dificultades
inherentes al proceso de encubrimiento en las intervenciones psicosociales. De todos los
ECA, 7 estudios intentaron reducir cualquier sesgo resultante mediante el uso de evalua-
dores que desconocían la designación. La duración de los ensayos varió entre 8 semanas33
y 5 años34, pero el promedio de la duración fue de aproximadamente 20 meses.
zofrenia del NICE8, es más restrictivo y mezcla medidas distales con proximales, por lo
que es más difícil encontrar efectos significativos. Además, la revisión de Kurtz y Mueser48
es posterior a la GPC de Esquizofrenia del NICE8 e incluye más estudios.
La medida de los síntomas aislados no es suficiente para reflejar resultados significa-
tivos. Para evaluar resultados a largo plazo es esencial la información sobre la situación
H plazo este efecto dejó de ser significativo (2 ECA; n = 83; DMP = 4,51;
IC 95%: entre -0,3 y 9,32; p = 0,07)32. RS (1-)
RS (1-) ás No hay suficiente evidencia que indique que la TCC reduce sínto-
m mas cuando se compara con otras intervenciones psicológicas al final
do
urri del tratamiento (no hay una mejoría importante cuando se mide como
c
ns la reducción del 50% en síntomas positivos de la escala BPRS: n = 121;
tra RR = 0,76; IC 95%: entre 0,62 y 0,93; NNT= 5; IC 95% entre 3 y 15), ni a
an los 9–12 meses postratamiento (no hay una importante mejoría, tomada
H
como la reducción del 20% en la puntuación total de la escala BPRS ni
el 20% en la reducción de la puntuación de los síntomas positivos de la
escala BPRS: n = 149; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)8.
Estado mental .
ón
ci
ECA (1-) No hay diferencias entre el entrenamiento en habilidades sociales olizela
a
tratamiento estándar respecto a la mejoría del estado mental (BPRS:
c tu n
= 40; DMP = -7,18; IC 95%: entre -13,62 y -0,74); (SANS: n = 40;a DMP
su
= -8,03, IC 95%: entre -15,27 y -0,79) . te
33
n
RS (1+) En la revisión sistemática de Kurtz y Mueser48 en ladieque compara
en
el entrenamiento en habilidades sociales frente a otraspterapias activas o
TE, se indica que los ES (Effect Size) obtenidos en slas tá distintas medidas
e
(de proximales, o ejecución de habilidades entrenadas,y a distales, que
a
c de recaídas) fueron los
implica la mejora de sintomatología y ausencia i
lín
siguientes: C
ca i
No hay diferencia en la ejecución
áct de las habilidades entrenadas
(7 estudios, n = 330): ES: 1,20 (IC 95%: Pr 0,96 a 1,43). Sí hay una signifi-
e
cación a favor del entrenamientod en habilidades sociales en el resto de
a
las medidas: habilidades sociales uí y de la vida diaria (7 estudios, n = 481):
G
a
ES: 0,52 (IC 95%: entre 0,34
e st y 0,71); Funcionamiento Social (7 estudios,
n = 371): ES: 0,52 (IC e95%: entre 0,31 y 0,73); Síntomas negativos (6
d0,40 (IC 95%: entre 0,19 y 0,61); Otros síntomas
ón
estudios, n = 363): ES:
i
c ES: 0,15 (IC 95%: entre -0,01 y 0,31); Recaídas (9
(10 estudios, n = 604):
l i ca
b ES: 0,23 (IC 95%: entre 0,04 y 0,41).
estudios, n = 485):
pu
la
e
d personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico
Resolución de problemasesen
y relacionados d
s
a ño
Resolución de problemas 5 vs. tratamiento estándar (TE)
de
RS (1+) ás Xia et al. 51 indican que no hay diferencias entre la resolución de pro-
m blemas y TE en cuanto a (1 ECA, n = 12) la capacidad de resolución de
o
rr id problemas (RR = 0,20; IC 95%: entre 0,03 y 1,2), conductas agresivas
s cu (RR = 0,09; IC 95%: entre 0,01 y 1,35), interacción con el personal (RR = 0,09;
n
rt a IC 95%: entre 0,01 y 1,35) y la interacción con compañeros (RR = 0,54;
an IC 95%: entre 0,22 y 1,11).
H
Resolución de problemas vs. habilidades de afrontamiento
Tampoco se detectaron diferencias entre la resolución de problemas y habilidades de
afrontamiento en los siguientes parámetros:
s
La entrevista motivacional de parece ser más eficaz que el tratamien- ECA (1-)
o s
añ
to estándar en la consecución de un mayor porcentaje de seguimientos
5
tras la intervención (n = 93; 58% vs. 84%; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,5
y 0,9; NNT = 4) d55e.
ás
m
do
Terapiaricognitivo-conductual para personas que sufren TMG y diagnóstico
ur
de trastorno bipolar
nsc
tra
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. tratamiento estándar (TE)
a n
H
Recaídas
En un ECA en el que hay un seguimiento de 30 meses, no se encontra- ECA (1+)
ron diferencias significativas para prevenir recaídas maníacas n = 103;
OR = 0,48; IC 95%: entre 0,21 y 1,13), pero sí se encontraron para recaí-
das depresivas (OR = 0,32; IC 95%: entre 0,13 y 0,74)61.
a
uí
Recaídas G
ta
es
ECA (1+) Hay una evidencia moderada
de a favor de la TCC comparada con el tra-
tamiento estándar en n
ó cuanto a la presencia de recaídas a los 6 meses
ci
del comienzo delcatratamiento (n = 155; RR = 0,61; IC 95%: entre 0,41
l i
b meses de comenzar el estudio (n = 180; RR = 0,62; IC
y 0,91) , a losu12
61
p
95%: entre la0,39 y 0,98)60,61, y a los 30 meses (n = 103; RR = 0,79; IC 95%:
e
sd y 0,99) .
entre 0,63 61
de
os
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
TCC .
40 p
tá s
En el caso de las alucinaciones, TCC + TE vs. TE favorece los e
1- y síntomas específicos
a
a largo plazo . ic
34
lín
No se observó ningún efecto entre TCC + TE vs. TECrespecto a la convicción de
1- a
las creencias delirantes34. tic
Hay un efecto positivo a favor de TCC + TEPvs.
ác
r TE en relación a los síntomas
1- e
positivos y negativos y los síntomas globalesd .
32
u ía
No se han encontrado diferencias significativas
G entre TCC + TE vs. TE respecto a
1- a
la mejoría de la calidad de vida . st
33
e
No hay diferencias entre TCC + TE de vs. TE en el funcionamiento social de las per-
sonas que sufren TMG y diagnóstico ó n de trastorno esquizofrénico y relacionados
aci
1- en lo que se refiere a retraimiento, conducta interpersonal, independencia en el
b lic
pu
desempeño y competencia. Sin embargo, sí hay un efecto positivo a favor de la
TCC para las conductasla prosociales . 41
e
No se han observado
e sd diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo +
1- d ratios de recaídas a medio42 o largo plazo32.
TE en cuanto as las
ñoa
No hay diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE respecto a
5
la mejoría d e clínica a medio 38
o largo plazo32. Sin embargo, en cuanto a los síntomas
1- s
á no hay diferencias significativas en favor de la TCC a corto plazo35, pero
generales,
m
sí ao medio plazo37.
d
urri hay diferencias entre TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE en relación a
No
1- sc
n la mejora de los síntomas negativos y positivos a corto64 o largo plazo42.
rt a
an Cuando se compara la TCC con otras intervenciones psicológicas, no se observa
H 1- mejoría en los síntomas específicos respecto a los delirios, pero sí respecto a las
alucinaciones42.
No hay suficiente evidencia que indique que la TCC cuando se compara con TE
1+ reduzca las recaídas durante el tratamiento, ni a los 12 meses ni a los 2 años des-
pués de haberlo finalizado8.
1+ Los programas de TCC de más de 3 meses de duración reducen las recaídas8.
ci
a
No se encuentran diferenciasic entre el entrenamiento en habilidades sociales vs.
1- l
b estado mental33.
TE respecto a la mejoríaudel
p
la
El entrenamiento en habilidades sociales produce una mejora en las habilidades
d e
1+ s
de la vida diaria, funcionamiento social, síntomas negativos y recaídas, cuando se
compara con otras de terapias activas48.
o s
Resolución deañ problemas en personas con TMG y diagnóstico de trastorno esqui-
5
zofrénicoey relacionados
d
No seásdetectaron diferencias entre la resolución de problemas y tratamiento
1+ estándar m en cuanto a capacidad de resolución de problemas, conductas agresivas,
d o
rri
interacción con el personal profesional y con los compañeros51.
u
nsc Tampoco se detectaron diferencias entre la resolución de problemas y habilidades
r
t1+ a
n de afrontamiento en relación al numero de ingresos y reducción la puntuación en
a la escala BPRS después del tratamiento51.
H
Entrevista motivacional en la TCC
Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara con el tra-
tamiento estándar, no se encontraron diferencias entre ambas intervenciones en
1- el consumo de sustancias en personas que consumen drogas ni a los 3 ni a los 6
meses de la intervención57. Tampoco se encontró mejoría en el estado mental en
ambos grupos56
Frank et al.72 realizan un ECA (n = 175) cruzado en dos fases, en el que se aleatoriza
a los participantes en cuatro estrategias de tratamiento:
.
