ABP 2 SENA Final Revisado

EVALUACIÓN CORPORATIVA (SENA) 2018
Método de Casos: Gestión del Cuidado en Enfermería

“Adultos y Adultos mayores con desviación de la Salud”.
Nombre Integrantes:
- Ornella Camerati Elgueta.
- Javiera Droguett Pino.
- Camila Gallegos González.
- Julio Leiva Morales.
- Carla Oses Mosqueda.
Sección: 2
Facultad de Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermería
Modulo Integrado II
Evaluación Corporativa (SENA) 2018

Asignatura Modulo Integrado II
Unidad Unidad II: Gestión del Cuidado en Población Adulto y Adulto Mayor.
Titulo Gestión del Cuidado en Enfermería “Adultos y Adultos mayores con desviación de
la Salud”.
Resultado de AE2: Desarrolla la gestión del cuidado en el continuo salud - enfermedad de la
Aprendizaje población adulta y adulta mayor, basándose en modelos disciplinares y en la
mejor evidencia disponible para la provisión de los cuidados enfermeros,
incluyendo acciones de promoción, prevención, mantención y restauración de la
salud, tomando decisiones profesionales a partir del análisis crítico de diversas
fuentes de información.
Criterios de 2.1 Utiliza normativas vigentes, principios éticos y de ayuda humanizada y la mejor
evaluación evidencia disponible en la atención integral, segura y de calidad de la población
adulta y adulta mayor.
2.2 Desarrolla procesos de enfermería utilizando modelos disciplinares para la
provisión de los cuidados en la población adulta y adulta mayor, en los diferentes
escenarios clínicos en los que se desenvuelve.
2.3 Diseña plan educativo tendiente a la prevención, promoción, mantención,
recuperación y rehabilitación de la salud, de acuerdo con las demandas sanitarias
de la población adulta y adulta mayor.
2.4 Pensamiento crítico: Fundamenta sus conclusiones sobre la base de evidencia
y del análisis crítico de distintas fuentes de información
Docentes Guías Corporativo - Carola Zapata - Angélica Rivas – Marcela Sirguiado
Fechas de El trabajo se desarrollará en el transcurso de 5 semanas de clases, el cronograma o
Trabajo y Horas calendarización se adjunta a continuación:
de las Sesiones Nº de Fechas Actividad
Semanas
1 Semana del 01 al 05 de octubre Desarrollo de Actividad Nº1
2 Semana del 08 al 012 de Desarrollo de Actividad Nº2
octubre
3 Semana del 15 al 19 de octubre Desarrollo de Actividad Nº3
4 Semana del 22 al 26 de octubre Desarrollo de Actividad Nº4 y
Nº5
5 Semana del 29 de octubre al Entrega de informe escrito y
viernes 02 de noviembre presentación por equipos.
Procedimiento de La evaluación Responde a las siguientes ponderaciones:
Evaluación
Instrumento Ponderación
Rúbrica informe escrito 75%
Lista cotejo presentación oral 25%
Total 100%
Metodología de Método de Casos
Aprendizaje y
Enseñanza
1 Vicerrectoría Académica – Dirección de Docencia de Pregrado – Subdirección de Evaluación y Eficacia del Aprendizaje
Equipo Corporativo Modulo Integrado II 2018
Modulo Integrado II
Instrucciones  El trabajo debe desarrollarse en equipos de trabajo.

Generales  En cada una de las sesiones el docente estará disponible para las consultas
o inquietudes requeridas.
 Deben respetarse las fechas de entrega de informes y presentaciones de lo
contrario se calificará con nota mínima, dichas fechas serán confirmadas
por su docente con anticipación.
 Los requisitos para la calificación son la exposición oral y el entregar el
informe impreso y vía electrónica, enviando el archivo en formato Word al
correo electrónico de su respectivo docente:
[email protected], sede Santiago,
[email protected], sede Talca o [email protected],
sede Temuco.
Aspectos El fenómeno del envejecimiento poblacional y los avances de la geriatría,
Relevantes del conllevan a entablar un enfoque anticipatorio y preventivo, el cual se basa en la
Tema mantención de la funcionalidad de los usuarios. Frente a esto, el Ministerio de
Salud, ha desarrollado políticas de prevención y promoción de salud, las cuales
promueven el envejecimiento saludable. De esta manera, cada adulto mayor, es
clasificado según riesgo de perder la funcionalidad, tales como riesgo
cardiovascular, a la salud mental o al ámbito osteoarticular. Conjunto con ello, es
primordial que los adultos mayores, cuenten con buenas redes de apoyo; esto,
permite que los adultos mayores logren una buena calidad de vida. En esta etapa,
la familia debe ser apoyada por el Estado con entrega oportuna de atención,
para que las personas mayores permanezcan autónomas y autovalentes por el
mayor tiempo posible y que sus problemas de salud sean resueltos en forma
oportuna con calidad en la atención.
Sin embargo, un grupo importante de adultos y adultos mayores, forman parte del
programa de salud cardiovascular, debido a afecciones de salud tales como HTA,
Diabetes Mellitus, Dislipidemia, entre otros, los cuales requieren un seguimiento
seriado y un apoyo constante de todo el equipo de salud. En este contexto
Enfermería, tiene la tarea de acompañar, fortalecer, educar al usuario y familia en
este proceso.
Términos y Adulto mayor, cuidado, cardiovascular, enfermería
Palabras Claves
Recursos  Herdman, T. Heather and Kamitsuru, Shigemi, 2015, NANDA International, Inc.
Bibliográficos Diagnósticos enfermeros. 1. Barcelona: Elsevier España.
 Bulechek, Gloria M, 2014, Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).

1. Ámsterdam: Elsevier.
 Moorhead, Sue, 2014, Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 1.

Barcelona: Elsevier.
 Alligood, Martha Raile, 2015, Modelos y teorías en enfermería. 8. Barcelona:

Elsevier.
Modulo Integrado II
 Gordon, Marjory, 2006, Manual de diagnósticos enfermeros. 10. Madrid: Elsevier.
 MINSAL. Protección de la Salud. Salud del Adulto.
Situación Clínica
Acude a control de salud don Federico Castro Mardones varón, de 75 años casado, 2 hijos varones de
45 y 36 años. Vive en casa propia con su esposa de 72 años, ambos jubilados. Conductor de taxi de su
propiedad de lunes a viernes en horario de 10:00 a 14:00 hrs y de 15:00 a 18:00 hrs, eventualmente
trabaja los fines de semana.
Antecedentes de salud:
 Diabético tipo 2 diagnosticado el año 2007 en tratamiento con insulina glargina 18 UI/noche
subcutánea, con regular control glicémico.
 Hipertenso en tratamiento con Enalapril 10 mg c/12 h vo, Carvedilol 6.25 mg/día vo e
Hidroclorotiazida 25 mg/día vo.
 Insuficiencia cardiaca en etapa 3 secundaria a cardiopatía coronaria isquémica.
 Arritmia completa por Fibrilación Auricular en tratamiento con Neosintrón ½ comprimido
día/vo.
 Nefropatía diabética.
A la valoración, describe que desde hace aproximadamente 1 semana comienza con tos húmeda y
disnea leve que no le permite realizar sus actividades diarias en forma eficiente ya que se cansa muy
rápidamente y que debe dormir con dos o tres almohadas ya que durante la noche se siente
ahogado, además que se levanta muchas veces en la noche para orinar.
Signos vitales:
 Presión arterial: 188/95 mmHg
 FC: 98 lpm
 FR: 27 rpm
 Oximetría de pulso: 91% con FiO2 21%
 T°: 36.3°C
 IMC: 27
 Glicemia capilar: 236 mg/dl
 Hemoglobina glicosilada: 7.5%
 Creatinina: 2.1 mg/dl
 Uremia: 95 mg/dl
Al examen físico lúcido, consciente y orientado en tiempo y espacio, piel rosada, lengua hidratada,
yugulares ingurgitadas, se observa con disnea leve y destaca tos húmeda frecuente. No tolera
decúbito supino. Tórax simétrico, estertores en ambas bases a la auscultación, polipnea leve.
Abdomen globuloso, blando, depresible, indoloro. Extremidades superiores: pulsos (+), firmes, turgor
disminuido. Extremidades inferiores: pulsos (+), várices en ambas piernas y cambios en la coloración de
ambas piernas como signos de insuficiencia venosa. Edema (+). Ambos pies con hiperqueratosis.
Al consultar por sus medicamentos, él le comenta que hace 2 semanas dejó de tomar los
Modulo Integrado II
medicamentos orales “porque me sentía bien”, indicando que únicamente se está administrando la
insulina; lo que sorprende a su esposa que lo acompaña.
Al entrevistar a la esposa, le comenta que se encuentra cansada, ya que tiene poco tiempo para
ella, pues se dedica prácticamente todo el día en preparar alimentos saludables para su esposo y en
evitar que coma a deshoras, ya que le ha encontrado en varias oportunidades el salero bajo la
cama.
Sus hijos, ambos casados viven fuera de la región, y los visitan 1 vez al mes, lo cual los entristece
porque no han podido ver crecer a sus nietos, que en total son 4. Pero hablan frecuentemente por
teléfono con ellos.
Dentro de sus redes de apoyo se encuentran los suegros de uno de sus hijos, quienes los visitan con
frecuencia, pero ellos salen poco de la casa porque no les gusta molestar a otras personas. Dentro de
las actividades de esparcimiento se encuentra ir de paseo a una parcela en las cercanías de la
ciudad.
La esposa se muestra muy interesada en aprender sobre el cuidado de su marido, sin embargo, le
comenta que se le hace muy difícil porque no logra hacerlo entender sobre la importancia de tomar
sus medicamentos, hacer ejercicio y comer sano, refiere: “Ni siquiera quiere ir a comprar pan a la
esquina caminando”.
Usted realiza el control de salud, indicando las derivaciones correspondientes.
El jueves 06 de septiembre, comienza con mayor dificultad respiratoria, disnea y tos húmeda, por lo
cual su esposa decide llevarlo al servicio de urgencias del hospital San Andrés. Ingresa lúcido,
consciente, orientado, refiere sensación de ahogo en aumento y dolor por la tos. Piel pálida, fría y
sudorosa.
Signos vitales:
 FC: 118 lpm
 PA: 195/98 mmHg
 FR: 35 rpm
 Oximetría de pulso: 86% con FiO2 21%
 T°ax: 37.4°C
 EVA 3/10
 Glicemia capilar: 135 mg/dl
Al examen físico segmentario destacan yugulares ingurgitadas, tórax simétrico, taquipneico, estertores
bilaterales a la auscultación, abdomen BDI, RHA (+), leve globo vesical. Pulsos presentes, firmes y
simétricos. Llene capilar conservado.
Exámenes de sangre:
 Glicemia: 155 mg/dl
 Creatinina: 2.6 mg/dl
 Uremia: 102 mg/dl
 Rcto globular:
Modulo Integrado II
 GB: 14.000 x 103

