Cloranfenicoles Teoria
Cloranfenicoles Teoria
Cloranfenicoles Teoria
1
Jefe del Departamento de Dermatología Hospital Militar Central (HMC)
2
Médico asistente del Departamento de Dermatología del HMC
3
Médicos Residentes de Dermatología del HMC
INTRODUCCIÓN
TETRACICLINAS
Clasificación
Las tetraciclinas se pueden clasificar según su perfil farmacocinético en tres
categorías:
Farmacocinética
Las tetraciclinas son drogas que se absorben en el tracto gastrointestinal,
fundamentalmente a nivel del estómago e intestino delgado superior, la absorción
es menos completa a nivel del tracto intestinal inferior(7). La absorción aumenta
en ayunas y disminuye si se administra con leche u otros productos lácteos, geles
de hidróxido de aluminio y magnesio, quelantes con cationes divalentes de calcio,
bismuto y hierro, preparados de huevos y bicarbonato de sodio, posiblemente en
relación al pH gástrico(1,7,9-11).
Espectro de actividad
Las tetraciclinas tienen un amplio espectro que incluyen bacilos grampositivos y
gramnegativos aerobios y anaerobios. Las tetraciclinas actúan contra Rickettsia
sp, Coxiella burnetti, Borrelia sp, T. pallidum, T. pertenue, Clamydia sp,
Mycoplasma, Helycobacter pylori, Plasmodium sp, E. histolytica y algunas
micobacterias. El desarrollo de resistencia está limitando su uso. Las infecciones
por estreptococos betahemolíticos del grupo A no deben tratarse con tetraciclinas,
el 25% de estas bacterias son resistentes. Asimismo, no constituyen el
tratamiento de elección en las infecciones estafilocócicas graves. La doxiciclina y la
minociclina son más efectivas contra el estafilococo aureus que las otras
tetraciclinas(2,4,9).
Mecanismo de acción
Son bacteriostáticas, aunque pueden llegar a ser bactericidas a altas
concentraciones. Actúan inhibiendo la biosíntesis proteica a nivel de los ribosomas
70 y 80s, inhibiendo la transcripción del mensaje genético al impedir la
penetración del ARN mensajero al interior de la célula de la subunidad 30s del
ribosoma. De esta forma impide la unión del aminoacil, incluyendo el de iniciación,
el formil, con el sitio del receptor de dicha unidad, provocando el bloqueo de la
iniciación de la cadena polipeptídica. La tetraciclina accede al interior de la célula
por un mecanismo doble de difusión pasiva y transporte activo(12).
Mecanismos de resistencia
La resistencia a las tetraciclinas es mediada por plásmidos, y las bacterias se
hacen resistentes sólo después de expuestas a la droga siendo capaces de
transmitir esta resistencia a otras bacterias mediante transferencia plasmídica. El
mecanismo de resistencia puede ser natural o adquirida y debida a diferentes
mecanismos(1,4). La disminución en la acumulación intracelular de tetraciclinas
por bombeo activo asociado a la membrana es un mecanismo que puede conferir
resistencia a las tetraciclinas en forma natural o adquirida en un numeroso grupo
de bacterias. Otro mecanismo involucrado se debe a proteínas de protección
ribosomal que permiten actuar al aminoacil ARN de transferencia en presencia de
concentraciones de antibiótico que normalmente inhibirían la síntesis de éstas. Es
posible que el Propionibacterium sp. adquiera resistencia mediante mutaciones en
el ARN-ribosomal. La resistencia es cruzada para todas las tetraciclinas(14).
Indicaciones dermatológicas
Las tetraciclinas representan el tratamiento de primera elección en muy pocas
situaciones. Sus indicaciones se centran en dos grupos principales de dermatosis:
1) patología inflamatoria-infecciosa del folículo pilosebáceo como el acné, rosácea
e hidradenitis y, 2) uretritis no gonocócica debidas principalmente a Chlamydia
trachomatis. También se utiliza en el tratamiento de micobacterias no
tuberculosas y enfermedad de Lyme. Usos menos convencionales de las
tetraciclinas incluyen: dermatosis ampollares, pioderma gangrenoso, sarcoma de
Kaposi relacionado al sida, pitiriasis liquenoide crónica y otras(9,15).
Indicaciones no dermatológicas
Son pocas las infecciones donde únicamente las tetraciclinas son utilizadas.
Clásicamente son de primera elección en el tratamiento del cólera y la brucelosis,
asociadas habitualmente a la estreptomicina. Se utilizan, aunque existen otras
alternativas, en el tratamiento de la neumonía atípica, psitacosis, fiebre Q, fiebre
botonosa mediterránea y en el tracoma. Se utilizan también en el tratamiento de
la enfermedad inflamatoria pélvica asociada a otros antibióticos y en una variedad
de infecciones de transmisión sexual(1,8, 32,33).
Efectos adversos
Efectos adversos cutáneos: Las tetraciclinas son usualmente bien toleradas,
aunque ciertos efectos adversos son importantes como la fotosensibilidad y la
alteración en la coloración de los dientes en formación(12). Las reacciones de
fotosensibilidad ocurren en pacientes que están tomando tetraciclinas y se
exponen en forma prolongada a la luz solar o a lámparas artificiales, provocando
reacciones semejantes al eritema solar, aunque este efecto es menor con la
doxiciclina y minociclina. Fotoonicólisis se ha observado en un pequeño número de
pacientes(35,36).
Interacciones medicamentosas
Las tetraciclinas potencian los efectos de los anticoagulantes orales, incrementan
el tiempo de protrombina (disminuyen la producción de la vitamina K por las
bacterias intestinales), son queladas por cationes divalentes (menor para
doxiciclina y minociclina), interfieren la acción bactericida de las penicilinas; los
anticonvulsivantes incrementan su metabolismo hepático. Incrementan el BUN
cuando se administran con diuréticos. Pueden elevar los niveles de litio, teofilina y
digoxina(9).