• T1 Fase aguda y fase de mantenimiento IPSRT (IPSRT/IPSRT) ón
• T2 Fase aguda y de mantenimiento ICM (ICM/ICM) a ci
liz
• T3 Fase aguda IPSRT seguida de mantenimiento ICM (IPSRT/ICM) t ua
• T4 Fase aguda ICM seguido de mantenimiento IPSRT (ICM/IPSRT). ac
su
En la primera fase aguda, los pacientes son aleatorizados a una tde las dos e
n
intervenciones. Una vez que los pacientes están estabilizados, entran en la d iesegunda fase
n
donde vuelven a ser aleatorizados a IPSRT o ICM (intensive clinical management). pe Los
elementos que lo incluyen son: educación sobre la enfermedad, síntomas, t á medicación,
es
patrones del sueño, efectos adversos y como gestionarlos. Las sesiones y duran entre 20 y 25
a
minutos. Los pacientes son intervenidos semanalmente hasta que n ic están estabilizados. Las
lí 12 semanas y después
visitas en la fase preventiva son cada dos semanas durante C
a
mensualmente hasta el final de los 2 años de la fase de mantenimiento.
c tic
á
Pr
Terapia interpersonal para personas que sufren TMG de y diagnóstico de trastorno
í a
bipolar u
G
a
ECA (1+) Frank et al.72, al realizar ela st comparación entre (T1 + T3) vs. (T2 + T4)
indican que los pacientes de asignados al grupo IPSRT en la fase aguda del
n
tratamiento están más ió tiempo sin episodios afectivos (P = 0,01).
c ac
i
Sin embargo,bl cuando Scott, Colom y Vieta reanalizan los resulta-
73
u
p de Frank et al.72 en el que se compara ICM vs. IPSRT,
dos del estudio
la
señalan dque e no hay diferencias estadísticamente significativas en las
ratiosdde es recaídas, en aquellos que recibieron el mismo tratamiento en
Opinión de ambas
ñ os fases (aguda y mantenimiento), [T1 (41%) y T2 (28%)]. Ade-
expertos (4) a
5más afirman que, según dicen Frank et al. los participantes que fueron
e
d reasignados a la alternativa de tratamiento en la segunda fase (IPSRT
ás seguido de ICM, o ICM seguido de IPSRT) tenían ratios mas altos de
m
d o recaídas y síntomas, al monitorizarlos a los dos años sugiriendo que el
r ri
modelo estable y constante de la terapia puede ser más importante que
s cu
n el tratamiento que se utilizó en esta población (no aportan datos).
tra
an
H Resumen de la evidencia
.
5.1.4. Terapia de apoyo ón
a ci
liza
Hay diferentes tipos de psicoterapias que se pueden utilizar en el tratamiento de personas tu
con esquizofrenia y que están basadas en modelos teóricos y técnicos diferentes. Aa pesar c
de estas diferencias, todas comparten una serie de factores, como que la intervención su tiene
t e
que tener cierta duración y formato, y que se tiene que establecer una relación i en terapéutica
d
con el paciente.
p en
Según la GPC de Esquizofrenia del NICE8, “terapia de apoyo” setá define como la in-
tervención psicológica en la cual “la intervención es facilitativa, no dirigida es y centrada en
y
la relación terapéutica, con un contenido de sesiones determinadas a
ic por el usuario”. Para
que se considere terapia de apoyo, este tipo de intervención nolíntiene que cumplir los crite-
C
rios de los otros tipos de intervenciones psicológicas (TCC, a
it c psicoanálisis, etc.).
La terapia de apoyo puede incluir cualquier intervención c realizada por una sola per-
P rá
sona, con la finalidad principal de mantener el funcionamiento presente o ayudar a los
deestar destinada a individuos o grupos
pacientes con sus habilidades preexistentes y puede a
de personas. Los elementos de apoyo clave son Gmantener uí una situación existente o brindar
t a74.
ayuda en relación a habilidades preexistentes
es
La terapia de apoyo es una técnica dno e costosa, que si se sabe utilizar y se cuenta con
profesionales disponibles, puede ser iútilón de forma temporal y ante la ausencia de otras
ac
formas de tratamiento más efectivas.ic
bl
pu
Preguntas para respondere
la
sd
de de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG?
• ¿Es efectiva la terapia
os
añ
La RS de Buckley 5 et al.74 (21 ECA; n =1683), evalúa la efectividad de la terapia de
de
s
apoyo en las ápersonas con esquizofrenia en comparación con la atención estándar (trata-
miento que m
o se recibe en el medio habitual, que incluye las preferencias de los pacientes, y
rr id
esta condicionado por ellas, el criterio de los profesionales, y la disponibilidad de los recur-
c u
sos) su otros tratamientos (TCC, psicoeducación, intervención familiar, programa de reha-
n
tra
bilitación social, etc.). La mayoría de los estudios de esta revisión están diseñados para
n
a examinar terapias de apoyo específicas, como terapia cognitivo-conductual, y la terapia de
H
apoyo es utilizada como grupo de comparación. La duración general de los ensayos varió
desde 5 semanas a 3 años. Las medidas de resultados que se presentan son a corto plazo
(hasta 12 semanas), a medio plazo (13 a 26 semanas), o largo plazo (más de 26 semanas).
En el grupo experimental, todos los pacientes reciben terapia de apoyo además de
atención estándar (incluida la medicación antipsicótica). La mayoría de los estudios reali-
zaron 2 sesiones por semana, sesiones semanales o quincenales. En la RS se tiene en cuen-
Recomendaciones
.
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio- ión
nadas con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con ac
il z
TMG. ua t
ac
su
te
ien
5.1.5. Intervenciones familiares nd
pe
tá
Parece que existe un consenso general en cuanto a que el TMG afecta es de manera conside-
rable las relaciones en las familias de las personas que lo sufren, ya que las relaciones fami- y
ic
liares también pueden afectar de algún modo el curso de la enfermedad. lín
Algún estudio demuestra que las personas con esquizofrenia C provenientes de familias
c a
con altos niveles de “emoción expresada”, es decir, que cmuestran t i altos niveles de sobre-
r á
protección, criticismo y hostilidad, tienen más probabilidad P de recaída que aquellas perso-
d e
nas con el mismo tipo de patología, pero con niveles a de “emoción expresada” menores
dentro de la familia8. uí
G
En la actualidad, hay una gran variedad t ade métodos para ayudar a las personas con
es
enfermedades mentales y a sus familias adegestionar de una forma más efectiva la enferme-
dad. Estas intervenciones están diseñadas n con el fin de mejorar las relaciones entre los
c ió
miembros de la familia, reducir loscaniveles de “emoción expresada” y, de algún modo, lle-
i
gar a reducir las ratios de recurrencias, u bl y mejorar la calidad de vida tanto del paciente
p
como del familiar. la
d
Se han revisado las intervencionese psicosociales y las pruebas que existen acerca de
e s
su eficacia en las personas d
o s con TMG en cuanto a su aplicación aislada frente a tratamiento
añ
estándar u otras intervenciones; no obstante a lo largo de la revisión se han encontrado
estudios en los que 5 el grupo experimental recibe dos o más intervenciones. La cuestión de
cómo deben combinarse de estas intervenciones, no solo entre sí sino también añadidas a otro
ás
m
tipo de intervenciones, está directamente relacionada con la necesidad de integrar trata-
d o
i
mientosrr y con el debate de la delimitación artificial entre tratamiento y rehabilitación. En
cu no se ha contemplado una pregunta específica para definir que combinación de
esta sGPC
n
tra
intervenciones psicosociales es más eficaz; no obstante sí que se considera oportuno seña-
a n
lar que existen estudios que plantean la aplicación de intervenciones que combinan la te-
H
rapia familiar y otras.
Para algunos autores existe acuerdo internacional sobre la necesidad de ofertar en el
tratamiento de los pacientes con trastorno esquizofrénico y relacionados una combinación
de tres intervenciones que resultan esenciales: dosis óptimas de medicación antipsicótica,
educación de usuarios y sus cuidadores para un afrontamiento más efectivo del estrés am-
biental, y tratamiento asertivo comunitario que ayude a resolver necesidades sociales y
n t
Los resultados a los 3 años (n = 326; RR = 0,31; IC 95%: ie entre 0,20 y
d
0,49; NNT = 4) y a los 10 años (n = 196; RR = 0,24; IC 95%:
p en entre 0,15 y
0,38; NNT = 2) indican además que favorecieron significativamente
tá a la
es 80.
intervención familiar frente a la intervención estándar
y
ca
líni
C
a
ic
Reingresos ct
P rá
RS (1–) La intervención familiar de más de de 5 sesiones muestra ser más efectiva
í a
u
en la reducción de ingresos hospitalarios a los 18 meses de seguimiento
G
(3 ECA; n = 228; RR = 0,46; ta IC 95%: entre 0,3 y 0,69; NNT = 4) .
80
e s
RS (1+) La intervención familiar,
e comparada con la intervención estándar,
no reduce la probabilidad d de reingreso a los 2 años de haber finalizado
ón
el tratamiento, (n a=ci 330; RR = 1,01; IC 95%: entre 0,79 y 1,28)8.
lic
pub
Efecto de laa intervención familiar en los usuarios y cuidadores
l
d e
RS (1–) s
En pacientes cuyos familiares recibieron una intervención familiar de
de 5 sesiones, cuando se compara con tratamiento estándar, se
más sde
o
añ
observa un mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico (7 ECA,
5n = 369; RR = 0,74; IC 95% entre: 0,6 y 0,9; NNT = 7)80.
de
ás La intervención familiar de más de 5 sesiones indica una reducción
m significativa de la carga percibida por los cuidadores familiares (n = 48;
do
urri DMP = -7,01; IC 95%: entre -10,8 y -3,3)81 y (n = 60; DMP= -0,4; IC 95%:
c entre -0,7 y -0,1)82.
ns
tra (1–)
RS La intervención familiar de más de 5 sesiones, frente al tratamiento
an estándar, favorece la reducción de los niveles de emoción expresada
H
dentro de la familia (3 ECA; n = 164; RR = 0,68; IC 95%: entre 0,5 y 0,9;
NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 10)80.