 GR: 4.5 mill/cm3
 Hb: 12 g/dl
 Hto: 30%
 PLQ: 300 x103
 TP: 70%
 INR: 2.1
 GSA: pH: 7.35 PaO2: 67 mmHg, PaCO2 33 mmHg, HCO3 22 mEq/Lt, Sat O2: 85%
El médico deja las siguientes indicaciones:

 Reposo absoluto, semisentado
 Régimen cero
 O2 para saturar >94%
 Salbutamol 2 puff c/6 h
 Furosemida 40 mg ev por una vez, luego 20 mg c/6 ev
 Solución glucosalina 500 ml/24 hrs
 Nitroglicerina 50 mg/250 ml SG5% para PAM 70 – 80 mmHg
 Captopril 12.5 mg c/24 vo
 Rx Tórax
Modulo Integrado II
Semana Nº1: Semana del 01 al 05 de octubre

Criterio de Evaluación Nº1: Utiliza normativas vigentes, principios éticos y de ayuda humanizada y la
mejor evidencia disponible en la atención integral, segura y de calidad de la población adulta y
adulta mayor.
Puntaje: 7 puntos.
Actividad Nº1:
Establecer, a través de la revisión bibliográfica sistemática, la relevancia e impacto actual a nivel país
del problema principal de la situación clínica planteada. Referencie debidamente cada una de las
citas efectuadas en formato Vancouver o APA. Utilizar un máximo de 600 palabras.
La diabetes mellitus es uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial (1). El mal
control metabólico de la DM, así como de otros factores de riesgo asociados, aumenta el riesgo de
complicaciones crónicas, siendo por esta razón que las personas con DM tienen un riesgo aumentado
de morir respecto a los no diabéticos (2).
En Chile, más de 10 personas mueren diariamente por causa de la DM (3). De todas las personas
diagnosticadas con DM, el 34,3% cumple con el objetivo terapéutico (HbA1c <7%) y solo el 1,7%
cumple con los objetivos terapéuticos de glicemia, presión arterial y colesterol (4). El 35% de todos los
casos de insuficiencia renal crónica avanzada está relacionado con DM y nuestro país ostenta la
mayor frecuencia de terapia de reemplazo renal en América del Sur (5). La nefropatía diabética es la
complicación que consume más recursos, con un gasto anual equivalente al 5% del costo GES (6).
La HTA es considerada uno de los tres factores de riesgo más relevantes de patología cardiovascular
(como el infarto agudo al miocardio) y cerebrovascular (accidente cerebrovascular), y representa el
9.4% del total de las consultas realizadas en el nivel primario de atención de salud (7).
En Chile, la primera causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazón, seguida de ECV (48,9
y 47,3 muertes por 100 mil habitantes, respectivamente) (8).
En la Encuesta Nacional de Salud Chile (ENS 2003) sólo el 63% de la población de pacientes adultos
con presión arterial alta conocía su condición. Una prevalencia de HTA de 33,7%, es decir uno de
cada tres adultos la presenta, el 44% de los hipertensos estaba recibiendo tratamiento, pero sólo un
22% de ellos presentaba cifras de presión controladas (9).
La insuficiencia cardiaca (IC) representa un problema creciente de salud pública en el mundo: es la

primera causa de hospitalización en la población adulta (10). En Chile, de acuerdo con los datos
aportados por el registro ICARO las principales causas de IC son la cardiopatía hipertensiva y la
isquémica (11). Se estima que la prevalencia de esta enfermedad asciende a un 3% de la población.
Su prevalencia e incidencia aumentan en forma progresiva con la edad, y en este momento es la
principal causa de hospitalizaciones en servicios de Medicina Interna en mayores de 65 años, por otro
lado, la enfermedad tiene una alta tasa de letalidad, con una sobrevida a 5 años de efectuado el
diagnóstico de 50% (12).
Se estima que la prevalencia de FA en Latinoamérica afecta al 1,6% de la población global, variando
desde 0,4% en edades menores de 50 años hasta 8,26% sobre la edad de 80 años, con 75% de casos
observados en adultos mayores de 60 años (13). Se considera muy probable que esta cifra aumente
significativamente en los próximos 50 años (14). Las hospitalizaciones asociadas al diagnóstico de
fibrilación auricular en Chile, presentaron un aumento relevante entre los años 2002 y 2007 (15), según
los registros del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), en nuestro país, el grupo
etario de 75 años y más, los trastornos de la conducción cardíaca y arritmias se ubican dentro de las
primeras 20 causas de AVISA (años de vida ajustados por discapacidad), lo que adquiere especial
relevancia en el contexto del envejecimiento poblacional, que hace que hoy día el país tenga una
creciente proporción de adultos mayores que dependen en su mayoría del sistema público de
salud para la resolución de sus patologías, por lo que se podría esperar una mayor carga de
Modulo Integrado II
enfermedad (16).

Criterio de Evaluación Nº1: Utiliza normativas vigentes, principios éticos y de ayuda humanizada y la
mejor evidencia disponible en la atención integral, segura y de calidad de la población adulta y
adulta mayor.
Puntaje: 7 puntos.
Actividad Nº2:
a) En equipo realizar un inventario acerca de qué puntos debe integrar o qué información necesita
averiguar para resolver holísticamente el problema presentado (mínimo 10). Luego registrar si se
conocen o no conocen y cómo se aprenderán dichos aspectos de ser necesario, además del
estudiante responsable de desarrollar dicha actividad. (Las preguntas más abajo mostradas son un
ejemplo).
Aspectos o información acerca Conocido No Cómo lo Aprenderé Responsable

de… Conocido
1. ¿Cuáles son los factores Conocido Camila Gallegos
etiológicos de estas
patologías?
2. ¿Qué programas de salud No Mediante la revisión Camila Gallegos

existen en Chile? Conocido de estudios y
artículos científicos.
3. ¿Existen normativas en Chile No Mediante la revisión Ornella Camerati
para un tratamiento conocido de estudios y
integral? artículos científicos.
4. ¿Cuáles son las garantías o No Mediante la revisión Ornella Camerati
prestaciones que entregan conocido de estudios y
los programas de salud artículos científicos.
pública en estas
patologías?
5. ¿Qué prestaciones GES No Mediante la revisión Julio Leiva
existen para estas conocido de estudios y
patologías? artículos científicos.
6. ¿En qué nivel de atención No Mediante la revisión Julio Leiva
se tratan a estos pacientes, conocido de estudios y
según el estadio de su artículos científicos.
patología?
7. ¿Qué profesionales No Mediante la revisión Carla Oses
participan en el tratamiento conocido de estudios y
integral de estos artículos científicos.
pacientes?, ¿Cuál es el rol
de cada uno?
8. ¿Cuáles son las Causas más No Mediante la revisión Carla Oses
frecuentes de conocido de estudios y
descompensación de los artículos científicos.
pacientes que padecen
Modulo Integrado II
estas patologías?
9. ¿Existen algún programa de No Mediante la revisión Javiera Droguett

acompañamiento en estos conocido de estudios y
pacientes para favorecer la artículos científicos.
adherencia?
10. ¿Existen prestaciones No Mediante la revisión Javiera Droguett

complementarias para conocido de estudios y
favorecer la adherencia al artículos científicos.
tratamiento en estos
pacientes?
11. ¿Existen programas No Mediante la revisión Camila Gallegos
destinados al autocuidado conocido de estudios y
del cuidador? artículos científicos.
12. ¿Cuál es el impacto No Mediante la revisión Ornella Camerati

funcional y emocional del conocido de estudios y
entorno familiar de artículos científicos.
pacientes
cardiovasculares?
13. ¿Qué significa que un Conocido Javiera Droguett

adulto mayor sea
autovalente?
Mediante la revisión
No de estudios y
14. ¿Existen políticas públicas conocido artículos científicos. Javiera Droguett
que buscan fomentar la
autovalencia en los adultos
mayores?
b) Compartir el resultado de la información buscada, esta debe ser presentada a modo de resumen o
mapa conceptual o de ideas al resto de los integrantes del equipo de trabajo. Adjuntar cada uno de
ellos en este informe.
c) Construir un resumen con los aspectos tratados en las etapas anteriores, que explique la relevancia
e impacto de cada uno de ellos en la resolución holística de la situación clínica presentada.
Referencie debidamente cada una de las citas efectuadas en formato Vancouver. Utilizar un máximo
de 500 palabras.
Las enfermedades cardiovasculares, son la primera causa de muerte en los países desarrollados y han
emergido como un importante problema de salud pública para las naciones en desarrollo. En Chile
también son la primera causa de muerte, provocando el 27,1% del total de las defunciones, que
constituyen además, una importante fuente de morbilidad y discapacidad. (17) Es por esta razón que
dentro de las políticas publicas a nivel país, se ha desarrollado el programa de salud cardiovascular, el
cual tiene como objetivo reducir la incidencia de eventos cardiovasculares, principalmente, a través
del examen médico preventivo del adulto mayor (EMPAM), aplicado periódicamente en centros de
atención primaria.
Esta es nuestra principal herramienta al momento de realizar la pesquisa de factores de riesgos y
factores protectores en los adultos mayores, además de permitirnos valorar, a través de un instrumento
Modulo Integrado II
denominado EFAM, la pérdida de la funcionalidad en la persona adulta mayor.

