Mano Traumatica
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Mano Traumatica
en línea
El Residente
§
Chi cuadrada.
Palabras clave: Mano traumática, amputaciones parciales de mano y rehabilitación temprana.
ABSTRACT. Objective: To determine the effectiveness of an early rehabilitation program of the traumatic hand
with partial loss of the fingers in the «Victorio de la Fuente Narváez» Trauma Hospital. Material and methods:
Eighty patients 63 (86.75%) male and 17 (21.25%) female were included in the study, which were divided in two
groups of 40 patients each. Group A ages between 16-64 (42.5 years) whom were treated in the emergency room by
the plastic and reconstructive surgery service and group B with ages between 16-63 (39.5) whom were first seen in the
service of rehabilitation with conventional treatment. Results: With the program of early rehabilitation, a good result
was achieved in 34 patients of group A and 12 patients of group B with a p < 0.001. The patients that were most affect-
ed were males, patients in productive ages, secondary to accidents at work. Conclusions: The early rehabilitation
program is more effective than the conventional treatment since better physical outcome for the patient and reduc-
tion of costs were seen. The physical limitations are less incapacitating giving to the patient confidence and a great-
er opportunity to adapt himself back into society. It is important the multidisciplinary management, where rehabili-
tation takes place in an early stage giving more benefits to the patient.
Key words: Traumatic hand, partial amputation of the fingers, and early rehabilitation.
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(UMAE) «Dr. Victorio de la Fuente Narváez» Distrito Fede-
ral, Instituto Mexicano del Seguro Social. Médico Rehabilita-
dor del Sector Privado en la Ciudad de Querétaro, Qro. Ac-
tualmente, Médico Especialista en Rehabilitación.
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cífico y multidisciplinario. La respuesta que se da
a esta exigencia es insuficiente en muchos casos,
ses, y el mejor medio para modificar su estructura
es someterlo a una tensión constante y débil. Esta
concretamente en el terreno de la rehabilitación acción primero se lleva a cabo colocando una orte-
ambulatoria, donde las normas reglamentarias ig- sis y realizando maniobras con el fin de facilitar la
noran no solamente la mayoría de los imperativos flexibilidad, con movilizaciones en todos los arcos,
del tratamiento precoz, multi e interdisciplinario, pasivas o activas. Por lo tanto, se debe iniciar con
para la búsqueda de reintegración del individuo, una inmovilización segmentaria y proseguir con
tan fundamental en estos casos.3,9 movilizaciones precoces.
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Se comprobó que el programa de rehabilitación
temprana en el manejo de pacientes con amputacio-
muscular, funciones básicas de mano (tomar, tras-
ladar y soltar), incluyendo pinza fina y pinza
nes parciales en mano traumática, comparado con gruesa, tanto término-lateral como término-termi-
pacientes con el mismo diagnóstico que recibieron nal, trofismo, cicatrices y dominancia.
manejo convencional, es notablemente más efectivo. Se inició el programa de rehabilitación tempra-
En este estudio, el grupo al que se le impartió el na a los pacientes del grupo A, dando indicaciones
programa de rehabilitación temprana es homogéneo en urgencias, inmediatamente después de la inter-
de acuerdo a la edad y tipo de mecanismo de lesión vención quirúrgica, con una breve plática donde
se les explicó en qué consiste su lesión, las proba- • Actividades con plastilina, abotonar y desabotonar,
bles complicaciones y la importancia de un ma- en caso de manejar herramienta que la use, atorni-
nejo rehabilitatorio temprano, tratando de infundir- llar y tomar objetos de forma repetitiva y de pe-
les confianza y resolviendo en lo posible sus sos diferentes con el muñón. Las veces que sean
dudas. toleradas sin límite o bien se pueden programar
series de 20, 3 a 4 veces al día.
• Vendaje únicamente del segmento afectado, en • Si no presenta ninguna complicación se revalo-
posición funcional usando gasas interdigitales. ra a la tercera semana y si se encuentra funcio-
De distal a proximal, con una compresión me- nal se egresa.
dia, debe el paciente referirnos confort. • No se les prohibió a los pacientes el usar deda-
• Manejo de posición antiedema, mano elevada les cosméticos, pero se les advirtió que poste-
las 24 horas, no colgar (no uso de cabestrillos). riormente, debido a que están hechos de mate-
• Postura: Evitar elevar hombro ipsilateral, co- riales inertes que carecen de sensibilidad, les
rregir frente a un espejo. podrían causar otros accidentes, por lo que la
• A las 24 horas iniciar movilizaciones del resto mayoría no los aceptó.