LINCOSAMIDAS
Definición
La familia de las lincosamidas son antibióticos naturales y semisintéticos de
espectro medio, primariamente bacteriostáticos, formado por dos antibióticos: la
lincomicina, primer miembro del grupo y la clindamicina, que es un derivado de la
lincomicina(37).
Origen y química
La lincomicina fue aislada del actinomiceto S. lincolnensis. Es un azúcar complejo
no aminoglucósido que está unido por el ácido 4-propilhígrico, derivado de la
pirrolidona, y por la metiltiolincosamidina, un azúcar que contiene azufre.
Mecanismo de acción
Actúan impidiendo la síntesis de proteínas bacterianas a nivel de la subunidad de
50S de los ribosomas. Estos antibióticos pueden actuar como bacteriostáticos o
bactericidas, dependiendo de la concentración en el medio, la susceptibilidad del
microorganismo infectante y la fase de crecimiento(37-40).
Mecanismos de resistencia
Se ha observado resistencia natural y adquirida. La resistencia natural se debe a
un defecto de permeabilidad que impide el paso de las lincosamidas a través de la
pared bacteriana. La resistencia adquirida está mediada por plásmidos que
codifican una enzima capaz de modificar el ARN del ribosoma, con la consiguiente
disminución de la afinidad por el antibiótico(37,41). Existe resistencia cruzada
completa entre la lincomicina y clindamicina. También se ha observado resistencia
cruzada parcial entre la clindamicina y la eritromicina(38).
Espectro antibacteriano
La lincomicina y la clindamicina tienen un espectro antibacteriano similar, sin
embargo la lincomicina es en general menos activa contra los microorganismos
que son susceptibles a la clindamicina.
Farmacocinética
La lincomicina no tiene una buena absorción intestinal y es menos tolerada que la
clindamicina. Administrada por vía parenteral se distribuye en muchos tejidos del
cuerpo, tiene buena penetración en la médula ósea y se ha usado con buenos
resultados en la osteomielitis. Tiene una vida media de 3 a 6 horas.
La clindamicina puede ser administrada por vía oral y por vía parenteral. Se
absorbe rápidamente en aproximadamente el 90% en el tracto gastrointestinal, no
es inactivada por el ácido gástrico y las concentraciones plasmáticas no se
modifican cuando se administran con alimentos. Es metabolizada principalmente
en el hígado. Cuando se administran por vía parenteral, las concentraciones pico
se alcanzan a las 3 horas. Se distribuye ampliamente en el organismo incluyendo
bilis, hueso, sinoviales, saliva, próstata y pleura. También se acumula en los
polimorfonucleares, macrófagos y en los abscesos. Atraviesa la barrera placentaria
y aparece en la leche materna(38).
Aplicaciones clínicas
La principal indicación de las lincosamidas en la actualidad es el tratamiento de
infecciones severas por anaerobios, aunque el metronidazol y algunos
betalactámicos son los más apropiados. La clindamicina es el fármaco de cuarta
línea en el tratamiento de infecciones causadas por S. aureus. Ha sido utilizada
con éxito en todas las piodermias cutáneas e incluso en la miositis estreptocócica
y la fascitis necrotizante. Puede usarse para el tratamiento de infecciones por S.
aureus en pacientes alérgicos a los betalactámicos. En la Tabla 4 se resumen sus
principales indicaciones dermatológicas(9,15,38,40,42).
Dosificación habitual
La lincomicina en adultos se administra a las dosis de 500 mg, cada 8 horas, VO, o
de 600 mg, cada 8 a 12 h, IM.
QUINOLONAS
Introducción
Las quinolonas constituyen un grupo importante de antimicrobianos que
actualmente se encuentran en plena expansión. Su origen se remonta a principios
de la década de los 60 cuando Lescher y sus colegas al ensayar nuevos fármacos
antimaláricos como la cloroquina sintetizan de forma fortuita el ácido nalidíxico.
Este fármaco se clasificó como antiséptico urinario debido a que sólo en la orina
alcanza concentraciones suficientes como para actuar sobre bacterias patógenas
43-46.
En la década del 90 fueron sintetizados varios compuestos de esta familia, las que
fueron clasificadas como quinolonas de tercera generación (tosufloxacina,
levofloxacina y esparfloxacina), con mejoras importantes en su biodisponibilidad,
vida media, espectro de acción, específicamente sobre el Streptococcus
pneumoniae(44,47).
En los últimos cuatro años han sido aprobadas cinco nuevas quinolonas
(moxifloxacina, gatifloxacina, clinafloxacina, trovafloxacina y sitafloxacina)
conocidas como quinolonas de cuarta generación, las cuales incluyen en su
espectro a los gérmenes anaerobios(44,48,49).
Clasificación
Las quinolonas se clasifican por generaciones coincidiendo con su época de
aparición y sobre todo con el espectro bacteriano(44,50). Tabla 5.
Estructura química
Las quinolonas poseen una estructura común, la 4-oxo-1,4 dihidroquinoleina, de la
cual derivan las quinolonas fluoradas y no fluoradas. Su núcleo central es el 7-
piperazino-4-quinolona, al que incorporándole uno, dos o tres átomos de flúor en
su molécula, da lugar a las llamadas 4-fluoroquinolonas(44).
Mecanismos de acción
Las quinolonas son antimicrobianos bactericidas que inhiben la síntesis del ADN
bacteriano debido a que provocan el bloqueo de la subunidad A de la ADN girasa
(topoisomerasa II), enzima perteneciente al grupo de las topoisomerasas, las
cuales en número de cuatro son esenciales para la duplicación del ADN(44,45).
Espectro de acción
El espectro de acción de las quinolonas es similar en todos los miembros de una
misma generación y se va ampliando según avancen las generaciones.