“La aplicación de EFAM permite detectar en forma integral los factores de riesgo de la persona
mayor que vive en la comunidad y que es autovalente”. (18)
Dentro de las causas más frecuentes de descompensación presentes, según el ministerio de salud,
está el manejo inefectivo del paciente cardiovascular, la baja adherencia a las acciones
recomendadas y la falta de seguimiento por parte del profesional de salud. En muchos casos el
paciente no se muestra receptivo a la información, no logra comprender e interiorizar las
recomendaciones que se le son dada, no se siente lo suficientemente capaz de realizar las acciones
por el mismo y es resistente al cambio. Sólo el 36% de los pacientes diabéticos en la Atención Primaria
en Chile tiene buen control metabólico.
Hay un creciente número de pacientes diabéticos que ingresa a diálisis, una alta frecuencia de
pacientes con pie diabético que deben ser amputados y otras complicaciones prevenibles que
afectan significativamente la calidad de vida de las personas, (19) realidad totalmente extrapolable en
los pacientes con hipertensión arterial. En nuestro país, se estima que la adherencia al tratamiento
farmacológico antihipertensivo en el Programa de Salud Cardiovascular es del 54% a los 4 meses y de
35% a los 12 meses después de iniciado el tratamiento, utilizando el cuestionario de Morisky Green
Levine (20)
El tener adultos mayores autosuficientes, capaces de realizar todas sus actividades por ellos mismos,
logrando intervenir de manera asertiva en cada uno de sus controles, nos permite prevenir la
mortalidad prematura y mejorar su calidad de vida. La enfermería apoya en forma continua a las
personas en su proceso de adaptación a la enfermedad crónica, abordaje desde el que resulta
esencial incorporar elementos holísticos en el acompañamiento y los cuidados con el propósito de
enfocarse en la totalidad e integralidad de la persona y su entorno. (21)
Modulo Integrado II

Criterio de Evaluación Nº2: Desarrolla procesos de enfermería utilizando modelos disciplinares para la
provisión de los cuidados en la población adulta y adulta mayor, en los diferentes escenarios clínicos
en los que se desenvuelve.
Puntaje: 42 puntos.
Actividad Nº3:
a) Seleccionar una teoría o modelo disciplinar que ha revisado a lo largo de su formación
académica, para resolver la situación clínica presentada. Fundamentar su selección y
establecer las ventajas y desventajas que éste presenta según la opinión grupal y el estado del
arte disponible. Utilizar un máximo de 300 palabras.
Fundamentación Ventajas Desventajas

La teoría general del  Centra el cuidado en las  Modelo complejo, ya
autocuidado de Dorothea E. necesidades básicas del que está conformado
Orem, nos permite identificar y o los individuos, a través por tres sub-teorías:
describir las necesidades de los requisitos de Teoría de autocuidado,
alteradas que presenta nuestro autocuidado universales teoría del déficit
paciente bajo un enfoque aire, agua, alimento, autocuidado y teoría de
biopsicosocial, holístico e eliminación, actividad, los sistemas de
integral, a través del desarrollo descanso, soledad e Enfermería, todas ellas
de la teoría del autocuidado y interacción social, relacionadas entre sí.
la valoración de los requisitos de prevención de riesgos
autocuidados universales en para la salud y  El concepto de
nuestro paciente. normalidad. autocuidado puede ser
La teoría del déficit de percibido de manera
autocuidado, nos permite  Evalúa la relación entre distinta entre un
conocer la relación que existe la demanda terapéutica individuo y otro.
entre la demanda de y la agencia de
autocuidado y la acción de autocuidado.  De difícil aplicación a
autocuidado que es capaz de familias y otras unidades
realizar por sí mismo el usuario, lo  Planifica de manera multipersonales, concibe
que a partir de la Teoría de los sistémica los cuidados. el autocuidado como
sistemas de enfermería, se una acción individual o
determinará el grado de apoyo  Fomenta el autocuidado bipersonal, por ejemplo:
que requiere el paciente para y la independencia de la paciente-enfermera/o.
ejecutar este autocuidado o si persona.
requiere de una agencia de  No trabaja en la
autocuidado para realizar las  Permite integrar a otras prevención de
actividades básicas y necesarias personas en el cuidado enfermedades.
para la mantención de su salud del paciente.
y su bienestar general.
 Es una teoría aplicable
en cualquier etapa del
ciclo vital.
 Nos permite generar un

pensamiento crítico en
relación a los problemas
de salud de las personas.
b) Elaborar un plan de cuidados jerarquizado, que incluya:
 Fundamentación de los requisitos, necesidades o patrones jerarquizados.
 Confección de 2 diagnósticos reales y otros 2 pudiendo ser de riesgo o de bienestar.
 Confección de 1 objetivo o NOC para cada diagnóstico.
 Para cada objetivo O NOC planificación de al menos 2 intervenciones y para cada intervención planificación de al menos 2
actividades o NIC.
 Confección de evaluación en estructura de resultado esperado.
Diagnósticos Reales
Jerarquización del RAC: Mantenimiento de un aporte suficiente de aire
Justificación: Este requerimiento se encuentra alterado ya que don Federico es un paciente con afecciones cardíacas y
metabólicas previas, sin una correcta adherencia al tratamiento. Se encuentra hemodinámicamente inestable, semiología
que se puede asociar a trombo embolismo pulmonar. De no mediar una rápida y adecuada respuesta por parte del equipo
sanitario el paciente podría agravarse, presentado una insuficiencia respiratoria y cardíaca, isquemia de tejido y finalmente
una falla multiorgánica.
DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

OBJETIVO INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES (Respuesta esperada)
ESPECIFICAS
Alteración/Disminución Paciente mejorará su Monitorización respiratoria y Paciente mejora
del gasto cardiaco R/C alteración del gasto cardiaca alteración del gasto
aumento agudo del cardiaco E/P presentar 1. Valorar frecuencia cardiaco, presentando
contenido de líquido en yugulares planas, respiratoria, ritmo, Enfermero (a) yugulares planas,
el intersticio y alveolos oximetría de pulso profundidad y esfuerzo de oximetría de pulso mayor
pulmonares M/P mayor o igual a 94%, las respiraciones. o igual a 94%,
ingurgitación yugular, normotenso (PAM 70- (Justificación: nos permitirá normotenso (PAM 70-80),
desaturado, 80), eupneico en un llevar un control para valorar eupneico en un plazo
taquipneico e plazo máximo de 8 progresivamente la máximo de 8 horas en el
hipertenso. horas en el servicio de evolución del paciente). servicio de urgencias del
urgencias del hospital 2. Valorar presencia de fatiga hospital San Andrés.
San Andrés. muscular diafragmática. Enfermero (a)
(Justificación: si paciente
presentase fatiga muscular
debe ser apoyado
ventilatoriamente, porque
esto podría ocasionar un
agotamiento respiratorio).
Modulo Integrado II
3. Monitorización continua:
oximetría de pulso, Enfermero (a)
frecuencia respiratoria,
presión arterial y frecuencia
cardiaca. (Justificación: este
tipo de pacientes dada su
gravedad debe ser
monitorizado
continuamente, ya que nos
entrega una monitorización
más precisa.)
4. Toma de ECG con sus 12
derivaciones. (Justificación:
para valorar la causa, si es Enfermero (a)
cardíaca o no cardíaca).
5. Toma de Radiografía de
tórax según indicación
médica (justificación: Para TENS
valorar silueta cardíaca y
edema pulmonar).
Administración farmacológica
1. Administrar oxigenoterapia a
través de dispositivo de bajo
flujo bigotera a 3Lt por Enfermero (a)
minuto (Justificación: se
debe administrar con un
sistema de bajo flujo, ya que
el paciente corre el riesgo
de congestionarse y cursar
con una hipercapnia).
2. Administrar salbutamol 2 Puff
cada 6 horas según
indicación médica
(Justificación: al administrar Enfermero (a)
un broncodilatador,
favoreceremos la expansión
pulmonar y a su vez el
intercambio gaseoso).
Modulo Integrado II
3. Administrar furosemida 40mg

en bolo EV por una vez
según indicación médica.
(Justificación: Se administra Enfermero (a)
un diurético de asa para
depletar el volumen y de
esta manera disminuir la
sobrecarga de volumen que
presenta este paciente).
4. Administrar furosemida 20
mg cada 6 horas según
indicación médica
(Justificación: esta es la Enfermero (a)
segunda dosis o dosis de
mantención, indicada para
disminuir la sobre carga de
volumen).
5. Administrar nitroglicerina
50mg/250ml según
indicación médica
por su efecto vasodilatador
potente, para favorecer el
retorno venoso y disminuir la
sobrecarga de volumen).
6. Administrar Captopril 12,5mg
cada 24 horas VO según
indicación médica.
para disminuir la resistencia
vascular sistémica, la presión
arterial y con ella la
resistencia vascular
pulmonar).
Manejo de la vía aérea

1. Reposo absoluto según
indicación médica
(Justificación: debido al
Modulo Integrado II
agobio respiratorio que

presenta el paciente). Enfermero (a)
2. Régimen cero según
indicación medica
(Justificación: no puede
ingerir ningún alimento por Enfermero (a)
vía oral, debido a que
presenta un alto riesgo de
broncoaspiración).
3. Posición Fowler 30º-45º
(Justificación: se utiliza esta Enfermero (a)
posición según tolerancia,
valorando capacidad
inspiratoria y espiratoria).
4. Gestión con kinesiólogo.
(Justificación: para inicio de Enfermero (a)
terapia kinesioterapia
respiratoria, para favorecer
el patrón ventilatorio).
Modulo Integrado II
Jerarquización del RAC: Promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al
potencial humano.
Justificación: Este requerimiento se encuentra alterado debido a que don Federico es un adulto mayor que se encuentra
diagnosticado por diversas patologías como: diabetes mellitus y nefropatía diabética, hipertensión arterial, insuficiencia
cardiaca en etapa III y arritmia completa por FA. Además, es un paciente con polifarmacia y refiere que: hace 2 semanas
dejó de tomar los medicamentos orales “porque me sentía bien”, indicando que únicamente se está administrando la insulina.
No es adherente al tratamiento farmacológico oral, no se alimenta correctamente, su esposa refiere haber encontrado en
varias oportunidades el salero bajo la cama y, debido al trabajo que realiza Don Federico (taxista), este permanece gran
parte del día sentado, se niega a realizar actividad física, su esposa refiere que “ni siquiera quiere ir a comprar a la esquina”.
La falta de adherencia al tratamiento y el mantenimiento sostenido de hábitos nocivos ha llevado a Don Federico a sufrir
complicaciones agudas que en este momento lo mantienen hospitalizado.