Los pacientes que han recibido intervención familiar tienen un
mayor nivel de calidad de vida que los que no la recibieron (n = 213;
DMP = 19,18; IC 95%: entre 9,8 y 28,6) a los dos años de tratamiento80.
ECA (1–) Se observa que en los pacientes que reciben terapia familiar sistémica
mejoran durante el tratamiento en las tasas de reingresos (p = 0,273);
recaídas (p = 0,030) y adherencia al tratamiento (p = 0,009). Sin embar-
go, a los 2 años no se producen diferencias entre ambos grupos87.
n
c ió
Intervención familiar vs. no intervención a
l ic
b
ECA (1–) No se encuentran pu diferencias en la mejoría clínica entre ambos grupos
(al terminar la
d e el tratamiento) (n = 26; RR = 0,49; IC 95%: entre 0,10 y
2,45), ni s a los 6 meses de seguimiento (n= 26; RR = 0,73; IC 95%: entre
de
0,05osy 10,49)101.
ECA (1–) añ Las personas del grupo de intervención familiar presentaron un
5
de aumento en los niveles de ansiedad, en comparación con el grupo que
ás no recibió ninguna intervención (n = 39; DMP = 0,69; IC 95%: entre 0,05
m y 1,34)102.
d o
ri
ECA (1–)
c ur No se hallan diferencias entre los grupos de intervención familiar
ns de psicoeducación para cuidadores y la no intervención en las relaciones
rt a en el ámbito familiar (expresividad, cohesión y conflicto). Expresividad
an (n = 45; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,65 y 0,59); cohesión (n = 45; DMP
H
= 0,10; IC 95%; entre -0,52 y 0,72), y conflicto (n = 45; DMP = -0,33; IC
95%: entre -0,95 y 0,29)103.
e s
La intervención dfamiliar de más de 5 sesiones reduce ingresos hospitalarios a los
1-
o s
18 meses de seguimiento 80
.
ña
5
No se encuentran diferencias entre la intervención familiar y la intervención
d e
1+ estándar
s en la reducción de reingresos hospitalarios a los 2 años de haber finali-
á
zadomel tratamiento . 8
o
id mejor cumplimiento del tratamiento farmacológico cuando la intervención
1- urr
Hay
sc familiar es de más de 5 sesiones .
80
.
ón
Recomendaciones
a ci
liz
t ua
ac
A las personas con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico y relacionados,
B su
y a sus familias, se recomienda ofrecer intervención familiar como parte integrada
e
del tratamiento. nt
ie
d y diagnós-
en
En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG
p
B tico de trastorno esquizofrénico y relacionados, se recomienda ála intervención en
t
formato unifamiliar. es
y
La duración recomendada en las intervenciones familiares a
n ic dirigidas a personas
B lí
con TMG y diagnóstico de trastorno esquizofrénico yCrelacionados debe ser de al
menos 6 meses y/o 10 ó más sesiones. a
ic
ct
á
Pr
Hay que ofrecer programas de intervención psicosocial que incluyan intervención
e
familiar con componente psicoeducativo y dtécnicas de afrontamiento y entrena-
A a
miento en habilidades sociales, añadido aluítratamiento estándar a las personas con
G
TMG y diagnóstico de psicosis no afectivas.
a
st
A los familiares y cuidadores de personas e con TMG y diagnóstico de trastorno
d e
bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyan
B ón
ci
información y estrategias de aafrontamiento que permitan la discusión en un clima
emocional distendido. l i c
b
pu
la
sde
de
5.1.6. Intervenciones
os psicoeducativas
añ
5
El abordaje de dcortee psicoeducativo es utilizado frecuentemente en la intervención con el
paciente afecto s
á de trastorno esquizofrénico y trastorno bipolar, tanto a nivel hospitalario
m
como ambulatorio. Esta intervención implica la transmisión de información sobre la enfer-
ri do
medad ra paciente y familiares; no siempre se lleva a cabo de forma estructurada y la inclu-
cu los familiares no es una práctica habitual. Es importante conocer la efectividad de
siónnsde
tra intervenciones, que son habituales en la práctica.
estas
a n
H Se han encontrado problemas para focalizar la búsqueda de la evidencia científica
debido a que la mayoría de estudios asocian psicoeducación como parte esencial de la in-
tervención familiar, aunque las encuestas sobre la actividad clínica nos informan de que la
incorporación familiar es muy escasa y no generalizada en la práctica clínica.
El grupo elaborador de esta GPC decidió centrar la búsqueda en programas de psico-
educación de usuarios que se comparasen con un grupo control inactivo. Se incluyeron
control que incorporen a la familia sin realizar con ella ninguna intervención específi su ca.
e
La protocolización y estandarización de la intervención psicoeducativaie(por nt ejemplo,
d
inclusión de contenidos en un manual, con un encuadre temporal determinado)
p en puede ser
un motivo de no aceptación de la intervención para un subgrupo no desdeñable tá de pacien-
tes, sobre todo si no se adapta el contenido al momento evolutivo del estrastorno o al estado
y
actitudinal del paciente. También hay que tener en cuenta que cuando i ca la presentación es
más interactiva, incorpora más componentes conductuales y Cellíncontenido se comprende y
acepta mejor, se optimiza el impacto de la intervención. ica
t
Los estudios que evalúan los programas psicoeducativos r ác exclusivamente dirigidos a
usuarios no “continúan” con el paciente tras la finalización P y no implican un apoyo e inter-
de
vención en incorporar lo tratado en su vida diaria. a Así, la evaluación de los resultados a
uí
largo plazo puede producir evidencias de inefectividad, G al ser comparadas con las inter-
t a
venciones que incorporan a los familiares yeque s por lo tanto consiguen “co-terapeutas” en
el hogar más allá del tiempo de intervención. d e Las ratios de recaída parecen estar fuerte-
n
mente relacionadas con la adherenciaió a la medicación, y aún no se puede contestar si la
ac
eficacia de las intervenciones psicoeducativas
l ic familiares es la consecuencia principalmente
b
del incremento de la adherencia pu .
106
.
ón
Psicoeducación grupal de usuarios y familiares en paralelo
a ci
liz
De los 48 pacientes que permanecieron en seguimiento durante 7 años, ECA (1+)ct ua
el grupo que siguió un programa psicoeducativo grupal para usuarios y a
su
e
nt
otro para familiares en paralelo tuvo menos rehospitalizaciones (54%)
frente al 88% que hubo en el grupo control (ratio de reingreso por di e
n
paciente de 1,5 y 2,9 respectivamente; p<0,05)108. pe
tá
es
y bipolar
Psicoeducación para personas con TMG y diagnóstico de trastorno
a
n ic
Los programas de psicoeducación compleja (que incluye psicoeduca- lí ECA (1+)
C
ción sobre el trastorno bipolar, entrenamiento en mejoracade la comu-
i
nicación y en resolución de problemas) reducen el número áct de recaídas
r
en 2 años, comparados con una intervención grupal Pno directiva de la
d e
misma intensidad (n = 170; RR = 0,71; IC 95%: entre a 0,6 y 0,84)
109,110
.
u í
No se observan datos que apoyen que la psicoeducación G compleja
reduzca el número de reingresos a los 2 años t ade seguimiento, al compa-
rarla con una intervención grupal no directiva es de la misma intensidad
d e
(n = 170; RR = 0,47; IC 95%: entre 0,17 ón y 1,3) .
109,110
c i
La intervención psicoeducativa a que incorporó entrenamiento en ECA (1+)
l ic las recaídas en fase maniaca [n =
reconocimiento de pródromos redujo b
69 (27% vs. 57% en el grupo control); pu DMP = -1,97; IC 95%: entre -3,2 y
la
-0,74], aunque no redujo las d erecaídas en la fase depresiva a los 18 meses
de estudio (n = 68; DMP e s
d = 1,1; IC 95%: entre -1,41 y 3,61) .
111
s
No se encuentran
a ño datos que apoyen que el programa psicoeduca-
tivo con reconocimiento 5 de pródromos disminuya el número de hospi-
talizaciones a los de 12 meses del inicio del tratamiento, comparado con el
tratamiento estándar ás (n = 68, RR = 0,93; IC 95%: entre 0,66 y 1,31)111.
m
o
r rid
u
Resumennsc de la evidencia
rt a
an
H La psicoeducación, comparada con la no intervención o intervención no específi-
ca, no produce un descenso significativo de recaídas o reingresos, una mejora de
1++
síntomas o del funcionamiento social, o mejora la adherencia al tratamiento, en
personas con esquizofrenia107.
La psicoeducación mejora el conocimiento de la enfermedad en personas con
1++
esquizofrenia107.
b
Los valores del effect size de Cohen (d) oscilan entre : efecto pequeño (d= 0.2), medio (d= 0.5) y grande (d= 0.8
en adelante)
n.
Psicodrama + medicación + estancia hospitalaria vs. medicación +ció
a
estancia hospitalaria liz a
ECA (1-) En el estudio realizado por Zhou y Tang131, se encontró que existe cmejo-tu
a
res niveles de autoestima a favor del grupo de psicodrama (medida su a
través de la escala SES) que en el grupo control (n = 24; DMP t e = 4; IC
95%: entre 0,80 y 7,20). i en
d n
pe
tá
Hipnosis es
y
Hipnosis vs. TE ca
íni
ECA (1-) No se ha hallado evidencia que indique queClla hipnosis mejore el estado
a
mental a la semana de la intervenciónticmedido con la escala BPRS (1
ác
ECA; n = 60; DMP = -3,63; IC 95%: rentre -12,05 y 4,79)133.