del miembro superior afectado. • La valoración para su egreso se realizó de una
• Curación cada tercer día. manera integral, el cual se detalla más adelante;
• Medicamentos: Paracetamol 500 mg vía oral esta valoración se realizó en ambos grupos:
cada 8 horas en caso de dolor, antibióticos
como dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 ho- Grupo control (grupo B)
ras por 10 días o eritromicina 500 mg vía oral
cada 6 horas por 10 días. No recibió manejo inmediato en el Hospital de
• Cita a revisión a los 8 días, ajustándose el pro- Traumatología, siguió el proceso de atención hasta
grama de manera individual, donde ya se reti- su egreso y envío a Rehabilitación, el cual fue pos-
ra vendaje y se inicia con movilizaciones pasi- terior al retiro de puntos de la sutura.
vas o activas a tolerancia. Al ingreso a la Unidad de Medicina Física y
• Manejo de la sensibilidad a nivel de la cicatriz Rehabilitación se realiza la valoración por el médi-
que aún presenta puntos de sutura con peque- co especialista en rehabilitación, quien indica pro-
ñas percusiones con uno de sus propios dedos grama convencional por 10 sesiones dentro de di-
o bien sólo que se toque, a tolerancia y sin lí- cha unidad, el cual varía de acuerdo al criterio de
mite de repeticiones durante todo el día. cada médico, pero por lo general se indica la apli-
• Retiro de puntos de sutura a las 2 semanas, y cación de varios protocolos de tratamiento consi-
se valora la movilidad, fuerza y sensibilidad. derados como convencionales con las siguientes
• Se indica hidroterapia por 20 min, con movili- indicaciones:
zaciones activas.
• Individualizando cada caso se inicia fortaleci- I. Fluidoterapia: a mano afectada por 15 minu-
miento con ligas de diferente grosor, y depen- tos a 35 ºC; movilizaciones activo- asistidas a
diendo de la tolerancia, el uso de pinzas, en se- dedos afectados en series de 10, masaje de des-
ries de 10, tres veces al día. Tanto para flexión pegamiento a cicatriz.
seos. www.medigraphic.com
como extensión y manejo de músculos interó- Terapia ocupacional indicando actividades ten-
dientes a mejorar funcionalidad de mano y dedos
• En caso de presentar hipersensibilidad en el afectados, usando: acrílico, masa terapéutica y tex-
muñón y/o sensación de miembro fantasma, turas para manejo de sensibilidad, pinzas y helper
se maneja esquema corporal y técnicas de des- para fortalecimientos, y para coordinación pali-
ensibilización con texturas (telas y semillas), 4 llos, pinzas, fichas y rompecabezas.
veces al día. II. Guante de parafina, ocho capas por 20 minutos
• Masoterapia de despegamiento a la cicatriz. a mano afectada; movilizaciones activo-asistidas
en series de 10. Ejercicios de estiramiento y forta- del balance articular, con el movimiento pasi-
lecimiento por grupos musculares. vo total, sumando las flexiones articulares de
• Más terapia ocupacional. las articulaciones y restando las extensiones; en
III. Ultrasonido a dosis de 1.0 a 1.2 W/Cm2 por 5 el caso de la pérdida del segmento no se le
a 8 min, indirecto con guante o bien en agua, toma en cuenta.
pulsátil; movilizaciones y fortalecimientos en • Examen manual muscular, con la escala de Da-
series de 10. niels del 0 al 5 tomando como funcional la ca-
• Terapia ocupacional. lificación de más de 3/5 y no funcional menor
de 3/5.
Se realizaron valoraciones al término de cada se- • Sensibilidad con pruebas cutáneas, siguiendo las
rie de 10 sesiones, y en caso de requerirlo se repitie- reglas universales para su exploración: ojos cerra-
ron las series y se realizaron valoraciones por psico- dos, de distal a proximal, comparativa en el seg-
logía, gestoría ocupacional, simulación laboral o en mento afectado y contralateral (sano, tomándolo
el taller de adiestramiento en actividades múltiples. como normalidad), determinando básicamente
Se valoraron sus progresos por el médico corres- como alteraciones la presencia de hipersensibili-
pondiente, quien decide prescripción de dedales dad (sí o no), o bien hiposensibilidad (sí o no).
cosméticos, egreso y envío a su Unidad de Medici- • Funciones básicas de mano: tomar, trasladar y
na Familiar o bien a Medicina del Trabajo. En algu- soltar, incluyendo la realización de pinzas tan-
nos casos fue necesario el reenvío a Cirugía Plástica to fina como gruesa.
