Historia Clínica Vital
Historia Clínica Vital
Historia Clínica Vital
I. DATOS DE FILIACIÓN:
1. Nombres y apellidos.
2. Edad
3. Lugar y fecha de nacimiento
4. Tiempo de residencia en Lima
5. Estado civil
6. Grado de instrucción
7. Ocupación
8. Lugar y fecha de entrevista
9. Informante.
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Evaluación de Esquemas Tempranos
3.1 Padres:
1. Padre:
Referencias
- Nombre
- Lugar de Nacimiento
- Referencia breve de los padres
- Hermanos: número y situación actual
- Actividad que ha desempeñado o desempeña
- Salud física y emocional: dolencias anteriores y actuales.
- Percepción y actitud ante situación actual del paciente
Cualidades y debilidades:
Dime tres cualidades que más te agradan en este momento (hasta los
12 años) de tu padre y descríbelas por qué.
¿Tenías seguridad de que este bien de salud y que esté donde esté, todo
le iba a ir bien? ¿Tenías temor a qué le pase algo malo? ¿Cómo qué? ¿Por
qué? ¿Cuál era la diferencia más marcada en cuanto a tu mamá?
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Sabes que nuestros padres nos inculcan en el día a día algunos consejos,
recomendaciones, ideas que desean que consideremos para nuestra vida
y especialmente el futuro. ¿Cuáles son las ideas, consejos generales que
tu padre te daba en relación al estudio, familia, habilidades, inteligencia,
etc., al margen de haber estado de acuerdo o no con estos?
¿Cuáles son los consejos que escuchaste y que te das cuenta que
deseándolo o no, lo tienes en tu forma de ser?
Actualmente
2. Madre:
Referencias
- Nombre
- Lugar de Nacimiento
- Referencia breve de los padres
- Hermanos: número y situación actual
- Actividad que ha desempeñado o desempeña
- Salud física y emocional: dolencias anteriores y actuales.
- Percepción y actitud ante situación actual del paciente
Cualidades y debilidades:
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Dime tres cualidades que más te agradan de tu madre y descríbelas por
qué.
Cómo era ella y cómo hubieses deseado que sea en afectos, comunicación
física, verbal, cariño.
¿Tenías seguridad de que este bien de salud y que esté donde esté, todo
le iba a ir bien? ¿Tenías temor a qué le pase algo malo? ¿Cómo qué? ¿Por
qué? ¿Cuál era la diferencia más marcada en cuanto a tu papá?
Sabes que nuestros padres nos inculcan en el día a día algunos consejos,
recomendaciones, ideas que desean que consideremos para nuestra vida
y especialmente el futuro. ¿Cuáles son las ideas, consejos generales que
tu madre te daba en relación al estudio, familia, habilidades, inteligencia,
etc., al margen de haber estado de acuerdo o no con estos?
¿Cuáles son los consejos que escuchaste y que te das cuenta que
deseándolo o no, lo tienes en tu forma de ser?
Actualmente
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3.2. HISTORIA PERSONAL
Nido y Primaria
Amistades:
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¿Algún detalle significativo acerca de su primera experiencia sexual
o de alguna otra relación sexual?
¿Es satisfactoria su actual vida sexual?
