2a Paradigma Moderno Calidad Rasad Massoud
2a Paradigma Moderno Calidad Rasad Massoud
2a Paradigma Moderno Calidad Rasad Massoud
Referencias ................................................................................................................................ 88
Figura 2.1 Insumos, procesos y productos/ resultados ............ 4 Cuadro 4.3 Planear, ejecutar, verificar y actuar ........................ 24
Figura 2.2 El mejoramiento de la calidad integra el Figura 4.3. Ciclo de aprendizaje y mejoramiento
contenido de la atención y el proceso de de Shewhart (PEVA) .................................................. 25
prestación de dicha atención .................................... 4
Cuadro 4.4. Matriz de herramientas de mejoramiento
Figura 2.3 Integración de los cambios en el contenido y de la calidad .............................................................. 25
proceso de atención (Tver, Rusia) ............................. 4
Cuadro 4.5. Comparación de los enfoques de
Resumen: Medicina basada en la evidencia ............................. 5 mejoramiento de la calidad para cada etapa ........ 26
Cuadro 2.1 Sistema de codificación para la jerarquía Figura 5.1 Espectro de enfoques de mejoramiento
de la evidencia ............................................................ 6 de la calidad .............................................................. 27
Resumen: Concepto fundamental del mejoramiento ............... 6 Figura 5.2 Resumen del enfoque de solución
Figura 2.4 Los esfuerzos de mejoramiento deben individual de problemas ........................................... 28
encarar los procesos .................................................. 7 Cuadro 5.1 PEVA para la solución individual de problemas ..... 29
Figura 2.5 Modelo conceptual de un proceso ............................ 9 Figura 6.1 Espectro de enfoques de mejoramiento
Figura 2.6 Modelo conceptual de un sistema ............................ 9 de la calidad .............................................................. 31
Figura 2.7. Componentes del sistema de atención Cuadro 6.1 Indicadores ilustrativos para las metas
de la hipertensión en Tula Oblast ........................... 10 de mejoramiento ....................................................... 32
Figura 2.8 Personas que representan los diferentes Figura 6.2. Resumen del enfoque de solución rápida
pasos de un proceso ................................................ 11 de problemas en equipo .......................................... 34
Figura 2.9 Cómo probar una hipótesis ...................................... 11 Figura 6.3 Duración de la fototerapia antes y después
del mejoramiento (Hospital Al-Naser) ..................... 37
Figura 2.10 Cómo diferenciar entre las variaciones de
causa común y de causa especial .......................... 13 Figura 7.1 Espectro de enfoques de mejoramiento
de la calidad .............................................................. 39
Figura 2.11 Cómo actuar ante una variación de causa
común y de causa especial ..................................... 13 Figura 7.2 Resumen del enfoque de solución
sistemática de problemas en equipo ...................... 45
Figura 3.1 Espectro de enfoques de mejoramiento
de la calidad .............................................................. 15 Cuadro 7.1 Determinación de prioridades entre
los problemas ............................................................ 46
Cuadro 3.1 Comparación de enfoques de mejoramiento
de la calidad .............................................................. 16 Figura 7.3 Diagrama de flujo de alto nivel del proceso
de administración de los medicamentos
Figura 3.2 Cómo escoger un enfoque de mejoramiento contra la malaria ....................................................... 46
de la calidad .............................................................. 17
Figura 7.4 Diagrama de flujo del proceso de la
Figura 4.1 Cuatro pasos para el mejoramiento administración de los medicamentos
de la calidad .............................................................. 19 contra la malaria ....................................................... 47
Figura 4.2 Mejoramiento continuo de la calidad ..................... 19 Figura 7.5 Diagrama de espinazo de las posibles causas
Cuadro 4.1 Problemas comunes/Dimensiones de fondo del no mejoramiento de los niños ........... 48
de la calidad .............................................................. 20 Cuadro 7.2 Datos recopilados con las hojas de control ........... 48
Cuadro 4.2 El resultado de la prueba determina Figura 7.6 Motivos por qué los niños no toman
el siguiente paso ....................................................... 23 el medicamento ........................................................ 48
L
A metodología para mejorar la calidad de la atención de se explican los cuatro principios del mejoramiento de la
salud ha evolucionado rápidamente durante la calidad: enfoque en el cliente, comprensión del trabajo
última década. Esto ha sido el resultado de varios como procesos y sistemas, trabajo en equipo y prueba de
factores: a) la enorme experiencia práctica que se ha los cambios en los procesos y sistemas mediante el uso de
ganado en varios países del mundo y en diferentes áreas y datos.
especialidades en el campo de la prestación de atención
En la Sección 2 se describe el espectro que cubre la gama
de salud, b) la cada vez mayor complejidad de la presta-
de métodos de mejoramiento de la calidad. Esto demues-
ción de atención de salud y las nuevas necesidades que
tra que, dependiendo de las necesidades de mejoramiento,
ello plantea en términos de que la atención sea eficiente y
existen infinitos enfoques de mejoramiento que se basan
eficaz en función de los costos, c) las mayores expectativas
todos en los principios y la metodología del mejoramiento
de los clientes y d) los avances en nuestros conocimientos
de la calidad. En la monografía se definen arbitrariamente
sobre mejoramiento, administración y práctica clínica. Esta
cuatro puntos a lo largo de este espectro de cada vez ma-
monografía representa una actualización de los métodos
yor complejidad, los que demuestran la aplicación de la
de mejoramiento de la calidad, donde se incorporan las
metodología en situaciones diferentes. Estos son:
ideas más recientes sobre cómo ejecutar dicho mejora-
miento. ◆ Solución individual de problemas: La marca distinti-
va de este enfoque es que no hay interdependencia en
En esta monografía se describen varios avances importan-
el mejoramiento, el que puede ser logrado por un solo
tes:
individuo.
◆ La visión de los diferentes enfoques de mejoramiento de
◆ Solución rápida de problemas en equipo: Este enfo-
la calidad a lo largo de un espectro de creciente com-
que frente al mejoramiento pone énfasis en lograr resul-
plejidad. Esto nos permite pensar en términos de una
tados lo más rápido posible a través de la eliminación
metodología para el mejoramiento con muchos enfo-
de todos aquellos pasos que no sean vitales.
ques diferentes de uso, dependiendo de la situación
específica. ◆ Solución sistemática de problemas en equipo: Este
◆
es un enfoque más riguroso que usa el análisis de las
La integración de la medicina basada en la evidencia y
causas de fondo.
el mejoramiento de la calidad. La metodología que se
describe en esta monografía se puede aplicar tanto al ◆ Mejoramiento de procesos: Este enfoque se usa cuan-
mejoramiento clínico como al no clínico. En el mejora- do el equipo está tratando con el proceso de un servicio
miento de la calidad clínica, la integración de la medici- clave y cuando hay un equipo permanente que hace un
na basada en evidencia se describe como parte de la seguimiento continuo de dicho proceso.
metodología.
En las siguientes cuatro secciones se detalla la metodolo-
◆ La simplificación de la metodología de mejoramiento gía para el mejoramiento de cada uno de los cuatro enfo-
de la calidad. La metodología descrita es simple y flexi- ques. Cada enfoque se ilustra con un ejemplo.
ble y se puede usar con una variedad de enfoques. Ade-
más, su uso y aplicación dan lugar para la creatividad y En la sección final se describen varias herramientas utili-
la innovación. zadas en el mejoramiento de la calidad. Éstas incluyen las
herramientas de recopilación de datos, descripción de
La monografía comienza con la descripción de los princi- procesos y análisis de datos. También se presentan ejem-
pios y marcos que subyacen al actual mejoramiento de la plos sobre el uso de cada herramienta. La sección de he-
calidad en la atención de salud. Luego se describe “el rramientas también sirve de referencia para usar las
cambio” como el elemento clave de cualquier mejora- herramientas de gestión de calidad en diferentes situacio-
miento y se describen los marcos para el mejoramiento de nes. La mayoría de estas herramientas ya se utilizaron en
la calidad, inclusive la integración de la medicina basada los ejemplos de las secciones previas y en la sección final
en la evidencia y el mejoramiento de la calidad. Además, se detalla su aplicación.
Figura 2.3 Integración de los cambios en el contenido y proceso de atención (Tver, Rusia)
Se prepararon pautas basa- El actual sistema se cambió para permitir Estos cambios en el contenido de la aten-
das en la evidencia para la la implementación de nuevas pautas. En ción (pautas actualizadas), integrados con
gestión del síndrome de conformidad con las pautas, se diseñó un los cambios en el proceso de atención (el
distrés respiratorio (SDR). sistema de tres partes: sistema nuevo) permitió resucitar, transpor-
También se actualizó la 1. Resuscitación neonatal a nivel tar y atender apropiadamente a recién
gestión del SDR y de otros periférico nacidos en un solo centro. Este nuevo
trastornos respiratorios. sistema de atención reemplazó al anterior
2. Un sistema de transporte sistema donde se proporcionaba una aten-
3. Un centro de cuidados neonatales ción inadecuada en 37 centros dispersos.
Comprensión del trabajo como procesos y sistemas: la atención. Los usuarios externos incluyen a las personas
Los proveedores deben entender el sistema de servicios y que reciben el producto final o resultado del sistema. Por
sus procesos clave para poder mejorarlos. ejemplo, los pacientes son los usuarios externos de la
atención de salud de un hospital. Los usuarios internos
Prueba de los cambios y énfasis en el uso de datos:
son los miembros de la organización involucrados en los
Los cambios se prueban a fin de determinar si producen o
procesos necesarios para producir el resultado, la atención
no el mejoramiento requerido. Los datos se usan para
de salud.