Farmacocinética
Las quinolonas de primera generación tienen una baja difusión tisular y solo están
indicadas en infecciones urinarias y gastrointestinales.
Las quinolonas presentan una amplia biodisponibilidad oral, desde el 70% para
ciprofloxacino hasta cercano al 100% (ofloxacina, lomefloxacina, fleroxocina y
pefloxacina).
Características particulares
Norfloxacina
Sólo está indicado en el tratamiento de las infecciones urinarias. En dermatología
se emplea con éxito en la uretritis y la proctitis gonocócica a la dosis única de 800
mg, en el chancro blando y la donovanosis(42).
Enoxacina
En dermatología sólo está indicada en la uretritis gonocócicas(42), a razón de 400
mg en dosis única.
Ciprofloxacina
Antibiótico de amplio espectro de actividad, efectivo contra estafilococos incluso
meticilinorresistente, estreptococos y enterococos; útil en infecciones cutáneas por
grampositivos, gramnegativos y Pseudomonas. Resistencia de la mayoría de
anaerobios. En dermatología esta indicada en el tratamiento de las piodermitis,
uretritis gonocócica (500 mg en dosis única) y en el chancroide. En la enfermedad
inflamatoria pélvica se puede usar asociada a la clindamicina(42,46,50). La
ciprofloxacina a la dosis de 750 mg, 2 veces al día, se recomienda en infecciones
cutáneas mixtas, úlceras de decúbito, abscesos subcutáneos por gramnegativos,
foliculitis por gramnegativos, infecciones de heridas quirúrgicas. La ciprofloxacina
es superior frente a Pseudomonas que otras quinolonas.
Ofloxacina
Tiene espectro de actividad similar a la ciprofloxacina. Es una alternativa a la
tetraciclina en el tratamiento de la uretritis gonocócica (400 mg en dosis única) y
por clamidia, 400 mg, cada 12 h, durante 7 días. También es una buena
alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. En la enfermedad inflamatoria
pélvica es una buena opción asociada a clindamicina, metronidazol o
cefoxitina(42,46,50). La ofloxacina es superior al resto de las quinolonas en el
tratamiento de infecciones por clamidia. En la lepra lepromatosa ha sido probada
con éxito sola o combinada con clofazimina más dapsona(58).
Pefloxacina
Se absorbe excelentemente por vía oral, superior al 95% y está indicada en el
tratamiento de las uretritis gonocócicas no complicadas a la dosis única de 400
mg(42).
Esparfloxacina
Excelente actividad frente a N. gonorrhoeae, Ureoplasma urealyticum, M. hominis
y C. trachomatis. Ha demostrado buena efectividad en el tratamiento de
infecciones por clamidias, pero su fototoxicidad limita su uso. Posee una buena
absorción por vía oral y se administra en una sola dosis diaria de 400 mg(42).
Fleroxacina
Nueva trifluoroquinolona, es activa contra S. aureus, S. epidermidis y
enterobacterias. Eficaz en infecciones cutáneas diversas. Posee dos ventajas: no
interacciona con otros fármacos y tiene una vida media muy larga. Es altamente
efectiva como monoterapia en la gonorrea a dosis única de 400 mg. En infecciones
de la piel y tejidos blandos es efectiva en dosis de 400 mg/día(9).
Trovafloxacina
Es una nueva fluoroquinolona con excelente actividad ampliada in vitro contra
cocos gramnegativos, anaerobios incluyendo Bacteroides spp y clostridios,
abriendo la posibilidad de usarla en el tratamiento de las infecciones quirúrgicas
causadas por gramnegativos y anaerobios, potenciales agentes infectantes de
éstas.
La FDA autoriza su uso exclusivamente para pacientes con una o más infecciones
específicas, tales como neumonías nosocomiales o infecciones intraabdominales
complicadas que ponen en peligro la vida del paciente o la integridad de un
miembro, debido al riesgo de hepatotoxicidad grave. En dermatología está
indicada en las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos con complicaciones
(úlceras del pie diabético), uretritis y cervicitis gonocócica no complicadas, y
cervicitis por clamidias(59,60).
Levofloxacina
La levofloxacina es un antibiótico de amplio espectro contra grampositivos y
gramnegativos, de administración por vía oral y endovenosa. Es el I-isómero de la
mezcla racémica de la ofloxacina, con el doble de potencia que ésta contra
muchos agentes patógenos susceptibles y es activa, además, contra cocos
grampositivos. Ha sido aprobada para el tratamiento de las infecciones del tracto
respiratorio superior e inferior, infecciones de la piel y partes blandas por
estafilococos, uretritis, cervicitis gonocócicas e infecciones del tracto urinario. Es
una de las drogas más seguras dentro de las quinolonas de tercera generación y
permite una excelente tolerancia. Dosis habitual 500 mg, cada 24 h, por 7 a 14
días, se puede usar cada 12 horas de acuerdo a la gravedad del caso(61-63).
Grepafloxacina
La grepafloxacina tiene una actividad antimicrobiana similar a otras quinolonas de
tercera generación, pero con mejor actividad frente a gérmenes grampositivos. Ha
sido usada ampliamente en el mundo y se ha comunicado efectos adversos tales
como náuseas, diarrea, trastornos del gusto, cefalea, mareos, alteraciones del
ritmo cardiaco y fotosensibilidad, teniendo que suspender el tratamiento(64-66).
Gatifloxacina
Es una quinolona segura que tiene baja incidencia de efectos adversos sobre el
sistema nervioso central, y excepcionalmente fototoxicidad. Su uso ha sido
aprobado para el tratamiento de la neumonía de la comunidad, infecciones de la
piel y partes blandas, infecciones urinarias altas y bajas, y gonorrea(64,67). Está
indicada en el tratamiento de las infecciones no complicas de la piel y tejidos
blandos, para uso oral o parenteral,(55,59,60,84) 400 mg, cada 24 horas, por 7
días, con una eficacia clínica de 91%.
