Análisis de Causa Raíz (RCA)

La raíz es el sistema de causas que revelan todas las diferentes

opciones para las soluciones.
 ¿Porqué es importante el
R C A ?
Desde el punto de vista de la Calidad, Seguridad y Economía

Generar la capacidad de análisis requerida

para evitar que una situación desfavorable
suceda, significará un costo reducido y
satisfacción al cliente. Mientras que la
reparación de está desviación
representará un gasto muy alto y la
molestia por parte del cliente, REGLA DEL
“1-10-100”
El problema, es obvio,
se aprecia en la
superficie.

Causa raíz, se refiere a todas las

causas que están por debajo de la
superficie, lo que origina la desviación
 Generalidades
¿Qué es el análisis de Causa Raíz? ¿En qué consiste?

Es un método de resolución de En el supuesto de que los problemas

problemas dirigido a identificar sus se resuelven mejor al corregir o
causas o acontecimientos. En principio eliminar las causas raíz, en vez de
es un método reactivo, de detección de simplemente tratar los síntomas
problemas y solución. Esto significa evidentes de inmediato. Al dirigir las
que el análisis se realiza después de medidas correctivas a las causas
un evento ha ocurrido. Aunque a su primarias (raíz), se espera que la
vez, el RCA es capaz de prever la probabilidad de la repetición del
posibilidad de un evento, incluso antes problema se minimizará. Sin embargo,
de que pudiera ocurrir. Con frecuencia se reconoce que la prevención total de
es usado como una herramienta de la recurrencia de una sola intervención
mejora continua. no es siempre posible.
Es muy importante tomar en cuenta que el análisis detallado de un
evento relevante (por ejemplo un accidente), normalmente revelará
tres niveles de factores causales:

Directos
Raíz (FCD) Contribuyentes
(CR) (FCC)
Factores causales
directos (FCD)
Son las condiciones inmediatas que causaron el
evento relevante; por ejemplo en el caso de un
accidente la causa directa es la liberación no
planeada de energía y/o material peligroso que
ha entrado en contacto con uno de los blancos
potenciales (personas, instalaciones, medio
ambiente, etc.). Estos no proporcionan suficiente
información para proponer recomendaciones que
eviten la recurrencia del evento.

Normalmente los FCD pueden describirse

mediante una oración, por ejemplo:

“La causa directa del accidente fue la activación

inadvertida de los circuitos eléctricos que
iniciaron la liberación de CO2 en un espacio
ocupado”
Factores causales
contribuyentes (FCC)

Son los eventos y condiciones que en conjunto

incrementaron la posibilidad de ocurrencia del
accidente; individualmente no causaron el evento
relevante, pero fueron necesarios para que
ocurriera. Típicamente, los FCC están presentes
desde tiempo antes de la ocurrencia del evento
relevante y/o se han manifestado previamente.

Los FCC pueden considerarse como las

condiciones que conformaron “el escenario o
ambiente propicio” para que ocurriera el evento
relevante; si se permite que persistan o vuelvan a
ocurrir es muy probable que el evento se repita.
Causa Raíz (CR)

Son aquellos que al corregirse prevendrán la

recurrencia del evento relevante y de eventos
similares. Las CR podrían derivarse de agrupar
varios FCC. En general las CR son causas de
alto nivel que agrupan y etiquetan a ciertos “tipos
de deficiencias”.

Para atender las CR deben generarse

recomendaciones con el fin de evitar su
recurrencia.

“Si algo puede salir mal, saldrá mal”

- Murphy
¿Cómo saber si se trata de una causa raíz?

Deben formularse las siguientes tres preguntas:

• Si la “causa” no hubiera estado presente, ¿habría ocurrido el evento?

• Si la “causa” es removida o solucionada, ¿se repetirá el evento?
• Si la “causa” es removida o solucionada, ¿reaparecerán las condiciones que favorecieron la
ocurrencia del evento?

Criterio

• Una respuesta negativa en las tres indica la presencia de una causa-raíz.

• Una respuesta afirmativa en por lo menos una de las tres preguntas indica que se trata de
una causa-contribuyente; es decir, contribuyó a la ocurrencia del evento, pero no es su
razón fundamental.
 A tomar en
cuenta…
 Realizar la ejecución de acciones para resolver
las causas raíz es más efectivo que simplemente
tratar los síntomas de un problema.

 Para ser eficaz, el análisis debe establecer todas

las causas contribuyentes conocidas entre la
causa y el problema definido. Centrarse en una
sola causa puede limitar el conjunto de
soluciones establecidas limitando las mejores
soluciones.