o Reconstructiva. Para el estudio se tomaron los • Dependiendo de dominancia, se valora escri-
datos necesarios de los expedientes clínicos. tura o destreza para manejo de herramienta
La valoración funcional de los pacientes se reali- con la mano afectada (posible o no posible).
zó de forma integral al término de su tratamiento
de rehabilitación en ambos grupos, decidiendo su De estos nueve parámetros, con 5 favorables
egreso como funcional o no funcional, tratando para la funcionalidad del paciente se determina su
de especificar causas, tipos de secuelas y tiempo de egreso como funcional.
evolución. Para analizar los datos de una forma objetiva se
Para determinar la funcionalidad se valoraron le asigna una calificación a cada uno de los nueve
los siguientes puntos: parámetros mencionados dando un total de 90
puntos (100%); si todos los parámetros eran favo-
• Edema: si se presenta aumento de volumen a rables, de ellos se realizó una sumatoria de cada
nivel de las partes blandas en el muñón o bien uno de los pacientes, de la cual se sacaron porcen-
a nivel de la mano afectada, con perimetría en tajes, lo que queda detallado en un cuadro en que
cm con el segmento contralateral, reportando se describe si el tratamiento fue efectivo (75-
en la hoja de captación como sí o como no. 100%), medio efectivo (50-75%), poco efectivo (25-
• Dolor con escala análoga visual del 0 al 10 de- 50%) y no efectivo menos del 25%.
pendiendo de la intensidad que refiere el pa- El cuanto al análisis estadístico: se aplicó la
ciente desde ausencia de dolor con el 0 o bien prueba de t de Student en ambos grupos para ana-
muy intenso con el 10. (menos de 5 buena evo- lizar la edad, el tiempo de evolución y los días
•
lución, más de 5 mala).
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Infección, presencia de hiperemia (sí o no), o
efectivos de tratamiento.
bien de material purulento (sí o no). • Con la prueba de chi cuadrada se analizó la
• Si presenta dehiscencia de herida quirúrgica (sí efectividad del tratamiento rehabilitatorio
o no). temprano.
• Arcos de movilidad pasiva en grados, de • El resto del análisis del trabajo se basó en por-
flexión y extensión, en el segmento afectado. centajes, detallándolos de forma descriptiva y
Con estos datos se realizó la determinación comparativa para ambos grupos. (Cuadro I).
Cuadro I. Amputaciones parciales de mano traumática. Tabla descriptiva de los grupos estudiados.
Sitio de lesión
Trabajo 32 80 39 97.50 17 21.25
Vía pública 2 5 1 2.50 7 8.75
Casa 6 15
Total 40 100 40 100 80 100
Tratamiento quirúrgico
Remodelación 36 90 36 90 72 90
Colgajo V-Y 4 10 3 7.50 7 8.75
TAI 1 2.50 1 1.25
Total 40 100 40 100 80 100
Asegurado
Derechohabiente 36 90 40 100 76 95
Beneficiario 2 5 2 2.50
Estudiante 2 5 2 2.50
Total 40 100 40 100 80 100
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Grupo A (experimental) en el que se incluyeron
40 pacientes con edades entre 16 y 69 años (pro-
en el trabajo: grupo A 32 pacientes (80%), y grupo
B 39 pacientes (97.50%).
medio 42.5 años); grupo B (control), con 40 pa- Porcentaje de pacientes cuyo tratamiento qui-
cientes y edades de 16 a 63 años (promedio 39.5 rúrgico recibido fue la remodelación: en ambos
años). grupos A y B fueron 36 pacientes (90%).
De una manera descriptiva se presentan las ca- La rama del seguro que predominó fue por ac-
racterísticas de los grupos estudiados dentro de los cidente de trabajo: grupo A, 34 pacientes (85%), y
cuales se encontraron similitudes. grupo B 39 pacientes (97.50%).
Otro dato significativo es el uso de ortesis (de- 0.01, en el que se observó una diferencia significativa
dales); el grupo A solicitó una paciente (2.5%), entre ambos grupos, siendo menor el tiempo de tra-
contra el grupo B que las solicitaron 14 pacientes tamiento en el grupo A (Figura 4).
(35%) (Figura 2).
Tiempo de evolución en días para el grupo A 22.5 100
± 3.10 días y en el grupo B 94.23 ± 44.8 días con 90
una p > 0.01 con diferencia significativa entre ambos
80
grupos, siendo menor el tiempo de evolución en el
grupo A (Figura 3). 70
Días efectivos de tratamiento: grupo A 22.5 ± 60
3.10 y en el grupo B 43.28 ± 10.27 con una p > 50
40
Caso: Femenina de 25 años de edad, machacamiento se- 30
vero de índice en troqueladora.
