Cuadernillo de Uso Racional de Antimicrobianos y Otros Recursos (URAR)

Comisión de USO ADECUADO DE RECURSOS

Sociedad Argentina de Infectología

El propósito de estos cuadernillos es el de otorgar una base racional para la utilización de los
nuevos antimicrobianos, así como para la consideración de las nuevas indicaciones de las viejas
drogas y para el uso de los métodos de diagnóstico. Se hará énfasis en las indicaciones, la
dosificación -y las necesarias adecuaciones a peso y otras variables fisiológicas-, así como en
aspectos de la reconstitución y conservación. No se pretende hacer una revisión bibliográfica
exhaustiva de los temas, sino mostrar los resultados de esa tarea efectuada por miembros de la
CUAR, pasada por el tamiz de la consideración de la evidencia disponible, con el objetivo de
mejorar los resultados de nuestros pacientes y combatir la resistencia devenida del uso inadecuado
de los antimicrobianos.

ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES ADULTOS MAYORES

MARZO 2018

Comisión de Uso Adecuado de Antibióticos y otros Recursos

Coordinadora: María José López Furst

Secretaria: Corina Nemirovsky

Integrantes: Laura Barcelona, Gisella Bejarano, Adriana Basombrío, Germán

Bernardi, Aníbal Calmaggi, Liliana Clara, Angel Colque, Rosita Contreras,
Lautaro de Vedia, Javier Desse, Eugenia Di Líbero, Marcelo Gañete, Martín
Hojman, Vanesa Kaneshiro, Gustavo Lopardo, Fernando Mozun Tamborenea,
Analía Mykietiuk, Carolina Osuna, Pedro Pesaq, Daniel Pryluka, Héctor Ralli,
Claudia Rodríguez, Andrés Sandor, Pablo Scapelatto, Marcela Vera Blanch
 USO DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES ADULTOS MAYORES

Autores:
Adriana Basombrío, Germán Bernardi, Javier Desse, Lautaro de Vedia, Vanesa Kaneshiro

Introducción
Un reporte del año 2015 señalaba que el 8,5% de la población mundial era mayor a 65
años de edad, esto representaba 617 millones de habitantes1. Se estima que para el año
2050, ese porcentaje ascenderá al 21.4%2. Este creciente grupo de personas adultas
mayores es más vulnerable a las infecciones3, las cuales -a su vez - constituyen la
principal causa de muerte, fundamentalmente en los países de ingresos bajos.
Las manifestaciones clínicas de las infecciones en los adultos mayores son muy variables
y distintas de las observadas en otros grupos etarios4, en parte debido a numerosos
cambios fisiológicos que se producen en relación al envejecimiento (mala regulación de la
temperatura corporal, malnutrición, déficit cognitivo, entre otros)5. En virtud de esto, el
diagnóstico puede constituir un desafío, ya que por ejemplo, es infrecuente observar
fiebre o escalofríos, por lo que el índice de sospecha de infecciones debe ser alto,
especialmente ante cualquier modificación brusca en los signos vitales o cambios
recientes no explicables en el estado funcional y/o mental del anciano. El diagnóstico
también es complejo y a menudo tardío, debido a la presencia de dificultades en la toma
de muestras (incapacidad de expectorar, dificultad en obtener cultivos de orina no
contaminados), en la valoración del significado clínico de una muestra positiva, en la
interpretación de la radiología y por las características del entorno donde está el anciano
(dificultad para la movilización)6.
Las infecciones prevalentes en este grupo de pacientes son las siguientes78: infecciones
del tracto urinario (ITU), neumonías, infecciones de piel y estructuras relacionadas,
gastroenteritis e infecciones asociadas a dispositivos protésicos.
En todos los casos, y debido –en parte- a las comorbilidades que suelen acompañar la
vida adulta y los fenómenos de inmunosenescencia naturales, la incidencia y severidad de
estas infecciones en pacientes adultos mayores son sustancialmente más importantes en
comparación con la observada en grupos etarios de menor edad9.También se observan
en ellos algunas particularidades de tipo epidemiológico que incrementan el riesgo de
infección, como por ejemplo: la residencia en instituciones geriátricas, o bien la mayor
frecuencia de hospitalizaciones, con estadías más prolongadas y con mayor tasa de uso
de catéteres o dispositivos externos. Finalmente, el traslado de un paciente desde un
instituto de cuidados crónicos a un hospital y el posterior retorno a la institución puede
favorecer la diseminación de patógenos resistentes dentro de la misma. Por otra parte, la
prescripción de antimicrobianos (ATM) en las instituciones de cuidados crónicos es a
menudo inapropiada: un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos encontró entre un
25 y un 75% de prescripciones inadecuadas en este tipo de instituciones10.
El mayor riesgo de eventos adversos o de interacciones medicamentosas dañinas, y el
potencial rol de los adultos mayores como reservorios de patógenos resistentes justifican
una exhaustiva consideración de las reales necesidades de antibioticoterapia en cada
caso. Por esta razón, y dadas las peculiaridades fisiopatológicas que se observan en esta
población, es necesario considerar de manera especial el uso de antibióticos en ella.
La inmunosenescencia referida incluye: la declinación en los valores absolutos de
inmunoglobulina; las células B disminuyen su activación con la consecuente proliferación.
Existe una susceptibilidad única incrementada a las infecciones, en especial aquellas
producidas por gérmenes capsulados. Hay disminución del número absoluto de células T
y deterioro en la regulación con otros componentes de la inmunidad celular, así como
barreras físicas vulnerables a la infección, con pérdida de la función ciliar, fragilidad
cutánea y la mayor frecuencia de desarrollo de úlceras o isquemia. Otro aspecto a
considerar es la malnutrición. La fisiología del envejecimiento lleva además, al retraso en
la eliminación de medicamentos11.
Por otra parte, el envejecimiento produce una alteración gradual de la microbiota
intestinal. Dicha alteración se suma a la causada por el tratamiento antibiótico de las
frecuentes infecciones en el anciano, conduciendo a un empeoramiento de la disbiosis
microbiana y a un círculo de difícil resolución. Un claro ejemplo de esto último son las
infecciones por Clostridium difficile12.