analizar los procesos, identificar los problemas y determi-
nar si los cambios han producido o no mejoras. Los usuarios internos se benefician de la eficiencia de un
sistema al ser capaces de realizar mejor sus trabajos y con
Trabajo en equipo: El mejoramiento se logra a través del
ello satisfacer mejor las necesidades de los usuarios exter-
enfoque del equipo frente a la solución de los problemas y
nos. Los médicos, enfermeras, personal administrativo y de
el mejoramiento de la calidad.
aseo son ejemplos de usuarios internos en un hospital y
cada uno es importante para lograr la meta general de una
2.4.1 Enfoque en el cliente atención de calidad. Durante los procesos de trabajo,
Los servicios de salud existen para satisfacer las necesida-
des de salud de los clientes, de modo que la prestación de
los servicios de salud debe estar diseñada para satisfacer
esas necesidades. Un enfoque en el cliente examina si Ejemplo de caso: Enfoque en el cliente (Bolivia)
cada paso del proceso es pertinente a las necesidades de
los clientes y en qué medida lo es y elimina los pasos que Un proyecto para reducir la mortalidad materna que bus-
en definitiva no conducen a la satisfacción de los clientes caba mejorar el acceso y uso de la atención obstétrica
o a los resultados esperados con relación a éstos. Este hospitalaria de las mujeres reveló una baja utilización del
enfoque en el cliente se puede lograr recopilando informa- servicio. Las discusiones en grupos representativos de
ción sobre los clientes y luego diseñando servicios para posibles usuarias revelaron que las mujeres preferían que-
satisfacer las necesidades que se detecten. Las organiza-
darse en casa durante el parto, porque el hospital no pro-
ciones centradas en los clientes satisfacen las necesidades
y expectativas de sus clientes y al mismo tiempo propor- porcionaba los alimentos que según las mujeres eran
cionan una atención de mejor calidad. Esto estimula a los necesarios durante el alumbramiento. Este tipo de infor-
clientes a regresar cuando necesitan otra atención y a mación (contexto cultural) es importante para hacer que
recomendar el servicio a otros. los servicios sean más aceptables para los pacientes. Al
Un enfoque en los clientes no sólo involucra a las perso- comprender y satisfacer las necesidades de las mujeres,
nas que llegan a un establecimiento en busca de servicio el hospital pudo atraer a un mayor porcentaje de futuras
(denominadas usuarios externos), sino también se refiere madres.
a las necesidades relativas al trabajo del personal (deno-
minado usuarios internos) involucrado en la prestación de
Eficacia de la atención: El grado en el cual se logran 2.4.2 Comprensión del trabajo como procesos
los resultados de atención deseados (productos)
y sistemas
Eficiencia en la prestación de servicios: La relación
La gestión de calidad considera que todo trabajo implica
entre los resultados de los servicios y los costos asocia-
procesos y sistemas. Un proceso se define como una “se-
dos para producir esos servicios
cuencia de pasos a través de los cuales los aportes de los
Seguridad: El grado en el cual se minimizan los riesgos proveedores se convierten en productos para los usuarios”.
de daños, infección u otros efectos secundarios perjudi- Un sistema se define como la “suma total de todos los
ciales elementos (incluyendo los procesos) que interactúan para
producir un producto o meta común”. (Ver la Figura 2.5.)
Acceso a los servicios: El grado en el cual los servicios
de salud carecen de restricciones geográficas, económi-
cas, sociales, de organización, lingüísticas u otros obstá-
culos
1
Los proveedores son las personas que prestan un servicio o producto durante un proceso de trabajo y/o al final de él.
Comienzo Fin
Hay tipos diferentes de procesos en la atención de salud. El ejemplo de un sistema que es la suma de los procesos
Estos incluyen: es el sistema de atención de pacientes con hipertensión
arterial en Tula Oblast, Rusia. El sistema consta de varios
Algoritmos clínicos: Los procesos mediante los cuales
elementos, incluyendo los procesos de selección, gestión
se toman las decisiones clínicas
clínica, organización de la atención, promoción de la
Procesos de flujo de información: Los procesos me- salud y los elementos de políticas/ regulación y asigna-
diante los cuales se comparte la información entre las ción de recursos (ver la Figura 2.7).
diferentes personas involucradas en la atención
Procesos de flujo de materiales: Los procesos me- Figura 2.6 Modelo conceptual de un sistema
diante los cuales los materiales (por ejemplo, medica-
mentos, suministros, alimentos) pasan a través del
sistema Insumos Procesos Productos/Resultados
Procesos de flujo de los pacientes: Los procesos Recursos Una serie de Los productos y resulta-
mediante los cuales se mueven los pacientes a través del necesarios pasos que dos son los servicios
para realizar se ordena generados por los
establecimiento médico a medida que buscan y reciben
un proceso para trans- insumos y procesos
atención formar los
Servicio o insumos en
Procesos de múltiples flujos: La mayoría de los proce- producto de resultados
sos son en realidad procesos de múltiples flujos, en los un proveedor
cuales los pacientes, los materiales, la información y
otros elementos están involucrados simultáneamente en
el mismo proceso de atención. Los procesos pueden generar ineficiencias debido a los
problemas que se producen en la ejecución o transición
En la prestación rutinaria de atención de salud se produ-
de un paso al siguiente. La falta de eficiencia en un proce-
cen muchos procesos simultáneamente, los que involucran
so a menudo proviene de pasos innecesarios que le suman
múltiples funciones profesionales en la organización.
complejidad, pérdidas y trabajo adicional a un sistema, lo
Todos los procesos están orientados a lograr una meta o
que en último término disminuye la calidad global de la
resultado del sistema. Un sistema consta de insumos, pro-
atención. Hay herramientas, como el diagrama de flujo, que
cesos y resultados/ productos que se vinculan entre sí
ayudan a las personas a comprender los pasos de un pro-
como se muestra en la Figura 2.6. Este principio de mejora-
ceso (las herramientas se analizan en la Sección 9). A los
miento se desarrolla sobre la base de la idea presentada al
procesos también les pueden faltar pasos o pueden ser
inicio de esta sección: los cambios se hacen teniendo en
poco claros, lo que hace necesario aclararlos. Al compren-
cuenta la coordinación entre las partes de un sistema. Los
der los procesos y sistemas de atención, los equipos a
sistemas son disposiciones de organizaciones, personas,
cargo del mejoramiento de la calidad puede identificar las
materiales y procedimientos asociados para lograr una
debilidades y cambiar los procesos de manera tal de ha-
función o resultado específico.
cerlos producir mejores resultados.
además para actuar en consecuencia. El método científico ◆ Permitirnos tomar decisiones informadas
se compone de tres áreas fundamentales:
◆ Mostrar si un cambio produjo mejoras y en qué medida
◆ Prueba de la hipótesis
◆ Vigilar los procesos en el tiempo para ver si tanto el
◆ Medición y datos
cambio como el mejoramiento se mantienen
◆ Variación La cantidad de datos que se recopilan y el nivel de análisis
que se lleva a cabo varía en los diferentes enfoques de
Prueba de las hipótesis: Aplicaciones para el mejoramiento
mejoramiento de la calidad. Los datos pueden ser cuantita-
de la calidad tivos, como estadísticas de servicio, o cualitativos, como los
Las hipótesis son conjeturas informadas cuya veracidad comentarios de los usuarios o las observaciones de los
aún no está confirmada. Las hipótesis se pueden formular trabajadores. Estas diferencias se explican con más detalle
sobre la base de la intuición, experiencia o datos. El nivel en las secciones posteriores en que se analiza cada enfo-
y cantidad de la información necesaria para formular y que de mejoramiento de la calidad.
probar hipótesis varía según las circunstancias de las ne-
cesidades de mejoramiento. Las hipótesis proponen ideas
de cambios, pero no indican si los cambios realmente
implican un mejoramiento. Al probar una hipótesis se
Figura 2.9 Cómo probar una hipótesis
determina si un cambio produce o no mejoras y/o si se
requieren más modificaciones antes de implementarlo.
1. Formular una hipótesis para el mejoramiento
En la Figura 2.9 se muestra el flujo de este proceso. La
necesidad de mayores modificaciones se determina me-
diante pruebas. Los resultados de las pruebas (Paso 3)
2. Probar la hipótesis
indican si se debe implementar o no el cambio, probar
otra hipótesis o ambos.
Cómo interpretar la variación de los datos Hay dos motivos por los que es necesario entender las
variaciones de causa especial. Si una de estas variaciones
Para poder comprender cómo funciona un proceso o
surte un efecto positivo en un sistema, entonces puede
sistema, también es necesario comprender cómo varía. La
apuntar a soluciones para mejorar y debería probarse para
variación se define como la diferencia en el resultado de
determinar si la implantación de la solución resultaría o
un proceso como consecuencia de las influencias de
no en mejoras permanentes. Un efecto negativo en el siste-
cinco fuentes principales (Miller Franco y cols., 1997):
ma, sin embargo, apunta a que es necesario estudiar la
◆ Personas: médicos, enfermeras, personal técnico, variación de causa especial a fin de evitarla. En la Figura
pacientes 2.10 se muestra cómo distinguir entre las variaciones de
causa común y de causa especial.
◆ Máquinas: equipos, bases de datos
El gráfico de series de tiempo es una herramienta útil en la
◆ Materiales: suministros, insumos
vigilancia del desempeño de los procesos para observar
2
Otras fuentes recomendadas de información sobre la vigilancia de la calidad y la recopilación de datos son Bouchet (2000) y Ashton (2001).
¿Responden los datos a las leyes de la variación predecible? ¿Variación de causa común o especial?