Moxifloxacina
La moxifloxacina, una 8-metoxiquinolona, es una fluoroquinolona de nueva
generación de amplio espectro que cubre un mayor número de grampositivos y
anaerobios que las fluoroquinolonas más antiguas; presentan un buen perfil
farmacocinético, su administración es cómoda, con una sola dosis de 400 mg, una
vez por día, oral o parenteral, y tiene un buen perfil de seguridad. Está indicada
en el tratamiento de las infecciones de la piel no complicadas(68,69).
Efectos adversos
En general, las quinolonas son bien toleradas. Las más frecuentes son:
Efectos gastrointestinales
Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea(45).
Reacciones cutáneas
Las reacciones de hipersensibilidad incluyen eritema, prurito, urticaria, exantema,
fotosensibilidad y son bastante frecuentes(44-46).
Alteraciones cardiovasculares
El efecto adverso más importante reportado de las quinolonas más modernas
(levofloxacina, moxifloxacina, flerofloxacina, trovafloxacina y grepafloxacina, esta
última fue retirada del mercado, es la prolongación del intervalo QT, lo cual puede
conllevar a la aparición de arritmias peligrosas (torsada de punta), y no deben ser
administradas en pacientes medicados con antiarrítmicos o con antecedentes de
arritmias(44).
Alteraciones hepáticas
La FDA ha reportado en 1999 catorce casos de insuficiencia hepática aguda por
trovafloxacina, recomendándose su utilización valorando riesgo/beneficio. El
mercado europeo la ha retirado(44,50,51).
Embarazo y lactancia
No se recomienda su uso en el embarazo por posible riesgo de artropatía. Pasa a
la leche materna por lo que no se recomienda su uso en la lactancia.
Interacciones(45)
SULFONAMIDAS
En 1934, Grütz describió los primeros reportes clínicos de los efectos benéficos del
prontosil en el tratamiento de enfermos con sepsis y eritema tóxico. Veil reportó
resultados terapéuticos favorables del prontosil en el tratamiento del reumatismo.
Püschel y Meitzsch lo utilizaron en enfermos con erisipela y empiema
estreptocócico(61).
Estructura química
Las sulfamidas derivan de la sulfanilamida (paraaminobenceno-sulfonamida).
Estos fármacos contienen un grupo sulfuro unido a un anillo de benceno y grupos
NH2 en posición 4 que le confieren a la molécula la actividad antibacteriana. Las
sustituciones en el radical sulfonil (SO2) unido al carbono 1 del anillo bencénico
modifican las características farmacológicas. A partir de la sulfanilamida se han
sintetizado gran número de derivados que pueden agruparse según la duración de
su acción y otras características(1).
Mecanismo de acción
Se basa en la inhibición de la síntesis de los ácidos nucleicos bacterianos al
interferir en la síntesis del ácido fólico. Estos fármacos son análogos estructurales
del PABA (ácidoparaaminobenzoico), un precursor del ácido fólico. Actúan
sinérgicamente con algunos componentes de la familia de las diaminopirimidinas
como la pirimetamina y el trimetoprim en la proporción de 1/5.
Farmacocinética
Presentan buena absorción por vía oral (70 a 100%). Las concentraciones pico en
el plasma se obtienen entre 2 y 6 horas; se unen en diferente grado a las
proteínas plasmáticas, especialmente albúmina. Se distribuyen por el agua
corporal total y todos los tejidos del cuerpo, penetran los espacios pleural,
peritoneal, sinovial y ocular presentando concentraciones de droga cercanas a las
séricas. La sulfadiazina y el sulfisoxazol penetran el líquido cefalorraquídeo. Las
sulfonamidas atraviesan la placenta y pasan a la circulación fetal. Se metabolizan
principalmente en el hígado, son eliminadas por el riñón ya sea metabolizadas o
como metabolitos inactivos. Pequeñas cantidades son eliminadas por las heces y
bilis.
Resistencia bacteriana
La resistencia bacteriana se presenta por mutación espontánea o transferencia de
la misma a través de plásmidos. Se plantean los siguientes mecanismos: 1)
mutación de la dihidroteroato sintetasa; 2) la creación de una vía metabólica
alterna para la síntesis del ácido fólico; 3) aumento en la capacidad de inactivar o
destruir la droga; y 4) producción de un antagonista de la droga.
Espectro antibacteriano
Las sulfonamidas son activas contra el estreptococo piogenes, neumococo, H.
influenzae, H. ducreyi, Chlamydia trachomatis, Nocardia, Actinomyces,
Calymmatobacterium granulomatis, toxoplasma y plasmodium.
Clasificación
Las sulfamidas se clasifican en cuatro grupos (Tabla 8). Las sulfamidas de acción
corta presentan absorción y excreción rápida, con tiempo de vida media (TVM) de
4 a 7 horas. Deben administrarse en dosis cada 6 horas.
Las sulfamidas de acción prolongada presentan una excreción renal muy lenta,
TVM de 17 a 40 horas, deben administrarse en dosis cada 24 horas.
Las sulfamidas que no se absorben por el TGI son usadas para tratamiento local a
nivel gastrointestinal(43).
Indicaciones dermatológicas
Las sulfamidas no se consideran fármacos de elección y tienen usos limitados en
dermatología. Usualmente se emplea la combinación trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX).
El TMP y el SMX se absorben bien por el tracto gastrointestinal, tienen una vida
media de 11 horas (TMP) y 9 horas (SMX). Se distribuye ampliamente en los
tejidos y fluidos corporales.
Efectos adversos
Los efectos adversos comunes del TMP-SMX son gastrointestinales y reacciones de
hipersensibilidad. Se han reportado erupciones maculopapulares, pustulares,
síndrome de Sweet, eritema pigmentado fijo, síndrome de Stevens-Johnson y
necrólisis epidérmica tóxica. Son también reportados anemia aplásica,
neutropenia, granulocitosis y trombocitopenia. Efectos sobre el sistema nervioso
central reportados incluyen cefalea, fatiga y tremor.