Principios generales de la prescripción de ATM en ADULTOS MAYORES

Hay que tener en cuenta que, en general, la población de adultos mayores no está
incluida en los estudios clínicos randomizados de registro, por lo que es importante tener
en consideración las peculiaridades de este grupo etario.Se han publicado numerosas
recomendaciones que enumeran los criterios mínimos a tener en cuenta para la iniciación
de antibioticoterapia en la población anciana, especialmente en aquellos que residen en
sitios de cuidados crónicos13.Estas guías enfatizan la importancia de iniciar el tratamiento
antibiótico sólo cuando existe un claro beneficio clínico potencial, y desaconsejan su uso
en pos de evitar la promoción de resistencia.
Los tratamientos empíricos de espectro más amplio deben ser indicados con mucha
cautela, debiéndose considerar el cambio hacia agentes de menor espectro
(“descalamiento”) ni bien el patógeno sea identificado y siempre que sea razonable
hacerlo según la evolución clínica del paciente, y así minimizar las probabilidades de
desarrollo de resistencia y de potenciales eventos adversos.
Como ya se ha comentado, en los pacientes adultos mayores se ponen en juego
numerosos cambios fisiopatológicos. Diversas comorbilidades y la disregulación
inmunológica asociada a la edad, propias de estos pacientes, a menudo predisponen
a una eficacia terapéutica sub-óptima. Por lo tanto, la administración de dosis óptimas
constituye un punto crítico para evitar el desarrollo de resistencia14, utilizando los
principios farmacodinámicos y el conocimiento detallado de la farmacocinética.