P
de
a
Hipnosis vs. relajación uí
G
ECA (1-) No se ha encontrado mejoría ta o deterioro del estado mental entre la hip-
es
de
nosis y la relajación, valorados con la escala BPRS, a la semana de la inter-
vención (1 ECA; n =ión60; DMP = -3,38; IC 95%: entre -11,40 y 4,64)133.
ac
ic
bl
pu
la
Resumen de la evidencia de
s
de
os
En la terapiañmorita aplicada a personas con esquizofrenia, no se han encontra-
do resultados a
1- 5 significativos en cuanto a la mejora de los síntomas negativos, o la
mejora del e
d estado mental . Sin embargo, sí se ha
134
encontrado diferencias signifi-
cativaáas favor de la terapia morita a medio plazo135.
m
Ladoterapia morita + tratamiento estándar mejora el estado mental a medio
1-
rri 136.
uplazo
nsc La terapia morita mejora la capacidad de realizar actividades de la vida diaria en
a
tr1- personas con esquizofrenia a corto137 y medio plazo138.
an
H No hay diferencias entre la técnica de distracción y el tratamiento estándar en
1-
relación a mejorar el estado mental en personas con esquizofrenia139.
La dramaterapia no mostró mejoría en el estado mental de las personas con esqui-
1-
zofrenia hospitalizadas140.
Recomendaciones
n .
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio- ció
a
nadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distracción e hipnosis en lel iz
a
tratamiento de las personas con TMG. tu
ac
su
t e
i en
5.2. Intervenciones sociales nd
pe
á
Son intervenciones, actividades y estructuras de apoyo comunitario econ st el objetivo de fa-
cilitar la integración social en el entorno. Las intervenciones sociales y incluyen diferentes
i ca
tipos de estrategias y programas. En esta GPC se contemplalílos n programas para la vida
diaria, programas residenciales en la comunidad y programas C
a dirigidos al ocio y tiempo
libre. t ic
ác
Pr
de
í a
u
Pregunta para responder G
t a
• ¿Los programas de inserción social —programas es de habilidades para la vida diaria,
programas residenciales en la comunidad, de o programas dirigidos al ocio y tiempo
n
ió
libre— mejoran la evolución deacla enfermedad y la calidad de vida en personas con
i c
TMG?
u bl
p
la
e
e sd
d
s
5.2.1. Programas añ
o de habilidades para la vida diaria
5
e
dde
Los programas s entrenamiento en habilidades de la vida diaria a los que se refiere este
apartado son á las habilidades instrumentales en las cuales se pueden incluir desde el au-
m
tocuidado, d o el manejo del dinero, la organización de la casa, habilidades domésticas, hasta
ri
c ur
las habilidades interpersonales. El objetivo de adquirir estas habilidades es facilitar la
ns
rehabilitación, mantenimiento y adaptación de las personas con TMG a su entorno habi-
tra y que dentro de las posibilidades de cada individuo, puedan llevar una vida más
an
tual,
H autónoma.
Tungpunkom y Nicol141 realizaron una RS que incluye 4 ECA (n = 318) en donde se
evalúa la efectividad de los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria,
comparándolos con programas estándar u otros programas, en personas con trastorno
mental grave. También se han revisado diferentes artículos de Robert Liberman142-145, au-
tor que tiene diversas publicaciones en esta área, y se han descartado por referirse a entre-
2 ECA 166,167
más. Los criterios de inclusión utilizados en la GPC del e NICE 8
se refieren a
y
personas con diagnóstico de TMG (esquizofrenia, esquizofreniaicafectiva y trastorno bipo- a
lar). Se excluyeron los estudios cuya población la constituían lín
C personas con nivel intelec-
a
tual bajo/retraso mental, o abuso de sustancias como primer
c tic y único diagnóstico. Los estu-
dios incluidos varían en cuanto al periodo de seguimiento á (de 5 meses a 4 años), pérdidas,
Pr
diagnóstico y edad (19-46 años).
de
En la revisión sistemática elaborada por Crowther í a et al.165, que incluye 18 ECA168-185, está
u
diseñada para evaluar la eficacia sobre el empleo G del entrenamiento prevocacional (EPV) y
t a
el empleo protegido (EP), comparadas entreessí y con el tratamiento estándar (TE).
En relación a las personas con TMGdey diagnóstico de trastorno bipolar, se han encon-
n
trado datos de la GPC de Trastorno cBipolar ió del NICE7 en donde se incluyen los datos de
a
la GPC de Esquizofrenia del NICE lic y añaden 3 ECA más de utilidad por la especificación
8
b
de los estudios, pero de escasa aplicabilidad pu al subgrupo de TMG con diagnóstico de tras-
torno bipolar, al incluir estudios l a de TMG con escasa representación de este diagnóstico en
e
las muestras (5%-43%). esd
Bond et al. 186 realizan d una RS, en donde incluyen 11 ECA de estudios de empleo pro-
o s
tegido con alta fidelidad añ al modelo de empleo y apoyo individual (Individual Placement
and Support, IPS) 5 en pacientes con TMG, con el objetivo de evaluar su eficacia en la con-
de
secución de empleo ás competitivo.
Mueser m
o et al. realizó un ECA en donde se examina las relaciones entre preferencias,
187
satisfacciónrr id y mantenimiento del empleo en una muestra de 204 pacientes con TMG. Los
u
nsc
pacientes fueron aleatorizados entre IPS, un programa de rehabilitación psiquiátrica y el
rt a
tratamiento estándar. Los pacientes asignados al programa de IPS, aquellos que obtuvie-
n
a ron empleos que coincidían con sus preferencias previas sobre el tipo de trabajo deseado,
H
obtuvieron mayores niveles de satisfacción y mayor duración del empleo, no observándose
dicha relación en los otros dos programas.
En el ECA (n = 40) desarrollado por McGurk et al.188 en personas con TMG y con
historia previa de fracaso laboral, fueron asignadas aleatoriamente o a un programa de
empleo protegido o a otro programa de empleo potenciado con entrenamiento cognitivo.
Los rendimientos laborales se midieron a los 2-3 años. Los resultados obtenidos indican
e n
La mayor participación en servicios de rehabilitación laboral esta- Observa- i
ba asociada con la participación en empleo competitivo (OR = 1,3, ecional nd (3)
p
p < 0,05) y, en mayor grado con empleo no competitivo (OR = 1,62; t á
p <0,0001)189. es
y
Comparado con los programas de tratamiento estándar, losicpacien- a ECA (1+)
tes incluidos en el programa empleo y apoyo individual C(individual lín
a
placement and support, IPS) obtuvieron con mayor probabilidad
c tic empleo
competitivo (75.0% vs. 27.5%) o cualquier tipo de trabajo á remunerado
Pr
(75.0% vs. 53.6%) (p<0.0001)187.
d e
Los pacientes incluidos en el programa empleo í a y apoyo individual
u
(individual placement and support, IPS) que G obtuvieron empleos que
t a
coincidían con sus preferencias previas sobre es el tipo de trabajo deseado
obtuvieron mayores niveles de satisfacción de ( p = 0,1) y mayor duración
n
del empleo ( p<0.05) que en aquelloscióen los que el empleo no coincidió
a
con sus preferencias; no observándose
l ic dicha relación entre los pacientes
ub
en programas de rehabilitaciónppsiquiátrica o en tratamiento estándar187.
la
e
sd
de
Empleo protegido (EP) os
(incluyendo empleo y apoyo individual “individual placement
añ
5
and support”, EP-IPS) vs. entrenamiento prevocacional (EPV)
de
Se observaron ás diferencias significativas a favor de EP en el número de RS (1+)
personas conm
o empleo competitivo a los 4, 12 y 18 meses. A los 12 meses, el
id pacientes en EP estaban empleados frente a solo el 12% del
34% derrlos
u
gruposc EPV (n = 484; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,64 y 0,89; NNT = 5) .
165
n
tra La variante IPS (Individual Placement and Support) de empleo
n
a protegido también mostró mayor número de personas con empleo
H
competitivo que el entrenamiento prevocacional, a los 4, 12 y 18 meses.
A los 12 meses estaba empleado el 30% y el 12%, respectivamente
(n = 295; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,89; NNT = 6)165.
a c
Hay menos reingresos hospitalarios en el grupo que participó en EPV-clubhouse
1- su
que en el que recibió tratamiento estándar . te
170
e n
n di
Los participantes en el grupo de trabajo protegido remunerado presentaron mayor
1+ permanencia, menor número de reingresos hospitalarios y menores e
p puntuaciones
t á
en síntomas que los que recibieron solamente EPV176. s e
Aquellos que recibieron EPV + intervención psicológica y añadida presentaron
i ca
1+ lín
diferencias a favor de conseguir “cualquier forma de empleo” y “cualquier forma
de empleo o educación al final del estudio” .