Sí No Especial Común
El sistema de causas es El sistema de causas no Buscar y eliminar las causas ¿Es aceptable el nivel promedio?
constante o común es constante ni común comunes a todos los puntos
de datos (debe mejorar el Sí No
sistema o proceso)
No actuar Buscar y
Variación de causa Variación de causa eliminar las
común especial diferencias
en las causas
entre los
puntos de
Desempeño dentro del sistema Desempeño fuera del sistema Fuente: Plsek (1991) datos
(variación de causa común) (variación de causa especial)
tendencias, cambios o ciclos. Este gráfico incorpora los co útil que se puede usar para entender cómo actuar ante
datos trazados en el tiempo para estudiar un proceso. Los las variaciones (Figura 2.11).
límites de control incorporados en el gráfico de series de
En resumen, los principios del mejoramiento que se cen-
tiempo crean un gráfico de control, el que se usa para
tran en: (a) clientes, (b) sistemas y procesos, (c) trabajo en
supervisar de manera continua un proceso y distinguir
equipo y (d) las pruebas de cambios y uso de datos, cons-
entre las causas comunes y causas especiales de las varia-
tituyen una secuencia común entre cada uno de los enfo-
ciones. Los puntos que quedan fuera de los límites de
ques para mejorar la calidad y una filosofía integral de
control indican una variación de causa especial, mientras
mejoramiento de la calidad. Comprender los principios del
que los puntos dentro de los límites de control representan
mejoramiento de la calidad constituye la base para enten-
las variaciones de causa común. La interpretación de la
der los diferentes enfoques relacionados con el tema que
variación proporciona información útil para identificar las
se describen en las siguientes cinco secciones.
oportunidades de mejoramiento, analizar los problemas y
crear y probar las soluciones. Plsek proporciona otro gráfi-
L
A necesidad de mejorar la calidad varía ampliamente,
dependiendo del entorno y las circunstancias del de la calidad
servicio de salud: desde puestos rurales a hospitales
urbanos, hasta el sistema completo (como los ministerios
de salud) y desde un simple proceso en un sistema peque- Creciente complejidad
ño hasta procesos complejos en un sistema grande. Si bien
los principios del mejoramiento de la calidad aplican a
todas las circunstancias, los diferentes enfoques funcionan Solución
individual de Solución
mejor bajo ciertas condiciones. rápida de Solución
problemas Mejoramiento
problemas sistemática
En respuesta a la amplia variedad de entornos y circuns- de procesos
en equipo de problemas
tancias que se encontraron en más de 30 países en desa- en equipo
rrollo, el Proyecto de Garantía de Calidad ha identificado
muchos enfoques frente al mejoramiento de la calidad.
miento de la calidad, el Proyecto de Garantía de Calidad
Algunos problemas son de naturaleza simple y se pueden
ha aprendido que las mejoras más simples o urgentes no
resolver con rapidez, mientras que otros involucran proce-
necesariamente requieren enfoques en equipo más
sos cruciales y requieren una amplia recopilación y análi-
demorosos. Lo más destacado de este enfoque es que se
sis de datos. La experiencia del Proyecto de Garantía de
usa para abordar problemas que no son interdependientes
Calidad ha demostrado que existe una amplia gama de
con otras personas. Esto significa que una sola persona
enfoques frente al mejoramiento de la calidad, desde sim-
puede tomar e implementar las decisiones necesarias para
ples a complejos.
enfrentar ese problema. La solución individual de proble-
Estos enfoques se pueden visualizar a lo largo de un conti- mas requiere poco tiempo y datos y es la menos compleja
nuo de complejidad, donde se requiere una mayor asigna- en términos metodológicos. Este enfoque se da en organi-
ción de recursos, tiempo y participación del grupo a zaciones donde cada persona está consciente de la meta
medida que aumenta la complejidad. A lo largo de este general de entregar una atención de buena calidad y ac-
continuo, el Proyecto de Garantía de Calidad ha identifica- túa en consecuencia cuando surge una necesidad que
do cuatro puntos, cada uno de los cuales representa un puede solucionar en forma individual.
enfoque de mejoramiento de la calidad (ver la Figura 3.1).
Las organizaciones e individuos que están familiarizados
Estos cuatro enfoques no son los únicos puntos a lo largo
con el proceso de mejoramiento de la calidad pueden
del continuo de complejidad, pero sirven para ilustrar las
usar este método en forma rápida y económica para abor-
diferencias entre los enfoques dependiendo del entorno y
dar necesidades menores de mejoramiento. Por ejemplo,
las circunstancias.
una enfermera que administra regularmente vacunas ad-
La solución individual de problemas es el enfoque más vierte que el refrigerador está lleno; para poder guardar
simple de mejoramiento de la calidad. Cualquier miembro más ampollas, la enfermera toma la iniciativa de reorgani-
de la organización puede usar este enfoque cuando existe zar el refrigerador (Population Information Program [Pro-
la posibilidad de resolver un problema sin recurrir a un grama de información a la comunidad], 1998). Este
equipo. El enfoque se puede encontrar en el trabajo coti- cambio menor es importante, porque permite refrigerar
diano cuando los individuos identifican problemas apa- más ampollas. Puesto que no afecta seriamente las accio-
rentes, reconocen su capacidad de solucionarlos y se nes de los demás y probablemente sea un cambio respec-
sienten con el poder para hacer los cambios necesarios. Si to al cual no habrá resistencias, el enfoque de solución
bien el trabajo en equipo es una parte esencial del mejora- individual de problemas es el adecuado.
Datos Casi ninguno Puede realizarse con Necesita datos para Datos de la vigilancia
pocos datos comprender las causas del permanente; puede ser
problema necesario recopilar más
3
Para ver otros ejemplos de este modelo de mejoramiento rápido, vea Langley y cols. (1996, pág. 295).
Sí
¿Se presenta
el problema en Mejoramiento de procesos
un proceso
clave?
No
¿Puede Sí
una persona
solucionar el
problema Solución individual de problemas
(no es inter-
dependiente)?
No
Sí
¿Es el
problema Solución sistemática de
complejo o problemas en equipo
recurrente?
No
Solución rápida de
problemas en equipo
S
I bien los cuatro enfoques de mejoramiento de la El mejoramiento de la calidad no se limita a ejecutar estos
calidad difieren en complejidad, cada uno sigue la cuatro pasos, sino más bien hay una búsqueda constante
misma secuencia básica de cuatro pasos. En esta de medios para mejorar aún más la calidad. Cuando se
sección se analiza cada paso en detalle y se analiza la logran mejoras en la calidad, los equipos pueden seguir
diferencia entre los pasos para cada enfoque. Los cuatro esforzándose para lograr más mejoras respecto al mismo
pasos se definen en el Figura 4.1. problema y/o abordar otras oportunidades de mejoramien-
to que se hayan identificado. De acuerdo con este concep-
Figura 4.1 Cuatro pasos para el mejoramiento to (Figura 4.2), el que frecuentemente se denomina
de la calidad mejoramiento continuo de la calidad, se estimula a los
equipos a trabajar en pos de lograr niveles sin precedente
de calidad en la atención de salud.
1.
Identificar
Figura 4.2 Mejoramiento continuo de la calidad
2.
Analizar ear
Plan
ar
Actu r
ec uta
ar r Ej
lane fica
P Veri
r
3. Actu
a
r
ec uta
Desarrollar ar r Ej
lane erifica
P V
a r
Actu r
ec uta
ea r r Ej
Plan erifica
V
Planear Actu
a r
r
ec uta
r Ej
fica
Veri
4.
Actuar Probar e Ejecutar
implementar
4.1 Paso uno: Identificar
Verificar La meta del primer paso, identificar, es determinar qué hay
que mejorar. Esto puede implicar un problema que necesi-
ta solución, una oportunidad de mejoramiento que requie-
1. Identificar Determinar qué hay que mejorar re definición o un proceso o sistema que necesita mejorar.
En el Cuadro 4.1 se presentan ejemplos de los problemas o
2. Analizar Comprender el problema
procesos que habitualmente se identifican y las dimensio-
3. Desarrollar Formular hipótesis acerca de los cambios que nes de la calidad que posiblemente se vean afectadas.
habría que hacer para solucionar el problema
Este primer paso involucra el reconocimiento de una
4. Probar/ Probar la hipótesis de solución para ver si produce oportunidad para mejorar y luego fijar una meta para
Implementar mejoras; sobre la base de los resultados, decidir si centrarse en ella. El mejoramiento de la calidad parte por
abandonar, modificar o implementar la solución
hacerse las siguientes preguntas:
Falta de transporte Eficacia de la atención, seguridad, acceso a Ejemplo de caso: Cómo redactar el planteamiento
de emergencia los servicios, continuidad de los servicios
de un problema
El siguiente planteamiento de un problema fue revisado
◆ ¿Cuál es el problema? para evitar culpas y suposiciones de causas:
◆ ¿Cómo sabe que ese es el problema?
Primera versión: Las mujeres embarazadas esperan mu-
◆ ¿Con cuánta frecuencia se produce y/o durante cuánto cho tiempo, porque las parteras toman descansos muy
tiempo se produce?
largos para tomar té. Esto desalienta a las mujeres a acu-
◆ ¿Cuáles son los efectos de este problema? dir a la atención prenatal.