OBJETIVO INTERVENCIONES/ ACTIVIDADES (Respuesta esperada)
ESPECIFICAS
Gestión ineficaz de su Paciente mejorará Educación: patologías de base Paciente mejora
propia salud R/C gestión de su propia 1. Valorar conocimientos previos. Enfermero (a) gestión de su propia
conocimiento insuficiente salud E/P (Justificación: nos permitirá salud, identificando
del régimen terapéutico identificar/realizar tener una idea de ¿Qué es lo actividades
M/P fracaso al incluir el actividades de que sabe don Federico acerca autocuidado que
régimen terapéutico en su autocuidado que de su patología?) favorezcan su régimen
vida. favorezcan su 2. Educar sobre los factores terapéutico, mientras
régimen etiológicos de sus patologías. Enfermero (a) se encuentra en el
terapéutico, (Justificación: El primer paso es hospital San Andrés y
mientras se que don Federico entienda lo post alta en su
encuentra en el que a su cuerpo le esta CESFAM.
hospital San Andrés pasando)
post alta en su 3. Educar sobre las
CESFAM. complicaciones y Enfermero (a)
descompensaciones
EL paciente está asociadas a su patología.
descompensado, (Justificación: el objetivo que
creo que no es es don Federico tome
buen momento conciencia de las posibles
para realizar complicaciones y las
educación... Sí al repercusiones que estas
alta hospitalaria. pueden tener para su salud).
Modulo Integrado II
4. Valorar conocimientos Enfermero (a)

aprendidos a través de feed
back positivo pregunta-
respuesta. (Justificación: nos
permitirá valorar si la
educación realizada fue
entendida por don Federico).
5. Aclarar dudas por parte del Enfermero (a)
paciente. (Justificación: todo lo
que no quedó claro en la
educación y fue pesquisado
en el feed back como
deficiente).
Educación: hábitos que

favorezcan el autocuidado
1. Educar sobre alimentación Enfermero (a)
saludable, tipos de alimentos
que debe consumir, cantidad
de los alimentos, ideas para
realizar una alimentación
variada. (Justificación: el que
don Federico conozca los
alimentos que están
permitidos, la cantidad y como
puede prepararlos, favorecerá
un control metabólico en su Enfermero (a)
próximo control).
2. Educar sobre actividad física,
tipo de ejercicios aeróbicos de
baja intensidad, frecuencia e
intensidad. (Justificación: el
que don Federico conozca
qué tipo de actividad física
puede realizar, es el primer
paso para fomentar su Enfermero (a)
actividad física).
3. Demostrar ejercicios posibles a
realizar en las dependencias
Modulo Integrado II
de su hogar. (Justificación: el
que don Federico logre
visualizar los ejercicios ayudará
a que entienda que puede
realizar actividad física sin Enfermero (a)
problemas).
4. Valorar conocimientos
aprendidos a través de
pregunta- respuesta y se le
pedirá a don Federico que
realice al menos dos ejercicios
aeróbicos de baja intensidad
(Justificación: nos permitirá
valorar si la educación
realizada fue entendida por
don Federico).
Enfermero (a)
Educación: terapia farmacológica
1. Valorar si paciente conoce y
reconoce su terapia
farmacológica, función de
cada uno de los fármacos y
horarios a administrar.
(Justificación: esto nos
permitirá tener una idea de lo
que nuestro paciente sabe
acerca de su terapia Enfermero (a)
farmacológica).
2. Educar sobre terapia
farmacológica, función de
cada uno de los fármacos y
horarios a administrar por vía
oral y subcutánea.
(Justificación: le enseñaremos
a don Federico como debe
tomar sus medicamentos, en el
caso de que él ya sepa se
reforzarán los conocimientos ya Enfermero (a)
aprendidos).
Modulo Integrado II
3. Almacenamiento y cuidados
de la insulinoterapia.
(Justificación: es de vital
importancia que don Federico
tenga un manejo adecuado
de la insulina, ya que la
mayoría de las
descompensaciones
producidas en pacientes Enfermero (a)
diabéticos son ocasionadas
por errores de medicación).
4. Aclarar dudas del paciente.
(Justificación: todo lo que no
quedó claro en la educación y
fue pesquisado en el feed Enfermero (a)
back como deficiente).
5. Valorar conocimientos
aprendidos, a través de
pregunta-respuesta e
identificación de cada
medicamento y replicación de
técnica subcutánea.
(Justificación: el que don
Federico replique la técnica de
administración de sus
medicamentos tanto la vía oral
como la subcutánea nos
ayuda a fortalecer su
autocuidado y autovalencia).
Enfermero (a)
Compromiso de acuerdo
1. Firmará documento en donde
se comprometa a adoptar
hábitos que favorezcan su
estilo de vida. (Justificación: el
lograr una relación terapéutica
con don Federico nos permitirá
una motivación mayor para
que el siga nuestras
Modulo Integrado II
recomendaciones)
Diagnóstico de riesgo
Jerarquización del RAC: Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano.
Justificación: Don Federico es un adulto mayor actualmente autovalente con riesgo, dado que ha dejado de lado su
tratamiento farmacológico y sólo mantiene su tratamiento farmacológico subcutáneo. El hecho que don Federico posea
hábitos nocivos como el consumo excesivo de sal, el sedentarismo, no se comprometa con su salud y además sea un
paciente con polifarmacia, contribuye a un riesgo mayor de la pérdida de autovalencia, ya que es él quien debe velar por su
autocuidado autónomo y no depender de otra persona, que en este caso sería su esposa, para mantener una alimentación
saludable o tomar sus medicamentos en el horario que corresponde.

OBJETIVO INTERVENCIONES/ (Respuesta esperada)
ACTIVIDADES
ESPECIFICAS
Riesgo de pérdida de la Paciente mantendrá Intervención Paciente mantiene su
funcionalidad R/C desmotivación su funcionalidad multidisciplinaria funcionalidad
por realizar actividades de la obteniendo un 1.- Citar a control cada 3 obteniendo un puntaje
vida diaria. puntaje mayor o igual meses para realización Enfermero (a) mayor o igual a 43 puntos
a 43 puntos en el de control de EMPAM en el EFAM en un plazo
EFAM en un plazo de dando énfasis en EFAM, de 1 mes en su próximo
1 mes en su próximo los primeros cuatro control cardiovascular en
control cardiovascular meses, por un año???. su CESFAM.
en su CESFAM. (Justificación: nos
permitirá llevar un
seguimiento a corto
Modulo Integrado II
plazo de la
funcionalidad de don
Federico).
2.- Citar a control Enfermero (a)
cardiovascular
mensualmente, el primer
año. (Justificación: nos
permitirá tener un control
seriado acerca de la
adherencia al
tratamiento y el estilo de
vida de don Federico).
3.- Seguimiento cada Enfermero (a)
dos semanas a través de
llamado telefónico por
enfermera. (Justificación:
nos permitirá un
acercamiento con el
paciente, de tal manera
que nuestras
intervenciones sean
aceptadas de mejor
manera al favorecer la
relación terapéutica con
nuestro paciente).
Evaluación
biopsicosocial
1.- Realizar visita Enfermero (a)
domiciliaria una vez a la
semana??. (Justificación:
el realizar una visita
domiciliaria nos permitirá
tener una visión integral
del entorno y las redes
de apoyo de don
Federico). Enfermero (a)
2.- Gestionar visita
domicilia con asistente
Modulo Integrado II
social. (Justificación: la
asistente social puede
intervenir a nivel social
en cuanto a las redes de
apoyo de don Federico). Enfermero (a)
3.- Gestionar con
asistente social la
integración al programa
vínculo. (Justificación: el
ingreso a este tipo de
programas nos permitirá
potenciar la
funcionalidad de don
Federico y mejorar y/o
mantener su
autovalencia en el
tiempo).
Modulo Integrado II
Jerarquización del RAC: Promoción del funcionamiento humano, y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al
potencial humano.
Justificación: Este requerimiento se encuentra alterado debido a que a la esposa de Don Federico se le dificulta de
sobremanera llevar a cabo el cuidado integral de su esposo. Ella esta todo el tiempo pendiente de prepararle alimentos
saludables y evitar que coma a deshoras, pero refiere estar cansada, ya que tiene poco tiempo para ella. Es por esta razón
que al fomentar y reforzar las conductas positivas que tiene la esposa para con su marido se logrará sentir recompensada. Por
otra parte, el fomentar su autocuidado derivándola a la psicóloga y gestionando la integración al programa vínculo, le
permitirá salir de su hogar que es donde pasa la mayor parte del tiempo, fomentando su autovalencia, su interacción con
otros adultos mayores y la realización personal que influyen de manera directa en la dinámica familiar.

OBJETIVO INTERVENCIONES/ (Respuesta esperada)
ACTIVIDADES
ESPECIFICAS
Riesgo de ruptura familiar R/C La Sra. de Don Motivación y felicitación La Sra. de Don Federico
dinámica familiar disfuncional. Federico mantendrá por su preocupación mantiene su
su preocupación por 1. Felicitar a la señora de Enfermero (a) preocupación por el
el cuidado familiar de Don Federico por el cuidado familiar de
manera efectiva interés que ella manera efectiva dentro
dentro de un mes demuestra al estar de un mes hasta su
hasta su próximo preocupada por lo próximo control en
control en CESFAM. que le esta pasando CESFAM.
a su esposo.
(Justificación: el que
don Federico tenga
el apoyo de su
esposa es un factor
protector, es por esta
razón que se debe
fomentar la
preocupación que
ella presenta a través
del refuerzo positivo).
2. Motivar a la señora de Enfermero (a)
Don Federico para
Modulo Integrado II
que mantenga su
disposición por
ayudar a su esposo.
(Justificación: al ser la
esposa de Don
Federico su red de
apoyo más cercano
se debe fortalecer
este lazo entre ellos).
Intervención
multidisciplinar
1. Gestionar terapia Enfermero (a)
psicológica individual
para la señora de
Don Federico
(Justificación: es muy
importante el
autocuidado de la
esposa de don
Federico, ya que ella
es su principal apoyo
y ella también debe
desarrollarse como
persona de manera
individual).
2. Gestionar terapia Enfermero (a)
psicológica familiar
(Justificación: La
esposa de Don
Federico en su relato
refiere estar cansada
y agotada porque
pasa la mayor parte
del tiempo pendiente
de los cuidados de
don Federico, al
gestionar esta terapia
se busca que los lazos
entre ambos se vean
Modulo Integrado II
fortalecidos).
3. Implementar en Enfermero (a)
conjunto con la
psicóloga un taller de
comunicación eficaz.
(Justificación: la
finalidad de este taller
es que ambos logren
dar a conocer sus
emociones con
respecto a las
situaciones que viven
a nivel familiar).
4. Gestionar con Enfermero (a)
asistente social la
integración de la
esposa a programa
vínculo (Justificación:
lo que se busca es
que a través de esta
integración ella
pueda fomentar su
autovalencia,
ampliando sus redes
de apoyo,
promoviendo su
interacción social,
haciendo algo para
ella y no velando
todo el día por los
cuidados de su
esposo).
Criterio de Evaluación Nº3: Diseña plan educativo tendiente a la prevención, promoción,
mantención, recuperación y rehabilitación de la salud, de acuerdo a las demandas sanitarias de la
población adulta y adulta mayor.
Puntaje: 49 puntos.
Actividad Nº4:
Elaborar plan educativo escrito que aborde satisfactoriamente alguno de Las respuestas humanas que
en equipo se ha consolidado responde de la mejor manera a la situación problema presentado o las
necesidades educativas identificadas. Para la construcción del informe utilizar la estructura
corporativa:
Estructura Corporativa Plan Educativo
Introducción Descripción breve del contexto general en el cual se desarrolla el Programa