178 C
a
ic
t vs. grupo control en cuanto
1+ r ác
No hay diferencias entre EPV + técnicas psicológicas
a mejoría clínica178. P
de
Los pacientes con fracaso laboral previo íaintegrados en el programa de empleo
u
protegido con entrenamiento cognitivo G presentaron mayor probabilidad de haber
t a
1+ es
trabajado, haber mantenido más empleos, haber trabajado más semanas, más
horas y mayores salarios que losdepacientes a los que sólo se les ofreció empleo
n
protegido188. ió
ac
Los usuarios con empleo lictransicional con entrada acelerada no consiguieron
b
1+ mejores datos de empleo pu que los usuarios con empleo transicional con entrada
la
gradual, pero sí que eganaron más dinero179.
d
s
El grupo de empleo
de protegido mostró un significativo mayor número de personas
1+ ñ os
en empleo competitivo a los 24 y 36 meses, y también mostró una mayor proba-
bilidad que el a grupo de TE de estar en cualquier tipo de empleo y de ganar más
5
dinero180d.e
sá
El empleo
m protegido no mostró diferencias significativas en relación al grupo con-
1+ o
trol
id en las ratios de participación ni en el número de reingresos180.
rr
uEl
c mayor acceso y participación en servicios de rehabilitación laboral estaba aso-
ns
3 ciada con una mayor probabilidad de consecución de empleo competitivo y, en
tra
an mayor grado, de empleo no competitivo . 189
Musicoterapia
Musicoterapia + tratamiento estándar (TE) vs. TE
.
n
ECA (1-) La musicoterapia como complemento al tratamiento estándar es superior
c ió
que la TE solamente a medio plazo en la mejoría del estado global (nliz=a 72,
a
RR= 0,10; IC 95%: entre 0,03 a 0,31)193.
c tu
En una intervención de menos de 20 sesiones no se encuentran a dife-
s u
rencias significativas a favor de la musicoterapia en relación e al estado
mental a medio plazo (n = 69); puntuación final promedio e nt en la escala
i
PANSS, DMP = -0,36; IC 95%: entre -0,85 y 0,12)194; sin e ndembargo, cuando
p
la intervención es superior a 20 sesiones, sí existentádiferencias a favor de
la musicoterapia (1 ECA; n = 70; puntuación final es
y promedio en la escala
a 193.
BPRS, DMP = -1,25; IC 95%: entre -1,77 y -0,73)
n ic
La musicoterapia favorece la mejoría lí
C de los síntomas negativos (3
a en la escala SANS (DMP =
ECA, n = 180); puntuación final promedio
c tic
-0,86; IC 95%: entre -1,17 y -0,55) rá . 193,195,196
ECA (1-) Hay una mejora del funcionamiento P social en el grupo de la musicote-
de
rapia cuando se aplican 20 o más a sesiones (1 ECA; n = 70, puntuación final
uí
promedio en la escala SDSI,GDMP = -0,78; IC 95%: entre -1,27 y -0,28)193.
ta
No se encuentran diferenciases a favor de la musicoterapia en relación a
la satisfacción del paciente d e a medio plazo (menos de 20 sesiones)(1 ECA;
ó n
ci
n = 69; puntuación promedio de la escala CSQ, DMP = 0,32; IC 95%: entre
-0,16 y 0,80)194. lica
b
pu
La musicoterapia no mejora la calidad de vida (medida con la SPG)
la
con una intervención de menos de 20 sesiones (1 ECA; n = 31; DMP = 0.05;
de
IC 95%sentre -0,66 y 0,75) cuando se compara con la TE solamente196.
de
os
Arteterapia añ
5
RS (1-) de El estado mental medido con la escala SANS mejoró ligeramente en
ás
m favor del grupo de arteterapia (n = 73; 1 ECA; DMP = -2,3; IC 95%:
do
urri entre -4,10 y -0,5)198.
c El funcionamiento social (medido con la escala SFS) a corto plazo,
ns
tra no mostró diferencias claras entre los grupos en las puntuaciones finales
an (n = 70; 1 ECA; DMP = 7,20; IC 95%: entre -2,53 y 16,93); y la calidad de
H vida, medida con la escala Perc Qol, no indicó los efectos de la artetera-
pia (n = 74; 1 ECA; DMP = 0,1; IC 95%: entre -2,7 y 0,47)198.
mano de la Ley General ñ os de Sanidad200 y supuso la emergencia de una nueva cultura asis-
a
tencial, caracterizada 5 por el desplazamiento del centro de la atención desde el hospital
psiquiátrico/manicomio d e a la comunidad11.
ás
Los equiposm multidisciplinarios e interdisciplinares (equipos de salud mental comuni-
tarios, ESMC), d o caracterizados por la implicación de todas las categorías de profesionales
de cuidado urri de salud mental (enfermería, psicología, psiquiatría, terapia ocupacional y tra-
c
ssocial),
bajo n se han convertido en la forma más prevalente de organización del trabajo en
tra
Europa y Estados Unidos. Los ESMC en su forma más elemental proveen todo el abanico
an
H de intervenciones, incluidas las aportaciones de psiquiatría, psicología, enfermería, trabajo
social y terapia ocupacional, para un área geográfica de referencia, priorizando a los adul-
tos con TMG201. Las preocupaciones acerca del funcionamiento de los ESMC han surgido
acerca de los siguientes aspectos8:
• Impacto en la comunidad, violencia, etc., de las personas con TMG.
• Calidad de vida de los pacientes con TMG y de sus cuidadores.
ca i
• Baja ratio personal/pacientes
u bl (por ejemplo, 10:1).
• Servicios suministrados pen la comunidad, no en la consulta.
la
• Casos compartidosdpor e el equipo, no asignados de forma individual.
• es
Cobertura de 24dhoras, 7 días a la semana.
• s
Servicios proporcionados
o por el equipo, no externos.
• Ilimitado en añtiempo.
5
e
d formas de intervención derivadas del CM y del TAC como las si-
Existen otras
s
á
guientes8: m
o
• ridCare Program Aproach (CPA), con estas bases:
ur
nsc oMetodología sistemática para evaluar las necesidades sociales y de salud.
tra oPlan de cuidado que identifica los cuidados sociales y de salud requeridos a
a n una serie de proveedores.
H
o Designación de un encargado/a de caso para mantener estrecho contacto
con el usuario y monitorizar y coordinar los cuidados.
o Revisiones regularmente programadas, y actualizaciones y modificaciones
consensuadas del plan de cuidados.
• Intensive Case Management (ICM), que se caracteriza por una carga de menos de
20 pacientes por encargado/a de caso (normalmente, un psiquiatra).
o
de servicios
id que son incluidas en esta GPC como:
rru
ns•c Cuidado de día hospitalario no agudo, basándose en una revisión que a su vez
tra incluye 8 ECA, de los que se seleccionan 4.
a n • Centros de salud mental comunitarios (CSMC) (3 ECA, n = 334).
H
• Tratamiento asertivo comunitario (TAC) (22 ECA, n = 372). El comparador es
tratamiento estándar, rehabilitación hospitalaria o Case management (CM) es-
tándar.
• Case management intensivo (ICM) (13 ECA, n = 2546).
C
Esquizofrenia del NICE . Ambos resultados estána obtenidos del mismo ECA202
8
por lo que la única explicación es que la GPC cde tic Esquizofrenia del NICE haya
á
manejado datos complementarios no publicados, Pr tal y como especifica que ha
d e
hecho en el caso de este estudio. a
• En la GPC de Esquizofrenia del NICE u8í
G también se considera que los pacientes
procedentes del estudio de Tyrer etstal. a 201 eran más graves y con más probabilida-
e
des de reingreso, por lo que optó de por no agregar los datos a los del artículo de
Merson et al.202 y exponerlos ó nindependientemente, mientras que en la revisión
aci
de Malone et al. sí se agregaron.
204
b lic
pu
• Los datos de satisfacción procedentes del estudio de Merson et al.202 son tenidos
en cuenta únicamente la en la RS de Malone et al.204, ya que en la GPC de Esquizo-
e
frenia del NICEsdse considera que no son extraídos con una herramienta valida-
da, por lo que de
s se excluyen estos datos.
año
El grupo elaborador
5 de esta GPC ha optado por tener en cuenta los datos aportados
d e
por la GPC de esquizofrenia del NICE y la RS de Malone et al. señalando sus divergencias
ás puesto que en el grueso de sus hallazgos son concordantes.
metodológicas
m
d o
ri
c ur
Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), Intensive Case Management (ICM),
ns
Hospitales de día no agudos y Case Management (CM)
tra
anRespecto a TAC, ICM, Hospitales de día no agudos y CM, existe una discrepancia ya clá-
H
sica en la literatura referente a si existe o no reducción de hospitalización.
Para responder al apartado de TAC y Hospitales de día no agudos se aportan los da-
tos obtenidos de la GPC de esquizofrenia de la NICE8.
Ha habido estudios posteriores a la GPC de esquizofrenia de la NICE8, entre los que
se encuentra la revisión de Burns et al.207 (incluye 29 ECA) donde se evaluó la eficacia del
ICM para prevenir hospitalizaciones frente al tratamiento estándar o frente al CM de baja
a
Tampoco existe evidencia suficiente que pueda determinar si hay alguna liz
diferencia entre los hospitales de día no agudos y el tratamiento ambulato- t ua
ac
rio para personas con TMG en cuanto a funcionamiento social (Community
su
Adaptation Scale: n = 30; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,30 y 0,24)8. te
ien
nd
pe
tá
5.3.6. Case Management (CM) es
y
Case Management vs. Tratamiento Estándar (TE) ica
lín
C
a
Las personas incluidas en Case Management tenían mayoricprobabilidad de RS (1+)
c t
permanecer en contacto con los servicios, en comparación
rá con las recibían
TE (n = 1210; odds-ratio de Peto = 0,70; IC 99%: entreP0,50 y 0,98)205.
e d
a
No hay diferencias en cuanto a mortalidad uí en los pacientes entre
ambas intervenciones (n = 1.341; odds-ratio tdeG
a Peto = 1,29; IC 99%: entre
0,55 y 3,00) .