◆ ¿Cómo se sabrá si está resuelto? Versión final: Se ha visto que el tiempo de espera de las
No siempre es necesario crear un planteamiento del pro- mujeres embarazadas es de hasta tres horas. Esto ha sido
blema, pero ayuda a aclarar y comunicar el área identifica- declarado como un motivo para que las mujeres embara-
da que amerita mejoramiento. Un planteamiento del zadas no acudan a las cuatro visitas de atención prenatal
problema es una descripción concisa de un proceso que
aconsejables antes del parto.
necesita mejoramiento, sus fronteras, el área general de
atención donde debe partir el mejoramiento de la calidad Fuente: Miller Franco y cols., 1997
y por qué es prioritario trabajar en ese mejoramiento. Al
crear un planteamiento del problema, es importante evitar
la enumeración de posibles causas o soluciones y centrar
las energías en describir el problema. También es impor- Los problemas se pueden identificar de muchas formas. Un
tante destacar que los planteamientos de problemas de- episodio adverso o una queja de un usuario puede llamar
ben ser creados cuidadosamente, para no dejar caer la atención sobre una discrepancia entre las expectativas
culpas sobre una persona o departamento específico. de los clientes y el servicio prestado. De otro modo, las
Culpar no sólo implica hacer suposiciones sobre el origen organizaciones pueden evaluar intencionadamente la
de un problema, sino que también elimina a las personas calidad a través de la vigilancia constante, estadísticas de
clave del diseño e implementación de las soluciones. Los atención y/o asignación de prioridades. Las agendas políti-
ejemplos de casos de planteamientos de problemas ilus- cas o profesionales también pueden interesarse por el
tran cómo se pueden formular para simplemente describir mejoramiento de la calidad. Los impulsos para realizar
el problema identificado.
¿Cuáles son los efectos de este problema? Los pacien- ¿Cuáles son los efectos de este problema? Hay una epi-
tes desarrollan complicaciones y aumentan las remisiones demia de sarampión y causa sufrimiento en los niños.
a un establecimiento de primer nivel.
¿Cómo se sabrá cuándo esté solucionado? Mayor cober-
¿Cómo se sabrá cuándo esté solucionado? El problema tura de niños con la vacuna contra el sarampión.
estará solucionado cuando los medicamentos para las IRA
duren hasta final de mes.
mejoras difieren en cada situación, al igual que la canti- que se debe saber o comprender antes de considerar los
dad de datos que respaldan la decisión. posibles cambios. Los objetivos que se persiguen en el
análisis pueden ser cualquier combinación de lo siguien-
En ocasiones, los problemas son fáciles de intuir u obvios
te:
y se pueden abordar sin recopilar más datos ni informa-
ción. Los enfoques de solución individual de problemas y ◆ Clarificar por qué el proceso o sistema produce el efecto
solución rápida de problemas en equipo a menudo identi- que se desea mejorar
fican los problemas sobre la base a los datos disponibles,
◆ Medir el rendimiento del proceso o sistema que produce
la observación y la intuición; por consiguiente, estos enfo-
el efecto
ques requieren menos tiempo y recursos. La solución siste-
mática de problemas en equipo y el mejoramiento de ◆ Formular preguntas de investigación del tipo:
procesos requieren un análisis más profundo del proble-
ma, por lo cual necesitan recopilar datos y trabajar en ¿Quién está involucrado o afectado?
equipo. Si bien el proceso de identificación varía de acuer- ¿Dónde se produce el problema?
do con el enfoque que sea el adecuado, este paso sigue
siendo crucial en todos los enfoques para definir el pro- ¿Cuándo se produce el problema?
blema o la oportunidad para mejorarlo.
¿Qué sucede cuando se produce el problema?
¿Por qué se produce el problema?
4.2 Paso dos: Analizar ◆ Aprender acerca de los usuarios internos y externos, por
Una vez identificado un problema u oportunidad donde ejemplo su participación en el proceso que se está ana-
amerita un mejoramiento, el segundo paso es analizar lo lizando, y sus necesidades y opiniones al respecto
4.4 Paso cuatro: Probar e implementar basan en el conocimiento generado de estas múltiples
pruebas.
Esta etapa del mejoramiento de la calidad se basa en los En el caso de la solución sistemática de problemas en
pasos anteriores en que se identificó un área que requería equipo, a menudo se proponen y prueban teorías en rela-
mejoramiento, se analizó y luego se formularon interven- ción con las causas subyacentes de los problemas, lo que
ciones o soluciones hipotéticas4. Durante este paso final implica una gran cantidad de pruebas y modificaciones
del proceso se prueban las hipótesis para ver si la inter- para una intervención propuesta.
vención propuesta resulta en el mejoramiento esperado. Es
importante recordar que los grandes cambios se deben Por último, el mejoramiento de procesos hace cambios a
probar y modificar con detenimiento para reducir los un proceso clave en la prestación de la atención a través
riesgos de que la intervención no funcione o que no pro- de cualquiera de los enfoques frente al mejoramiento de
duzcan resultados inmediatos aún siendo eficaces. Asignar la calidad.
un tiempo suficiente para que se produzcan los cambios
es importante en el proceso de prueba. Los resultados de 4.4.1 El ciclo de aprendizaje y mejoramiento
esta prueba determinan el siguiente paso, como se muestra
en el Cuadro 4.2. El método científico generalmente implica planificar una
prueba, hacer la prueba y estudiar los resultados. Sin em-
Cada uno de los enfoques frente al mejoramiento de la bargo, la gestión de la calidad ha ampliado el método
calidad requiere niveles de prueba de diferente intensidad científico para actuar en base a lo que se ha aprendido:
antes de su implementación. La solución individual de esencialmente el planear, ejecutar, verificar y actuar
problemas no requiere muchas pruebas antes de ser (PEVA). El ciclo de PEVA, también conocido como Ciclo
implementada y generalmente funciona a nivel de “ensayo de aprendizaje y mejoramiento de Shewhart (Shewhart,
y error”. Si el cambio es lo suficientemente pequeño como 1931), es un proceso de cuatro etapas que está incluido en
para justificar el uso de este enfoque, el que toma la deci- la etapa de prueba e implementación de todos los enfo-
sión puede ensayar el cambio y modificarlo en la medida ques de mejoramiento de la calidad y se explica en el
que sea necesario. Cuadro 4.3.
Debido a que la solución rápida de problemas en equipo El ciclo PEVA (que se ilustra gráficamente en la Figura 4.3)
implica muchas pruebas pequeñas y medianas de los permite el mejoramiento continuo a medida que en forma
cambios individuales en sistemas similares, hay menos regular se crean, prueban, revisan, implementan y luego
riesgo involucrado que con los enfoques donde se realiza adaptan las hipótesis. Este proceso continuo nos permite
una única gran prueba de todos los cambios5. Los miem- hacer cambios constantes y profundizar nuestro entendi-
bros de un equipo de solución rápida de problemas se miento acerca de las necesidades y soluciones de mejora-
4
“Intervención” se refiere a todos los cambios en el sistema o proceso actual que posiblemente produzcan mejoras.
5
Otro ejemplo de este modelo de mejoramiento rápido se encuentra en Langley y cols. (1996, pág. 295).
Paso 4 Paso 4
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Probar e Paso 1 Paso 2 Paso 3 Probar e
Herramientas Identificar Analizar Desarrollar implementar Herramientas Identificar Analizar Desarrollar implementar
6
Los gráficos de Gantt pueden servir durante la fase de análisis para planificar la recopilación de datos.
Analizar Se basa en el análisis indivi- Generalmente requiere poco El equipo examina el proble- Requiere un conocimiento
dual, usando los datos análisis utilizando básica- ma para tratar de identificar detallado del proceso a
disponibles, observación e mente los datos disponibles sus causas de fondo; se partir de una recopilación y
intuición y la intuición del grupo usan los datos disponibles vigilancia constante de datos
y/o se recopilan nuevos
Desarrollar El cambio normalmente es Una serie de pequeños Generalmente un cambio Un cambio en un proceso
pequeño y no depende de cambios grande que aborda la causa clave
otros de fondo del problema
Probar e Enfoque de “ensayo y error” Muchas pruebas pequeñas Generalmente requiere Depende del enfoque usado
implementar para la prueba y medianas en sistemas muchas pruebas antes de la y la magnitud del cambio;
similares implementación los equipos permanentes
continúan vigilando y mejo-
rando el proceso
A
lo largo del continuo de complejidad e inversión
de recursos, la solución individual de problemas de la calidad
(Figura 5.1) a menudo es el enfoque más rápido de
los cuatro métodos de mejoramiento de la calidad. A dife-
rencia de los otros tres enfoques, éste no se basa en el Creciente complejidad
equipo y depende básicamente de la toma individual de
decisiones. Es el apropiado cuando no se trata de un asun-
to con interdependencias; en otras palabras, la persona de
la cual depende el cambio puede realizarlo sin que se Solución Solución
vean afectados procesos que escapan a su comprensión o individual de rápida de Solución
problemas sistemática Mejoramiento
control. El enfoque de solución individual de problemas se problemas de procesos
en equipo de problemas
centra en necesidades de mejoramiento que son obvias y en equipo
no requieren trabajo en equipo para analizarlas, desarro-
llarlas y probarlas o para implementar una solución. Por
consiguiente, este enfoque usualmente es más expedito que es obvio y/o necesita una solución inmediata y realiza
que los demás. Sin embargo, no necesariamente es rápido; pequeños cambios para corregirlo. Cuando se advierte una
las personas que solucionan individualmente problemas discrepancia entre la situación real y la ideal, la persona
pueden utilizar muchas de las herramientas de mejora- responsable de resolver el problema lo investiga en mayor
miento de calidad y solucionar el problema en el transcur- profundidad para confirmar que el problema existe. Dado
so del tiempo, si fuera necesario. que el problema y su solución son obvios, generalmente
no se requieren herramientas de identificación, pero se
La solución individual de problemas fructifica en organiza-
pueden utilizar de ser necesario. Luego, la persona que
ciones en que cada individuo entiende su aporte a la meta
percibe el problema procedería a solucionarlo.