Educativo, en donde se establece el Problema (definición, magnitud e
importancia), la importancia del rol profesional en el área educativa. También debe
describir el grupo destinatario y docente, la intencionalidad y describir en forma
resumida el impacto que pretende lograr.
Valoración a) Factores que intervienen en el proceso:

Del Educando, del educador y de la organización: Etapa el desarrollo, sentimientos,
motivación, cultura, conocimientos, creencias, experiencias previas, conductas de
entrada, capacidad de aprender, entorno educativo y recursos de aprendizaje, etc.
b) Necesidades descriptivas:
Necesidades Normativas: Establecen o indican las carencias que una persona o
grupo presenta si lo comparamos con un Standard o patrón tipo.
Necesidades Sentidas: Describe lo que una persona o grupo quiere o desea tener.
Necesidades Comparativas: Hacen referencia a los beneficios que carece un grupo
en comparación con otro de características similares que si las posee.
Propósito Referido al tema seleccionado y como éste se traduce en generar oportunidades al

educando en términos de otorgar fundamentos adecuados en la toma de
decisiones, promoción o prevención presentadas en los contenidos planificados.
Diagnóstico Diagnóstico de enfermería del cual se desprende la justificación de la educación.
Objetivo Se correlacionan con los fines y pueden ser uno, dos o tres que engloben los
General objetivos específicos u operacionales.
Objetivos Al plantear los objetivos éstos deben ser pertinentes (se correlacionan con los fines),
Específicos precisos (indican exactamente la acción a realizar), comprensibles, realizables (se
desarrollan con los medios existentes), valorables o medibles y que describan las
conductas y contenidos.
Contenidos Los contenidos deben tributar a los objetivos específicos generando un listado de
Modulo Integrado II
contenidos que pueden ser cognitivos, procedimentales o actitudinales Estos deben

provenir de una revisión bibliográfica y se debe considerar el tiempo en el cual se
aplicará el Programa.
Marco Desarrollo de los aspectos mencionados en los contenidos. El lenguaje debe ser
Referencial técnico en el informe escrito, pudiendo ser modificado en la presentación oral de
acuerdo con el educando.
Contemplar la bibliografía según norma Vancouver.
Metodología Establecer el tipo de metodología que se utilizará contemplando el o los objetivos
que se quieren lograr.
Organización Para ello se confeccionará una matriz en donde se evidencien cada uno de los
de sesiones: puntos necesarios para la organización de la o las sesiones educativas planificada.
Sesión Fecha y Objetivos Contenidos Metodología/ Recursos Lugar Responsable

tiempo Técnica necesarios
Educativa
Evaluación Evaluar el logro de los objetivos planteados según la taxonomía utilizada e

indicadores planificados.
Evaluar según la efectividad de los recursos contemplados.
Modulo Integrado II

Criterio de Evaluación Nº4: Pensamiento crítico: Fundamenta sus conclusiones sobre la base de
evidencia y del análisis crítico de distintas fuentes de información
Puntaje: 7 puntos.
Actividad Nº5:
Establecer un resumen que crítico, en el que desarrolla una postura personal, en relación con el rol del
profesional de enfermería en los diferentes escenarios clínicos y en la gestión del cuidado de las
personas, familias y comunidades. Contrastar sus opiniones con las fuentes trabajadas y citando
respectivamente. Finalice comentando las habilidades y conocimientos desarrollados en el proceso
como la relevancia de estos para su formación académica. Utilizar un máximo de 1000 palabras.
El profesional de enfermería, como gestor del cuidado, debe velar y asegurar que las intervenciones
dirigidas, tanto al paciente como a su familia, se lleven a cabo de acuerdo al diagnóstico
anteriormente planteado, además de ser importante mantenerlos informados e integrar durante todo
el proceso a la familia por medio de la guía a la comprensión de las patologías y los cuidados que
requiera su familiar o cercano, para que así estos logren adquirir las herramientas necesarias para
realizar un correcto cuidado y autocuidado cumpliendo con todas las demandas de la enfermedad.
La enfermería apoya en forma continua a las personas en su proceso de adaptación a la
enfermedad crónica, abordaje desde el que resulta esencial incorporar elementos holísticos en el
acompañamiento y los cuidados con el propósito de enfocarse en la totalidad e integralidad de la
persona y su entorno. (22)
Pese a esto, hoy en día la enfermería ha perdido el sentido del cuidado humanizado, se rige al pie de
la letra por normas ministeriales que en rigor no nos aseguran un cuidado satisfactorio, día a día más
profesionales inmigrantes? se hacen cargo del cuidado de nuestros pacientes y nadie se encarga de
capacitar a estos profesionales, ni de fomentar el trabajo en equipo. Si en conjunto con nuestro
equipo multidisciplinar tratáramos al paciente desde una perspectiva multidimensional y además
incorporáramos a la familia, nos permitiría entender todos los factores que intervienen en el proceso
de salud enfermedad y lo más importante de todo, descubrir el por qué nuestro paciente no logra
progresos y muchas veces pasa años en la misma situación de salud, sin cambios progresivos
favorables.
La familia será clave entonces en el control metabólico de la enfermedad al propiciar un ambiente
favorable para reducir el estrés y mejorar el cumplimiento del tratamiento, por tanto, el apoyo de ésta
al paciente significará compañía, saber que las personas que lo rodean lo quieren y así lo demuestran
interesándose por lo que le sucede; si una persona se siente amada, se reconocerá como valiosa al
ser merecedora de cariño y experimentará una alta motivación para cuidar de sí misma. (23)
Cuanto mayor sea el compromiso tanto por parte del paciente, como por parte de la familia, más
probable es que estas conductas perduren en el tiempo. Lo primero que debe hacer el profesional de
enfermería una vez detectado los factores protectores y factores de riesgo, es la elaboración de un
plan de acción en el que base las intervenciones en la adherencia al tratamiento del paciente. Los
efectos de la no adherencia terapéutica repercuten en los aspectos clínicos, psicosociales y
económicos de las personas que requieren tratamientos prolongados. En el aspecto clínico, se
manifiesta en las recaídas intensas, aparición de complicaciones, efectos adversos y el riesgo de
dependencias a determinados fármacos. La no adherencia reduce los beneficios del tratamiento,
sesga la evaluación clínica de la eficiencia del tratamiento, conlleva a la prescripción de dosis de
medicamentos más altas y, en algunos casos, prescripción de medicamentos que no son necesarios.
(24)
Una vez elaborado y aplicado este plan de intervenciones, se le debe dar seguimiento al paciente y
su familia, en primera instancia debe ser lo más periódico posible, realizando visitas domiciliarias,
gestionando redes de apoyo, promoviendo la participación de talleres que se imparten en los
servicios de atención primaria, como por ejemplo el “Programa más adultos mayores autovalentes”
cuyo objetivo es mejorar y/o mantener la funcionalidad, entregando herramientas de manera
Modulo Integrado II
continua que favorezcan la estimulación funcional, mediante la capacitación y asistencia a talleres

como el taller de estimulación funcional, estimulación de funciones motoras y prevención de caídas,
el taller de Autocuidado y Educación en Salud.
La comunidad es clave en la recuperación de nuestros adultos mayores. Si se trabaja en conjunto con

