FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

La Compañía realizará
llamada para confirmación RAMO (1) CIUDAD SUCURSAL FECHA FORMULARIO
y/o actualización de los Día Mes Año
datos suministrados en el GENERALES AUTOMÓVILES VIDA
presente documento.
Declaro que este formulario ha sido diligenciado por mí, en mi condición de Tomador/Asegurado o por un Tercero con mi autorización y conocimiento.

Todos los campos de este formulario deben quedar completamente diligenciados., en los campos que no tenga información, por favor escriba N/A (No aplica). Los campos con dos rayas (--) son de uso exclusivo de la Compañía.

1. CLASE DE VINCULACIÓN
Tomador Asegurado Afianzado Beneficiario Proveedor Intermediario Otra Cual? _______________________
2. INFORMACIÓN DEL TOMADOR / ASEGURADO / AFIANZADO / BENEFICIARIO / PROVEEDOR / INTERMEDIARIO / OTRA
DATOS GENERALES DEL TOMADOR
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO* NOMBRES*

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FECHA EXPEDICIÓN LUGAR EXPEDICIÓN

Día Mes Año
C.C. C.E. OTRO _________________________ NO. __________________________

LUGAR DE NACIMIENTO* FECHA DE NACIMIENTO* SEXO* PROFESIÓN Y/O OCUPACIÓN*

Día Mes Año
F M

NIVEL EDUCATIVO* TIPO DE VIVIENDA* ESTADO CIVIL* ESTRATO* NO. HIJOS*

Bachillerato Técnico Tecnólogo Propia Arriendo Soltero Casado Viudo 1 2 3
Profesional Postgrado Otro ___________________ Familiar Otra _____________ Unión libre Separado 4 5 6
PERSONAJE PÚBLICO* (Ver definición PEP y Vinculados / Familiar)
Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? SI NO Es familiar o asociado de una persona pública? SI NO (En caso afirmativo responda los siguiente.)
Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? SI NO Nombres y Apellidos No. Identificación
Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento público? SI NO Parentesco Cargo o actividad
DATOS LABORALES DEL TOMADOR
ACTIVIDADES
TIPO DE ACTIVIDAD ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA COMPAÑÍA CON QUIEN TRABAJA CIIU
Independiente Dependiente Socio Comercial Industrial Transporte Agroindustria
Estudiante Ama de Casa Construcción Serv. Financieros Otra ____________________________
CARGO* NOMBRE DE LA COMPAÑÍA TIPO DE EMPRESA
Oficial Privada Mixta Otra ______________________________

DATOS FINANCIEROS
PESOS $

Ingresos Mensuales $ Total Activos $ Patrimonio $

Egresos Mensuales $ Total Pasivos $ Otros Ingresos Mensuales $

Detalle Otros Ingresos Mensuales

GRAN CONTRIBUYENTE SI NO RÉGIMEN Común Simplificado EXENTO RETEFUENTE SI NO

OPERACIONES INTERNACIONALES
TIPO DE TRANSACCIÓN Tiene usted productos financieros en moneda
Realiza usted transacciones en moneda
Importaciones Inversiones Préstamos extranjera?
extranjera?
SI NO
SI NO Exportaciones Transferencias Pago de Servicios Otra ______________________
ENTIDAD TIPO DE PRODUCTO IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO MONTO MONEDA PAÍS CIUDAD
F-013-04-01

DIRECCIONES
TIPO DIRECCIÓN PAÍS DEPARTAMENTO MUNICIPIO CORRESPONDENCIA

SI NO

SI NO
Tipo: 1: Residencial 2: Comercial -1 3: Comercial -2 4:Comercial -3
REV. ABR. 2018

TELÉFONOS CORREO ELECTRÓNICO

TIPO NÚMERO TIPO NÚMERO

Tipo: 1: Residencial 2: Comercial -1 3: Comercial -2 4: Comercial -3 5: Celular 6: Fax

3. INFORMACIÓN ADICIONAL
Indique los vínculos existentes entre el Tomador – Asegurado? Familiar Comercial Laboral Ninguno Otro ___________________________________________

Indique los vínculos existentes entre el Tomador – Beneficiario? Familiar Comercial Laboral Ninguno Otro ___________________________________________

Indique los vínculos existentes entre el Asegurado – Beneficiario? Familiar Comercial Laboral Ninguno Otro ___________________________________________
4. RECLAMACIONES
Indique si en los últimos dos (2) años ha reclamado a HDI Seguros de Vida S.A. y/o HDI Seguros S.A., con el fin de verificar en nuestros archivos? SI NO
Relacione a continuación las reclamaciones presentadas o indemnizaciones recibidas sobre seguros en esta u otra compañía de seguros en los últimos dos años?
AÑO COMPAÑÍA TIPO DE SEGURO VALOR I: INDEMNIZACIÓN / R: RECLAMACIÓN

Persona Expuesta Públicamente (PEP): i) las personas expuestas políticamente-conforme al Decreto 1674 de 2016-, ii) los representantes legales de organizaciones internacionales y iii) las personas que gozan de reconocimiento público. Se entiende por persona
políticamente expuesta (Ley 1674 / 2016) los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos
(directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos. Administradores: (Ley 222 de 1995, art. 22): Son
administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos ejerzan o detenten esas funciones. Vinculados / Familiares: las personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de
derecho, con las personas públicamente expuestas, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil de las personas públicamente expuestas.
 5. AUTORIZACIONES
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Obrando en nombre propio o en representación de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos con el propósito de dar
cumplimiento a lo señalado por la Superintendencia Financiera, el estatuto Orgánico del Sistema Financiero, la Ley 190 de 1995 – Estatuto Anticorrupción – y demás normas legales que regulen la prevención de
lavado de activos para el sector asegurador.