general de atención de calidad y tiene las facultades para
tomar las decisiones necesarias dentro del ámbito de su
competencia. En otras palabras, la filosofía en que se basa
la solución individual de problemas es que la calidad es
5.2 Paso dos: Analizar
responsabilidad de todos. La etapa de análisis de la solución individual de proble-
La solución individual de problemas puede ser la adecua- mas se puede basar en la intuición, la observación, la
da cuando la necesidad de mejoramiento se da en algunas experiencia de la persona responsable de tomar decisio-
o todas las siguientes circunstancias: nes y/o el análisis de los datos disponibles. Fundándose en
este conocimiento, el individuo evalúa lo que necesita
◆ El problema no es interdependiente saber para poder cambiar el problema. Aunque el proble-
ma sea obvio, en ocasiones se requerirá una breve investi-
◆ El problema es obvio
gación o consultas con terceras personas. Para analizar el
◆ Se necesita una respuesta rápida al problema problema, se realizan las siguientes actividades:
◆ Sólo una persona es necesaria para mejorar el problema ◆ Considerar las posibles causas
◆ Confirmar la información a través de diálogos (si es
necesario) o de datos fáciles de conseguir
5.1 Paso uno: Identificar
El enfoque de solución individual de problemas resulta
adecuado cuando un individuo reconoce un problema
L
A solución rápida de problemas en equipo difiere de
los demás enfoques en equipo, porque puede de la calidad
lograr soluciones rápidas pese a que se toman en
equipo. Este es el proceso más rápido de los enfoques en
equipo gracias a dos factores. En primer lugar, adapta el Creciente complejidad
proceso de solución de problemas a la situación específi-
ca y reduce sus actividades justo a aquellas necesarias
para lograr mejoramientos. Las decisiones necesarias bajo
este enfoque se limitan exclusivamente a la partes esencia- Solución
individual de Solución Solución
les, debido a lo cual es aconsejable que alguien experi- rápida de Mejoramiento
problemas sistemática
mentado en esta metodología ayude al equipo: los equipos problemas de problemas de procesos
sin experiencia en solución de problemas necesitan en equipo en equipo
mentores para ayudarles en el proceso de aprendizaje de
la aplicación de este enfoque. La experiencia o la ayuda
en la solución de problemas permite que los equipos ◆ Los equipos exponen ideas intuitivas para las soluciones
avancen rápidamente en los pasos del mejoramiento. En y utilizan el proceso de comparación con puntos de
segundo lugar, la Solución rápida de problemas en equipo referencia7
se basa lo más posible en la información disponible y
◆ El equipo puede generar soluciones o tiene acceso a
intenta reducir al máximo la recopilación de datos nuevos.
intervenciones conocidas para lograr mejoramientos
Otra característica de este enfoque que lo distingue de
otros es que se introducen sucesivamente pequeñas inter-
venciones para mejorar una determinada situación, en una 6.1 Paso uno: Identificar
forma muy controlada que evita (o corrige rápidamente)
cualquier resultado adverso. El enfoque de solución rápida de problemas en equipo
opera en una serie de ciclos para introducir sucesivamente
La solución rápida de problemas en equipo obtiene los nuevas intervenciones pequeñas y constantemente mejo-
mayores logros cuando: rar la calidad. Habitualmente, los jefes y/o miembros del
◆
equipo identifican y definen una oportunidad para obte-
Los equipos tienen experiencia en la solución sistemáti-
ner mejoramientos a través de los siguientes sub-pasos:
ca de problemas en equipo y/o un mentor que los guíe a
través del proceso Definición de una meta específica para el mejora-
◆
miento. En la solución rápida de problemas en equipo,
Los miembros del equipo están familiarizados con las
generalmente se abordan problemas que fueron identifica-
herramientas de mejoramiento de la calidad y, en espe-
dos por jefes o miembros del equipo como oportunidades
cial, saben cuándo y dónde no aplicar una herramienta
de mejoramiento. Si no se ha establecido una meta para el
mejoramiento de la calidad, el equipo puede revisar la
7
El proceso de comparación con puntos de referencia se describe en la Sección 9; es un proceso para encontrar, adaptar y aplicar los mejores
procedimientos o prácticas que otras organizaciones o departamentos han intentado en situaciones similares. Es una forma de generar ideas
para el desarrollo de intervenciones.
8
Los equipos con frecuencia estiman que las metas numéricas les ayudan a centrar sus esfuerzos en el logro de un objetivo determinado. Si
bien las metas pueden servir a los equipos para trabajar permanentemente en su consecución, los equipos pueden sentirse desalentados si
estas metas son demasiado ambiciosas, sin importar que hayan logrado un progreso importante. Por otra parte, si las metas son demasiado
moderadas, su logro podría ser demasiado fácil y hacer que el equipo se desintegre antes de obtener los mejoramientos posibles en materia
de calidad. No hay que olvidarse de estos aspectos al fijar las metas de mejoramiento.
9
El equipo también observó otro resultado de este estudio. Su experiencia demostró que es posible aplicar herramientas estadísticas sencillas y
confiables para demostrar rápidamente los resultados. El equipo recopiló datos de referencia registrando el tiempo de permanencia en
fototerapia de ocho recién nacidos que fueron admitidos de manera consecutiva en la unidad de cuidado intensivo. Luego la intervención se
probó en los siguientes ocho recién nacidos admitidos consecutivamente. Si bien se trataba de una muestra pequeña, dado que se midió a
todos los recién nacidos dentro de la secuencia (no una selección) y la diferencia en los resultados fue impresionante, se mantiene la validez
de que el cambio generó mejoramientos. Una prueba de diferencias de las medias mostró que la diferencia era estadísticamente significativa.
L
A solución sistemática de problemas en equipo
responde a los problemas recurrentes, crónicos o de la calidad
difíciles en los que podría ser necesario identificar
las causas reales y de fondo del problema y crear las solu-
ciones correspondientes. Los métodos de análisis de fondo Creciente complejidad
de las causas fueron incorporado a la solución sistemática
de problemas en equipo para responder a la necesidad de
mejores soluciones a través de un profundo conocimiento
de las causas de fondo de los problemas. En la solución Solución
individual de Solución
sistemática de problemas en equipo se plantean y prueban rápida de Solución Mejoramiento
problemas
posibles teorías acerca de la causa de los problemas; luego problemas sistemática de procesos
en equipo de problemas
se elaboran las soluciones para abordar las teorías que
en equipo
probaron ser las causas de un problema.
Debido a este intenso uso de las técnicas analíticas, la
Selección de un problema o oportunidad para mejo-
solución sistemática de problemas en equipo a menudo
ramiento. Un área de mejoramiento que pueda ser abor-
implica mucho tiempo y gran cantidad de datos para desa-
dado a través de la solución sistemática de problemas en
rrollar, probar e implementar soluciones y ver algún mejo-
equipo no necesariamente tiene que ser un problema,
ramiento. La recompensa por esta inversión en tiempo es
pero podría apuntar a una diferencia entre el desempeño
un profundo entendimiento del problema y sus causas. En
actual y el deseado. Es esencial que esta área de mejora-
la solución sistemática de problemas en equipo también
miento sea algo que pueda entusiasmar a administradores,
se requiere cierto nivel de capacidad, la que se logra me-
clientes y el personal y que éstos lo sientan como algo
diante el asesoramiento, la capacitación y/o la experiencia
importante. Cualquiera (comités de mejoramiento de la
del equipo en el uso de técnicas analíticas.
calidad, directores de departamento, un grupo de trabaja-
La solución sistemática de problemas en equipo es el dores, miembros individuales del personal, clientes, etc.)
enfoque adecuado cuando el problema: puede identificar un área que amerita mejoramiento. La
vigilancia cotidiana de los sistemas de información
◆ Es crónico, se vuelve a repetir o es muy complejo gerencial de la salud aporta datos sobre los indicadores de
◆ No tiene una solución evidente salud y puede revelar las necesidades de mejoramiento.
Otras fuentes de datos útiles son los expedientes de salud,
◆ No es una emergencia o un asunto de seguridad los archivos administrativos, la observación directa y las
entrevistas.
◆ No requiere ser solucionado en poco tiempo
Los datos pueden apuntar simultáneamente a varias áreas
◆ Permite que un equipo trabaje en el análisis a través del
que requieran mejoramiento, por ejemplo, inmunizaciones,
tiempo
atención de pacientes hospitalizados o atención materna.
Para determinar cuál área tienen mayor prioridad, es útil
evaluar lo siguiente:
7.1 Paso uno: Identificar
◆ Alto riesgo: Podría tener el efecto más negativo si la
La etapa de “identificar” en la solución sistemática de calidad es deficiente
problemas en equipo implica, de manera muy similar que
en los demás enfoques, identificar el problema sobre el ◆ Volumen elevado: Sucede a menudo y afecta a muchas
cual trabajará el equipo y quién conformará el equipo. personas
4.1 Planear
Revisar el objetivo y diseño
de la solución
Identificar una potencial
oposición y comunicar el
cambio
Elaborar una lista paso a
paso para sentar las bases
Determinar la información
que es necesaria para el
seguimiento y que los datos
4.4 Actuar de referencia estén comple- 4.2 Ejecutar
tos Verificar periódicamente
Adoptar las medidas adecuadas sobre la base de los
resultados de la prueba. Si la intervención: que la prueba marche de
◆ Mejora suficientemente el problema, implementar la
acuerdo a lo planificado
solución; la responsabilidad por la vigilancia perma- 4. Documentar las modifica-
nente se puede delegar en otro grupo Probar e ciones hechas a la inter-
◆ Mejora el problema, pero no es suficiente, modificar implementar vención o solución
y probar la solución revisada Verificar que los datos
◆ No mejora el problema, abandonar la solución y
sean completos y exactos
elaborar una nueva
4.3 Verificar
Determinar si se cumplieron los
criterios para el éxito
Comparar los datos de línea de
base y de seguimiento para medir
el efecto de la intervención
Tomar nota cualquier problema
imprevisto que se pueda haber
presentado u oposición que haya
encontrado al cambio
2. Definición del problema. El equipo finalmente decidió salud. El equipo dibujó un diagrama de espinazo (Figura
que era mejor encarar el problema de la administración 7.5) para detectar las posibles causas de fondo del proble-
de los medicamentos. Para arrojar más luz sobre el proble- ma en la administración de los medicamentos contra la
ma, el equipo redactó el siguiente planteamiento: malaria.