Otros efectos adversos son fiebre inducida por drogas, hepatitis colestásica,
cristaluria, nefrolitiasis y nefritis intersticial(9). Su uso está contraindicado en las
embarazadas, pues inhiben la síntesis de ADN(42).
Interacciones
El TMP-SMX puede prolongar el tiempo de protrombina de pacientes que reciben
warfarina. Deben ser usados con precaución en pacientes que toman metotrexato,
debido a que pueden interferir con la biodisponibilidad del ácido fólico.
RIFAMICINAS
Las rifamicinas, son una familia de antibióticos aislados en 1957. La primera que
se aisló fue la rifamicina B, que no poseía actividad antimicrobiana; sin embargo
se degradaba rápidamente a rifamicina S mediante oxidación e hidrólisis, con
actividad antimicrobiana muy potente. Este antibiótico no podía administrarse
oralmente; se han preparado derivados que son más activos cuando se
administran por vía oral e incrementan enormemente la utilidad clínica. La
rifampicina es el nombre genérico del derivado más común y la droga más activa
de este grupo, y empezó a usarse a partir de 1965. Existen derivados
semisintéticos como: rifabutina, rifapentina, benzoxazinorifamicina y la rifaximina,
esta última con absorción gastrointestinal casi nula (inferior al 1%). Nos
referiremos a la rifampicina(71).
RIFAMPICINA
Mecanismo de acción
Inhibe la subunidad beta de la enzima ARN polimerasa ADN dependiente,
uniéndose a la subunidad beta, lo que impide la iniciación de la cadena
polipeptídica, pero no su elongación. Penetra en las células fagocíticas e inhibe a
los microorganismos intracelulares. Es inactiva contra ARN polimerasas de las
células eucariotas, sin embargo, altas concentraciones pueden inhibir la síntesis de
ARN en las mitocondrias(72,73).
Farmacocinética(72,73)
Se absorbe rápida y completamente por vía oral, alcanzando concentraciones
plasmáticas máximas después de 2 a 4 horas. La alimentación reduce la
absorción.
Espectro de actividad
Es bactericida y tiene un amplio espectro de actividad. Es activa contra S. aureus
y estafilococos coagulasa negativos, Rhodococcus equi, N. meningitidis, N.
gonorrhoeae y H. influenzae. La rifampicina tiene una buena actividad contra
legionella y clamidia, Mycobacterium tuberculosis y muchas micobacterias atípicas,
especialmente M. kansasii y M. marinum(9).
Indicaciones dermatológicas
La tuberculosis cutánea es la principal indicación de la rifampicina. Sus
aplicaciones en dermatología se presentan en la Tabla 9.
Indicaciones no dermatológicas
La rifampicina puede ser empleada en el tratamiento de la brucelosis, asociada a
la doxiciclina; en portadores asintomáticos de N. meningitidis, para eliminar los
meningococos de la nasofaringe; portadores asintomáticos de H. influenzae como
en la quimioprofilaxia de niños menores de 4 años que hayan estado expuestos al
germen. Otras indicaciones: Endocarditis infecciosa, osteomielitis y artritis séptica,
infecciones causadas por gérmenes sensibles a la rifampicina como estreptococos,
N. gonorrhoeae, Proteus sp, H. influenzae, E. coli, Legionaria sp(9,73).
Interacciones
La rifampicina es un potente inductor del sistema enzimático hepático citocromo
P-450 y puede reducir las concentraciones y la actividad de todos los fármacos
que se metabolizan a través de este sistema. Los antiácidos, opiáceos,
ketoconazol reducen la biodisponibilidad de la rifampicina. Con los anticonceptivos
orales combinados hay pérdida del efecto anticonceptivo, disminuye la eficacia del
corticoide, disminuye el efecto anticoagulante de la warfarina(9,73).
Efectos adversos
Las reacciones adversas que se presentan incluyen:
Existen otras drogas de este grupo cuya eficacia clínica está en evaluación. Estas
son la rifabutina, bensoxazinorifamicinas y rifaximina
Rifabutina
Es un derivado semisintético con buena actividad frente a M. tuberculosis
incluyendo ciertas cepas resistentes a la rifampicina. Tiene una remarcable
actividad frente a micobacterias atípicas incluyendo M. avium intracelulare y M.
fortuitum.
Fue autorizada por la FDA en agosto de 1996 para su uso junto con otros
medicamentos para la prevención y tratamiento de las enfermedades causadas
por microorganismos del complejo Mycobacterium avium (CMA). También se
emplea con otros productos para el tratamiento de la tuberculosis en pacientes
infectados por el VIH tratados con ciertos antirretrovirales y en algunos pacientes
no infectados(74).
Los efectos adversos más comunes de la rifabutina son diarrea, fiebre, indigestión,
pérdida de apetito, cefalea y dificultad para dormir. Menos comunes, pérdida de
fuerza o de la energía(75).
Rifapentina
Es un análogo de la rifampicina de vida media prolongada, desarrollada en 1960 y
que recientemente ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la
tuberculosis pulmonar. Tiene un espectro de actividad similar a la rifampicina, es
activa frente a M. tuberculosis, pero las cepas resistentes a la rifampicina son
también resistentes a la rifapentina.
Bensoxazinorifamicinas
Constituyen un grupo de derivados sintéticos para los cuales M. tuberculosis, M.
kansasii, M. scrofulaceum y M. avium-intracelulare exhiben concentraciones
inhibitorias mínimas mucho más bajas que para rifampicina(76).
Rifaximina
Es una nueva molécula antibiótica bactericida, con amplio espectro de acción
sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, tanto aerobias como anaerobias.
