Historia Clinica Neurologica
Historia Clinica Neurologica
Historia Clinica Neurologica
DE BOLIVIA – UCEBOL
HISTORIA CLINICA
NEUROLOGICA
2019
HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA:
Fecha: Hora:
1.- FILIACION
Nº de Historia Clínica:____________
Nombre:_______________________________________________________________
Edad:___________ Sexo: M F
Dirección:_____________________________________________________________
Telf.: _________________________________________________________________
Ocupación:____________________________________________________________
Procedencia:___________________________________________________________
Residencia:____________________________________________________________
Hábitos y costumbres:
Alimenticios:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ _______
Consumo de:
Bebidas Alcohólicas Nunca Ocasional Habitual
Cigarrillos Nunca Ocasional Habitual
Estupefacientes Nunca Ocasional Habitual (Describir)
Medicamentos: (Describir)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Trauma: No Si (Describir)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alteración psiquiatrica: No Si (Describir)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Otros: No Si (Describir)
_______________________________________________________________________________________
a) SIGNOS.-
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
b) SINTOMAS.
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
c) SINDROME
Cuello:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dorso:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Lumbar:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Sacrococcígea:__________________________________________________________________________
Miembros superiores:
_______________________________________________________________________________________
Miembros inferiores:
_______________________________________________________________________________________
o Auscultación
_______________________________________________________________________________________
o Percusión: ___________________________________________________________________________
o Palpación:
_______________________________________________________________________________________
o Auscultación
_______________________________________________________________________________________
o Percusión: ___________________________________________________________________________
o Palpación
_______________________________________________________________________________________
TOTAL
RESPUESTA VERBAL (tubo andotraqueal o traqueotomía -F)
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras incomprensibles 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
TOTAL
TOTAL
SUMA DE PUNTOS
A. PUPILAS
1. Tamaño: 2. Reactividad Pupilar
- Derecha: ____________________________________________________________________________
- Izquierda: ___________________________________________________________________________
POSICIÓN DE CABEZA CON RELACIÓN OJOS
o ambos ojos mirando al mismo lado
o ambos ojos mirando en dirección opuesta
REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS
o persiguen movimientos de cabeza (ojos de muñeca)
9. - EXÁMEN NEUROLÓGICO
PARES CRANEALES
I. Par: Olfatório
_______________________________________________________________________________________
II. Par: Óptico
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
III PAR:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
IV PAR:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
VI PAR:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
V. PAR: TRIGÉMINO
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Motor:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Sensitivo: ______________________________________________________________________
SINDROME CEREBELOSO
______________________________________________________________________
2. Trastorno de la Marcha
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Disminuida Normal Aumentada Ausente
Táctil
Térmica
Dolorosa
Ubicación de
lesión
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Disminuida Normal Aumentada Ausente
Batiestesia
(Actitudes
segmentarias)
Barestesia
(Presion)
Palestesia
(Vibrasion)
Dolorosa-
Profunda
Ubicación de
lesión
SENSIBILIDAD CORTICAL Disminuida Normal Aumentada Ausente
Estereognosia
Grafestesia
MOTRICIDAD____________________________________________________________________________
Tono muscular
_______________________________________________________________________________________
REFLEJOS PATOLÓGICOS
Kerming :___________________________________________
Brudzinski __________________________________________
Babinski:____________________________________________
Sucedáneos
o Openhein:__________________________________________
o SChaffer:___________________________________________
o Gordon: ____________________________________________
Reflejos
Disminuido Normal Aumentado Ausente
Bicipital
Tricipital
Estilo Radial
Cubito Pronador
Aquiliano
Rotuliano o patelar
Cutáneo abdominal:
o Supra umbilical
o Umbilical
o Infra umbilical
Ubicación de Alteración:
Columna Vertebral
o Deformidades :
Ubicación y tipos
o Dolor a la palpación:
Ubicación y tipo
o Espasmo muscular:
Ubicación y tipo
Sistema Neurovegetativo
o Alteración
Tipo:
Estudio de L.C.R.:
Mielografía:
Angiografía
Electromiografía
Electroencefalograma
TAC.
Resonancia Magnética
Angio - Resonancia:
Angio - TAC
Otros:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICO SINDRÓMICO:
DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO:
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
Firma