a. Consideraciones farmacocinéticas
Los cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento afectan los parámetros
farmacocinéticos de numerosos medicamentos, incluyendo los antimicrobianos1516 (Tabla
1), aunque la magnitud de estas alteraciones puede variar mucho de individuo a individuo.
Estos cambios afectan a cada uno de los pasos que debe atravesar un ATM tras ser
administrado:
Absorción: Uno de los principales cambios relacionados con la edad es la reducción en
la secreción ácida gástrica (hipo o aclorhidria) debido a la disfunción de las células
parietales de la mucosa del estómago. Algunos antimicrobianos (por ejemplo, itraconazol,
ketoconazol, sulfonamidas, dapsona, pirimetamina, atazanavir) reducen significativamente
su absorción en esta situación. Pero también es posible lo opuesto:los antimicrobianos
ácido-lábiles (ej.: eritromicina, penicilina) pueden ver aumentada su absorción, llevando a
concentraciones plasmáticas mayores que las esperadas, con mayor probabilidad de
potenciales efectos adversos17.El flujo sanguíneo esplácnico, incluyendo la circulación tal
tracto gastrointestinal, sufre un importante deterioro a partir de los 60-70 años..Esto puede
asociarse a una disminución en la absorción de algunas drogas como, por ejemplo,
algunas fluoroquinolonas. De todos modos, las alteraciones en la absorción, si bien son
impredecibles, en general son de consecuencias probablemente mínimas.
Distribución: Los cambios en la cantidad de agua corporal total (reducción de hasta el
15%) y en la proporción de tejido adiposo (se reducecasi a la mitad) determinan una
modificación del volumen de distribución y de la vida media para los antimicrobianos
liposolubles (aumentan) e hidrosolubles (disminuyen). El índice cardíaco disminuye
alrededor del 1% a partir de los 30 años;generalmente, el flujo sanguíneo se mantiene a
nivel de los músculos esqueléticos y de las arterias coronarias y cerebrales, pero pude
reducirse en el hígado, riñón y tracto gastrointestinal. Por lo tanto, las drogas
dependientes del flujo sanguíneo hepático o renal (aminoglucósidos, glicopéptidos, beta-
lactámicos, daptomicina) pueden tener una depuración más lenta. La reducción en los
niveles de proteínas plasmáticas que se observa con frecuencia en los adultos mayores,
junto con la mayor cantidad de medicaciones que reciben, puede llevar a una disminución
en la unión de los antibióticos a las proteínas, aumentando la fracción plasmática libre.
Metabolismo: No se dispone de mucha información que permita caracterizar
adecuadamente las alteraciones en el metabolismo de las drogas en las personas
ancianas. En general se espera que esté reducido a causa de la disminución en el flujo
sanguíneo hepático, de la masa hepática y de la actividad enzimática intrínseca de fase 1.
Por lo tanto, las drogas que tienen un primer paso metabólico en el hígado (cloranfenicol,
clindamicina) tendrán un incremento de sus niveles plasmáticos. Los sustratos del
citocromo P-450, como los macrólidos, antifúngicos, azólicos y antiretrovirales pueden
exhibir un aumento en la vida media en las personas ancianas15.
Excreción: Los diversos parámetros que evalúan la función renal, como la tasa de
filtración glomerular, el flujo sanguíneo renal y el clearance de creatinina, disminuyen con
el correr de los años. En pacientes jóvenes con función renal estable, los niveles
plasmáticos de creatinina, que es un producto del metabolismo muscular, sirven como un
buen predictor de la función renal. Pero en personas ancianas, en las que la masa
muscular está muy disminuida, la determinación de la creatinina plasmática puede
sobreestimar la función renal verdadera. Por lo tanto, cuando se prescriben antibióticos de
eliminación renal en adultos mayores se deben realizar ajustes de dosis o bien aumentar
los intervalos de dosis. La ecuación de Cockcroft & Gaulty la MDRD son los predictores
de la función renal más utilizados en pacientes adultos mayores18.

b. Impacto de la polifarmacia
Los pacientes adultos mayores presentan un elevado número de enfermedades
concomitantes, por lo que es habitual que reciban múltiples tratamientos. En un estudio
retrospectivo que incluyó pacientes mayores de 65 años de edad, se documentó una tasa
de polifarmacia (definida como la administración diaria de 5 o más medicamentos) del
39%19.
La polifarmacia se asocia con una elevada carga de eventos adversos relacionados con
las drogas, así como de un importante riesgo de interacciones medicamentosas
peligrosas, las que deben ser tenidas en cuenta cuando se prescriben antibióticos20.
Algunas de las interacciones farmacológicas con antibióticos más frecuentemente
observadas en pacientes adultos mayores son exhibidas en la tabla 221.