un equipo multidisciplinario, como lo es el rol de la asistente social, la cual cumple un rol fundamental
en las mejoras físicas de la calidad de vida, la inscripción a programas para fomentar el desarrollo
social, como por ejemplo el programa vínculo el cual es un programa que tiene una duración de 24
meses y tiene como finalidad fomentar la autonomía del adulto mayor, apoyándolos e
incentivándolos a potenciar y desarrollar áreas como la interacción social con otros adultos mayores
que comparten la misma realidad, pueden acceder a beneficios que le permiten mejorar su vivienda,
pueden capacitarse, aprender oficios, sentirse activos y autosuficientes para desarrollarse en su
máximo potencial al igual como lo hacían hace 20 años atrás.
Finalmente, a pesar de todo, la gestión del cuidado no ha tenido un real impacto en la población, ya
que las intervenciones realizadas no han generado cambios en el estilo de vida de las personas. El
sedentarismo, la obesidad, entre otros factores de riesgo siguen en aumento y las enfermedades
crónicas asociadas se han transformado en la epidemia del siglo XXI.
La mayoría de quienes poseen una enfermedad crónica previa no logra un control metabólico,
desarrollando a corto y mediano plazo complicaciones. Este escenario epidemiológico se debe
principalmente a la atención de salud poco personalizada, donde no se realiza un seguimiento
adecuado de los pacientes, basándose solamente en las estructuras establecidas por los programas
de salud existentes. Si el profesional de enfermería pretende mejorar la calidad de vida de las
personas, debe dejar de ver a estos como un grupo heterogéneo y considerarlos como entes únicos
que necesitan atención individualizada según sus necesidades específicas.
Modulo Integrado II
ANEXOS
Actividad Nº2:
En equipo realizar un inventario acerca de qué puntos debe integrar o qué información necesita
averiguar para resolver holísticamente el problema presentado (mínimo 10). Luego registrar si se
conocen o no conocen y cómo se aprenderán dichos aspectos de ser necesario, además del
estudiante responsable de desarrollar dicha actividad. (Las preguntas más abajo mostradas son un
ejemplo).
b) Compartir el resultado de la información buscada, esta debe ser presentada a modo de resumen o
mapa conceptual o de ideas al resto de los integrantes del equipo de trabajo. Adjuntar cada uno de
ellos en este informe.
1. Conocido.
2. ¿Qué programas de salud existen en Chile para tratar estas patologías?
En el año 2002 se combinaron los programas de hipertensión arterial (HTA) y diabetes (DM) en un
programa integrado: el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) para la Atención Primaria enfocado
en el riesgo cardiovascular global de las personas, en lugar de los factores de riesgo por separado. Este
programa busca prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad prematura por ECV, así
como prevenir las complicaciones de la diabetes mellitus, en congruencia con los objetivos sanitarios
definidos a nivel nacional e internacional.
El objetivo general de este programa es reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a través del
control y compensación de los factores de riesgo cardiovascular en APS, así como también, mejorar el
control de las personas que han tenido un evento cardiovascular con el fin de prevenir la morbilidad y
mortalidad prematura, junto con mejorar la calidad de vida de estas personas.
Dentro de los objetivos específicos están: (25)
 Reducir el RCV de las personas bajo control.
 Fomentar estilos de vida saludables.
 Lograr el control de los factores de riesgo.
− Alcanzar niveles de presión arterial óptimos.
− Mejorar el control metabólico de las personas con diabetes.
− Mejorar los niveles de colesterol de las personas con dislipidemia.
 Prevención secundaria en personas con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.
 Pesquisar precozmente la enfermedad renal crónica en personas con factores de riesgo.
 Abordar a la familia como unidad de apoyo que potencie los cambios de conducta de sus
integrantes.
 Generar espacios de diálogo comunitario para el abordaje de los factores de riesgo en la
población.
3. ¿Existen normativas en Chile para un tratamiento integral?
Si, en nuestro país existen distintos programas creados por el MISAL que se utilizan y se hacen efectivas
a nivel de la atención primaria de salud (CESFAM), con la finalidad de prevenir y controlar
enfermedades a nivel cardiovascular de la población chilena. Este programa de salud cardiovascular
cuenta con guía y recomendaciones técnicas actualizadas basadas en la evidencia que se utilizan a
nivel primario y/o secundario de salud.
Modulo Integrado II
 “Programa de Actividad Física para la Prevención y Control de los Factores de Riesgo

Cardiovasculares”, junto a los otros dos, “Cómo Ayudar a Dejar de Fumar” y “Manejo
Alimentario del Adulto con Sobrepeso u Obesidad” (26), los cuales pretenden orientar al equipo
de salud del nivel primario de atención, en el manejo no farmacológico de las personas con
riesgo cardiovascular, Excluye intervenciones de prevención secundaria dirigidas a pacientes
coronarios u otros que ya han tenido un evento cardiovascular, quienes deben ser controlados
por equipos especializados.
 “Orientación Técnica Programa de Salud Cardiovascular 2017” entregar recomendaciones
que orienten a los equipos de salud, con el fin de estandarizar las acciones del PSCV en la Red
de Salud y así reducir la morbilidad y mortalidad asociada a las enfermedades
cardiovasculares. (27)
 “Orientación técnica dislipidemias, MINSAL 2018” el cual tiene como objetivo orientar a los
profesionales de la salud en el manejo integral de las dislipidemias, con el fin de reducir la
morbilidad y mortalidad asociadas a las ECV. Se abordan herramientas de tamizaje,
diagnóstico, tratamiento, seguimiento y derivación principalmente de personas adultas. (27)
 “Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2 2016-2017”
entregar recomendaciones para apoyar a los equipos de salud en la toma de decisiones
clínicas respecto del tratamiento farmacológico en pacientes adultos con diagnóstico de
Diabetes Mellitus tipo 2, basadas en la mejor evidencia científica disponible y el consenso de
expertos. (28)
 “Guías de práctica clínicas ges prevención secundaria de la enfermedad renal crónica 2017”
busca entregar recomendaciones para apoyar a los equipos de salud en la toma de decisiones
respecto al diagnóstico, tratamiento y derivación de las personas con ERC, principalmente
ligado a personas con diabetes mellitus 2 como patología de base. (29)
 “Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más, 2010.” El
objetivo de esta guía es contribuir a la reducción de la mortalidad y morbilidad asociada a la
HTA, a través de la entrega de recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible
para mejorar la práctica clínica de los profesionales en la confirmación diagnóstica,
tratamiento y seguimiento. (30)
4. ¿Cuáles son las garantías o prestaciones que entregan los programas de salud pública en
estas patologías?
Según lo establecido en la Ley 20.584, que regula los derechos y deberes de los pacientes, todas las
personas tienen derecho a recibir las prestaciones de salud de forma oportuna y sin discriminación.
Asimismo, se debe asegurar un trato digno y respetuoso en todo momento y en cualquier
circunstancia. (31)
Las prestaciones del programan cardiovascular son: (31)
Pesquisa de factores de riesgo cardiovascular:
 EMPA/EMPAM.
 Factores de riesgo pesquisados en Programa Vida Sana.
 Consulta servicio de urgencia (pesquisa).
 Salud de la mujer (pesquisa).
 Consulta de morbilidad.
 Pesquisa en dirección del tránsito: Coordinar con el departamento de tránsito, la derivación de
las personas en las que se pesquisen cifras de presión arterial mayores o iguales a 140/90 mmHg.
Ingreso al PSCV: (31)

 Plazo de 45 días para confirmar o descartar el diagnóstico.
 Evaluación con exámenes de ingreso.
 Atención con equipo multidisciplinario.
Modulo Integrado II
Seguimiento: (31)
 Fase de compensación, evaluación integral (monitorización otras enfermedades crónicas),
evaluación salud mental (prevalencia depresión).
 Paciente compensado.
 Atención crónica equipo multidisciplinario.
 Atención nutricional y consejería vida sana.
Fondo de farmacia: (31)

Tiene por objetivo entregar, oportuna y gratuitamente, los medicamentos e insumos médicos incluidos
en el arsenal básico del Servicio de Salud para las siguientes patologías:
 Diabetes Mellitus tipo 2.
 Hipertensión arterial.
 Dislipidemia.
 Insumos para el manejo avanzado de úlcera de Pie Diabético.
Sistema de referencias y contra referencias: (31)

 Derivación del usuario, que requiere evaluación por algún especialista o apoyo diagnóstico
complementario desde un establecimiento de menor capacidad resolutiva a otro de mayor
capacidad.
 Interconsultas.
 Educación al paciente.
 Continuidad en la atención de salud.
 Derivación a talleres.
Servicio de oftalmología: (31)

 Evaluación oftalmológica integral.
 Fondo de ojo anual y atención en sospecha de retinopatía diabética.
Servicio de manejo pie diabético (prevención y tratamiento) (31)
5. ¿Qué prestaciones GES existen para estas patologías?
Diabetes mellitus tipo 2(32)

Confirmación diagnostica
- Consulta o control médico integral en atención primaria.
- Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista.
- Exámenes de laboratorio: Glucosa, Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO), (dos
determinaciones) (no incluye la glucosa que se administra) (incluye el valor de las dos tomas de
muestras).
Evaluación inicial del paciente DM 2
- Orina completa, Microalbuminuria cuantitativa, Creatinina cuantitativa, Perfil Lipídico (incluye:
colesterol total, HDL, LDL, VLDL y triglicéridos), E.C.G. de reposo (incluye mínimo 12 derivaciones y 4
complejos por derivación).
- Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología,
Neurología, Oncología.
Tratamiento 1° año paciente DM2
- Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista Enfermera y/o nutricionista
- Educación de grupo por médico.
- Educación de grupo por enfermera, matrona o nutricionista Enfermera y/o nutricionista.
Modulo Integrado II
- Hemoglobina glicosilada.
- Medidor de glicemia 1 x consulta/control para uso de los profesionales Cintas reactivas 1 x
consulta/control para uso de los profesionales Lancetas desechables 1 x consulta/control para uso
de los profesionales.
- Insulina humana isófona (NPH).
- Jeringas.
- Sulfonilureas (Glibenclamida, Tolbutamida).
- Metformina.
- IECA (Enalapril, Captopril) Antagonista del receptor angiotensina II (Losartán) Estatinas (Atorvastina,
Lovastatina, Pravastatina) Acido acetilsalicílico Hidroclorotiazida Betabloqueadores orales
(Propranolol, Atenolol) Bloqueador canales de calcio (Verapamilo, Nifedipino, Nitrendipino).
Tratamiento en 2° año DM2
- Consulta o control por enfermera, matrona o nutricionista Enfermera y/o nutricionista.
- Educación de grupo por enfermera, matrona o nutricionista.
- Medidor de glicemia 1 x consulta/control para uso de los profesionales Cintas reactivas 1 x
consulta/control para uso de los profesionales Lancetas desechables 1 x consulta/control para uso
de los profesionales.
- Hemoglobina glicosilada.
- Orina completa.
- Microalbuminuria cuantitativa, Creatinina cuantitativa, Perfil Lipídico (incluye: colesterol total, HDL,
LDL, VLDL y triglicéridos), E.C.G. de reposo (incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por
derivación).
Neurología, Oncología Consulta oftalmólogo.
- Insulina humana isofana (NPH).
- Jeringas.
- Sulfonilureas (Glibenclamida, Tolbutamida).
- Metformina.
- IECA (Enalapril, Captopril) Antagonista del receptor angiotensina II (Losartán) Estatinas (Atorvastina,
Lovastatina, Pravastatina), Acido acetilsalicílico Hidroclorotiazida Betabloqueadores orales
(Propanolol, Atenolol) Bloqueador canales de calcio (Verapamilo, Nifedipino, Nitrendipino).
Hipertensión arterial (33)
Evaluación inicial
- E.C.G. de reposo (incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por derivación).
- Hematocrito (proc. aut.), Nitrógeno ureico y/o urea en sangre, Glucosa en sangre, Orina
completa, Creatinina en sangre, Electrolitos plasmáticos (sodio, potasio, cloro), Perfil Lipídico
(incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLDL y triglicéridos).
- Monitoreo de P/A.
6. ¿En qué nivel de atención se tratan a estos pacientes, según el estadio de su patología? (32) (33)
Tratamiento en nivel primario de salud
- Diurético de asa (Furosemida).
- Diurético tiazidico (Hidroclorotiazida).
- Betabloqueadores orales (Propanolol, Atenolol).
- Bloqueador canal CA de acción retardada (Verapamilo, Nifedipino, Nitrendipino).
- Inhibidores de ECA Antagonista de receptor de angiotensina II (Losartán).
Modulo Integrado II
Tratamiento en especialidad DM2 (Nivel terciario)

