Empresa/Propetario

Direccion
Agencia/Contratista
Descripción de la muestra tomada
Número telefónico

Adventencias sobre preligros para la Piel Posible Carcinógeno

salud Ojos Inflamable

Lado Frontal de la etiqueta

 Observaciónes sobre preligros para
la salud
____________________________
____________________________
____________________________
___

etiqueta
 Proyecto Nº Nombre de proyecto:
Muestreadores: (Nombre y Firma)
Estación Nº Fecha Hora Compuesta Puntual Sitio de muestreo la

Cedido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora

Cedido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora

Cedido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora

El original de distribución acompaña a la copia de envio para los archivos de campo de

Registro de cadena de custo

 proyecto:

____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
Nº De

____ _____
a) recipientes

____

___
Sitio de muestreo la estación

Recibido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora

Recibido por: (Nombre y firma) Fecha/Hora

Fecha/Hora Observaciones

s archivos de campo de coordinador

cadena de custodia de muestra de campo

 ____ ___
____ _____
____ _____

OBSERVACIONES
___

Recibido por: (Nombre y firma)

Recibido por: (Nombre y firma)

 FORMATO DE CADENA DE CUSTODIA DE RECOLECCION DE MUESTR

A. Registro de campo

Indentificación de muestras de campo: ___________ Nº de recipiente: _____ Proyecto Nº: ________ Ubicación de muestre
_______________________________Testigo: ____________________________ Fecha(s): ____________ Hora: _____ Ob
________________________________________________________________________________________

B. Registro de transferencia

Cedido por Recibido por Fecha Hora Condició

FORMATO DE CADENA DE CUSTODIA DE RECOLECCIÓN DE MUESTRA

A. Reconocimiento: Indentificación ID de las muestra de laboratorio: ________________ Por: _____________

transferencia: (Área del recipiente con muestra)

Acción Entregado a: Por Fecha Hora

Acciones potenciales:
1. Muestra/Submuestra para el refrigerado con llave.
2. Muestras/Submuestras provenientes del refrigerador cerrado con llave.
3. Transferencia de custodia de persona a persona de muestras/Submuestras.
3. Descarte de muestra/Submuestra.

C. Submuestreado por: _______________ Fecha: ______ Hora: ____

Alícuota Análisis Preservación Recipiente

**Para uso cuando la muestra de campo no se submuestrea.

NOTA: ENTREGUE UNA COPIA DE ESTE FORMATO (DEDOS CARAS) CO

Recibido en campo, laboratorio y registro de cadena de custodia de mu

E RECOLECCION DE MUESTRAS EN EL CAMPO

º: ________ Ubicación de muestreo: _______________ Recolectado por:

): ____________ Hora: _____ Observación: __________________ Notas:
________________

Condición de la muestra/Observación

ECOLECCIÓN DE MUESTRAS EN LABORATORIO

________ Por: _______________ Fecha: ___________ Hora: _________. Registro de

Ingresado al refrigerador por:

.
tras.

D. Tranferencia al laboratorio analítico

Entregado por Recibido por Fecha Hora

 NOTA: Todos los nombres de este formato deben aparecer como
en los originales firmados.

RMATO (DEDOS CARAS) CON CADA ALÍCUOTA.

na de custodia de muestra de laboratorio (Dos caras)

 FORMATO DE CADENA DE CUSTODIA AL ÁREA ANALÍTICA DE LABORAT

NOTA: TODOS LOS NOMBRES DE ESTE FORMATO DEBEN APARECER COMO EN LAS FIR

A. Condicion en el momento de recibo ______________ Por favor coloque aqu

______________________________________________
______________________________________________
______

B. regristro de manipulación/ Transferencia

Acción Entregado a Entregado por Fecha

Notas adicionales: ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
_________

Acciones potenciales:

1. Muestra/Submuestras para el refrigerador cerrado con llave.

2. Muestras/submuestras provenientes del refrigerador cerrado con llave (Indicar el propósito).
3. Alteraciones de la muestra (Especificarlas).
4. Submuestra de una alícuota.
5. Reanálisis de una alícuota.
6. Transferencia de custodia de persona a persona de muestras/Submuestras.
7. Descarte de muestra/Submuestra.

Cara dos del registro de custodia

ANALÍTICA DE LABORATORIO

RECER COMO EN LAS FIRMAS ORIGINALES.

Por favor coloque aquí el rótulo de computador

Ingresado al refrigerador
Hora por

________________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

propósito).

de custodia
 LABORATORIO DE AGUAS TO

FECHA: ______________________________________

Otro origen de solicitud: __________________________

TOMA D
SITIO DE TOMA DE MUESTRA DATO

Nº Ubicación Hora pH

NOTAS: Volumen mínimo de muestra: Para análisis bacteriológico 100 mL. Para la toma de m
Responsables TOMA DE MU

Firma

Nombre

LABORATO

Cliente interno Acuerdo de servicio

Solicitud SM
Otro tipo de solicitud ________________________

INFORMACIÓN DEL EFLUENTE

Tipo de efluente Industrial

 Doméstico

Otro

TOMA DE MUESTRA
Fecha _________________________________________

Volumen/Recipiente _________________________________________
Parámetros medidos en campo

NOTA: Para muestras compuestas, tomar valores al final de la toma de muestra.

