SÍNDROME ASCÍTICO

CONCEPTO: Se denomina ascitis a la colección líquida situada dentro de la cavidad peritoneal y en íntimo contacto
con sus dos hojas, visceral y parietal. La naturaleza del líquido varía con los factores etiopatogénicos que hayan
intervenido en su producción. Normalmente existen de 100-200 mL de líquido en el peritoneo.

El diagnóstico del síndrome ascítico comprende varias etapas:

1. Reconocer su existencia: diagnóstico positivo (sindromografía).

2. Diferenciarlo de otras condiciones: diagnóstico diferencial.

3. Precisar la causa y los mecanismos que lo producen: diagnóstico etiopatogénico (fisiopatología y etiología).

SINDROMOGRAFÍA O DIAGNÓSTICO POSITIVO: Se realiza sobre la base del cuadro clínico y de los exámenes
complementarios.

Cuadro clínico: Para un correcto diagnóstico clínico debemos realizar una anamnesis minuciosa. Debe sospecharse
la presencia de ascitis cuando un paciente nos relata que ha notado distensión o aumento de volumen del abdomen
en los días o semanas previas a la consulta. En ocasiones son referidos algunos síntomas inespecíficos tales como
dolores difusos, pesantez abdominal y algunos trastornos funcionales del tubo digestivo, los que pueden preceder o
acompañar el surgimiento de la misma.

Su aparición puede ser lenta o brusca; en este último caso, suele acompañarse de grandes trastornos funcionales
cardiorrespiratorios. En su comienzo, como generalmente su instalación es insidiosa, encontramos en el interrogatorio,
dolores difusos en el vientre, pesantez abdominal, sensación de distensión y algunos trastornos funcionales del tubo
digestivo.

Cuando la instalación es brusca se observa rápido aumento de volumen del vientre y grandes trastornos funcionales.
En el período de estado de las ascitis, tenemos los síntomas funcionales, los signos físicos y otros síntomas que
también pueden acompañarlas.

Síntomas funcionales: Pueden ser manifiestos o larvados, sensación de peso en el vientre o dolores verdaderos;
trastornos cardiorrespiratorios con disnea de esfuerzo y de decúbito, taquicardia, etc.; síntomas digestivos como
digestiones difíciles, vómitos, náuseas, meteorismo; síntomas vesicales como disuria, micciones frecuentes, etcétera.

Signos físicos: De acuerdo con los signos físicos las ascitis se dividen en dos grandes grupos: ascitis libre, que ocupa
universalmente y sin obstáculo el espacio comprendido entre ambas hojas peritoneales y ascitis enquistadas o
tabicadas, en las que la formación de adherencias hace que el líquido se acumule exclusivamente en determinados
sectores del abdomen.

Las ascitis libres, de acuerdo con la cantidad de líquido, se dividen en:

− Ascitis grado 1 (o de pequeño derrame). Cuando el volumen es escaso, menos de 3 L. En ocasiones el diagnóstico
clínico es evidente aunque no es infrecuente tener que realizar una ecografía para su comprobación.

− Ascitis grado 2 (o de mediano derrame). Resulta cuando el volumen de líquido oscila entre 3-6 L, lo cual hace que el
diagnóstico sea evidente a través del examen físico del abdomen.

− Ascitis grado 3 (o de gran derrame). Cuando el volumen de líquido se encuentra entre los 6 y más de 15 L. Se
necesitan por lo menos 1 500 mL de líquido para que aparezcan los signos físicos.

Inspección. Abdomen aumentado en forma de obús o huevo de avestruz o por el contrario el clásico vientre de
batracio. En las ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a
veces con circulación colateral bien manifiesta: tipo portal, supraumbilical o periumbilical (cabeza de medusa).
Posibilidad de hernia umbilical, exageración de la lordosis lumbar, ensanchamiento de la base del tórax.

Palpación. La tensión parietal varía con la cantidad de líquido y con el tono muscular, de esto también depende la
palpación o no de las vísceras abdominales. Sin embargo, el vientre generalmente es renitente. Casi nunca hay dolor,
salvo si existe un proceso inflamatorio.
Puede haber hidrocele, si persiste el conducto peritoneovaginal o hinchazón del labio mayor, si persiste el canal de
Nück. Se detecta edema del escroto o de los grandes labios, solo después de la paracentesis (infiltración subcutánea
del líquido).

Percusión. Matidez en los puntos declives del abdomen que varía con los cambios de posición. En decúbito dorsal,
matidez en flancos y por encima del pubis cuyo límite superior aparente es cóncavo hacia arriba, con hipersonoridad
periumbilical. En decúbito lateral, matidez en flanco inferior y sonoridad en el superior; todo esto en el caso de
derrame libre. La percusión de las regiones lumbares es mate en las ascitis. Cuando el líquido es escaso se percute el
abdomen estando el paciente en posición de pie (matidez hipogástrica). Pueden aparecer en las formas libres falsos
hidrotórax de origen ascítico.

En los casos de derrames tabicados hallamos zonas mates sin modificación postural alternando con zonas sonoras:
matidez en tablero de damas. Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la onda
líquida: onda transabdominal de Tarral.