205
e s
de
Las personas que estaban en el grupo n de CM tenían aproximadamen-
c ió
te dos veces más probabilidades de a ingresar en un hospital psiquiátrico
l ic
ub
(n = 1300; odds-ratio de Peto =1,84; IC 99%: entre 1,33 y 2,57) que los
pacientes que recibían TE205.la p
e
e sd
Respecto al encarcelamiento, el CM no tuvo ningún efecto claro (n=
d
757; odds-ratio de Petos = 0,90; IC 99%: entre 0,36 y 2,28)205, pero si parece
o
añ mejorar el cumplimiento de la medicación (N = 71;
ser más favorable para
odds-ratio de Peto5
e = 0,25; IC 99%: entre 0,06 y 0,97)205.
d
ás
No hubo ninguna diferencia entre CM y TE en la mejoría del estado
m
mental (n= d o 126; DME = 0,461; IC 99% entre -4,9 y 5,9)205, el funcionamien-
ri
to social
c ur (DME = -0,097; IC 99% CL -0,47 -0,27; N = 197) ni la calidad de
vidans(N =135; DME = 0,096; IC 99%: entre -0,35 y 0,54)205.
tra
a n
H
204 nt
número de personas insatisfechas en el grupo de CSMC que el TE i.e
d
n a una mayor
El TAC en personas con TMG, comparado con TE, está asociado
pe
á
1++ probabilidad de permanecer en contacto con los servicios, y reducir los ingresos
e st
hospitalarios .
8
y
a
ic
El TAC disminuye las probabilidades de ingreso hospitalario comparado con la
1- lín
rehabilitación basada en el hospital8. C
a
ic
El TAC disminuye el uso de camas, desciende el
áct riesgo de convertirse en “sin
Pr un descenso del riesgo de estar
1++ hogar”, más probabilidad de vivir independiente,
desempleado y una mejora del estado mentald e8
u ía
1- El TAC está asociado a un incremento de
G satisfacción con los servicios
8
n
1+
El ICM se asocia a un incrementoc ió de contacto con los servicios cuando se compara
a
con el CM8.
blic
No hay diferencias entrepuel ICM y Case Management, en relación a las perdidas de
1+ la
contacto con su encargada/o de caso8
e
d
s
Cuando se compara de el ICM con el Case Management, no hay evidencia que indi-
1+ os
que que se produce
ñ
una mejora en las tasas de reingreso, el estado mental o el
a social en personas con TMG8.
funcionamiento
5
de
No hay evidencia que indique que el ICM, en personas con TMG, comparado con
1- ás
CasemManagement mejore la adherencia al tratamiento8.
o d funciona mejor cuando los participantes tienden a usar mucho los cuidados
rri
ICM
u
c hospitalarios. Cuando el uso de servicios de un hospital es elevado, el ICM puede
1+ns
tra
reducirlo no produciéndose efecto cuando el uso de cuidados hospitalarios es
an bajo207.
H
Respecto a los equipos de ICM organizados de acuerdo al modelo TAC tuvieron
1+ más probabilidades de reducir el uso de cuidados hospitalarios, pero este hallazgo
no se encontró al analizar los niveles de personal recomendados para TAC207.
No hay diferencias entre los hospitales de día no agudos y el tratamiento ambu-
1+ latorio para personas con TMG, en cuanto a tasas de reingreso, estado mental y
funcionamiento social8.
Recomendaciones .
ón
ci
za
li
Cuando las personas con TMG precisen un número elevado de reingresos en uni-
t ua
dades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculación ac a
B u
los servicios con el consiguiente riesgo de recaída o crisis social (como porsejemplo
e
pasar a convertirse en “sin hogar”) es aconsejable proporcionar equipos
e nt de trata-
i
miento asertivo comunitario. nd e
Se debe favorecer la continuidad del tratamiento mediante la integración p y coor-
t á
s
dinación de la utilización de los distintos recursos por parteede las personas con
√ y
TMG, manteniendo una continuidad de cuidados e intervenciones
i ca y de relaciones
psicoterapéuticas establecidas. lí n
C
Se ha de mantener la asistencia desde la perspectiva a del CSMC como configura-
c tic
ción de prestación de servicios más implantada enrá nuestro medio, basado en el tra-
bajo en equipo, en la integración de servicioseyPsin perder la perspectiva de poder
√
d
ía
integrar otras formas de configurar los servicios
u
que se puedan desarrollar.
Cuando las necesidades de las personas G
t a con TMG no pueden ser cubiertas desde
el CSMC se debe dar continuidad aesla asistencia desde unidades que proporcio-
√ nen cuidados de día, y cuya actividad de se estructure en torno a los principios de la
ó n
rehabilitación psicosocial, seacicual sea la denominación del recurso (Centros de
c a
li
Día, de Rehabilitación Psicosocial,
b
etc.).
Se puede ofrecer un nivel pu de cuidados para las personas con TMG cuyas necesida-
l a
e
des no pueden ser atendidas desde recursos que proporcionen cuidados de día en
√ e
recursos residenciales sd de orientación rehabilitadora sea cual sea la denominación
d
o s
del recurso (unidades hospitalarias de rehabilitación, unidades de media estancia,
ñ
comunidadesa terapéuticas, etc.).
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Cleary et al.52 desarrollaron una RS que incluía 25 ECA en donde se valora el efecto
de las intervenciones psicosociales en la reducción de consumo de sustancias en pacientes
con TMG.
ns
tra En relación al abandono del tratamiento, se observa también que tam-
a n
poco se han encontrado diferencias entre el tratamiento a largo plazo (36
H
meses) integrado y el tratamiento estándar (n = 603; 3 ECA; RR = 1,09; IC
95%: entre 0,8 y 1,5)52 y lo mismo ocurre en relación al número de rehos-
pitalizaciones (n = 198; 2 ECA; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,6 y 1,2)52.
p en
También parece más favorable el abordaje integrado de servicios
t á
clínicos y alojamiento con apoyo, comparado con e s case management y
con tratamiento estándar, en pacientes “sin hogar”y con diagnóstico de
a
ic
TMG y/o abuso de sustancias, en un menorlíntiempo de estancia en ins-
tituciones (p < 0,05) .
212 C
a
ic
ct
Prá
Resumen de la evidencia de
a
uí
G
No hay diferencias entre el tratamiento ta integrado a largo plazo (36 meses) y el
es
tratamiento estándar (que incluíadlase mismas intervenciones, excepto el tratamien-
1+ n
to asertivo comunitario, que no ió eran desarrolladas de manera coordinada por el
ac
mismo equipo, sino por diferentes equipos) en cuanto al uso de sustancias52.
cli
b
No hay diferencias entre pu el tratamiento a largo plazo (36 meses) integrado y el
1+ tratamiento estándar en la relación al abandono del tratamiento y rehospitalizacio-
d e
nes .
52
s
de
No hay diferencias
ñ os entre el tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y
el TAC estándara en cuanto a satisfacción y a la estabilidad de alojamiento a los
1- 5
24 meses,eaunque sí entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento
d211
ás
estándar
m
o
Eldabordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con apoyo mejora el con-
rri
1- usumo de sustancias cuando se compara con el tratamiento estándar, en pacientes
c
ns sin hogar con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias, a los 36 meses .
212
tra Parece más favorable el abordaje integrado de servicios clínicos y alojamiento con
an
H apoyo, comparado con CM y con tratamiento estándar, en pacientes “sin hogar”
1-
con diagnóstico de TMG y/o abuso de sustancias, respecto a un menor tiempo de
estancia en las instituciones212
Las personas con TMG con diagnóstico dual deben seguir programas de interven-
B ción psicosocial y programas de tratamiento de drogodependencias, ambos de
modo integrado o en paralelo.
Los programas de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnóstico dual
B
deberán de tener un carácter multicomponente, ser intensivos y prolongados.
En personas con TMG con diagnóstico dual y en situación de sin hogar, los pro- n.
C gramas de tratamiento deberían incorporar el alojamiento protegido como pres- ció
a
iz
tación. al u
t
Cuando la atención a las personas con TMG y diagnóstico dual se realice enacpara-
√ lelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinaciónsu entre
e
los diferentes niveles sanitarios y sociales. nt
die
pen
á
est
y
5.4.2. TMG “sin hogar” i ca
lín
C
a
El término “sin hogar” (homeless) hace referencia a unactmezcla ic de estados que incluye a
r á
los que no tienen literalmente techo (rooflessness), los P que no tienen domicilio estable
(houselessness) o los que viven en condiciones precarias d e o inadecuadas214.
í a
La prevalencia de esquizofrenia en personasu sin hogar es variable, aunque los estudios
G
de más calidad han establecido la prevalenciata en esta población en un rango de entre 4%
s
emás
y 16%, con una media de 11%. Las tasas e altas correspondían a los subgrupos más
jóvenes, a las mujeres y a los crónicamente d sin hogar. En el año 2002, una revisión concluyó
ón
que la esquizofrenia es de 7 a 10 aveces ci más frecuente en personas sin hogar que en
l i c215
población con alojamiento estable b . En esta revisión se incluyen datos de un estudio
español en el se ofrecen cifrasasituadas pu en el rango más bajo216. Una revisión más reciente217
l
ofrece en sus resultados una e heterogeneidad mayor, con cifras de 12% de prevalencia
media de trastorno psicótico e sd en un rango de 2,8%–42,3%. Otro dato importante es que, de
d
esta población, solo un o s tercio recibe tratamiento214.