CLORANFENICOLES
El cloranfenicol, de gran utilidad en sus inicios, por sus efectos tóxicos, sobre todo
la aplasia medular y el desarrollo de nuevos antimicrobianos de amplio espectro y
menos tóxicos, han restringido su uso.
Mecanismos de acción
Ejerce sus efectos mediante la unión irreversible a la subunidad ribosomal 50s,
impidiendo la unión del aminoacil ARN de transferencia al receptor del ribosoma y
por ende la síntesis de polipéptidos. El cloranfenicol también puede inhibir la
síntesis proteica de las mitocondrias en las células de mamíferos.
Farmacocinética
La absorción oral es rápida y completa, alcanzando concentraciones de 10 a 13
ug/mL en 2 a 3 horas después de la administración. Tiene una biodisponibilidad
oral de 76 a 93%; la unión a las proteínas es del 50 al 60%; buena distribución
tisular, atraviesa la barrera hematoencefálica, la placenta y pasa a la leche
materna. Alcanza niveles eficaces en líquidos pleural, sinovial, peritoneal y
prostático; alcanza el humor vítreo y acuoso.
Espectro antibacteriano
Posee amplio espectro de actividad antimicrobiana contra gérmenes
grampositivos, gramnegativos, anaerobios, clamidias, rickettsias, micoplasma y
espiroquetas.
Usos dermatológicos
No se usa en dermatología. Se ha reportado efectos benéficos en la gonococia,
linfogranuloma venéreo y tripanosomiasis.
Usos no dermatológicos
El cloranfenicol está indicado en la fiebre tifoidea, meningitis bacteriana en
pacientes alérgicos a los betalactámicos, infecciones mixtas aerobios-anaerobios,
gangrena gaseosa e infecciones oculares.
Efectos adversos
El principal efecto adverso del cloranfenicol se manifiesta en la médula ósea, sea
por acción tóxica manifestada por anemia, trombocitopenia, reticulopenia y
leucopenia reversible dosis dependiente y otra por una respuesta idiosincrática
caracterizada por anemia aplásica y en muchos casos pancitopenia irreversible y
letal.
Otros efectos adversos son anemia hemolítica por deficiencia de la G6PDH; las
neurológicas: neuropatía óptica y periférica; las gastrointestinales: náuseas,
vómitos, sabor desagradable e irritación perineal; y las reacciones de
hipersensibilidad.
Interacciones
Inhibe de modo reversible a las enzimas del citocromo p450 cromosómico en el
hígado y con ello prolonga la vida media de los medicamentos que son
metabolizados por dicho sistema, como el dicumarol, fenilhidantoína,
clorpromacina y tolbutamida.
ÁCIDO FUSÍDICO
Mecanismo de acción
Es un antibiótico bactericida in vitro que interfiere la síntesis proteica bacteriana
provocando la ruptura de su pared celular.
Farmacocinética
Puede ser utilizado por vía oral en la forma de sal de sodio. Absorción intestinal
rápida, se distribuye bien por todo el organismo alcanzando concentraciones
elevadas incluso en tejidos poco vascularizados: macrófagos, líquido sinovial,
humor acuoso, abscesos y próstata. Su metabolismo es fundamentalmente
hepático, por lo que debe ajustase la dosis en casos de insuficiencia hepática
grave.
Espectro de actividad
Tiene un espectro de actividad limitado, abarcando agentes infecciosos que
habitualmente afectan la piel: estafilococos, estreptococos, propionibacterium,
corynebacterium y clostridium.
Aplicaciones dermatológicas
Es una buena alternativa para el tratamiento de las infecciones cutáneas causadas
por S. aureus resistente a la meticilina y S. epidermidis. Ofrece la ventaja sobre
otros antibióticos (penicilina, ampicilina y cefalosporinas) de conservar su
actividad antimicrobiana en presencia de pus, escaras y costras. Ha mostrado
eficacia en la foliculitis decalvante del cuero cabelludo. Las indicaciones
terapéuticas son las infecciones de la piel y los tejidos blandos. Tabla 10.
La posología es de 250 mg, cada 12 horas, en infecciones leves y de 500 mg, cada
12 horas, en las graves. En caso de infecciones generalizadas por gérmenes
sensibles puede utilizarse a la dosis de 500 mg, cada 6 horas, sin que se presente
toxicidad.
METRONIDAZOL
Clasificación
Además del metronidazol se han desarrollado otros 5-nitroimidazólicos de
características farmacocinéticas y antimicrobianas similares. El tinidazol y el
ornidazol son los más conocidos aunque existen otros menos usados como el
nimorazol, carnidazol o el secnidazol, y algunos de uso veterinario como
dimetridazol, ipronidazol y ronidazol. Todos son derivados heterocíclicos con un
núcleo de cinco átomos y un radical NO2(1).
Mecanismo de acción
El metronidazol ejerce su acción antibacteriana y antiparasitaria por
desestructuración del ADN. Al ingresar a la célula mediante difusión pasiva es
químicamente reducido por proteínas del metabolismo anaerobio, exclusivas de
algunos parásitos y de bacterias anaerobias y algunas microaerófilas. El
metronidazol reducido produce pérdida de la estructura helicoidal del ADN, ruptura
de la cadena e inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular,
generando compuestos tóxicos para la célula(1).
Farmacocinética
Metronidazol, ornidazol y tinidazol tienen propiedades farmacocinéticas similares.
Se absorben rápidamente y muy bien por vía oral, su biodisponibilidad es superior
al 90%, con excelente penetración a los tejidos. Las concentraciones máximas se
observan entre 1 y 2 horas después de su administración. Los alimentos pueden
retrasar su absorción, pero no la disminuyen. La vida media es de 6 a 12
horas(1,79).
Espectro de actividad
Su espectro de actividad está limitado a protozoarios, bacterias anaerobias y
algunas microaerófilas. Entre los anaerobios incluye: Bacteroides entre ellos, el B.
fragilis, Fusobacterium sp., Veillonella sp., Clostridium sp. (C. difficile y C.
perfringens). Entre las microaerófilas es muy activa frente a Gardnerella vaginalis
y H. pylori. Los parásitos incluye: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, T.
vaginalis y Balantidium coli(1,79,83).