El signo del témpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos, bruscos y entrecortados sobre el epigastrio o
el hipocondrio derecho cuando existe hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando existe esplenomegalia
grosera. Se aprecia como si un cuerpo (hígado o bazo) de consistencia y flotación de hielo, viniera a chocar, después
de ser sumergido en el líquido ascítico, contra la punta de los dedos que exploran.

Auscultación. No se practica habitualmente porque no da mayores elementos diagnósticos. La auscultación

combinada con la percusión de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda de
Pitres. Podemos obtener por la auscultación, además, el signo de Cruveilhier-Baunngarten: soplo en región umbilical
con thrill (estremecimiento).

Exámenes complementarios

Exámenes radiológicos: Hay signos radiológicos que orientan hacia la existencia de ascitis y solamente
enumeraremos los hallazgos del examen simple de abdomen, pues la descripción detallada de este y de otros
métodos radiológicos empleados pertenece a la asignatura de Radiología.

Examen radiológico simple de abdomen

Proporciona elementos de juicio si se observan los signos siguientes:

− Borramiento de la silueta de los órganos intraperitoneales.

− Borramiento de la línea del psoas y de la banda de grasa preperitoneal.
− Aspecto en vidrio esmerilado de las asas intestinales.
− Separación del luminograma intestinal.

Ecografía abdominal: Resulta un proceder útil para determinar la presencia de líquido en la cavidad abdominal. No
solo es capaz de detectar la presencia de volúmenes líquidos pequeños (hasta 100 mL) sino que permite identificar la
causa que lo origina (hipertensión portal, hepatopatías, tumores, por ejemplo).

Exámenes de laboratorio: Se realizan al líquido ascítico extraído mediante la paracentesis, por la técnica descrita en
el Capítulo 62, o con la extracción por punción abdominal con aguja fina de una pequeña muestra del líquido (20-30
mL), que puede ser realizada, bien en el punto medio de la línea que va del ombligo a la espina iliaca anterosuperior,
en plena fosa iliaca izquierda, o bien en mitad de la línea umbilicopubiana.

Interpretación macroscópica del líquido: El aspecto macroscópico del líquido nos orientará la posible naturaleza de
la afección. A reserva del examen realizado por el laboratorista, el clínico inmediatamente anota el volumen, el color, la
viscosidad y el aspecto general, distinguiendo como tipos principales:

1. Líquido claro, trasparente, de color amarillo limón o amarillo verdoso (cetrino), fácil de obtener; corresponde
generalmente a trasudados, que hacen recordar las enfermedades circulatorias (hipertensión venosa generalizada),
renal o hepatoportal (cirrosis hepática no complicada). También debe pensarse en enfermedad nutricional.

2. Líquido amarillo turbio. Secundario a tumores, traumas o infarto mesentérico, entre otros.

3. El líquido de color pardo debe hacer pensar siempre en quiste del ovario.
4. Líquido hemorrágico, que hace pensar en tumores malignos con participación peritoneal, en infarto o trombosis,
así como en algunas infecciones peritoneales, como la tuberculosis, por ejemplo.

5. Líquido lechoso, ya sea quiloso, lo que hace pensar en procesos con participación del sistema linfático, como en
la tuberculosis, o ya pseudoquiloso, que puede verse en la lúes, nefritis, ciertos síndromes nutricionales, amiloidosis,
etcétera.

6. De contenido biliar. Secundario a perforaciones biliares o intestinales (coleperitoneo).

7. Líquido espeso y puriforme (semejante al pus), francamente exudativo, corresponde a supuraciones e

infecciones en general.

8. Si el aspecto es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un pseudomixoma del
peritoneo.

9. Las ascitis gelatinosas, que tienen líquido viscoso, amarillento, filante, se observan en el mixoma primitivo del
peritoneo, o secundaria a una neoplasia del ovario, y en la enfermedad gelatinosa de origen apendicular.

Citología de la ascitis: Cuando son derrames mecánicos (trasudados) contienen pocos elementos celulares
representados por grandes células endoteliales aisladas o amontonadas. Cuando son derrames inflamatorios
(exudados) contienen abundantes células, las cuales pueden ser de distintos tipos de acuerdo con el proceso
causante: linfocitos, predominantes en la tuberculosis peritoneal o en los procesos inflamatorios banales atenuados;
polinucleares, predominantes en los procesos agudos y no bacilares; grandes células vegetantes con núcleos en
mitosis o placas endoteliales en las neoplasias peritoneales; grandes células vacuoladas con núcleos gruesos y aun
células cilíndricas en ciertos quistes del ovario.

Laparoscopia: Constituye el método más importante, no solamente para hacer el diagnóstico positivo de la ascitis,
sino también para precisar su etiología. Se aprovecha este método para evacuar la ascitis y hacer la observación
directa y la toma de biopsias, que aclaran la causa de la misma.

Factores más frecuentemente comprendidos en la producción de este síndrome:

1. Hipertensión portal. Normalmente la presión venosa portal es de 12-13 cm de agua, cuando ella, sobrepasa la
cifra de 40 cm, la estasis venosa en el territorio abdominal se opone a la reabsorción normal del líquido intersticial.
Este síntoma por sí solo no es suficiente para producir la ascitis pero como generalmente coexiste con otros,
desempeña su papel en la determinación del síndrome.

