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ANESTESIA EN TRAUMA
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S48-S52

TRALI. Lesión pulmonar aguda relacionada

con transfusión sanguínea
Dra. Cristina Rojas-Chávez*
* Médico Anestesiólogo Adscrito. Hospital Central Cruz Roja Mexicana.

El daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión o Incidencia: por componente sanguíneo transfundido
TRALI es una de las reacciones adversas más peligrosas del (Cuadro I).
uso de los productos sanguíneos. Es un síndrome clínico que
se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda y edema Fisiopatología
pulmonar no cardiogénico durante o después de una transfu-
sión de productos hemáticos. TRALI inmune: en el cual los anticuerpos del donante
infundidos con el producto sanguíneo activan polimorfo-
CRITERIOS PARA LA DEFINICIÓN nucleares (antígenos HLA. Clase I) en el receptor, éstos
DE LA LESIÓN PULMONAR AGUDA ocasionan daño endotelial pulmonar y por lo tanto aumento
PRODUCIDA POR TRANSFUSIÓN. de la permeabilidad capilar.
Otros tipos de anticuerpos postulados como desencadenan-
Incidencia tes de cuadro son los anticuerpos HLA. Clase II, los cuales
activarían monocitos circulantes, éstos a través de síntesis
La incidencia de TRALI en Norteamérica ha oscilado de de citoquinas activan polimorfonucleares y posterior el daño
1/100,000-1/10,000 transfusiones en Quebec. endotelial pulmonar, aumento de la permeabilidad capilar.
En EUA 1/5,000-1/ 1,323 TRALI no inmune o de dos eventos: el primer evento es una
En Europa: 1.3/1,000,000-1/7,900 agresión que activa el endotelio pulmonar y favorece el reclu-

Cuadro I. Criterios para la definición de la lesión pulmonar aguda producida por transfusión (National Heart Lung and
Blood Institute Working Group on Transfusion Related Acute Lung Injury).

Criterios de LPA 1. Comienzo agudo

(North American European Consensus 2. Presión de oclusión de la arteria pulmonar < 18 mmHg o sin evidencia
Conference, definition of ALI, 1994)(3) de aumento de presión en la aurícula izquierda
3. Radiología de tórax: infiltrados bilaterales
4. PO2/FiO2 < 300 mmHg independientemente del nivel de PEEP aplicado
o* de SaO2 < 90% respirando aire ambiente
Criterios adicionales para la TRALI 1. Comienzo en las primeras 6 h de la transfusión de hemoderivados

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2. No existencia de LPA previa a la transfusión
3. La TRALI es posible aunque exista otro factor de riesgo de LPA
4. La trasfusión masiva no debe excluir la posibilidad de TRALI

Adaptado de Toy et al(2).

LPA = lesión pulmonar aguda; TRALI = transfusion related acute lung injury (lesión pulmonar aguda producida por transfusión).
*Añadido por el grupo de trabajo para reconocer la TRALI en situaciones en las que no se ha obtenido gasometría arterial.

Este artículo puede ser consultado en versión completa en http://www.medigraphic.com/rma

S48 Revista Mexicana de Anestesiología

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Cuadro II. Criterios para la definición de la lesión pulmonar aguda producida por transfusión
(Canadian Blood Service and Héma-Québec).

Criterios de TRALI LPA:

a. Comienzo agudo
b. Hipoxemia: PO2/FiO2 < 300 mmHg o SaO2 < 90% respirando aire ambiente
c. Rx de tórax: infiltrados bilaterales
d. No hay evidencia de aumento de presión en la aurícula izquierda.
No existencia de LPA previa a la transfusión
Aparición durante las primeras 6 h de la transfusión
Sin relación temporal con otros factores de riesgo para la LPA
Posible TRALI LPA:
No existencia de LPA previa a la transfusión
Aparición durante las 6 primeras horas de la transfusión
Relación temporal clara con otras causas de LPA

Adaptado de Kleinman et al(4).

LPA = lesión pulmonar aguda; Rx: radiografía; TRALI: transfusion related acute lung injury (lesión pulmonar aguda producida por transfusión).

Cuadro III. Ampliación de la definición de la lesión pulmonar aguda producida por transfusión.