Neurología, Oncología (Medicina Interna; Endocrinología; Diabetes).
- Medidor de glicemia. En aquellos pacientes en que el médico especialista indica autocontrol.
- Cintas reactivas. En aquellos que el médico especialista indica autocontrol.
- Lancetas desechables. En aquellos que el médico especialista indica autocontrol.
- Insulina humana cristalina.
- Jeringas.
Control en pacientes hipertensos sin tratamiento farmacológico en Nivel Primario
- Educación de grupo por enfermera, matrona o nutricionista.
Exámenes Nivel Primario anuales para pacientes hipertensos en control
- E.C.G. de reposo (incluye mínimo 12 derivaciones y 4 complejos por derivación).
- Hematocrito (proc. aut.), Nitrógeno ureico y/o urea en sangre, Glucosa en sangre, Orina
completa, Creatinina en sangre - Electrolitos plasmáticos (sodio, potasio, cloro) Perfil Lipídico
(incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLDL y triglicéridos).
Insuficiencia cardiaca
- Es atendida a nivel terciario de salud, no está dentro de las garantías explicitas, pero cuenta
con una guía clínica MINSAL para su manejo.
Nefropatía diabética
- Está inserta dentro de la DM2 GES lo que garantiza: Exámenes de orina: Proteinuria, función
renal, sedimento urinario y orina completa. Estos exámenes son solicitados en la atención
primaria, si se diagnostica un daño renal mayor el paciente es derivado a nefrólogo para su
manejo en la atención terciaria.
7. ¿Qué profesionales participan en el tratamiento integral de estos pacientes?, ¿Cuál es el rol

de cada uno?
Los equipos multidisciplinarios formados por distintos profesionales de la salud han mostrado ser
efectivos en mejorar la compensación de las enfermedades crónicas. Para su correcto funcionamiento
es indispensable que exista una estrecha colaboración entre los miembros del equipo, que favorezca
la comunicación efectiva entre los integrantes y con los pacientes para el diseño y logro de un
tratamiento coordinado y consensuado. Las reuniones de equipo, discusiones de casos clínicos
complejos y la definición clara de roles son herramientas para lograr este desafío.
Los centros de salud primaria cuentan con un equipo de salud conformado por profesionales y
técnicos para entregar una atención integral a las personas con condiciones crónicas. De este modo,
atendiendo a los objetivos del programa, el equipo debiera estar formado por, al menos: Médicos,
Enfermeras, Nutricionistas, Técnicos de Enfermería.
Sin embargo, la composición ideal de este equipo considera también a otros profesionales: Químico
Farmacéutico, Psicólogo, Kinesiólogo, Asistente Social, Técnico en podología clínica y Profesor de
Educación Física.
Los Médicos son los encargados de realizar el ingreso al PSCV. Este es un momento clave del
programa, pues la experiencia que tenga el paciente puede determinar aspectos tan trascendentes
como la adherencia al tratamiento y a los controles. Es función del médico establecer claramente los
diagnósticos y estratificar según el RCV, así como diseñar un plan consensuado con el paciente. Por su
parte, los controles médicos deben enfocarse en detectar elementos de descompensación y daño de
órganos blancos, buscando activamente el cumplimiento de las metas terapéuticas y, sobre todo,
evitando la inercia clínica. (34)
Modulo Integrado II
Las Enfermeras tienen un papel fundamental en el control y seguimiento de los pacientes: deben
buscar activamente elementos de descompensación y daño de órganos blancos, solicitando apoyo
médico inmediato o derivando oportunamente, según corresponda. Además, tienen a cargo tareas
más específicas, como aplicar la pauta de prevención de úlceras en pie diabético y la educación de
insulinoterapia, entre otras. (34)
Las Nutricionistas tienen que hacer la evaluación nutricional de todos los/as pacientes que son
atendidos en el PSCV, siendo responsables, de igual modo, del seguimiento y la detección oportuna
de quienes están descompensados. Deben realizar un diagnóstico nutricional y tratamiento dieto
terapéutico individualizado según las patologías en control, comprendiendo y respetando las
preferencias y posibilidades de cada paciente, además de realizar promoción de actividad física. (34)
Los Químicos Farmacéuticos (QF) tienen un rol fundamental en el control de las personas con
enfermedades crónicas. El Fondo de Farmacia (FOFAR), aumentó la dotación de QF en los CESFAM a
nivel nacional; esto representa una oportunidad de incorporarlo al equipo de salud de los centros de
atención primaria. Los QF deben realizar funciones relativas a la atención farmacéutica y al
seguimiento farmacoterapéutico. (34)
Los Técnicos en Enfermería (TENS) ejercen un rol clave en el PSCV; son quienes deben orientar y resolver
diversas dudas de las personas que se atienden en el programa. Dentro de sus múltiples
responsabilidades, delegadas desde el profesional de enfermería, se encuentra preparar con
anticipación la ficha clínica y tarjetón de control, adjuntando formularios, receta, exámenes de
laboratorio y ECG, según corresponda. Están encargados de la medición de signos vitales y
parámetros antropométricos, para lo cual deben estar correctamente certificados. (34)
8. ¿Cuáles son las Causas más frecuentes de descompensación de los pacientes que
padecen estas patologías?
Las causas más frecuentes de descompensación en estos pacientes seria: “La falta de un manejo
efectivo de estos pacientes, según el Ministerio de Salud (MINSAL), y la baja adherencia a las acciones
recomendadas, según otros autores, queda de manifestó, la baja proporción de pacientes bien
controlados; sólo el 36% de los pacientes diabéticos en la Atención Primaria en Chile tiene buen control
metabólico. Hay un creciente número de pacientes diabéticos que ingresa a diálisis, una alta
frecuencia de pacientes con pie diabético que deben ser amputados y otras complicaciones
prevenibles que afectan significativamente la calidad de vida de las personas. La diabetes es el
principal factor de riesgo para amputaciones de extremidades inferiores y la primera causa de
amputación no traumática; sin embargo, la tasa de amputación por complicaciones periféricas, en
población diabética, aumentó en Chile entre los años 2002 y 2006 en un 28%”. (35)
“Las consecuencias de los tratamientos satisfactorios frente a los insatisfactorios es que pueden
tener un impacto directo sobre la eficacia terapéutica, especialmente cuando el tratamiento
necesita de un autocontrol importante durante el resto de la vida, como es el caso de la
diabetes”. (35)
9. ¿Existe algún programa de acompañamiento en estos pacientes para favorecer la

adherencia al tratamiento?
En nuestro País actualmente no existe un programa de acompañamiento como tal para pacientes
cardiovasculares, el gobierno de Chile y el ministerio de salud con la ayuda de diversos profesionales,
crean la “orientación técnica del programa de salud cardiovascular” en el año 2017, cuyo propósito es
otorgar una atención de salud de la manera más integral posible. “En Chile, se estima que la
adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo en el Programa de Salud Cardiovascular es
del 54% a los 4 meses y de 35% a los 12 meses después de iniciado el tratamiento, utilizando el
Modulo Integrado II
cuestionario de Morisky Green Levine” (36) Algunos de los factores que tienen relación con la baja
adherencia al tratamiento farmacológico son: “esquemas terapéuticos complejos, polifarmacia, falta
de motivación y conocimiento, baja percepción de autoeficacia, entre otros”. (36)
El MINSAL reconoce la importancia de las consejerías incentivando su uso y requiriendo el registro del
número de consejerías que realizan los profesionales de salud en los establecimientos del sistema
público. Sin embargo, se carece de un consenso técnico entre los programas, de aplicaciones o
medidas y de un sistema de formación o incentivos al desarrollo de competencias. (37)
“El Ministerio de Salud (MINSAL) ha incluido la recomendación de realizar consejería en

diferentes programas de salud, en especial de salud cardiovascular” (37)
“La enfermería apoya en forma continua a las personas en su proceso de adaptación a la

enfermedad crónica, abordaje desde el que resulta esencial incorporar elementos holísticos en el
acompañamiento y los cuidados con el propósito de enfocarse en la totalidad e integralidad de la
persona y su entorno”. (38)
10. ¿Existen prestaciones complementarias para favorecer la adherencia al tratamiento en

estos pacientes?
Existen los talleres grupales de automanejo para personas con enfermedades crónicas, estos han
mostrado ser una de las herramientas más útiles para mejorar el control de las enfermedades y de la
calidad de vida de las personas. Los pacientes y sus familiares deben ser invitados a los talleres de
automanejo desde el ingreso al PSCV, considerando que es el período en que tendrán mayor impacto.
Se dividen en 5 sesiones: (39)
1. Programa de salud cardiovascular
2. Ejercicio
3. Alimentación
4. Adherencia a los fármacos
5. Salud mental (programa de salud cardiovascular)
Test de Morisky-Green, consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuestas dicotómica
Si/no. Las preguntas, que se deben realizar entremezcladas con la conversación y de forma cordial,
son las siguientes: (39)
1 ¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para tratar su enfermedad?
2 ¿Toma medicamentos a otra hora de la indicada?
3. Cuándo se encuentra bien, ¿deja de tomar la medicación?
4. Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla?
El paciente es considerado como adherente si responde de forma negativa a las 4 preguntas, es decir,
No/No/No/No.
11. ¿Existen programas destinados al autocuidado del cuidador?
En Chile no hay evidencia de que exista un programa dirigido exclusivamente a las personas que
conviven y ayudan al cuidado de los pacientes con patologías cardiovasculares.
Dentro del PSCV existe el Taller de Automanejo, del cual los pacientes y sus familiares deben ser
invitados desde el ingreso al programa, considerando que es el período en que tendrán mayor
impacto. (40)
12. ¿Cuál es el impacto funcional y emocional del entorno familiar de pacientes