¿Hay Sí Sí
cloroquina
Vigilar mientras el Enviar a casa Regreso Sí
niño se toma la Casa al centro de ¿Mejoró? Casa
disponible? con 2 dosis
primera dosis salud
No No No
Instruir que Preguntar si el
compren niño se tomó
? todas las píldoras
cloroquina
No
Dar segundo
Casa
tratamiento
Materiales Tratamiento
No se entregaron No hay carné de salud No se recetó cloroquina
No hay transporte No hay No se cumplió la primera dosis
No hay existencia en papel
el MINSA MINSA no tiene cloroquina No se reconocieron síntomas y
No se entregó la cantidad correcta no se trató por malaria
No se dieron instruccio-
No hay cloroquina en nes de seguimiento
existencia
No dió cloroquina
Vencida y
Fue robada sin usar en casa Niños no toman
los medicamentos:
La vendió No sigue pautas No mejoran
de tratamiento
No administró la cloroquina Se roban los
Barreras de idioma medicamentos
Mejoró, no la dió
No entendió instruc- Dirige a los pacientes a
ciones para tomar el la farmacia privada
medicamento
Paciente/Familia Personal
En el Cuadro 7.2 se muestran algunos de los datos recopi- Cuadro 7.2 Datos recopilados con las hojas de control
lados a través de las hojas de control.
Dado que solamente el 43% de los niños se mejoró, tam- Semana Semana Semana Semana
bién se recopilaron datos para saber si los niños completa- 1 2 3 4 Total
ron o no el régimen de cloroquina recetado. Incluso Número de pacientes 6 8 5 10 29
cuando se disponía de cloroquina, el 48% (10 de 21) de con malaria
los niños que había regresado para un seguimiento no
había completado su dosis. El principal motivo fue el sa- Número de pacientes 5 8 4 4 21
bor de la píldora. Otros de los motivos mencionados fue- con malaria que
regresaron para el
ron la recuperación y el simple olvido. Al consultarles, el seguimiento
79% de las madres no pudo exponer correctamente la
forma de administrar el medicamento, aunque sólo el 38% Número de pacientes 2 3 2 2 9
sostuvo que había escuchado estas instrucciones de los con malaria que
mejoraron
trabajadores de salud.
Número de pacientes 3 5 2 2 12
El equipo concluyó que la causa de fondo del problema con malaria que
era la información poco clara o incompleta que recibieron no mejoraron
las madres acerca de la administración de la cloroquina, y
no su mal sabor o la recuperación del niño. Número de veces que 6 8 5 10 29
se recetó cloroquina
Paso tres: Desarrollar
El equipo reconoció que las madres necesitaban informa- Figura 7.6 Motivos por qué los niños no toman
ción más específica acerca de tomar la cloroquina con el medicamento
algún alimento o saborizante para cambiar el sabor y
seguir tomando las tres dosis completas. Luego pensó en Mal sabor 4
las posibles soluciones y, con la ayuda de los criterios, Estaba mejor 2
escogió de una lista de posibles opciones el hacer un
No había
afiche que informara a las madres acerca de los alimentos medicamento 3
que inhibían el sabor del medicamento. Se asignaron res- Se olvidó
ponsabilidades específicas: el recepcionista y la enfermera 1
tomarlo
harían el afiche y todas las enfermeras y el funcionario Número de niños
E
L más complejo de los cuatro enfoques, mejoramien-
to de procesos, está al final del continuo. Habitual- de la calidad
mente atañe a equipos permanentes que sienten la
autoría de procesos clave y asumen la responsabilidad por
ellos, trabajando en forma permanente para su mejora- Creciente complejidad
miento. Los equipos de mejoramiento de procesos vigilan
los procesos a largo plazo e implementan los mejoramien-
tos que les sugieren los datos de seguimiento. Es decir,
mientras otros equipos de mejoramiento de la calidad se Solución
individual de Solución
desarticulan después de terminar los pasos del mejora- rápida de Solución
problemas sistemática Mejoramiento
miento, los equipos de mejoramiento de procesos siguen problemas de procesos
en equipo de problemas
juntos para vigilar el mejoramiento o comenzar a mejorar en equipo
otros aspectos del proceso. Esto distingue permanentemen-
te a los enfoques de mejoramiento de procesos de otros
enfoques de mejoramiento de la calidad. Mientras que esa teoría clásica se centraba en líneas de
producción en fábricas, el enfoque de mejoramiento de
Dado que es un enfoque de mejoramiento de la calidad en
procesos que se describe en esta monografía ha sido adap-
que los equipos son permanentes, el mejoramiento de
tado para encarar los procesos clave (una línea de servi-
procesos también sirve para administrar un servicio o
cios, como la atención materna) dentro de los
proceso. Los equipos de mejoramiento de procesos no sólo
establecimientos u organizaciones de salud. Los equipos
realizan actividades de mejoramiento, sino que además
se conforman para describir, vigilar y mejorar los diversos
dirigen a otros equipos iniciados por el equipo original.
elementos en estas líneas de servicio.
Además del enfoque de mejoramiento de procesos, estos
equipos permanentes pueden aplicar cualquiera de los Dentro del contexto de este documento, el mejoramiento
demás enfoques de mejoramiento de la calidad para adap- de procesos se refiere a cambios que se hacen sin eliminar
tarse a la amplia variedad de necesidades de mejoramien- el proceso existente. Si bien significa que se eliminan
to con los que probablemente se tendrán que enfrentar en partes de un proceso, se agregan partes nuevas, se disminu-
el transcurso del tiempo y/o abordar un proceso específi- yen las partes sobrantes o se normaliza el proceso, las
co dentro de un proceso o sistema de mayor envergadura. partes más importantes del proceso no se cambian. El
Para hacerlo, el equipo puede encarar el proceso específi- mejoramiento de procesos debe ser un enfoque activo en
co mismo o formar sub-equipos para investigar el área que se implementen actividades para prevenir problemas,
identificada. Estos sub-equipos pueden ser para un propó- no sólo para reaccionar cuando se presentan. Esta preven-
sito determinado (esto es, temporales) y formados espe- ción de problemas onerosos puede significar ahorros de
cialmente para esa necesidad específica de mejoramiento. dinero en el tiempo. Resumiendo, este enfoque se debe
Así, un equipo de mejoramiento de procesos podría dele- usar para el mejoramiento y vigilancia permanentes de un
gar a un equipo de solución sistemática de problemas que proceso, la planificación del futuro y la solución de proble-
investigue un problema crónico y recurrente dentro de un mas a medida que se presenten. El mejoramiento de proce-
proceso clave o conformar un equipo temporal de solu- sos no se utiliza como un enfoque para problemas que
ción rápida de problemas para incorporar una secuencia requieren ser atendidos rápidamente, como un asunto de
de pequeños cambios a los procesos clave. emergencia o de seguridad.