TRALI “clásico” TRALI “diferido”

Inicio Entre 2-6 h Entre 6-72 h

Ritmo de desarrollo Rápido En horas
Factores de riesgo No Sepsis, trauma, quemados, etc.
Escenario Fuera de la UCI Pacientes de la UCI
Fisiopatología Anticuerpos antineutrófilos Mediadores de biológicos
No. de unidades Usualmente una Múltiples
Incidencia Infrecuente Frecuente
1/5.000 transfusiones de concentrados de 5-25% pacientes de la UCI
hematíes 40-57% con trasfusiones masivas
Fiebre Frecuente Infrecuente
Curso Se resuelve en 48-96 h Se resuelve lentamente
Resolución Completa Puede progresar a un SDRA fibroproliferativo
Mortalidad (%) 5-10 35-45

Adaptado de Marik PE, Corwin HL(6).

SDRA = síndrome de distrés respiratorio agudo; TRALI: transfusion related acute lung injury (lesión pulmonar aguda producida por transfusión).
UCI: unidad de cuidados intensivos.

Cuadro IV. Riesgo de la lesión pulmonar aguda producida por transfusión por componente sanguíneo transfundido.

Período de Ámbito de Plaquetas Plaquetas

Autor/país estudio estudio PFC ST AF CH Todos

Popovsky(9) Mediados de Hospital

(EUA) la década
de 1980 1:5,000

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Silliman(10) Principios de Hospital 1:2,000
(EUA) la década
de 1990
Silliman(11) 1991-1995 Hospital 1:19,441 1:432 1:1,224 1:4,410 1:1,120
(Canadá)
Wallis(12) 1991-2002 Hospital 1:7,896
(Reino Unido)
CH = concentrado de hematíes; PFC = plasma fresco congelado; plaquetas AF = plaquetas obtenidas por aféresis; plaquetas ST = plaquetas
obtenidas de sangre total.

Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S49

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Cuadro V. Diagnóstico diferencial de la lesión pulmonar aguda producida por transfusión.

Tiempo desde el
comienzo de los síntomas
Diagnóstico en relación con el inicio
diferencial de la transfusión Signos y síntomas mayores Características de diferenciación

TRALI Minutos-horas (general- Disnea, hipoxemia, edema Edema pulmonar no cardiogénico

mente dentro de la prime- pulmonar, taquicardia, hipo- (criterios de definición de LPA/SDRA)
ra hora) tensión ocasional Fiebre frecuente
Sobrecarga Variable (de minutos a Disnea, hipoxemia, edema El enfermo tiene enfermedad cardía-
circulatoria horas) pulmonar o taquicardia ca asociada o sobrecarga de volu-
por transfusión men cuando se inicia la transfusión
Edema pulmonar cardiogénico (pre-
sión venosa yugular elevada, S3
galope, elevada presión capilar
pulmonar de enclavamiento, cardio-
megalia en la Rx de tórax)
Fiebre frecuente
Reacción Minutos Broncoespasmos, dificultad Rash, urticaria y edema
anafiláctica respiratoria, hipotensión, cia- Hipotensión
nosis, eritema generalizado Broncoespasmo debido a edema
bronquial
Contaminación Minutos Fiebre, hipotensión, colapso Fiebre y deterioro hemodinámico
bacteriana de vascular No se ve con el plasma (se almacena
productos congelado y se descongela antes de
sanguíneos usarlo), es raro con los concentrados
de hematíes. Es más frecuente con
las plaquetas
Reacción Minutos Fiebre, hipotensión, hemo- Generalmente con concentrados de
hemolítica globinuria, plasma rosa-rojo- hematíes
transfusional marrón, coagulación intravas- Hemólisis asociada con hipotensión
cular diseminada

Adaptado de Boshkov LK(1).