c. Eventos adversos inducidos por antibióticos

Es bien sabido que los eventos adversos inducidos por drogas (EAID) son muy comunes
en los adultos mayores. La polifarmacia, las comorbilidades y las dificultades en la
adherencia a las terapias, así como los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos,
contribuyen significativamente a esa mayor incidencia. En ese sentido, los
antimicrobianos son rutinariamente incluidos en los listados de drogas asociadas con alto
riesgo de EAID.
Los ajustes inadecuados de dosis de antibióticos en pacientes con disfunción renal es una
de las principales causas de EAID en adultos mayores. En un estudio se observó que,
sobre 1044 pacientes mayores de 80 años de edad, la tasa de errores en la dosificación
de antibióticos alcanzaba el 34%22. Los beta-lactámicos y los aminoglucósidos eran los
antibióticos con tasas de errores más elevados (50% y 65% respectivamente).
Las fluoroquinolonas, habitualmente consideradas como drogas muy seguras, se
relacionan con una elevada tasa de eventos adversos en individuos añosos, posiblemente
debido a que estos pacientes presentan a menudo comorbilidades y están polimedicados.
Los estudios clínicos, en general no incluyeron este tipo de pacientes. Un ensayo de fase
IV, que incluyó pacientes adultos mayores tratados con gatifloxacina, encontró una tasa
de EAID (náuseas, vómitos, diarrea, y efectos sobre el SNC - mareos y alucinaciones)
significativamente más elevada en los sujetos de más de 80 años de edad23. También se
comunicaron tasas elevadas de hipo o hiperglucemia durante el tratamiento con
quinolonas24, así como una mayor frecuencia de casos de torsión de punta en el ECG25.
Otros eventos adversos, que son frecuentes en otras edades, aumentan sustancialmente
su incidencia en el grupo de pacientes añosos: hepatotoxicidad frente a las drogas
antituberculosas, nefrotoxicidad asociada a aminoglucósidos, toxicidad vestibular debida a
aminoglucósidos, son algunos de los ejemplos más comunes.
Criterios a tener en cuenta al establecer un tratamiento empírico en personas
mayores

 Evitar la polifarmacia y simplificar el tratamiento lo máximo posible

 Emplear ATB de vida media larga, que permitan la administración diaria
 Considerar la menor duración de tratamiento posible
 Elegir el ATB según flora que se espera encontrar, si no es posible hacer
diagnóstico etiológico
 Evaluar costo/efectividad del tratamiento26
 Tener en cuenta el peso de los pacientes a los fines de estimar adecuadamente la
dosificación.
 Evaluar la vía de administración del ATB
 Asegurar hidratación y alimentación y medidas generales de cuidados
 Vigilar el impacto de la infección sobre de otras enfermedades asociadas
 Evaluar el lugar donde realizar el tratamiento
 Tener en cuenta los deseos y expectativas del paciente y/o de sus familiares al
adecuar o decidir el tratamiento27

Conclusiones

El grupo de adultos mayores es especialmente vulnerable a las infecciones y a los

problemas asociados con la utilización de antibióticos, juega un importante rol en el
desarrollo de patógenos resistentes y en la emergencia de procesos infecciosos
severos. Este es un problema cada vez más grave, dado el envejecimiento
progresivo de la población y la evolución de las resistencias a los antimicrobianos
disponibles.

Los pacientes adultos mayores adquieren más frecuentemente infecciones por

patógenos multi-resistentes y sufren más complicaciones graves de las
infecciones, más efectos adversos de los antibióticos y más interacciones
medicamentosas.

El tratamiento antibiótico debe ser elegido en función de los patógenos más

frecuentemente asociados a las infecciones en el lugar en donde reside la persona,
teniendo en cuenta las recomendaciones de las guías locales aunque también
balanceando factores específicos de los pacientes, como los cambios fisiológicos
asociados a la edad (principalmente la función renal), la posibilidad de realizar un
buen cumplimiento terapéutico, las comorbilidades, las posibles interacciones
medicamentosas, los efectos adversos potenciales o la institucionalización en
residencias.