Indicaciones
El metronidazol es eficaz en el tratamiento de la mayoría de infecciones por
anaerobios. Es útil en combinación con aminoglucósidos en el tratamiento de las
infecciones polimicrobianas de tejidos blandos e infecciones mixtas aerobias-
anaerobias intraabdominales y pélvicas, en el tratamiento de abscesos cerebrales
y endocarditis. Es de elección en el tratamiento de la colitis postantibiótica por C.
difficile. Es uno de los antibióticos más activos en infecciones por H. pylori. Es de
elección en la vaginosis por G. vaginalis y en la tricomoniasis. Está indicado en la
giardiasis, amebiasis invasiva e intestinal.
La dosis habitual de metronidazol es de 500 mg, cada 12 horas, sea vía oral o
intravenosa. En niños, la dosis va de 15 a 50 mg/kg/día, oral o intravenosa, sin
superar los 750 mg/día(1,15,42).
Efectos adversos
El metronidazol es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas más
frecuentes son las náuseas y diarrea. Algunos menos frecuentes son los mareos,
dolor de cabeza, pérdida de apetito, vómitos, dolor abdominal o calambres,
cambios en la sensación del gusto, estreñimiento, sequedad bucal, glositis,
estomatitis, pigmentación oscura de la orina. Puede producir reacciones tipo
disulfiran cuando se administra a pacientes que ingieren alcohol.
Interacciones
NUEVOS ANTIBIÓTICOS
LINEZOLIDA
Mecanismo de acción
Actúa inhibiendo la síntesis proteica en la fase inicial de traslación. Se une a la
porción 23s de la subunidad ribosomal 50s, previniendo la formación del complejo
de iniciación. Inhibe la monoaminooxidasa.
Farmacocinética
Tiene buena absorción por vía oral, la biodisponibilidad oral es del 100%, los
alimentos disminuyen ligeramente el tiempo de absorción, pero no la cantidad
absorbida. Unión a las proteínas: 31%. Tiempo de vida media: 5 a 7 horas. No es
afectado por el citocromo p450. Se elimina por vía renal.
Espectro de actividad
Es efectiva frente a muchos microorganismos grampositivos resistentes
(estafilococo, estreptococo y enterococo resistentes). Es bacteriostático frente a la
mayoría de gérmenes susceptibles y bactericida contra C. perfringens, B. fragilis y
algunas cepas de S. pneumoniae. Tiene cobertura antibiótica contra
grampositivos, anaerobios gramnegativos y algunas micobacterias. Moderada
actividad contra H. influenzae y Moraxella catharralis(86-88).
Indicaciones clínicas
Aprobado por la FDA en el manejo de las infecciones por grampositivos;
neumonías nosocomiales o adquiridas en la comunidad; infecciones complicadas y
no complicadas de la piel. Tan efectiva como la vancomicina en las infecciones por
estafilococo meticilinorresistente.
Efectos adversos
Generalmente bien tolerado. Los efectos adversos más frecuentes son: diarreas,
cefalea y náuseas. Puede dar colitis pseudomembranosa por C. difficile. Como es
un inhibidor reversibe, no selectivo de la aminoxidasa, puede interactuar con
agentes serotonérgicos y adrenérgicos. Aproximadamente 2% desarrollan
trombocitopenia dependiendo del tiempo de duración del tratamiento.
QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA
Mecanismo de acción
Ingresa a la célula por difusión y se une a diferentes sitios de la subunidad
ribosomal 50s, provocando la inhibición irreversible de la síntesis proteica
bacteriana.
Farmacocinética
Se distribuye ampliamente en el organismo, es rápidamente depurado de la
sangre. Se elimina por la bilis a las heces. La depuración está ligeramente
disminuida en la IRC. Quinupristina tiene una vida media de una hora y
dalfopristina, de 30 minutos.
Espectro de actividad
Tiene amplio espectro para bacterias grampositivas, incluyendo
meticilinorresistentes, vancomicina resistentes o multidrogorresistentes. Es
bactericida contra estafilococo meticilinorresistente y S. pneumoniae y
bacteriostático contra E. faecalis. Tiene sinergismo con la rifampicina contra
estafilococo meticilinorresistente y con la doxiciclina contra E. faecalis
vancomicinorresistente(89,90).
Indicaciones clínicas(84)
Aprobado por la FDA para infecciones serias asociadas a bacteriemia por VREF;
infecciones complicadas de la piel por MRSA. Efecto similar a vancomicina,
oxacilina o cefazolina. Efectiva como la vancomicina en la neumonía nosocomial.
Dosis
Efectos adversos
Los efectos adversos venosos de la administración intravenosa de la droga son los
más frecuentes: inflamación y dolor durante la administración. Edema,
hemorragia, hipersensibilidad y tromboflebitis.
Interacciones
No administrar conjuntamente con drogas que se metabolizan a través del sistema
CYP 3A4: algunos anti-VIH, benzodiazepinas, inmunosupresores, corticoides y
bloqueadores del canal del calcio. Tener precaución con drogas que aumenta el
intervalo Q-T.
DAPTOMICINA
Mecanismo de acción
Inhibe la síntesis de la pared bacteriana, pero actúa en un lugar diferente a la
vancomicina. Interfiere con el transporte de la membrana celular y tiene una
actividad bactericida más rápida. Otro mecanismo propuesto es la inhibición de la
síntesis del ácido lipoteitoico.
Farmacocinética
Su vida media es aproximadamente de 8 horas; se une a las proteínas en el 94%.
su eliminación es renal y no requiere ajustar la dosis en la insuficiencia renal.