LPA/SDRA = lesión pulmonar aguda/síndrome de distrés respiratorio agudo; Rx = radiografía.

tamiento y la adherencia de los neutrófilos al endotelio capilar, • Síntomas y signos durante o dentro de las seis horas de
el segundo evento se produce por activación de los neutrófilos finalizada la transfusión.
y causa liberación de factores citotóxicos y daño endotelial. • Ninguna relación temporal con otro factor de riesgo de
Se ha propuesto que el primer paso puede incluir un número lesión pulmonar aguda (Cuadro II).
de afecciones como sepsis, trauma, cirugía, etc.
El segundo comprendería la exposición a agentes bioló- Estos síntomas y signos deben de hacer sospechar el síndro-
gicamente activos o con capacidad de modificar la respuesta me cuya etología se confirma con el hallazgo de anticuerpos
biológica presentes en la sangre transfundida y producidos por anti-HLA clase I o II, o antigranulocitos específicos contra
las células sanguíneas durante el almacenamiento. las células del paciente. Si se cuenta con los recursos debe
investigarse la presencia de lípidos acumulados en el plasma
DIAGNÓSTICO de los componentes almacenados.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para poder establecer el diagnóstico de TRALI se han desa-
rrollado estos criterios.
Tratamiento
• Ausencia de lesión pulmonar aguda antes de la transfusión.
• Lesión pulmonar aguda: definida por la presencia de El tratamiento es básicamente de sostén. La mejoría clínica
insuficiencia respiratoria aguda, infiltrados pulmonares se produce espontáneamente cuando resuelve la lesión pul-
bilaterales y una PAO2/FiO2 igual o menor de 300 mmHg. monar (Cuadro III).

S50 Revista Mexicana de Anestesiología

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TRALI inmune (Popovsky) TRALI no inmune (Silliman)

Ag leucocitarios del Primer evento: trauma,

receptor reaccionan sepsis, etc., causa
con Ac de la sangre activación de neutrófilos
del donante
Segundo evento:
transfusión de sangre
El complejo Ag/Ac almacenada que
resulta en activación contiene factores
de los neutrófilos y como liso-PCs
liberación de citoquinas

La interacción de
La inflamación derivada
neutrófilos activados
causa aumento
con liso-PCs produce
permeabilidad endotelial
activación endotelial,
liberación de citoquinas
y daño de la membrana
alveolo capilar
Vía común
Citoquinas

Este documento es elaborado por Medigraphic

Endotelio

Membrana basal

Neumocitos

Neutrófilos y líquido Liso-Pc

Espacio alveolar
rico en proteínas Neutrófilo
activado
Proteínas
Figura 1. Fisiopatología TRALI.

• Oxígeno suplementario. Lo requieren todos los pacientes. MORTALIDAD Y PRONÓSTICO

• Asistencia respiratoria mecánica.
• Diuréticos. No se ha visto su utilidad para el tratamiento. El pronóstico dependerá del grado de compromiso pulmo-
• Corticoides. No se tiene evidencia que su indicación cam- nar. Lortalidad varía entre 5 y 25%, aunque la mayoría de los
bie el pronóstico. autores mencionan un 5% (Cuadro V).
• Soporte hemodinámico: fluidoterapia/inotrópicos. PREVENCIÓN
Ante la sospecha de un caso de TRALI se debe detener la • Aplicación de guías de transfusión sanguínea y hemoderivados.

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transfusión y remitir cuando sea posible el producto hemá- • En cirugías mayores programadas que requieren trans-
tico sospechoso al banco de sangre para que se realicen las fusiones, los componentes celulares lavados llevarían a
determinaciones oportunas, con mayor énfasis en conocer el la disminución de anticuerpos, lípidos u otras sustancias
papel de los anticuerpos leucocitarios en la reacción y decidir modificadoras de la respuesta biológica.
si se debe excluir el donante (Cuadro IV). • Utilizar productos de corto almacenamiento.

Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S51

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LECTURAS RECOMENDADAS

— Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-related acute lung injury — Román-Torres R, Fernández-Delgado ND. Trali, a masked threat: defi-
(TRALI). Br J Haematol. 2007;136:788-799. nition, epidemiological and clinical aspects. Rev Cubana de Hematol,
— Fernández-Modéjar E, Gordo F. Síndrome de distrés respiratorio agudo. Inmunol y Hemoter. 2015;31:4-19.
Conclusiones y perspectivas de futuro. Med Intensiva. 2007;31:133- — Zandomeni JL. Daño pulmonar y agudo relacionado con transfusión
135. sanguínea. Rev de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina. 2009;189.
— Añón JM. Lesión pulmonar aguda por transfusión. Med Intensiva. — Velásquez-Penagos JA, Jara-Mori T. Transfusion-related acute lung
2010;34:139-149. injury during pregnancy. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2008;59:68-73.

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