La atención a5 las añ personas “sin hogar” y que padecen TMG se basa en la unión de los
servicios que prestan de alojamiento y los que prestan atención clínica; esta unión tiene dos
s
enfoques: el áenfoque tradicional, denominado en la literatura anglosajona modelo de
m
continuum d o housing, se basa en la oferta de una gama de alojamientos proporcionados por
ri
el mismo
c ur equipo que proporciona la atención clínica, favoreciendo la progresión del
usuario
a ns hacia alojamientos más independientes a medida que gana estabilidad clínica.
t r
Enfoques más modernos (supported housing) proponen considerar el alojamiento de
anforma independiente a la estabilidad clínica, basándose en alojamientos comunitarios
H
normalizados y servicios clínicos independientes que dan apoyo cuando son requeridos147.
Existen por otra parte propuestas en las que se da preferencia al alojamiento (housing
first), sin requisitos previos de estabilidad clínica o no consumo de tóxicos218.
Hospitalización
RS (1++) El tratamiento asertivo comunitario no reduce la hospitalización cuan-
do se compara con Case Management estándar en la población “sin
hogar” (reducción de un 10%) ( p = 0,24)”221. .
ón i
c
iza
Sintomatología y cognición ual
RS (1++) En personas con TMG sin hogar, el tratamiento asertivo comunitario a ct
u
sManage-
reduce los síntomas psiquiátricos, en comparación con el Case e
ment estándar (p=0,006)221. e nt
i
nd
ECA (1-) pe
Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas (medidas en función
á
de perseveraciones en el WCST), especialmente enstpacientes sin abuso
e
de sustancias, mostrándose interacción entre tipoy de alojamiento, evolu-
a
ic
ción en el tiempo y abuso o no de sustanciasn(p<0.01) 223
.
lí
C
a
ic
ct
Prá
Resumen de la evidencia de
a
uí
G
Los pacientes que están en un sistema ta de alojamiento integrado (alojamiento +
servicios clínicos) pasan menos tiempo es sin hogar, más tiempo en residencia estable
1++ y en apartamento propio, presentan de menos severidad de síntomas psiquiátricos y
ó n
muestran mayor satisfacciónageneralci de vida que los participantes en el programa
paralelo .
147 l i c
b u
Los pacientes que acceden p a un alojamiento sin condicionantes previos (modelo
la
housing first) descienden e más rápidamente en las tasas de permanecer en el esta-
1+ e sd
tus de “sin hogar” d y permanecen más tiempo con alojamiento estable que los que
o s
han de pasar ñpor un periodo de sobriedad y aceptación de tratamiento220.
a
5
1++ El TAC reduce el estado de “sin hogar” en un 37%, en comparación con CM221.
de
1- ás
Los mejores resultados en estabilidad de alojamiento los obtienen los programas
m
queo incluyen alojamiento y apoyo, seguido del TAC222.
d
rri TAC, cuando se compara con Case Management estándar en la población “sin
El
1++ cu
ns hogar”, no reduce la hospitalización .
221
tra En personas con TMG y sin hogar, el TAC reduce los síntomas psiquiátricos cuan-
a n 1++
H do se compara con el Case management estándar .
221
En personas con TMG y “sin hogar” que precisen atención psiquiátrica e intervención
A psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante
programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial.
Cuando no haya abuso de sustancias activo, sería recomendable proporcionar
C alojamiento grupal a las personas con TMG y “sin hogar” incluidos en programas
integrados de intervención. .
n
Cuando no sea posible la utilización de programas de alojamiento y apoyo en la ció
a
C intervención psicosocial integrada de las personas con TMG “sin hogar”, se debe-
a liz
ría ofertar la intervención de un equipo de tratamiento asertivo comunitario.ctu
a
su
e
e nt
i
5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental e nd
p
t á
Parece haber un acuerdo general sobre la elevada prevalencia de ytrastornos es mentales en
a
la población con discapacidad intelectual o retraso mental (entendido ic como la persona
cuyo coeficiente intelectual se encuentra en 70 o por debajo Cde lín 70)224, a la vez que un me-
a
nor acceso a los servicios especializados de salud mental.tVarios ic factores pueden estar in-
ác
Pr
terfiriendo en ello; uno de ellos puede ser la percepción por parte de los profesionales de
que las intervenciones psicológicas puedan ser inefidcaces e debido a los déficit cognitivos y
las limitaciones verbales225. í a
u
Por otra parte, el adecuado diagnóstico de Glos síntomas, síndromes y entidades noso-
t a
lógicas en esta población puede estar limitado es por el uso de los actuales criterios de clasi-
ficación diagnóstica. Más concretamente,del e diagnóstico de trastornos psicóticos (trastorno
ó n
esquizofrénico y relacionados, incluidos ci en TMG) está dificultado por el problema de dis-
ade
tinguir las verdaderas alucinaciones li c otras conductas no patológicas, como hablar solo o
hablar con amigos imaginarios.pAdemás, u b a esto hay que añadir una elevada prevalencia de
sintomatología, pero escasa capacidad la de detección (falta de criterios diagnósticos e ins-
e
trumentos adaptados y validados
e sd para esta población) de trastornos psiquiátricos mayores.
Por ello se ha propuesto d que el uso de criterios e instrumentos diagnósticos adaptados al
retraso mental226 podría ñ os mejorar la fiabilidad de los diagnósticos en esta población.
a
5
d e
Pregunta para ás responder
m
d o
• ¿Qué
rri tratamiento psicosocial es más efectivo en personas con TMG y nivel intelec-
u
c bajo?
nstual
tra
a n Para poder responder a esta pregunta se ha incluido el ECA de Martín et al.227, com-
H
para la efectividad del modelo TAC con el tratamiento comunitario estándar, para el tra-
tamiento de la enfermedad mental en retraso mental (RM) leve-moderado y TMG.
Debido a la poca evidencia encontrada, que además pudiera responder a esta pregun-
ta, se ha optado por incluir una serie de casos de Haddock228 (n = 5) en donde las personas
que se describen, padecen RM leve y esquizofrenia (están en tratamiento con antipsicóti-
cos), y trastornos sensoperceptivos crónicos y resistentes. En la serie de casos se describe
Sería útil el investigar que variables moderadoras y mediadoras hacen más efectivas
las intervenciones de rehabilitación cognitiva en personas con TMG y deterioro cognitivo.
Hay que realizar estudios para indicar en qué áreas es más efectiva la rehabilitación
cognitiva (funcionamiento psicosocial, empleabilidad, rendimiento cognitivo, reducción
de síntomas).
.
ón
5.1.8-Otras psicoterapias
a ci
liz
ua
ct
Es necesario el conocer la efectividad de la dramaterapia, terapia de distracción
a
e hipnosis mediante estudios de investigación de calidad, y desarrollados en eluámbito
s
nacional y europeo. te
ien
nd
5.2.3-Programas dirigidos al ocio y tiempo libre pe
tá
es
Sería conveniente realizar investigación de calidad en nuestro y
c a ámbito para poder
establecer la efectividad y eficacia de la rehabilitación a través i del ocio y tiempo libre,
lín
de los programas residenciales y de habilidades para la vidaCdiaria.
a
ic
ct
5.2.4-Programas dirigidos al empleo Prá
de
uía
Hacen falta estudios que evalúen la empleabilidad de las personas con TMG, para
G
a
st
mejorar la eficiencia de los programas de empleo.
e
de
Es necesario investigar sobre la influencia de los factores ambientales en los pro-
gramas de empleo dirigidos a personas n con TMG, y sobre la manera de adaptarlos a la
c ió
realidad socioeconómica y culturala
c local, y a las políticas de empleo.
bli
pu
la
5.2.5-Otras intervenciones terapéuticas
sde
Hay que desarrollarde estudios que determinen la eficacia y la aplicabilidad de la
o s
añ
arteterapia y musicoterapia en personas con TMG para conocer qué aspectos hay que
5
abordar en la intervención, cómo se deben estructurar las sesiones y el número mínimo
d e
s
de sesiones necesario
á
para poder ser efectivas.
m
o
d
rri
5.3-Intervenciones
u
de nivel de servicios
nsc
a
tr Sería recomendable el diseñar estudios de alta calidad que comparen las distintas
n
a posibilidades de intervención en cuanto a configuraciones de servicios existentes en
H
nuestro medio (CSMC, centros de rehabilitación psicosocial, centros de día, unidades
hospitalarias de rehabilitación, equipos de TAC etc.) y a los componentes que los pue-
dan hacer más efectivos incluyendo su impacto en áreas como calidad de vida, satisfac-
ción de la persona, integración en las redes sociales etc.
.
ón
a ci
liz
t ua
ac
su
te
ien
nd
pe
tá
es
y
ica
lín
C
a
ic
ct
Prá
de
a
uí
G
ta
es
de
ión
c ac
b li
pu
la
e
sd
de
os
añ
5
de
ás
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados
de recomendación de SIGN 6
Niveles de evidencia
Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
1++
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos .
1+
bien realizados con poco riesgo de sesgos. ión
ac
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo il z
1- ua
de sesgos. ct a
su
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.