El mejoramiento de procesos se asemeja mucho a los Los equipos de mejoramiento de procesos habitualmente
modelos que usaban los fabricantes para mejorar los pro- trabajan en todas las funciones o departamentos para
cesos clave en la producción de un determinado producto. mejorar procesos complejos que afectan al mayor número
4.1 Planear
Verificar que todas las
personas involucradas
entiendan claramente
el proceso
4.4 Actuar Verificar que los datos
de referencia sean 4.2 Ejecutar
Tomar las medidas adecuadas sobre la
base de los resultados de la verificación. completos Implementar la
Sí la intervención: intervención
◆ Genera un mejoramiento suficiente, Documentar las
implementar la solución, seguir vigilan- modificaciones aplica-
4. das a la intervención
do y mejorando el proceso
Probar e o solución
◆ Genera un mejoramiento, pero no
implementar Certificar que los
suficiente, modificar la solución y
volver a probarla datos sean completos
◆ No genera un mejoramiento, abando-
y exactos
nar la solución y desarrollar una nueva
4.3 Verificar
Verificar que la intervención fuese
probada de acuerdo al plan original
Comparar los datos de referencia y
de seguimiento para medir el
efecto de la intervención
Observar si han ocurrido problemas
no previstos o si el cambio ha
generado resistencia
E
N esta sección se proporciona información acerca
de varias herramientas y actividades que facilitan de la calidad
el trabajo de los equipos e individuos en el mejora-
Paso 4
miento de la calidad.10 Estas herramientas y actividades se
Herramientas y Paso 1 Paso 2 Paso 3 Probar e
pueden utilizar en forma independiente o en combina- actividades Identificar Analizar Desarrollar implementar
ción, con el fin de identificar y analizar problemas, así
como también para desarrollar, probar e implementar las Recopilación de datos X X X X
soluciones a estos problemas. Aunque estas herramientas y Generación de ideas X X X
actividades pueden ser empleadas por equipos e indivi-
Análisis de afinidades X X X
duos en cualquier momento, en el Cuadro 9.1 se indica
cuándo una herramienta o actividad resulta más provecho- Técnicas de pensamiento
sa durante los esfuerzos de mejoramiento de la calidad. creativo X X
Herramientas de asignación de prioridades:
Votación
9.1 Recopilación de datos Matrices de asignación
La recopilación de datos es una parte importante (y a de prioridades X X X
menudo necesaria) del mejoramiento de la calidad. Se Toma de decisiones experta X X X X
hace necesaria cuando los datos existentes no son sufi- Modelación de sistemas X X X
cientes para identificar o analizar los problemas o para
desarrollar, probar o implementar las soluciones a esos Diagrama de flujo X X X X
problemas. También permite maximizar la utilidad de las Análisis de causa y efecto X
herramientas de mejoramiento de la calidad. Análisis de campos de fuerza X X
Tanto los datos cualitativos como los cuantitativos nos Herramientas estadísticas y de presentación de datos:
permiten comprender la situación en que existe un proble-
Gráficos de barras y
ma, probar hipótesis de sus causas y demostrar la eficacia sectores X X X
de las intervenciones. Los datos cualitativos emplean pala-
bras para describir una situación y pueden proporcionar Gráficos de series de tiempo X X X
información acabada acerca del motivo por el cual puede Gráficos de control X X X X
ocurrir un problema. Este tipo de datos se recopila me- Histogramas X X
diante diversas técnicas, como conversaciones con grupos
representativos, entrevistas sin estructura, observación y Diagrama de dispersión X X
juego de roles. Los datos cuantitativos describen el proble- Gráfico de Pareto X X X
ma mediante cifras que proporcionan información como Ventanilla para el cliente X X
promedios y variabilidad. Los datos cuantitativos abarcan
una amplia variedad de métodos, entre los que se incluyen Comparación con puntos
de referencia X X
el muestreo para encuestas formales y el análisis de los
datos existentes. Gráficos de Gantt X X
Narración gráfica de la
garantía de calidad X X X X
10
Esta sección se ha actualizado basándose en Miller Franco y cols. (1997), a fin de incluir ejemplos recientes de herramientas de mejoramiento de
la calidad usadas en el trabajo del Proyecto de Garantía de Calidad. Otra fuente de información sobre las herramientas de mejoramiento de la
calidad es el Quality Assurance Theories and Tools CD-ROM (Teoría y Conjunto de Herramientas de Garantía de Calidad, Knebel y cols., 2001),
también producido por el Proyecto de Garantía de Calidad.
Actividad 4 ✗ 1
9.5 Herramientas de asignación de Número de participantes N = 10
prioridades: Toma de decisiones
entre las opciones
Votación múltiple
Los métodos de grupo para reducir y ordenar una lista de
ideas según prioridad incluyen la votación y las matrices Cuándo usarla
de asignación de prioridades. Ambos métodos permiten Este método es útil cuando el grupo desea seleccionar
que los individuos expresen sus opiniones o preferencias más de un elemento o la lista de elementos es muy larga y
para llegar a una decisión en grupo. La votación es una se debe reducir a dos o más (se utiliza la votación directa
técnica relativamente no estructurada, donde los miem- para reducir una lista a un elemento). La votación múltiple
bros del grupo emiten una preferencia usando criterios se puede repetir varias veces hasta que la lista sea lo sufi-
implícitos o explícitos. Las matrices de asignación de prio- cientemente corta como para trabajar con ella o se desta-
ridades permiten que el equipo compare las opciones con que una sola prioridad. Este método de votación aumenta
un conjunto estándar de criterios explícitos. la probabilidad de que en la lista reducida figure al menos
uno de los elementos por el cuál votó cada persona.
Votación
Cómo usarla
Cuándo usarla Se enumeran todas las opciones y cada persona puede
La votación es muy útil cuando las opciones son bastante votar por un número limitado de elementos (por ejemplo,
directas o el tiempo es limitado. Estimula la participación tres o cinco). Una regla general para determinar el número
11
También es posible usar la votación ponderada si el grupo piensa que ciertos criterios son más importantes que otros. Sin embargo, esto sólo se
debe hacer cuando la mayor complejidad realmente servirá para tomar una mejor decisión.
Resultados
Sistemas de apoyo Insumos Proceso Productos Efectos Repercusiones
Cultura, estado
socioeconómico,
etc.
Sí No No
◆ ¿Quién proporciona los insumos para este paso? ¿Quién Cuadro 9.9 Elementos básicos para diferentes tipos de
los usa? diagramas de flujo
◆ ¿Qué se hace con los insumos? ¿Qué decisiones se to- Tipo de
man mientras se utilizan los insumos? diagramas
de flujo Elementos básicos
◆ ¿Cuál es el producto de este paso? ¿Quién lo usa para
hacer qué? Alto nivel Principales pasos, insumos y productos
Si está elaborando un diagrama de flujo para identificar Detallado Pasos o actividades, puntos de decisión, insumos y
productos
las debilidades en los procesos, los pasos y puntos de
decisión que se incluyan en el diagrama de flujo deberán Despliegue Pasos, insumos y productos, personas involucradas
reflejar el verdadero proceso (lo que en realidad se hace,
no lo que quizás debería hacerse). La exactitud en la crea-
ción del diagrama de flujo permitirá apreciar lo que se
tes símbolos de antemano y colocarlos en la mesa. De esta
puede y se necesita mejorar. Si se generan ideas de mejora-
forma, se pueden efectuar con facilidad las modificacio-
miento mientras se elabora el diagrama de flujo, no se
nes cambiando los elementos de lugar mientras el grupo
deben analizar sus méritos en este momento, sino que
clarifica el proceso.
registrarlas para un análisis futuro.
Los símbolos de decisiones son convenientes cuando los
Paso 4. Examinar el primer borrador del diagrama de flujo
que trabajan en el proceso toman una decisión que afecta-
para ver si los pasos están en su orden lógico. Las áreas
rá la forma en que seguirá adelante el proceso. Por ejem-
que están poco claras se pueden representar con un sím-
plo, cuando el resultado de la decisión o pregunta es SÍ, la
bolo de nube para ser clarificadas más tarde.
persona seguiría un conjunto de pasos y si el resultado es
Paso 5. Después de un día o dos, examinar el diagrama de NO, la persona llevaría a cabo otro conjunto de pasos. El
flujo con el grupo para ver si todos están satisfechos con el texto del símbolo de decisión debe generar una respuesta
resultado. Preguntar a otros que participan en el proceso si SÍ o NO, de modo que la circulación del gráfico sea lógica.
creen que refleja lo que hacen.
Al decidir cuántos detalles colocar en el diagrama de flujo
(es decir, en qué grado desglosar cada paso general), hay
Sugerencias para elaborar diagramas de flujo que recordar el propósito del gráfico. Por ejemplo, para
Es necesario tratar de elaborar un primer borrador de una comprender mejor el problema de los tiempos de espera
vez y revisarlo más tarde para hacerle los ajustes. Hay que prolongados, en un diagrama de flujo se deberían desglo-
usar la “regla de los cinco minutos”: no dejar que pasen sar detalladamente sólo los pasos que podrían afectar los
cinco minutos sin colocar un símbolo o recuadro: Si no tiempos de espera. Los pasos que no los afecten se pueden
está clara la decisión del símbolo o recuadro que se debe dejar sin mucho detalle.
usar, poner el símbolo de dudoso o una nota y avanzar. Hay que tener en cuenta que en un diagrama de flujo
Para evitar tener que borrar y tachar a medida que se desa- posiblemente no sea necesario incluir todos los símbolos
rrollan las ideas, se pueden cortar formas para los diferen- posibles. Así, el símbolo de espera ( ) podría no ser
Examinar cada símbolo de decisión: ¿Representa una Cuadro 9.11 Símbolos para los diagramas de flujo
actividad para ver si todo está saliendo bien? ¿Es eficaz? detallados
¿Es redundante?
Sí
Examinar cada circuito que indique un trabajo que se está Punto de decisión o ramificación
rehaciendo: ¿Este circuito evita que el problema se repita? No
¿Se efectúan reparaciones mucho después del paso donde Documentación (o información escrita acerca
se produjeron originalmente los errores? del proceso)
Examinar cada símbolo de actividad: ¿Es redundante este Información en la base de datos
paso? ¿Agrega valor al producto o servicio? ¿Es problemá-
tico? ¿Se podrían evitar los errores en esta actividad? Espera/ cuello de botella
Examinar cada símbolo de documentación o de la base de
datos: ¿Es necesario? ¿Está actualizado? ¿Existe una fuente Conector a otro proceso
única para la información? ¿Se podría usar esta informa-
ción para vigilar y mejorar el proceso?
Examinar cada símbolo de espera: ¿Qué complejidades o 9.9 Análisis de causa y efecto
problemas adicionales provoca esta espera? ¿Cuánto tarda
En un análisis de causa y efecto se generan y clasifican las
la espera? ¿Se podría reducir?
hipótesis acerca de las posibles causas de los problemas
Examinar cada transición donde una persona finaliza su dentro de un proceso. Para ello se solicita a los participan-
parte del proceso y otra persona se hace cargo de la si- tes que indiquen todas las posibles causas y efectos del
guiente parte: ¿Quién participa? ¿Qué podría resultar mal? problema identificado. Esta herramienta de análisis permi-
¿El producto o servicio intermedio está satisfaciendo las te organizar una gran cantidad de información mostrando
necesidades de la siguiente persona en el proceso? los vínculos entre los sucesos y sus causas potenciales o
reales y proporciona un medio para generar ideas sobre el
Examinar el proceso general: ¿Es lógico el flujo? ¿Existen motivo por el cual se está produciendo el problema y sus
áreas o lugares confusos donde el proceso no conduce a posibles efectos. Los análisis de causa y efecto permiten
ninguna parte? ¿Existen caminos paralelos? ¿Existe un que los encargados de solucionar problemas amplíen sus
fundamento para éstos? ideas y consideren la situación general de un problema.