20
10
0
Edad (años) Tiempo de Días de
evolución tratamiento
(días) (número)
Grupo A Grupo B
40
% 35
100
30
90
80 25
Pacientes
70 20
60
15
50
10
40
30 5
20 0
No Sí Grupo A Grupo B
En el grupo A (experimental) 97.5% no se adaptó ortesis, por la buena En el grupo A (experimental), la efectividad fue significativa con
aceptación de los pacientes, en el grupo B (control) fue el 65%. p < 0.001 con el 75-100% de efectividad en 34 pacientes.
Fuente: HCDHHMR
Figura 2. Ortesis (dedales). Figura 4. Gráfica de efectividad.
No es muy objetivo hasta qué punto se puede in- cluyendo la vascularidad, muy importante y delicada
ferir en el paciente, pero en este estudio se observó en una extremidad, sobre todo en topografía tan
una buena efectividad del tratamiento rehabilitatorio distal como lo es el pulpejo.
temprano, con menos secuelas, probablemente debi- La prescripción de ortesis en este tipo de amputa-
do a la atención en el momento de que el paciente ciones son los dedales cosméticos básicamente, por lo
experimenta que ha perdido un segmento importante que se le debe explicar al paciente lo contraproducente
para la función de su mano y se le explica que no de su uso pues le puede ocasionar otro accidente debi-
será así,
ESTE que siempre
DOCUMENTO EShabrá expectativas
ELABORADO que ofrecer.
POR MEDIGRA- do a que son fabricados con materiales inertes; esto es
Es importante señalar cómo a través de esta interrela-
PHIC hasta cierto punto subjetivo, pues principalmente en las
ción los demás especialistas magnifican la importan- pacientes es de vital importancia lo estético. En este es-
cia de la rehabilitación temprana de acuerdo a los re- tudio se observó que el grupo A (1 = 2.5%) no solicitó
sultados obtenidos, de los que ellos mismos fueron con la misma frecuencia los dedales que el grupo B
partícipes. (14 = 35%), y se trató de una paciente. Inclusive una pa-
El hecho de manejar al paciente en esta etapa y ciente del grupo A de 19 años de edad que presentó
como ambulatorio, ofrece una buena rehabilitación amputación bilateral del 2º dedo no los solicitó.
con menos recursos materiales y humanos, en menor Es de vital importancia el papel interdisciplina-
tiempo. rio que debe existir entre las especialidades (Medi-
No encontramos material bibliográfico reciente cina de Rehabilitación, Cirugía Plástica y Recons-
sobre tratamientos rehabilitatorios tempranos, tructiva y Ortopedia, etc.), y multidisciplinaria
probablemente debido a que se podría considerar (psicólogos, terapistas físicos y ocupacionales, en-
que ya está establecido, lo cual nosotros no pensa- fermeras, técnicos radiólogos, trabajadoras socia-
mos que sea así de manera categórica. les, etc.), para así lograr la máxima recuperación
La edad de presentación, principalmente, es en del paciente en el tiempo óptimo, reduciendo
pacientes jóvenes en edad productiva y como acci- tiempos para su manejo integral.
dente de trabajo, aunque se estipula que puede ser La población de estudio con características homo-
en cualquier lugar y con casi cualquier actividad en géneas en los rubros relacionados a la lesión manejo
la que se use la mano. En nuestro estudio encontra- quirúrgico y su trabajo, en la adaptación de ortesis,
mos que el dedo más afectado es el 3º de la mano en el grupo A sólo una paciente lo requirió, el resto
derecha a nivel de la falange distal, probablemente con un proceso de adaptación a la pérdida parcial de
debido a que se trata de la mano de mayor domi- dedos en la mano.
nancia, que es el dedo más largo de la mano y por
lo tanto el más expuesto. Dentro de lo que es el Agradecimientos
mecanismo de lesión, la mayoría fue por machaca-
miento con la máquina troqueladora; se piensa que Agradecemos la colaboración del Dr. Jesús Veláz-
porque se trata de un mecanismo repetitivo que quez García, Médico Rehabilitador de la Unidad de
puede llegar a ser tan automático que no se espera Medicina Física y Rehabilitación Norte de la Unidad
el atrapamiento de la falange. Y con lo que respecta Médica de Alta Especialidad (UMAE) «Dr. Victorio
al tipo de lesión cabe mencionar que los machaca- de la Fuente Narváez» Distrito Federal, Instituto
mientos causan daños irreparables a los tejidos, in- Mexicano del Seguro Social.
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