cardiovasculares?
Modulo Integrado II
Las enfermedades crónicas no transmisibles y los trastornos mentales que explican más de la mitad de
la carga de enfermedad, se presentan de forma concomitante en una proporción significativa de
personas. La asociación entre enfermedades cardiovasculares y diabetes con trastornos mentales, en
particular con depresión es conocida, tanto así, que el diagnóstico de depresión es 2 a 3 veces más
frecuente en personas con estas patologías, que en personas sin estos antecedentes. (40)
Entre los trastornos mentales, la depresión es la enfermedad con mayor interacción y correlación con
las enfermedades cardiovasculares. La depresión aumenta el riesgo de infarto al miocardio entre un
15-30%. Asimismo, la interacción es bidireccional, es decir las enfermedades cardiovasculares pueden
ser un factor de riesgo para desarrollar enfermedades mentales. (41)
Además de presentar mayores tasas de morbimortalidad, la falta de adherencia a estilos de vida
saludable y tratamiento farmacológico en personas con trastornos depresivos, es el doble que la de las
personas sin este antecedente. (41)
La condición de cronicidad trae consigo un cambio en el estilo de vida, en los roles y en la rutina de las
personas afectadas y de los cuidadores familiares. (42)
Es importante destacar que: “Las enfermedades crónicas con parcial dependencia comparten
características particulares, en cuanto a factores de riesgo y estilos de vida modificables; además,
obligan a modificar el modo de vida del paciente, pues afectan todos los aspectos de su vida y los de
su familia. Aquel quien padece la enfermedad se enfrenta a condiciones de frustración, ira, negación
o depresión. Por otro lado, la familia tiene que tomar decisiones muy importantes y difíciles,
reorganizarse, replantear expectativas y adecuar sus metas y objetivos a la situación, ya que el
tratamiento de un enfermo crónico no sólo lo involucra, sino que a los demás integrantes de su
Familia”. (43)
El cuidador de la persona con enfermedad crónica de parcial dependencia puede ver afectada su
calidad de vida, lo cual se refleja en la alteración de las dimensiones social y psicológica, puesto que
cuidar a un familiar implica un conjunto de ajustes en la vida del cuidador, como la organización del
tiempo para cumplir con las responsabilidades personales y de cuidado. La dimensión física no se ve
tan comprometida, debido a que este tipo de pacientes no es totalmente dependiente y puede
realizar actividades de la vida cotidiana y favorecer su propio autocuidado. (44)
Las referencias de las personas con enfermedades crónicas suelen estar imbuidas de una profunda
conciencia de sufrimiento familiar y de consecuentes sentimientos de culpa a partir de construirse a sí
mismos/as en términos de "carga" familiar. Este sentido de "carga" se relaciona con la necesidad de
cuidados, apoyos, reestructuración de funciones y ocupaciones, estas últimas muchas veces
relacionadas con las limitaciones ocupacionales y con el aumento de los gastos de salud. Ellos hacen
parte de los retos que la familia enfrenta ante la realidad de una enfermedad crónica, lo cual se
pudiera constituir en una demanda excesiva sobre su capacidad de adaptación, y tener efectos
sobre el curso de la enfermedad y la estabilidad familiar.
Saborit y Castañeda, desarrollaron un estudio sobre el funcionamiento familiar de 74 pacientes con

insuficiencia renal crónica terminal tratados con hemodiálisis, y encontraron que la mayoría (57 %)
convivía en familias que estaban atravesando por crisis no transitorias, dadas fundamentalmente por
desmembramiento (debido a hospitalización prolongada) y problemas de salud (descontrol de
enfermedad crónica y diagnóstico de enfermedad con peligro para la vida). Ello provocaba
dificultades en las relaciones familiares: desunión, peleas, atribución de culpas y sobrecarga de la
labor de cuidador primario sobre algún miembro de la familia, especialmente sobre las mujeres. No
obstante, el 81 % de los pacientes refirió una adecuada entereza familiar ante la enfermedad y
atributos positivos de su funcionamiento (armonía, cohesión, afectividad, comunicación, roles
funcionales, adaptabilidad), lo cual incidió en sus propias formas de asumir la enfermedad y en los
estilos de afrontamiento. (45)
13. Conocido
14. ¿Existen políticas públicas que buscan promover la autovalencia en los adultos mayores?
Modulo Integrado II
En el año 2015 el ministerio de salud en conjunto con el Gobierno de Chile, crean la “orientación
técnica programada para adultos mayores autovalente”, esto a raíz que hoy en día vivimos na
transición demográfica, a futuro existirá una mayor cantidad de población adulta mayor y es por esta
razón, la necesidad de promover adultos mayores autovalente.
La funcionalidad o independencia funcional es definida como la capacidad de cumplir acciones
requeridas en el diario vivir, para mantener el cuerpo y subsistir independientemente. Cuando el
cuerpo y la mente son capaces de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana se dice que la
funcionalidad esta indemne. (46) si bien es cierto, la funcionalidad va a disminuir con el pasar de los
años, no obstante, este programa busca que las personas logren ser autónomas e independientes la
mayor parte de su ciclo vital.
La orientación técnica propone las siguientes actividades para el fomento de la autovalencia en los
adultos mayores:
Por otra parte, el examen médico preventivo del adulto mayor (EMPAM), es nuestra principal
herramienta al momento de realizar la pesquisa de factores de riesgos y factores protectores en los
adultos mayores, ya que este examen nos permite valorar a través de una pauta denominada EFAM es
un instrumento predictor de pérdida de funcionalidad de la persona mayor.
“La aplicación de EFAM permite detectar en forma integral los factores de riesgo de la persona
mayor que vive en la comunidad y que es autovalente”. (47)
La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud ha establecido entre
los aspectos que permiten medir el estado de salud funcional:
- Las actividades de la vida diaria, básica e instrumentales.
- La salud mental, la funcionalidad sicosocial.
- La salud física.
- Los recursos sociales, económicos y ambientales.
Definiéndose el estado de salud del adulto mayor en términos de mantenimiento de su capacidad
funcional que permite enfrentar el proceso de cambios que conlleva el envejecimiento a un nivel
adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal. (47)
Programa de Fomento del

estimulación Autocuidado del
Adulto Mayor en
funcional para Organizaciones
adultos mayores Sociales
Taller de Estimulación Diagnóstico de

Redes Sociales y de
de Funciones Motoras y
Prevención de Caídas Servicios para el
Adulto Mayor
Diagnóstico
Taller de Estimulación Participativo con
de Funciones Cognitivas Agrupaciones de
Adultos Mayores
Capacitación de
Líderes
Taller de Autocuidado y
Comunitarios en
Educación en Salud
Estimulación
Funcional
Modulo Integrado II
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Oct. 2018] Disponible desde: http://www.redalyc.org/html/1452/145221282007/
(45) Ledon L, “Enfermedades crónicas y vida cotidiana”. [Internet]. 2011, Ene. [Citado el 15 Oct. De
2018]. Disponible desde:https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0864-
(46) Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. “Orientación técnica programa más adultos mayores
autovalentes”. [Internet]. 2015. [Citado el 22 de. Oct 2018]. Disponible desde:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2018/01/013.Orientaci%C3%B3n-
T%C3%A9cnica-Programa-Ms-Autovalentes.pdf

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EVALUACIÓN CORPORATIVA (SENA) 2018

Método de Casos: Gestión del Cuidado en Enfermería

Evaluación Corporativa (SENA) 2018

Instrucciones  El trabajo debe desarrollarse en equipos de trabajo.

 Bulechek, Gloria M, 2014, Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).

 Moorhead, Sue, 2014, Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 1.

 Alligood, Martha Raile, 2015, Modelos y teorías en enfermería. 8. Barcelona:

 Gordon, Marjory, 2006, Manual de diagnósticos enfermeros. 10. Madrid: Elsevier.

 MINSAL. Protección de la Salud. Salud del Adulto.

Usted realiza el control de salud, indicando las derivaciones correspondientes.

 GB: 14.000 x 103

El médico deja las siguientes indicaciones:

Semana Nº1: Semana del 01 al 05 de octubre

La insuficiencia cardiaca (IC) representa un problema creciente de salud pública en el mundo: es la

Semana Nº2: Semana del 08 al 12 de octubre

Aspectos o información acerca Conocido No Cómo lo Aprenderé Responsable

2. ¿Qué programas de salud No Mediante la revisión Camila Gallegos

9. ¿Existen algún programa de No Mediante la revisión Javiera Droguett

10. ¿Existen prestaciones No Mediante la revisión Javiera Droguett

12. ¿Cuál es el impacto No Mediante la revisión Ornella Camerati

13. ¿Qué significa que un Conocido Javiera Droguett

denominado EFAM, la pérdida de la funcionalidad en la persona adulta mayor.

Semana Nº3: Semana del 15 al 19 de octubre

Fundamentación Ventajas Desventajas

 Nos permite generar un

Jerarquización del RAC: Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

3. Administrar furosemida 40mg

Manejo de la vía aérea

agobio respiratorio que

DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

4. Valorar conocimientos Enfermero (a)

Educación: hábitos que

DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO PLANIFICACIÓN EJECUCIÓN EVALUACIÓN

Introducción Descripción breve del contexto general en el cual se desarrolla el Programa

Valoración a) Factores que intervienen en el proceso:

Propósito Referido al tema seleccionado y como éste se traduce en generar oportunidades al

Diagnóstico Diagnóstico de enfermería del cual se desprende la justificación de la educación.

contenidos que pueden ser cognitivos, procedimentales o actitudinales Estos deben

Sesión Fecha y Objetivos Contenidos Metodología/ Recursos Lugar Responsable

Evaluación Evaluar el logro de los objetivos planteados según la taxonomía utilizada e

Semana Nº4: Semana del 22 al 26 de octubre

continua que favorezcan la estimulación funcional, mediante la capacitación y asistencia a talleres

La comunidad es clave en la recuperación de nuestros adultos mayores. Si se trabaja en conjunto con

2. ¿Qué programas de salud existen en Chile para tratar estas patologías?

3. ¿Existen normativas en Chile para un tratamiento integral?

 “Programa de Actividad Física para la Prevención y Control de los Factores de Riesgo

Ingreso al PSCV: (31)

Fondo de farmacia: (31)

Sistema de referencias y contra referencias: (31)

Servicio de oftalmología: (31)

Servicio de manejo pie diabético (prevención y tratamiento) (31)

5. ¿Qué prestaciones GES existen para estas patologías?

Diabetes mellitus tipo 2(32)

Hipertensión arterial (33)

Tratamiento en especialidad DM2 (Nivel terciario)

7. ¿Qué profesionales participan en el tratamiento integral de estos pacientes?, ¿Cuál es el rol

9. ¿Existe algún programa de acompañamiento en estos pacientes para favorecer la