Provea información acerca de alguna reacción o experiencia
homosexual que considere relevante:
Describir cualquier preocupación relacionada al sexo que no haya
sido discutida anteriormente:
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Describa la personalidad de su esposo(a):
_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
En la siguiente escala, por favor indique cuán satisfecho usted está con su matrimonio:
Muy insatisfecho(a) 1 2 3 4 5 Muy satisfecho(a)
6 7
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Fecha: _____________
Marque cualquiera de los siguientes que aplicaban durante su infancia/pubertad: (Hasta los
12 años)
___ Infancia feliz ___ Pocos amigos ___ Molestado(a) o
___ Infancia infeliz ___ Problemas escolares Ridiculizado(a)
___ Problemas emocionales ___ Problemas ___ Desorden alimenticio
/de conducta ___ económicos ___ Otros:
___ Problemas legales ___ Convicción religiosa ______________________
___ Muerte en la familia ___ fuerte Consumo de ______________________
___ Problemas médicos ___ drogas ______________________
___ Ignorado(a) ___ Consumo de alcohol ______________________
Severamente
castigado(a)
Abusado sexualmente
CONDUCTA
Marque cualquiera de las siguientes conductas que frecuentemente aplican a usted:
__ Come en exceso ___ Compulsivo(a) ___ Insomnio
_ Consumo de ___ Fuma ___ Muy arriesgado(a)
__ drogas ___ Abandono ___ Perezoso(a)
_ Inasertivos(a) ___ Tic nervioso ___ Trastornos
__ Comportamiento ___ Dificultad para ___ alimentarios
_ raro ___ concentrarse ___ Conducta agresiva
__ Toma en exceso ___ Trastorno del sueño ___ Llora
_ Trabaja demasiado ___ Evitación fóbica Explosiones
__ Posterga sus ___ Gasta demasiado ___ temperamentales
_ decisiones dinero Otros: ________________
__ Reacciones No puede mantener un
_ impulsivas empleo
__ Descontrolado
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_ Intentos suicidas
__
_
__
_
__
_
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_______________________________________________________________________________________
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SENTIMIENTOS
Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:
__ Enojado(a) ___ Feliz ___ Aburrido(a)
_ Molesto(a) ___ Conflictivo(a) ___ Inquieto(a)
__ Triste(a) ___ Avergonzado(a) ___ Desolado(a)
_ Deprimido(a) ___ Remordimiento ___ Contento(a)
__ Ansioso(a) ___ Desesperanzado(a) ___ Excitado(a)
_ Miedoso(a) ___ Esperanzado(a) ___ Optimista(a)
__ Lleno(a) de pánico ___ Indefenso(a) ___ Tenso(a)
_ Energético(a) ___ Relajado(a) ___ Otros:
__ Envidioso(a) ___ Celoso(a) ______________________
_ Culpable ___ Infeliz ______________________
__
_
__
_
__
_
__
_
__
_
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Describa algunas situaciones que le hagan sentir calmado(a) o relajado(a):
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SENSACIONES FÍSICAS
Marque cualquiera de los siguientes sentimientos que frecuentemente aplican a usted:
__ Dolor abdominal ___ Adormecimientos ___ Problemas en la piel
_ Dolor o ardor al ___ Molestias ___ Boca seca
__ orinar ___ estomacales ___ Quemazón o picazón en
_ Dificultades ___ Tics ___ la piel
__ menstruales ___ Fatiga ___ Dolor de pecho
_ Dolor de cabeza ___ Sacudidas ___ Latido cardíaco acelerado
__ Mareos ___ musculares ___ No le agrada que lo
_ Palpitaciones ___ Dolor de espalda ___ toquen
__ Espasmos ___ Temblores ___ Desmayos
_ musculares ___ Pérdida del ___ Sudor excesivo
__ Tensión ___ conocimiento Disturbios visuales
_ Disturbio sexuales ___ Oye cosas Problemas para oir
__ No puede relajarse Ojos húmedos Otros:
_ Molestias Acaloramiento ____________________
__ intestinales Náuseas __________________________
_ Cosquilleos
__
_
__
_
__
_
__
_
IMÁGENES
Marque cualquiera de las siguientes que aplican a usted:
Me imagino:
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__ Siendo feliz ___ Perseguido(a) ___ Fracasado(a)
_ Siendo lastimado(a) ___ Dando que hablar ___ Atrapado(a)
__ Incapaz de lidiar con ___ Agresivo(a) ___ Recibiendo burlas
_ dificultades ___ Indefenso(a) ___ Promiscuo(a)