Condiciones ambientales
Preservación
Observaciones

Responsable tomar de muestra

Custodia contramuestra Cliente

Tercero

RECEPCIÓN DE LA MUESTRA

Fecha ___________________________

Observaciones

Código muestra ___________________________

Responsable recepción

Identificación de submuestras Nº del lote de muestra

PROGRAMACIÓN DE ANÁLISIS
Análisis fisicoquimico Ejecución
pH Inmediato
Oxigeno Disuelto Inmediato
Turbiedad
Color
Conductividad 28 días
Dureza
Alcalinidad
Sólidos suspendidos 24 horas
DBO5 6 horas / 48 días
DQO 7 días / 48 horas
NKT 7 días / 28 días
Amoníaco 7 días / 28 días
NO2 48 horas
Nitratos 28 horas
Fósforo total 48 horas
Fósforo soluble

NOTA: Para tomar las muestras aplicar las indicaciones establecidad en la guía o en el instructivo

Cliente interno Acuerdo de servicio

Solicitud SM

Otro tipo de solicitud _____________________________

PROGRAMACIÓN DE ANÁLISIS
Análisis fisicoquimico Ejecución
Cloruros
Sulfatos
Potasio, K
Sodio, Na
Calcio, Ca
Manganeso, Mn
Carbono organico total, COT

Bacteriológia
Coliformes Totales
E-Coli

OBSERVACIONES

APROBADO Firma ________________________________

Nombre ________________________________
Cargo ________________________________
TORIO DE AGUAS TOMAS Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS DE AGUA CRUDA / AGUA TRATADA / AG

Cliente interno Acuerdo de servicio

Solicitud SM

____________________________________________________________________________________________________________________________

TOMA DE MUESTRA
DATOS DURANTE TOMA DE MUESTRA
Caracteristicas
Temperatura Temperatura agua Nº de Envases Precervación de
climáticas
ambiente ºC ºC muestra
predominantes

co 100 mL. Para la toma de muestras, aplicar las indicaciones establecidas en la guía o en el instructivo.

TOMA DE MUESTRA RECEPC

LABORATORIO DE AGUAS, TOMAS RECEPCIÓN Y ANÁLISIS DE MUESTRAS DE AGUAS

Nº Acuerdo ___________________________________
Aviso Nº ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________

Proceso que genera el efluente ____________________________

Caracteristicas del efluente ____________________________

 ______________________________________________________________________

_______________________ Hora _____________________________________

_______________________ Nº de recipiente

pH. (unidad)
Temperatura Ambiente ºC
muestra.
Caudal, Q (m3/h)

Hasta Disposición sobrantes

Nombre

Nombre

Nombre

________________________ Hora ___________________________________

________________________ Muestra ____________________________________

Nombre ________________________________________________________________

ote de muestra _________________________________________________________________________________

Ejecución Fecha Submuestra Resultado

ato
ato
s
/ 48 días
48 horas
28 días
28 días
s
s
s

a guía o en el instructivo

Nº Acuerdo ________________________________________
Aviso Nº ________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Ejecución Fecha Submuestra Resultado

________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
UDA / AGUA TRATADA / AGUA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Nº CONSECUTIVO

Cliente Externo
Nº Acuerdo _ _ Zona ____ Aviso
Nº ___ __ ____

____________________________________________________________________________________

RECEPCIÓN DE MUESTRAS

OBSERVACIONES Hora Conforme SI / NO OBSERVACIONES

RECEPCIÓN DE MUESTRA

DE MUESTRAS DE AGUAS RESIDUALES.

Nº CONSECUTIVO
Cliente Externo Nº Solicitud

_______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Tipo de muestra ___________________________________________

Requiere contramuestra ___________________________________________

Conductividad. (mS/cm)
Temperatura agua ºC
Sólido suspende 1 h (mg/L)

ición sobrantes

Firma

Firma

Firma

_______________________ Muestra conforme ( SI / NO )

_______________________________________________________________________________________________________

________________________________________________ Firma _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Resultado Analista Fecha

 Continua al respaldo

Cliente Externo Nº Solicitud

_________________________________________________________________________

Resultado Analista Fecha

_______________________________
Fecha ________________________________________
_______________________________
_______________________________
 Nº Solicitud ______________

ESTRAS

CODIFICACIÓN DE MUESTRA

_______________________

________________

_____________________________

_____________________________
______________________

___________________________

___________________________

Turbiedad. (NTU)
Oxigeno disuelto, OD (mg/L)
Otros

_____________________

________________________

________________________________________

_________________________________

Decisión
 ______________________

Decisión

_________________________________
Proyecto Nº Nombre del proyecto:

Muestreadores (Nombre y firma)

Muestras divididas ofrecidas ( ) Aceptado ( ) Rechazado

Muestras Número de
Estación Nº Fecha Hora Compuesta Puntual divididas etiquetas

Transferida por: (Nombre y firma)

Fecha Hora

Recibo de muestas
 Nombre de la instalación

Ubicación de la instalación
ado

Número de Descripción de la Nº de recipientes Observaciones

etiquetas estación

Recibida por: (Nombre y firma) Telefóno

Hora Cargo Fecha Hora

o de muestas
 Codigo de Proyecto Estación Nº Día/Mes/Año

Ubicación de la estación

Etiqueta Nº

OBSERVACIÓNES
Laboratorio Nº
Muestra de

Lado posterio d
Día/Mes/Año Hora DESIGNADO
Compuesta Puntual
Firma de los muestreadores

Lado posterio de la etiqueta

 PRESERVACIÓN SI __ NO __

Puntual