Actividad in vitro
Es bactericida para microorganismos grampositivos. La daptomicina más
vancomicina eliminan el 99,9% de MRSA en 8 horas, igual VRE.
Tiene interacciones sinérgicas con: aminoglucósidos contra enterococo.
Indicaciones clínicas
Manejo de infecciones de la piel complicadas por grampositivos, incluyendo MRSA
y estafilococo aureus meticilino-sensible. Su uso requiere tratamientos más cortos
que la terapia clásica. Ha sido aprobada por la FDA.
Efectos adversos
Es bien tolerada. Causa cefalea y constipación en el 4%; debilidad y mialgias
transitorias. Monitorizar.
NUEVOS GLICOPÉPTIDOS
CETÓLIDOS: TELITROMICINA
EVERNINOMICINAS: ZIRACINA
Antibiótico oligosacárido parenteral obtenido de la Micromonospora carbonacea, de
mecanismo de acción desconocida. Presenta excelente actividad frente a cocos
grampositivos, incluyendo cepas de neumococo penicilinorresistentes, estafilococo
meticilinorresistentes y enterococo vancomicinorresistentes. Por su buena
penetración intracelular, muestra una potente acción contra legionelas, clamidias y
micoplasma. Su fase de investigación está suspendida(85).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
10. Neuvonen PJ, Gothoni G, Hackman R, et al. Interference of iron with the
absorption of tetracyclines in man. B Med J 1970;4:532-4.
11. Ericsson CD, Feldman S, Pickering LK, et al. Influence of subsalicylate bismuth
on absorption of doxycycline. JAMA 1982;247:2266-7.
18. Cunliffe WJ, Grosshans E, Belaich S, et al: a comparison of the efficacy and
safety of lymeciclina and minocycline in patients with moderately severe acne
vulgaris. B J Dermatol 1998;8:161-6.
21. Stone DU, Chadosh J. Tetraciclina oral para tratar la rosácea ocular. Córnea
2004;23:106-9.
22. Frucht-Pery J, Chayet AS, Feldman St, et al. The effect of doxycycline on
ocular rosácea. Am J Ophthalmol 1989;107:434-5.
23. Wilkin JK, De Witt S. Treatment of rosácea topical clindamycin versus oral
tetracycline. Int J Dermatol 1993;32:65-7.
25. Martin RR, Warr GA, Couch RB, et al. Effect of tetracycline on leukotaxis. J
Infect dis 1974;129:110-16.
27. Chaffins ML, Collison D, Fiveson DP. Treatment of penphigus and linear IgA
dermatosis with nicotinamide and tetracycline review of 13 cases. J Am Acad
Dermatol 1993;28:98-100.
28. Berk MA, Lorniez AL. The treatment of bullous penphigoid with tetracycline
and nicotinamide: a preliminary report. Arch Dermatol 1986;122:670-4.
32. Puvis JJ, Edwards MS. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric
patients. Ped Infect Dis J 2000;19:871-4.
33. Buckinghan SC. Rocky Mountain spotted fever: a review for the pediatrician.
Ped Ann 2002;31:163-8.
36. Cunha BA. Antibiotic side effects. Med Clin N Am. 2001; 85:149-85.
37. Arista HA. 'Uso y abuso de antibióticos'. Hospital General de México S.S.
Unidad de Pediatría. Http://www.perinat.or-ar/ATB.html
40. Cué M, Morejón M. Antibacterianos de acción sistémica. Parte II. Otros grupos
de antibióticos. Rev Cub Med Gen Integr 1998;14:362-73.
41. Burns JL. Mecanismos de resistencia bacteriana. Ped Clin N Am. 1995;5:463-
72.
46. Cordiés L, Machado LA, Hamilton ML. Quinolonas y terapia antimicrobiana. Act
Med 1998;8:58-65.
47. King DE. New clasifications and update on the quinolone antibiotics. Am Farm
Physician 2000;61:2741-8.
52. Appelbaum PC. Quinolone activity against anaerobios. Drug 1999;58 Suppl 2:
60-64.
54. Klein NC. New uses of older antibiotics. Med Clin N Am 2001;85:125-32.
55. Hooper DC, Wolfson JS. Fluorquinolone antimicrobial agents. N Engl J Med
1991;324:384-94.
56. Hooper DC. New uses for new and old quinolones and the challenge of
resistance. Clin Infect Dis 2000;30:243-54.
60. e-
farmacos.trovafloxacina.http://www.essentialdrugs.org/efarmacos/archive/200106
/msg 00034.php
61. Langtry HD. Levofloxacin and sparfloxacin. New quinolone antibiotics. Ann
Pharmacother 1998;32:320-36.
67. Perry CM, Balfour JAB, Lamb HM. Gatifloxacin. Drug 1999;58:683-96.
76. http://www.infeto.edu.uy/terapeutica/atbfa/rifa/11.html
78. Kasten MJ. Clindamycin, metronidazole and chloramphenicol. Mayo Clin Proc
1999;74:825.
79. Black MJ, Ellsworth A. Practical overview of antibiotics for family physicians.
Clin Farm Pract 2004;6:265-289
81. Land KM, Jonson PJ. Molecular basis of metronidazole resístance in pathogenic
bacteria and protozoa. Drug resist. Update. 1999;289-94.
82. Upcroft P, Upcroft JA. Drugs targets and mechanisms of resístance in the
anaerobic protozoa. Clin Microbiol Rev 2001;14:150-64.
84. Schweiger ES, Weinberg JM. Novel antibacterial agents for skin and skin
structure infections. J Am Acad Dermatol 2004;50:331-40.
86. Awnt PW. Linezolid: Its role in the treatment of gram positive drug resistant
bacterial infection. Am Farm Physician 2002;65:663-70.
90. Lamb HM, Figgitt DP, Faulds D. Quinuprastin/dalfopristin: A review of its use
in the management of serious gram-positive infections. Drugs 1999;59:1061-97.