Los profesionales de la salud deben manejar este tipo de información para asegurar
una prescripción antibiótica óptima, con el fin de disminuir los riesgos asociados y
el desencadenamiento de reacciones adversas inesperadas que pueden llevar a
ingresos hospitalarios evitables28.
Tabla 1. Consideraciones farmacocinéticas (Adaptado de Noreddin A.et al)17

Cambio Resultados Parámetros Pk Efecto Pk

fisiológico

Incremento de la Incremento de la acumulación Volumen de distribución Prolongación de la

proporción de de drogas lipofílicas. vida media de los
tejido adiposo Disminución de la medicamentos
Disminución en el distribución de las drogas Incremento de la
agua y la masa solubles en agua concentración
muscular total Disminución de las dosis estándar
estándar en el sitio de La dosis usual es
infección y en plasma inadecuada
Incremento de la Disminución de la albúmina Volumen de distribución Disminución de
proteinuria o en plasma fracción de
disminución de medicamentos unidas
albúmina a proteínas
producida por Incremento de las
enfermedad drogas libres en
crónica plasma
Envejecimiento Disminución del flujo Metabolismo de los Incremento de la vida
fisiológico sanguíneo hepático, o medicamentos media de los
Enfermedad disminución de la función medicamentos con
hepática disminución del
metabolismo
hepático

Polifarmacia Competencia por la CYP450 Metabolismo de la droga Acumulación de

medicamento no
metabolizado
Incremento de
efectos adversos
Reducción Disminución del flujo Aumento de la vida
función renal sanguíneo Eliminación renal de los media
ERC Disminución TFG medicamentos Acumulación en
Hemodiálisis plasma
Ajustar dosis
Tabla 2. Interacciones farmacológicas y antibióticos en pacientes adultos mayores
(adaptado de Faulkner21)

Clase de Agente interactuante Potencial efecto clínico

antibiótico/agente

Aminoglucósidos Anfotericina B, ciclosporina, diuréticos de Nefrotoxicidad aditiva

asa, tacrolimus, vancomicina
Amoxicilina y Alopurinol Rash
ampicilina
Fluoroquinolonas Fármacos que contengan aluminio, hierro, Disminución de la absorción de las
Ciprofloxacina magnesio o zinc, antiácidos y sucralfato fluoroquinolonas
Antiarrítmicos Arritmias ventriculares

Suplementos de calcio Disminución de laabsorción de

ciprofloxacina
Teofilina Aumento de la concentración de
teofilina
Warfarina Aumento del efecto anticoagulante

Linezolid Agentes serotoninérgicos Síndrome serotoninérgico

Macrólidos
Azitromicina Fármacos que contengan aluminio o Disminución de la absorción de azitromicina
magnesio

Claritromicina y
eritromicina Bloqueantes cálcicos, inhibidores de Aumento de las concentraciones o efectos de
HMG-CoA-reductasa, ciclosporina, la droga interactuante; aumento de las
digoxina, teofilina, warfarina concentraciones del macrólido

Metronidazol Warfarina Aumento de los efectos anticoagulantes

Alcohol Reacción disulfiram

Rifampicina Antiácidos Disminución de la absorción

Antiarrítmicos, benzodiazepinas, Disminución de la concentración o efecto

bloqueanes cálcicos, corticoesteroides, de la droga interactuante
digoxina, enalapril, estrógenos y/o
progesterona, metadona, fenitoína,
tamoxifeno, teofilina, valproato,
voriconazol, warfarina
Tetraciclinas Fármacos que contengan aluminio, Disminución de la absorción de
calcio, hierro o magnesio, antiácidos y tetraciclinas
subsalicilato de bismuto
 Digoxina Toxicidad de digoxina

Antifúngicos Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, Disminución de la concentración del

triazólicos rifampicina antifungico

Itraconazol Antiarrítmicos, benzodiazepinas, Aumento de la concentración o efecto de

Voriconazol bloqueanes cálcicos, corticoesteroides, la droga interactuante
digoxina, sulfonilureas, warfarina
Antiácidos, antagonistas receptor H2, Disminución de la absorción del
inhibidores bomba de protones antifúngico

Fenitoína, inhibidores bomba de protones Aumento de la concentración o efecto de

la droga interactuante

Trimetoprima- Fenitoína Aumento de la concentración de fenitoín

sulfametoxazol
Sulfonilureas Hipoglucemia

Warfarina Aumenot de los efectos anticoagulantes

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