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc.) :

2. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. Autorizo a la Compañía para tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad
que se derive de ello.
4. Me obligo con la Compañía a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario, para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan
generado respecto a la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tengan dispuestos en la compañía.
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS
AUTORIZO de manera permanente e irrevocable a las Aseguradoras HDI Seguros de Vida S.A. y/o HDI Seguros S.A. para la compañía de Generales, en adelante llamadas “HDI Seguros”, las cuales
tienen los siguientes datos de contacto: domicilio principal ubicado en Bogotá D.C., en la Carrera 7 No. 72 – 13 piso 8 y correo electrónico [email protected]., y/o cualquier sociedad controlada,
directa o indirectamente, por la misma sociedad matriz de la sociedad antes mencionada o Compañía con la cual HDI Seguros tenga firmado un contrato para el tratamiento de datos personales, para que
con fines estadísticos, comerciales y de información procese, actualice, consulte, almacene, transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra entidad, la información
derivada del presente contrato o la que resulte de todas las operaciones que directa o indirectamente se hayan realizado con la(s) Aseguradora(s) o se realicen en el futuro, así como sobre novedades,
referencias, manejo y demás servicios que surjan del contrato/póliza, que declaro conocer y aceptar en todas sus partes. Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular, ha sido
obtenida de acuerdo con los parámetros establecidos legalmente. De manera expresa, AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la
transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados. Que he sido informado de las condiciones, las finalidades de la
autorización y los derechos que le asisten al titular y responsable de la información entregada a la(s) Aseguradora(s), los cuales se encuentran publicados en la Política y Procedimiento de Protección de
Datos de HDI Seguros que se encuentra en www.hdi.com.co /Atención Al Cliente/ Protección de Datos, donde pueden ser consultadas constantemente. Así mismo, me fue informado que los cambios que
se realicen a la misma serán publicados en el sitio web mencionado.
6. FIRMAS
El solicitante declara que los datos suministrados en la presente solicitud son completamente verídicos, que no ha ocultado ninguna información que afecte el concepto de gravedad del riesgo o que
pueda influenciar la decisión de la compañía respecto a esta solicitud, que conviene en aceptar una póliza sujeta a los términos y condiciones normales de la compañía y en pagar la prima
correspondiente. Declara además que los activos que posee y en particular los que son objeto de esta solicitud de seguro, y los ingresos y egresos generados por la actividad que desarrolla, no
provienen ni tienen vínculo alguno con actividades ilícitas. Declaro que conozco las condiciones del seguro ofrecido por la Compañía y sé que están publicadas permanentemente para mi consulta, en el
sitio web www.hdi.com.co
Declaro que este formulario ha sido diligenciado por mí, en mi condición de Tomador/Asegurado o por un Tercero con mi autorización y conocimiento, como constancia de haber leído, entendido y
aceptado todo el documento, firmó y dejo huella en el presente documento.
CIUDAD

Día Mes Año Hora

FIRMA DEL TOMADOR / ASEGURADO / AFIANZADO / BENEFICIARIO/ APODERADO HUELLA ÍNDICE
/ PROVEEDOR/ INTERMEDIARIO/ OTRA DERECHO a.m. p.m.

NOTA: Tenga presente que la compañía le realizará una llamada, para confirmar la información suministrada en el presente documento.
7. ESPACIO PARA DILIGENCIAMIENTO DEL INTERMEDIARIO / ENTREVISTA O VISITA
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL

NOMBRES Y APELLIDOS (RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO) DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS DE QUIEN REALIZA LA VISITA Día Mes Año Hora

FIRMA DEL INTERMEDIARIO
a.m. p.m. (RESPONSABLE)
RESULTADO DE LA VISITA
F-004-02-05

8. ESPACIO PARA LA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN (--)

FECHA VERIFICACIÓN (--) NOMBRE DE LA PERSONA QUE VERIFICA (--) DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN (--)
Día Mes Año
REV. ABR. 2018

OBSERVACIONES (--) FIRMA (--)

9. DOCUMENTOS REQUERIDOS
Adjunte los documentos mencionados para el seguro solicitado, dependiendo de las siguientes especificaciones:
Documentos Obligatorios:
Fotocopia del documento de identificación (cédula de ciudadanía, tarjeta de identidad o cédula de extranjería).

Documentos Adicionales:
1. Para los Seguros de DAÑOS O PATRIMONIALES cuyo valor asegurado sea igual o superior a 1.270 SMMLV.
2. Para los Seguros de AUTOMÓVILES cuyo valor asegurado sea igual o superior a 190 SMMLV por vehículo y 381 SMMLV por cliente.
3. Para los Seguros de VIDA cuyo valor asegurado sea igual o superior a 846 SMMLV.
Constancia de ingresos (Honorarios, laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda.
Inventario general de los bienes objeto del seguro, salvo cuando se trate de pólizas flotantes o automáticas.
Declaración de renta del último período gravable disponible en los casos que aplique. DATOS DEL APODERADO

Poder debidamente firmado con conocimiento en notaría. Si este documento es firmado por un apoderado debe adjuntar el NOMBRES Y APELLIDOS
poder debidamente firmado con conocimiento del notario y debe diligenciar la siguiente información: C.C. C.E. Otro No.

NOTA: La Compañía podrá solicitar los documentos anteriormente mencionados cuando lo considere necesario. NACIONALIDAD

HDI Seguros S.A Carrera 7 N° 72 – 13 Bogotá, D.C Conmutador 346 88 88 Línea de servicio al cliente Bogotá 307 83 20 Nacional 01 8000 129 728