 El proceso de análisis de causa raíz debe

aprovechar los conocimientos de las personas e
impedir que sus sesgos controlen la dirección de
la investigación.

 Debe realizarse cada vez que se tenga una

alteración que afecte el servicio, la calidad, la
seguridad o el medio ambiente de manera
reiterada, de gran impacto o se contemple una
mejora.
¿Cómo realizo el análisis de
causa raíz?
Paso 1
RECOPILAR INFORMACIÓN

Es importante no ir más allá de los

HECHOS. En esta etapa no debemos
¿Qué desviación o problema existe?
empezar a teorizar acerca de las
¿Quién lo experimenta? (siente, percibe, advierte, sufre)
causas. ¿Dónde ocurre? ¿Dónde NO ocurre?
¿Cuándo? En que circunstancia
¿Cuánto? ¿Qué tan seguido se presenta el problema?
Para hacer más eficiente el análisis, es (por día, por semana, por mes, como porcentaje de la
recomendable conformar un equipo de producción total, etc).
trabajo. Recordando que toda idea
puede ayudarnos en la solución.
Paso 1
RECOPILAR INFORMACIÓN

Una vez que entendemos el proceso, ¿Hay objetivos que se contraponen entre sí?
sus variantes y aquellos elementos ¿Faltan insumos o son de mala calidad?
¿Qué fallas presentan los equipos, las herramientas y el
que contribuyen de alguna manera software? ¿Qué errores se cometen?
para la ejecución de cada etapa, ¿En que condiciones se realiza?
debemos hacernos preguntas que nos ¿La instrucción es poco clara o incompleta?
ayuden a esclarecer las posibles ¿No hay requisitos o no están bien definidos?
¿Se tienen dudas en cuanto a la ejecución?
causas.
Paso 2
SELECCIONAR LA HERRAMIENTA PARA IDENTIFICAR LAS CAUSAS

Existen gran variedad de

herramientas* en la literatura, pero en
*Pueden ser consultadas en MTE-01, MANUAL
está ocasión nos centraremos en dos BÁSICO DE TÉCNICAS ESTADÍSTICAS
que comúnmente se utilizan dentro de
Química Apollo:

 Diagrama de Causa-Efecto o
Diagrama de Ishikawa
 5 ¿por qué?
Paso 2
5 ¿POR QUÉ?

Es una técnica de análisis utilizada Modo de aplicación

para resolver problemas. Consiste en  Definir el problema a solucionar o
realizar sucesivamente la pregunta punto que queremos mejorar.
”¿por qué?" hasta obtener la causa  Empezar la serie de preguntas
raíz del problema, para poder tomar “¿por qué?”, algunas de las
las acciones necesarias para preguntas típicas son:
solucionar el problema. Cuando no se
puede contestar una pregunta significa ¿Por qué ha surgido este problema?
¿Por qué no funciona este mecanismo?
que se ha llegado a la causa raíz del
¿Por qué no se mejora este proceso?
problema.
Paso 2
EJEMPLO

Una máquina se ha averiado

¿Por qué se ha parado la máquina? - Saltó el fusible debido a una sobrecarga.

¿Por qué hubo una sobrecarga? - Por una lubricación inadecuada de los cojinetes.
¿Por qué la lubricación era inadecuada? - La bomba de lubricación no funcionaba bien.
¿Por qué no funcionaba bien la bomba de lubricación? - El eje de la bomba estaba
gastado.
¿Por qué el eje de la bomba estaba gastado? - Había entrado suciedad dentro.

CAUSA RAÍZ: Suciedad en el eje de la bomba.

Paso 2
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO O DE ISHIKAWA

También conocido como espina de

pescado, es una técnica gráfica que
enumera y organiza las posibles Todas las espinas deben ser causas posibles.
causas del problema. Ilustra relaciones Todas las causas deben ser presentadas en las
entre causas y es útil en la evaluación vías que indiquen cómo se relacionan con el
problema.
de causas adicionales. Muestra la La disposición de las espinas debe reflejar las
relación cualitativa e hipotética de los relaciones entre las causas.

diversos factores que pueden

contribuir a un efecto o fenómeno
determinado.
Paso 2
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO O DE ISHIKAWA

Está compuesto por un recuadro

(cabeza), una línea principal (columna
vertebral), y 4 o más líneas que
apuntan a la línea principal (espinas
principales) que representan la
categoría que engloba las posibles
causas. Estas últimas poseen a su vez
dos o tres líneas inclinadas (espinas)
que enuncian las posibles causas.
Paso 2
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO O DE ISHIKAWA