2. Hipoproteinemia. Cuando va acompañada de disminución marcada de la serina, produce el descenso de la

presión coloidosmótica del plasma.

3. Aumento de la permeabilidad capilar. Es originado por la estasis y la anoxia consecutiva; se manifiesta sobre
todo por el hecho de que en los ascíticos, las proteínas plasmáticas atraviesan la membrana capilar (especialmente
peritoneal) mucho más fácilmente que en el sujeto normal.
La hipertensión portal, la hipoproteinemia y el aumento de la permeabilidad capilar actúan sinérgicamente y ejercen su
influencia exactamente a nivel de la barrera capilar que separa los dos compartimentos del sector extracelular, lo que
tiende a perturbar el equilibrio normal de los líquidos orgánicos, permitiendo que se acumule progresivamente líquido
en los espacios intersticiales a expensas del compartimento plasmático.

4. Hipertensión linfática. Se debe al flujo linfático aumentado por las alteraciones de la circulación portal y las
lesiones hepáticas; también contribuye la obstrucción linfática por fibrina. Es un factor muy importante.

5. Retención de agua y sodio (aldosterona y hormona antidiurética). Constituye uno de los mecanismos más
significativos en la producción de ascitis. Es originada por la disminución de la filtración glomerular y sobre todo por un
marcado aumento de la reabsorción tubular de agua y sodio. Este último fenómeno ha llamado la atención
especialmente de los investigadores que se han preguntado cuál podía ser su mecanismo inmediato. En la actualidad
la solución se ha encontrado y podemos decir que en el desencadenamiento de la retención hidrosalina por el riñón
desempeñan un papel fundamental dos hormonas: la aldosterona y la hormona antidiurética neurohipofisaria.

ETIOLOGÍA
Las enfermedades que pueden verse asociadas con la formación de ascitis son diversas y pueden existir solas o
combinadas.

1. Enfermedades hepáticas:

a) Cirrosis hepática (más del 90 %).

b) Hepatocarcinoma.
c) Metástasis hepáticas.

2. Enfermedades hepáticas venoclusivas (ascitis mecánica por hipertensión venosa localizada) (fig. 63.10):

a) Síndrome de Budd Chiari.

b) Afecciones oclusivas venosas.

3. Enfermedades cardiovasculares (por hipertensión venosa generalizada) (ver fig. 63.10):

a) Pericarditis constrictiva.
b) Insuficiencia cardiaca derecha.
c) Asistolias.
d) Cor pulmonar crónico.

4. Enfermedades pancreáticas:

a) Pancreatitis aguda.
b) Neoplasia de páncreas.

5. Enfermedades renales:

a) Nefritis.
b) Arteriosclerosis renal.
c) Riñones poliquísticos.

Prueba de Rivalta: En los exudados ricos en proteínas, es positiva. Se vierten dos gotas de ácido acético en 100 mL
de agua contenidos en una probeta. Sobre esta solución se echa con una pipeta una gota del derrame. Si se trata de
un exudado, al caer la gota forma en su trayecto hacia el fondo una nube de color blanco que se ha comparado, por
su aspecto, al humo de un cigarrillo. Si se trata de un trasudado, esta nube es muy tenue o apenas perceptible.
Etiología

A. Trasudados.

1. Por presión hidrostática aumentada:

 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Pericarditis constrictiva.
 Síndrome de la vena cava superior.

2. Por presión oncótica disminuida, por hipoalbuminemia:

 Cirrosis hepática.
 Síndrome nefrótico.

3. Asociada con ascitis (comunicaciones transdiafragmáticas):

 Cirrosis hepática.
 Diálisis peritoneal.

B. Exudados.

1. Infecciones:
 Neumonía bacteriana o vírica (derrame paraneumónico).
 Tuberculosis.

2. Neoplasias:
 Cáncer del pulmón.
 Metástasis pleuropulmonares.
 Linfomas. Leucemias.
 Mesotelioma.

3. Enfermedades intraabdominales:
 Pancreatitis.
 Absceso subfrénico.

4. Enfermedades del tejido conectivo:

 Artritis reumatoidea.
 Lupus eritematoso sistémico.

5. Otros:
 Embolia e infarto pulmonar.
 Reacción por hipersensibilidad a fármacos.
 Mixedema.
 Idiopático.

C. Empiema.
 Neumonía bacteriana por gérmenes anaerobios,
 Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Escherichiacoli.
 Traumatismo torácico.
 Cirugía torácica.
 Mediastinitis.
 Absceso subfrénico roto.
 Absceso pulmonar.

D. Quilotórax.
 Traumatismo torácico.
 Linfomas.
 Complicación posquirúrgica.
E. Pseudoquilotórax.
 Tuberculosis.
 Artritis reumatoide.
 Idiopático.

F. Hemotórax (no derrame serohemático).

 Traumatismo penetrante o cerrado.
 Iatrógeno.
 Enfermedad pleural metastásica.
 Complicación del tratamiento anticoagulante.