2++ Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo tey con alta
n
probabilidad de establecer una relación causal. ie
e
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo priesgo de sesgo y
nd
2+ á
con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. t
es
y y riesgo significativo
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
2- a
de que la relación no sea causal. ic
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series deCcasos.
lín
a
ic
4 Opinión de expertos. ct
Prá
de
a
Grados de recomendación uí
G
A Al menos un metanálisis, revisión sistemática
s ta o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana e de la guía; o un volumen de evidencia cien-
tífica compuesto por estudios clasificados d e como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
n
B Un volumen de evidencia científica ió compuesta por estudios clasificados como 2++,
c ac
b li
directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consis-
pu
tencia entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1
++ ó 1+. la
d e
C Un volumen de evidencia
s científica compuesta por estudios clasificados como 2+ direc-
tamente aplicabledea la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia
ñ os
entre ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
a
D Evidencia 5científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios
de como 2+.
clasificados
ás
m
o
Losridestudios clasificados como 1- y 2- no deberían usarse en el proceso de elaboración
ur
de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
nsc
tra
n
a Buena práctica clínica
H
√* Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor.
*
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y
para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos tienen que ver con algún
aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son va-
lorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Pregunta:
Volumen de evidencia. .
ón
Comentar la cantidad de evidencia disponible y su calidad metodológica.
a ci
liz
ua
Aplicabilidad y generalización.
a los
Comentar hasta qué punto las pruebas encontradas son aplicables en el Sistema Nacional de Salud y en qué medida
ct
resultados de los estudios obtenidos son generalizables a la población diana de la GPC. su
nte
ie
Consistencia. nd
pe por las que el grupo
Comentar si ha habido resultados discordantes entre los diferentes estudios y, de ser así, las razones
de trabajo se ha decidido por una opción u otra. t á
es
y
ica
lín
C
a
ic
ct
Relevancia - Impacto clínico.
P rá
Señalar el impacto que podría tener la intervención en nuestro medio, atendiendo al tamaño de la población, magnitud del
de implicados, y balance entre riesgo y beneficio.
efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, recursos que se verían
a
uí
G
ta
es
de
ión
c ac
Otros factores. bli
pu podido tener en cuenta al evaluar la evidencia disponible.
Señalar en este espacio aspectos que se han
la
e
esd
d
Clasificación de la evidencia.
s o con relación a la pregunta a la que se quiere dar respuesta.
añ asignado.
Resumir la evidencia disponible Nivel de evidencia
Indicar el nivel de evidencia
5
de
RECOMENDACIÓN. ás
m
o
Recoger la recomendación que el grupo de trabajo entiende que se deriva de la evidencia evalua-
da. Indicarridgrado de recomendación. Apuntar las discrepancias, si las hubiere, en la formulación
r
cu
de la recomendación.
s
n
tra
an
H
5
de
ás HOSPITAL GENERAL
ATENCIÓN
m
o• Unidad de hospitalización Unidad de cuidados prolongados
rr id • Urgencias 24 horas
cu • Interconsulta
ns • Hospital de Día
tra
an
H
Normativa especifica
• LEY 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las bases del régimen local. (BOE nº 80,
de 3 de abril de 1985) por la que se hace referencia a las competencias específicas
de atención ligadas a las administración de ámbito local : ayuntamientos, comar-
En España
• “Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud”. Línea estratégica 1
“Promoción de la salud mental de la población, prevención de la enfermedad
mental y erradicación del estigma asociado a las personas con trastorno mental”
.
Ministerio de Sanidad 2007 ión
• “Modelo de atención a personas con enfermedad mental grave”. Ministerio de ac
il z
trabajo y asuntos sociales Catálogo General de Publicaciones Oficiales Capítuloa
c tu
15: Lucha contra el estigma social. a
su
t e
en
Gestión de los servicios: La primera medida anti-estigma corresponde a la
Administración como: d i
en
pno
• proveedora de servicios de calidad, accesibles, universales, tá masificados y
orientados a la recuperación que incorporen de manera decisiva e s los avances en
y
el tratamiento, rehabilitación e integración social, a
ic
• y liderando la puesta en marcha de campañas de sensibilización lín y extremando la
C
vigilancia sobre el respeto a la dignidad de la persona a tanto en el conjunto de la
t ic
administración del estado como de la asistencia ác sanitaria en particular.
Pr
Integrar el enfoque anti-estigma en los planes comunitarios de
í a
u
En los últimos años se han dado grandes avances G en la lucha contra el estigma. Han toma-
t a
do protagonismo los movimientos asociativos es familiares y las asociaciones de autoayuda y
el movimiento de usuarios, también el dedeprofesionales. Y se incorporan a este esfuerzo el
n
propio tejido social (administración local, c ió ONGs, asociacionismo vecinal…).
a
Un componente principal es lla ic información (conocimiento) tanto procedente de los
b como a través de campañas de sensibilización. Es ne-
medios profesionales especializados pu
cesario combinar la información la y las campañas de sensibilización con procesos de interac-
d e
ción social que persistan en s acciones visibles en la sociedad. Una estrategia de información
debe ser transversal, signifi de cativa y continuada, y llegar a todo el tejido social: a la adminis-
s
ño
tración pública, a laajudicatura, al sistema sanitario, social, educativo, cultural, laboral (em-
presarios, sindicatos), 5 vecinal, y a los medios de comunicación. Una forma efectiva es la
de
ás
presencia y participación directa de las personas afectadas y sus familias en las campañas
de educación m y sensibilización…
o
id
• urr “MENTALIZATE. Campaña informativa sobre la enfermedad mental” ((http://
nsc www.feafescyl.org)
www.feafescyl.org
tra • Salud mental y medios de comunicación: guía de estilo Confederación Española de
an
H Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) 2003
• Salud mental y medios de comunicación: manual para entidades Confederación
Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
(FEAFES) 2003
Por otra parte, los profesionales de salud mental no son ajenos al estigma y deben
revisar su actuación eliminando toda actitud que lo promueva:
3. Sensibilización social
Constituye uno de los pilares del movimiento asociativo. Las actividades divulgativas
.
y de sensibilización social que organizan y promueven estas organizaciones se asumen ión
como tarea fundamental tanto por las propias organizaciones como por parte de los pro- ac
il z
fesionales y políticos, gestores y planificadores. Existen múltiples iniciativas y proyectos a
c tu
que tienen como fin la sensibilización social, desde la promoción y prevención de la a salud
mental, al abordaje de la discriminación y los prejuicios hacia la enfermedad mental su y las
e
personas que la padecen. Se intenta promover que las administraciones públicas e nt (estatales,
i
regionales o locales) asuman estas iniciativas a través de actuaciones de esensibilizaciónnd a
colectivos específicos (estudiantes, profesionales, medios de comunicación, p empresarios…).
tá
Iniciativas a destacar por su impacto son el programa “La esquizofrenia es abre las puertas”
y
y la campaña “Zeroestigma”, promovida por EUFAMI en 2004. Igualmente
i ca importante es
n
el trabajo realizado con los medios de comunicación social a lítravés de la Guía de Estilo
C
para Medios de Comunicación, editada por FEAFES, o la cparticipación a en estudios sobre
it
el estigma (proyecto acoso y discriminación sufridos porácpersonas con enfermedad mental
en el ámbito de los servicios de salud promovido pore Salud Pr Mental Europa, MHE).
Sigue siendo necesario aunar y coordinar esfuerzos d de los diferentes actores que in-
a
tervienen en el tratamiento integrado de las personas uí con TMG y el apoyo a sus familiares.
G
El fin no es otro que garantizar la continuidad a
t asistencial que precisan estas personas, con
es
las técnicas y estrategias terapéuticas más de efectivas, que proporcionen el soporte indivi-
dualizado y lo más normalizado posible. n
ió
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pu
la
9. Direcciones y sweb
de de interés
de
Asociaciones nacionales o s
añ
Confederación Española 5 de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
Agrupa a federacionesde y asociaciones de personas con enfermedad mental y a sus familiares de
todo el territorio ás nacional. Las direcciones de contacto de las asociaciones adscritas en cada
m
Comunidad o Autónoma se pueden consultar en su página web.
rr id
http://www.feafes.com
u
sc
[email protected]
n
C/raHernández Más, 20 – 24. 28053 - Madrid
t
anTfno: 91 507 92 48 Fax: 91 785 70 76
H
Asociación Española de Neuropsiquiatría
http://www.aen.es
[email protected]
C/ Magallanes, 1 Sótano 2 local 4. 28015 - Madrid
Tfno: 636 72 55 99 Fax: 91 847 31 82
Asociaciones internacionales
World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders / Asociación Mundial para la Esqui- .
n
zofrenia y Trastornos Relacionados c ió
a
http://world-schizophrenia.org
a liz
http://espanol.world-schizophrenia.org (en español) tu
ac
World Psychiatric Association su
http://www.wpanet.org/ nte
ie
nd
Federación Europea de Familiares de Personas con Enfermedad Mental pe
á
http://www.eufami.org st e
y
Asociación Americana de Enfermería de Psiquiatría i ca
http://www.apna.org lín
C
a
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ác
HORATIO. Asociación Europea de Enfermería de Psiquiatría
r
http://www.horatio-web.eu/ P
de
a
The European Psychiatric Association uí
http://www.aep.lu/ G
a
est
Asociación Mundial para la RehabilitacióndePsicosocial
http://www.wapr2009.org/index.htm ión
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World Federation for Mental Health b
http://www.wfmh.org/ pu
la
d e
Mental Health Europe des
http://www.mhe-sme.org
ñ os
a
National Alliancee on 5 Mental Illness
d
ás
http://www.nami.org
m
http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/NAMI_en_espa%C3%B1ol/
d o
i
NAMI_en_espa%C3%B1ol.htm
r
c ur
American
a ns Psychiatric Association
t r
http://www.psych.org/
an
H
Asociación Psiquiátrica de América Latina
http://www.apalweb.org
MINISTERIO MINISTERIO
DE CIENCIA DE SANIDAD
E INNOVACIÓN Y POLÍTICA SOCIAL