Los diagramas de causa y efecto pueden reflejar las causas
Precaución que bloquean el camino hacia el estado deseado o los
factores útiles y necesarios para lograr el estado deseado.
Los diagramas de flujo para el mejoramiento de la calidad
siempre deben reflejar el proceso real, no el proceso ideal.
Un diagrama de flujo debe reflejar lo que realmente suce- Cuándo usarlo
de. Al ser una presentación gráfica con ramificaciones impor-
Es necesario incluir a las personas que conocen el proce- tantes que reflejan categorías de causas, un análisis de
so, ya sea mientras se elabora el diagrama de flujo o como causa y efecto estimula y amplía las ideas acerca de las
revisores cuando éste se ha terminado. causas potenciales y reales y facilita un examen adicional
de las causas individuales. Dado que el diagrama da lugar
Hay que asegurarse de que el diagrama de flujo en reali- para las ideas de todos, un análisis de causa y efecto pue-
dad se centre en el problema identificado. de ayudar a generar consenso sobre las causas. También
permite centrar la atención en el proceso donde se produ-
Entorno Personal
Insumos Clientes
Figura 9.11 Gráfico de control del tiempo de espera promedio antes y después de un rediseño
60
Promedio =
50
42 minutos
40
Límite de control superior = 26 minutos
30
Promedio = 15 minutos
20
10
Límite de control inferior = 6 minutos
Límite de control inferior = 4 minutos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Día
Cómo usarlo
Precaución
Paso 1. Basándose en los números sin elaborar (los datos),
encontrar el valor más alto y el más bajo. Estos dos valores Las simples observaciones diarias con frecuencia no indi-
definen el intervalo. can lo suficiente sobre un proceso y los promedios o inter-
valos no son resúmenes adecuados de los datos. La
Paso 2. Determinar el número de barras que se usarán en dificultad potencial de un histograma es no usarlo: es una
el histograma. Si se emplean demasiadas barras, el patrón herramienta útil y necesaria.
se podría perder en el detalle; si se emplean muy pocas, el
patrón se podría perder dentro de las barras. El Cuadro Si la variación es pequeña, el histograma puede no ser lo
9.13 es una guía para seleccionar un número adecuado de suficientemente sensible como para detectar diferencias
barras. significativas en variabilidad o en los puntos máximos de
la distribución, en especial si se usa un conjunto de datos
Paso 3. Determinar el ancho de cada barra dividiendo el de una muestra pequeña. Existen herramientas estadísticas
intervalo por el número de barras. Luego, comenzando por avanzadas que se pueden usar en estas situaciones.
el valor más bajo, determinar la agrupación de valores que
contendrá o representará cada barra.
Diagrama de dispersión
Paso 4. Crear un cuadro de compilación como el Cuadro
El diagrama de dispersión es otra representación visual de
9.14 y completar los límites de cada agrupación.
datos. Muestra la asociación entre dos variables que ac-
Paso 5. Completar el cuadro de compilación contando el túan en forma continua sobre el mismo elemento. El
número de puntos de datos para cada barra y calculando diagrama de dispersión ilustra la fuerza de la correlación
entre las variables a través de la pendiente de una línea.
.. . 400 80
.. ... . . .. .. . .
.. ... .
... .. . .
Y .... . Y . .. .... . 300
. . .. . .
..... . .. . . .
...... . ... . 200
X X 100
Correlación fuerte: Correlación débil:
sugiere una relación fuerte busque factores alternativos 0
con relaciones más fuertes Sueldos Equipos Transporte Tele/Fax Suministros
Gastos, primer trimestre
. . ... .....
. .. . . .. .. ............. ...
.
. . .. . .
. ........ . Al colocar los elementos en orden de frecuencia descen-
Y
. .. .. Y .. . ........ ... dente, es fácil distinguir los problemas que tienen mayor
. . . .................
. .. . .. importancia o las causas que parecen provocar la mayor
. . . . .. . parte de la variación. Por lo tanto, un gráfico de Pareto
X X permite que los equipos centren sus esfuerzos donde
puedan tener el mayor efecto potencial.
No hay correlación: busque Asociación en forma de J:
una relación alternativa sugiere una relación compleja
Cuándo usarlo
Los gráficos de Pareto permi-
ten que los equipos se con- Usar el gráfico de
centren en el reducido Pareto para:
número de problemas o cau- ◆ Concentrarse en áreas
sas de problemas que son de prioridad
realmente importantes. Los
◆ Priorizar factores y seña-
gráficos de Pareto son útiles larlos en forma gráfica de
para establecer prioridades, manera simple y rápida
ya que muestran los proble-
Enfermo 6 8
Precaución
Mal tiempo 3 4
Hay que tratar de usar datos objetivos y no opiniones y
Total 73 100
votos.
La ventanilla para el cliente es una herramienta para tener ◆ ¿Qué sugerencias tiene sobre la forma en que podemos
una retroalimentación de información (o mejorar nuestros productos y servicios para usted?
retroinformación) de parte de los clientes o usuarios acer-
Existen dos formas de elaborar la ventanilla para el cliente:
ca de los productos y servicios que utilizan. Se diferencia
a un grupo de usuarios o a cada usuario en forma indivi-
de una encuesta de los usuarios en que en una encuesta
dual.
se le pregunta a los usuarios sobre un producto o desem-
peño de un servicio basándose en las ideas que el Grupo: Preparar un esquema amplio para la ventanilla
diseñador de la encuesta tiene sobre lo que los usuarios (Cuadro 9.17) en un rotafolio o pizarra. Cuando se reúnan
desean y necesitan. Con la ventanilla para el cliente se los usuarios, explicar que el objetivo de esta actividad es
formulan preguntas en términos muy amplios, lo que per- obtener información honesta acerca de la forma en que se
mite que los usuarios expresen lo que necesitan, lo que están satisfaciendo sus necesidades y expectativas. Escribir
esperan, lo que les agrada y desagrada en sus propios en un rotafolio o pizarra las áreas en que se centrará la
términos y desde su propio punto de vista. información. Solicitar a los usuarios que individualmente
escriban las respuestas a las preguntas mencionadas arri-
Cuándo usarla ba en la ventanilla para el cliente. En este punto, es mejor
Se puede usar la ventanilla para el cliente para obtener dejar solos a los usuarios para que tengan la privacidad de
información de los usuarios en sus propios términos, sobre responder en la forma más honesta posible.
lo que desean o los que les agrada respecto al servicio
Individual: En esta modalidad, se solicita a cada usuario
actual. Sin embargo, esto en realidad es sólo un paso para
que llene la ventanilla y devuelva las respuestas (no se
comprender lo que es más importante para ellos. No todas
necesitan nombres). Preparar instrucciones, entre otras
los elementos indicados tendrán la misma importancia y,
acerca de cómo se usará su información, las áreas en que
además, posiblemente sea necesaria otra conversación
se debe centrar la información, cómo llenar la ventanilla y
con los usuarios para determinar las áreas que constituyen
dónde y cuándo devolverla. Los usuarios escriben sus
sus verdaderas prioridades. Una ventanilla para el cliente
respuestas a las preguntas formuladas directamente en el
puede usarse por sí mismo o como base para una recopila-
formulario de la ventanilla para el cliente.
ción más formal de datos a través de encuestas; usarla de
esta forma puede ayudar a diseñar las preguntas más perti-
nentes de una encuesta. Las ventanillas para el cliente Cuadro 9.17 Esquema de la ventanilla para el cliente
también se pueden usar para diseñar soluciones y obtener
información que permita evitar la repetición de errores del Obtiene No obtiene
pasado.
Desea Obtiene lo que desea Desea, pero no lo obtiene
Cómo usarla (Nº1) (Nº2)
Paso 1. Determinar el producto, área o servicio respecto al No desea Obtiene, pero no lo No desea, no lo obtiene
cual se desea información de los usuarios. Hay que formu- desea (Nº3) (Nº4) (previsión de
lar el tipo de información que se busca. ¿La información necesidades para el futuro)
deseada se encuentra en toda la variedad de productos y
servicios proporcionados? ¿El equipo está más interesado Paso 3. Compilar la información. Si se aplicó la ventanilla
en áreas específicas? Por ejemplo, se podría pedir a los a un grupo, registrar las respuestas en una hoja de papel
usuarios que den su opinión acerca de todos los servicios separada, tal como fueron escritas para cada sección del
de salud que reciben o el equipo podría desear centrarse panel. Examinar las respuestas y contar con qué frecuen-
en actividades de salud específicas, tales como las cia varias personas expresaron las mismas sensaciones.
inmunizaciones o la atención curativa.
Paso 4. Si se aplicó la ventanilla en forma individual, colo-
Paso 2. Recopilar información de los usuarios solicitándo- car todas las respuestas individuales en una hoja maestra y
les que respondan a las siguientes preguntas: luego contar con qué frecuencia se entregaron respuestas
◆ ¿Qué obtiene de lo que desea? ¿Qué obtiene que satisfa- similares.
ga sus necesidades y expectativas?
Precaución
◆ ¿Qué obtiene que en realidad no desea o no necesita?
Hay que asegurarse de que asistan las personas adecuadas
◆ ¿Qué desearía obtener y no obtiene? (los usuarios) al completar la ventanilla.
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