Secuencia de elaboración
1. Hacer un diagrama en blanco. 4. Realizar una lluvia de ideas de
2. Escribir de forma concisa el posibles causas y relacionarlas
problema o efecto. con cada categoría.
3. Escribir las categorías que se 5. Preguntarse ¿por qué? a cada
consideren apropiadas al causa, no más de dos o tres veces.
problema: máquina, mano de obra, 6. Empezar enfocando las
materiales, métodos, son las más variaciones en las causas fáciles
comunes y se aplican en muchos de implementar y de alto impacto.
procesos.
Paso 2
EJEMPLO

Descripción concisa y breve del Categorías generales donde pueden

problema o desviación ser colocadas causas individuales.
Paso 2
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO O DE ISHIKAWA

Puede ser visualizado en el Formato FAC-12-02, REPORTE DE ACCIÓN

CORRECTIVA / PREVENTIVA . En él se aprecian 6 categorías donde aparecen las
causas más comunes de las desviaciones.

Una vez identificadas las causas que provocaron la desviación, es necesario

generar un plan de acción que permita resolver el problema de raíz no solamente
corregir. Es importante llevar las respuestas a la parte operativa, no aislarlas y
permearlas a través de todas aquellas áreas que pudieran caer en la misma
situación.
 FA C - 1 2 - 0 2
Fecha en que se reporta
la desviación o área de
oportunidad
Folio de reporte y área
donde se generó.
Correctiva: El reporte se
genera a partir de un Descripción de la
hallazgo de auditoría o desviación de acuerdo
queja. con el informe.
Preventiva: El reporte se
genera para remediar
una situación Acción Inmediata: Es
potencialmente riesgosa cuando al percatarse
propia del área o una de la desviación,
observación. inmediatamente. Se
realiza una acción que
la soluciona de
Diagrama de Ishikawa momento no de raíz.
con 6 espinas principales.
Materiales
Mano de Obra
Medio Ambiente Descripción Concisa
Maquinaría del Problema
Medición
Método de Trabajo
A continuación se muestran una serie de preguntas que pueden
guiarnos para colocar las causas en las diferentes categorías:
 Preguntas
Mano de Obra (Operador) Maquinaria (Instalaciones)

¿Sigue los estándares? ¿Es adecuada para la producción?

¿Su eficiencia es aceptable ¿Llena la capacidad del proceso?
¿Esta consciente del problema? ¿Es adecuada su lubricación?
¿Es responsable? ¿Tiene adecuado mantenimiento?
¿Está calificado?
¿Detiene frecuentemente la
¿Tiene experiencia? operación?
¿Se le asignó el trabajo adecuado?
¿Es suficientemente precisa?
¿Está dispuesto a mejorar?
¿La distribución del equipo es la
¿Tiene buenas relaciones
humanas? adecuada?
¿Está sano? ¿Hace ruidos extraños?
¿Hay suficientes máquinas?
¿Está todo en orden para operar?
 Preguntas
Materiales (Insumos) Métodos de trabajo (Operación)

¿Existen errores en la cantidad? ¿Son adecuados estos estándares?

¿Existen errores en la graduación? ¿Se han de mejorado los estándares?
¿Existen errores en la marca? ¿Es un método seguro?
¿Viene mezclado con impurezas? ¿Asegura el buen producto?
¿Es adecuado el inventario? ¿Es un método eficiente?
¿Hay desperdicio de material? ¿La secuencia de trabajo es
¿El manejo es el adecuado? adecuada?
¿La mezcla es la adecuada? ¿Es un método actualizado?
¿Está parado el material en ¿Es claro el método de trabajo?
proceso?
¿Está disponible para consulta?
¿Es adecuado el estándar de
calidad ¿Es adecuado el nexo con el proceso
anterior y con el siguiente?
 Preguntas
Medio Ambiente (Entorno) Medición

¿Es adecuada la temperatura? ¿La presión del aceite es correcta?

¿Es adecuada la humedad? ¿El nivel de aceite es el correcto?
¿La ventilación es correcta? ¿La temperatura del equipo es
¿La visibilidad es correcta? correcta?
¿El lugar de trabajo es ordenado? ¿El pesaje del producto es correcto?
¿El ruido está dentro de ¿El tamaño del producto es correcto?
estándares? ¿La calibración es la correcta?
¿El aire está libre de polvos? ¿Las dimensiones del producto son
¿Hay sensación de peligro? correctas?
¿Hay suficientes señalizaciones?
¿Está limpio el lugar de trabajo?
 Usemos las herramientas para prevenir
sucesos desagradables.

Un hombre cauto jamás deplora el mal presente; emplea

el presente en prevenir las acciones futuras.

W. Shakespeare