__ Exitoso(a) ___ Lastimando a otros ___ Otros:
_ Perdiendo el control ___ En control ____________________
__ __________________________
_
__
_
__
_
Yo tengo:
___ Imágenes sexuales placenteras ___ Imágenes de soledad
___ Imágenes desagradables de mi ___ Imágenes seductoras
___ infancia ___ Otros:
___ Imagen física negativa ___ _________________________
Imágenes sexuales desagradables _______________________________
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PENSAMIENTOS
Marque cada uno de los siguientes pensamientos que usted usaría para describirse:
___ Inteligente ___ Considerado(a) ___ Problemas con la
___ Confidente ___ Aberrante ___ memoria
___ Que vale la pena ___ Poco atractivo(a) ___ Atractivo(a)
___ Ambicioso(a) ___ Difícil de amar ___ No puede tomar
___ Sensitivo(a) ___ Inadecuado(a) ___ decisiones
___ Leal ___ Confundido(a) ___ Ideas suicidas
___ Confiable ___ Feo(a) ___ Perseverante
___ Lleno(a) de ___ Estúpido(a) ___ Buen sentido del
___ arrepentimiento ___ Ingenuo(a) ___ humor
___ Ineficaz ___ Honesto(a) ___ Trabajador(a)
___ Un don nadie ___ Incompetente ___ Indeseado(a)
___ Inútil ___ Pensamientos horribles ___ Perezoso(a)
___ Malvado (a) ___ Confundido(a) Indigno(a) de
___ Demente ___ Dificultad para confianza
Degenerado(a) concentrarme Deshonesto(a)
moralmente Otros:
_________________
_______________________
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¿Se siente acosado(a) por pensamientos que ocurren una y otra vez? ____
Sí ____ No
Si la respuesta es Sí, ¿cuáles son esos pensamientos?
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En cada una de las siguientes cláusulas por favor, marque el número que mejor refleja sus
opiniones:
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Muy en desacuerdo
Muy de acuerdo
En desacuerdo
De acuerdo
Neutral
No debería cometer errores 1 2 3 4 5
Debería ser bueno en todo lo que hago 1 2 3 4 5
Cuando no sé algo debería pretender que lo sé 1 2 3 4 5
No debería revelar información personal 1 2 3 4 5
Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
Otras personas son más felices que yo 1 2 3 4 5
Es muy importante complacer a los demás 1 2 3 4 5
Sea cauteloso, no se arriesgue 1 2 3 4 5
Yo no merezco ser feliz 1 2 3 4 5
Si ignoro mis problemas, desaparecerán 1 2 3 4 5
Es mi responsabilidad hacer feliz a los demás 1 2 3 4 5
Debería buscar siempre la perfección 1 2 3 4 5
Básicamente, hay dos maneras de hacer las cosas, de la 1 2 3 4 5
manera correcta y de la manera incorrecta
Nunca debería estar enfadado(a) 1 2 3 4 5
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Marque cualquiera de los siguientes síntomas que se aplican a usted:
Muy Ocasionalm Frecuentem Diariame
Nunca
poco ente ente nte
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diuréticos
Pastillas de dieta
Marihuana
Hormonas
Pastillas para dormir
Aspirina
Cocaína
Pastillas para aliviar el dolor
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos (ejemplo: LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especifique)
Café
Alcohol
Anticonceptivos
Vitaminas
Come poco
Come excesivamente
Ingiere comidas chatarra
Diarrea
Estreñimiento
Gas
Indigestión
Náusea
Vómitos
Acidez
Mareo
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Hipertensión
Muy Ocasionalm Frecuentem Diariame
Nunca
poco ente ente nte
Falta de aire
Insomnio
Duerme mucho
Sueño irregular
Despierta muy temprano en la
mañana
Dolor de oído
Dolor de cabeza
Dolor de espalda
Hace hematomas o sangra
fácilmente
Problemas de peso
Dolor de pecho
Otros:
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PERFIL ESTRUCTURAL
Instrucciones: Evalúese a sí mismo en las siguientes dimensiones en una escala de siete
puntos con “1” en lo más bajo y “7” en lo más alto.
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café, comer excesivamente, etc.?
¿Hace ejercicios regularmente,
duerme lo suficiente, evita
comidas chatarra y generalmente
cuida de su cuerpo?
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