Formato Ros Conami
Formato Ros Conami
Formato Ros Conami
Utilice este formato si usted es un Sujeto Obligado y tiene conocimiento, presume, concluye o tiene razones
objetivas para sospechar (después de haber efectuado el escrutinio y revisión del caso) que una operación u
operaciones podrían proceder y/o están vinculadas y/o están destinadas al lavado de dinero o al
financiamiento del terrorismo.
Envíe el formulario completado a la dirección: UAF, de la Rotonda Centroamérica 700 mts. al Oeste, complejo Vista Development, Torre Sur. Managua
Dirección, municipio y
3.1
departamento*
Dirección, municipio,
3.2 Departamento (si es
aplicable)
Dirección, municipio,
3.3 Departamento (si es
aplicable)
Dirección, municipio,
3.4 Departamento (si es
aplicable)
Dirección, municipio,
3.5 Departamento (si es
aplicable)
1
Información acerca de la persona natural o jurídica que es cliente del sujeto
Parte B obligado que reporta y a nombre de quien se realizó o intentó la operación
Número
Si se trata de varias personas, utilice una copia de esta página por cada persona y asígnele un número consecutivo en la parte superior derecha
de esta página.
1.5 Profesión u oficio* 1.14 ¿El cliente es una PEP? (elija una opción)
Nombre del
1.6 Sí No
empleador
1.7 País de residencia* 1.15 ¿El cliente es una PNP? (elija una opción)
País de
1.9
nacionalidad*
2 Datos de personas jurídicas
2.6 ¿El representante legal del cliente es una PEP? (elija una opción) Sí No
2.7 ¿ El representante legal del cliente es una PNP? (elija una opción) Sí No
3 Datos comunes a personas naturales y jurídicas
Departamento (si
3.1 Dirección* 3.3
es aplicable)
Municipio (si Actividad
3.2 3.4
es aplicable) económica*
3.5 Nombre de personas autorizadas para representar al cliente (hasta tres)
1
2
3
3.6 Tipo de relación entre el cliente (Parte B) y el sujeto obligado que reporta*
Cliente Directivo Corresponsal Representante legal del cliente
Cliente potencial Gerente Fondeador
Empleado Representante legal de un tercero Aliado de negocios En caso de Otro , especifique:
Socio Proveedor Gestor
2
Fecha de inicio de relación entre el cliente y el sujeto
3.7
obligado o en que se intentó iniciar la relación
4 Si el beneficiario es una persona natural distinta del cliente, indique su la siguiente información:
5.1
5.2 ¿El representante legal del beneficiario es una PEP? (elija una opción) Sí No
5.3 ¿ El representante legal del beneficiario es una PNP? (elija una opción) Sí No
3
Información acerca de la persona natural que llevó a cabo o intentó la operación
Parte C sospechosa
Número
Si el que tramitó o gestionó la operación (Parte C) y el cliente (Parte B) son la misma persona, no complete esta Parte C.
Si se trata de varias personas en esta Parte C, utilice una copia de esta página por cada una y asígnele un número consecutivo en el espacio
superior derecho de esta página.
4
Parte D Información acerca de la operación sospechosa Número
Si se trata de varias operaciones, utilice una copia de esta página por cada operación y asígnele un número consecutivo en la parte superior
derecha de esta página.
Especifique:
6 Tipo de moneda
5
Parte E Señales de alerta y sus fuentes
Enliste las señales de alerta presentes en la o las operaciones sospechosas que reporta a la par de su fuente, según corresponda, ya que no
siempre en un ROS concurren todas las fuentes de alertas.
Avisos de
1.1 sucursales y
empleados
1.2 Monitoreo
En caso de Otras ,
1.3
especifique:
Noticias que
refuercen la
2.1
información sobre
la operación
Requerimientos de
2.2
autoridades
En caso de Otras ,
2.3
especifique:
6
Parte F Descripción de la operación(es) sospechosa(s)
¿Qué tipo de prioridad le atribuye el Sujeto Obligado a este Reporte?* (elija una opción)
ALTA MEDIA BAJA
1. La UAF se reserva el derecho de rechazar ROS incompletos o que las operaciones descritas en el mismo no estén
relacionados a sospechas de LD/FT.
2. La información que los sujetos obligados facilitan en este Reporte es recibida conforme el artículo 4.3 la Ley No.
793 – Ley Creadora de la Unidad Análisis Financiero y será usada para análisis de inteligencia financiera.
3. La información personal que se facilite en este formato está protegida por la Ley No. 621, conforme el artículo 13
de la Ley No. 793.
4. Los funcionarios, empleados, gerentes, directores y otros representantes de los sujetos obligados que reporten
operaciones sospechosas guardarán completa confidencialidad, aun con posterioridad al cese del desempeño del cargo
o empleo, de este y demás reportes que remitan a la UAF, estando exentos de responsabilidad administrativa, civil o
penal, según corresponda, por el suministro de información conforme el artículo 12 la Ley No. 793.
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