1.

Definicion La bronquiolitis es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias

inferiores más frecuente en niños menores de un año y supone el 18% de todas las
hospitalizaciones pediátricas. En 1993, McConnochie estableció unos criterios clínicos
para definir la bronquiolitis:

• Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses.

• Disnea espiratoria.

• Existencia de pródromos catarrales. Habitualmente está causada por virus y se

caracteriza por inflamación aguda, edema y necrosis de las células epiteliales de los
bronquios más pequeños, junto con hipersecreción de moco.

2. ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA El virus respiratorio sincitial (VRS) es el virus detectado

con más frecuencia en los niños con bronquiolitis, seguido por rinovirus, bocavirus
(HBoV), adenovirus, metapneumovirus (hMPV), y con menos frecuencia parainfluenza
y virus de la gripe. En la Tabla 1 se resume la clasificación de los virus respiratorios más
comunes. 2.1. Virus respiratorio sincitial El VRS es el agente etiológico más frecuente,
causando aproximadamente el 70-80% de las bronquiolitis. Pertenece a la familia
Paramyxoviridae, del género Pneumovirus. Se han identificado dos grupos principales
de VRS, el grupo A y el B, con diversos linajes dentro de ambos grupos. Su circulación
es típicamente estacional, con un pico de máxima incidencia entre los meses de
noviembre y febrero.

Las infecciones por VRS afectan al 75% de los lactantes en su primer año de vida, con un pico
de máxima incidencia entre los 2 y los 3 meses de edad. Aproximadamente el 2-3% de los
niños con una primoinfección por VRS en los primeros 12 meses de vida requiere
hospitalización y el 2-6% de ellos ingreso en Cuidados Intensivos. La mortalidad en niños
previamente sanos, hospitalizados por bronquiolitis, es muy baja en los países industrializados
(0- 1,5%), donde el acceso a la ventilación mecánica y a los cuidados intensivos es fácil. Sin
embargo, dada su elevada frecuencia, cada año fallecen en el mundo 66.000-199.000 niños
debido a infecciones por VRS, siendo la segunda causa de muerte tras la malaria en niños entre
1 y 12 meses.

2.2. Rinovirus El rinovirus, clásicamente asociado con el catarro común en adultos y niños,
es reconocido en la actualidad como el segundo virus más frecuente en la bronquiolitis
del lactante. Los rinovirus humanos constituyen un género incluido en una gran familia
denominada Picornaviridae, que es la fuente más común de infecciones virales
humanas. Las variaciones en las proteínas de la cápside del rinovirus dan lugar a más
de 100 serotipos distintos. Hasta hace unos años los rinovirus se clasificaban
filogenéticamente en dos especies, A y el B hasta que en 2009 se identificó una
tercera, la C, de la que ya se han descrito más de 50 serotipos. La circulación típica del
rinovirus a lo largo de todo el año, con un pico de máxima incidencia en primavera y
otoño, se refleja en la identificación de rinovirus en casi el 80% de las bronquiolitis
diagnosticadas en los meses de septiembre y octubre. Los tres grupos de rinovirus
 descritos, A, B y C, han sido identificados en niños con bronquiolitis, aunque los tipos A
y C parecen asociarse con mayor gravedad clínica que el grupo B. Otros factores de
riesgo para desarrollar manifestaciones clínicas más graves son: contraer la infección
en los meses de invierno y tener antecedentes maternos de atopia. Los niños que
sufren bronquiolitis por rinovirus, en comparación con los infectados por 2.2.
Rinovirus El rinovirus, clásicamente asociado con el catarro común en adultos y niños,
es reconocido en la actualidad como el segundo virus más frecuente en la bronquiolitis
del lactante. Los rinovirus humanos constituyen un género incluido en una gran familia
denominada Picornaviridae, que es la fuente más común de infecciones virales
humanas. Las variaciones en las proteínas de la cápside del rinovirus dan lugar a más
de 100 serotipos distintos.

3. FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones de la infección son el resultado del efecto

citopático directo del virus en las células del epitelio respiratorio y de la respuesta
inmunitaria del huésped. En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas,
como son la interleucina 6 (IL6), factor el de necrosis tumoral α, quimiocinas (IL-8,
MIP-1 α, RANTES) y otros mediadores de la inmunidad celular, que regulan la
respuesta local y son la primera respuesta a la infección. La interacción entre todos los
factores es compleja, ya que actúan de forma coordinada reclutando y activando
células dendríticas, células mononucleares y neutrófilos en la vía aérea. Existe una
activación de los mediadores inflamatorios neuronales no-colinérgicos y no-
adrenérgicos. Las lesiones anatómicas producidas por el virus son necrosis y edema del
epitelio bronquial, con destrucción de células ciliadas, aumento de detritos celulares y
aumento de la producción de moco, con formación de tapones, dando lugar al
estrechamiento de la vía aérea, mediada en parte por la liberación de leucotrienos,
prostaglandinas y óxido nítrico. Todo ello da como resultado la obstrucción de la
pequeña vía aérea. Estas lesiones conducen a la formación de atelectasias en unas
zonas y áreas de hiperinsuflación en otras. Las reinfecciones son frecuentes dado que
la respuesta inmunitaria primaria a la infección por VRS es pobre e incompleta, a pesar
de la presencia de títulos altos de anticuerpos neutralizantes.

4. CLÍNICA Tras un breve periodo de incubación, el cuadro clínico se inicia con síntomas de vías
respiratorias altas como rinorrea, estornudos y tos, con o sin fiebre, habitualmente no muy
elevada. En un periodo de 1 a 4 días, la tos se hace más persistente, apareciendo irritabilidad,
rechazo de la alimentación, taquipnea, disnea espiratoria, auscultación con sibilancias y/o
crepitantes y dificultad respiratoria. La tos es el síntoma predominante. Suele ser seca, en
accesos, paroxística, pero no suele cursar con el “gallo” inspiratorio típico de la tosferina, con
la que es necesario hacer el diagnóstico diferencial. La dificultad respiratoria de intensidad
creciente alcanza su máxima expresividad en 24-48 horas, momento en el que se producen la
mayoría de los ingresos hospitalarios, para después mejorar gradualmente. La apnea puede ser
el síntoma más llamativo en los pacientes menores de un mes. Afortunadamente la mayoría
son formas leves y los síntomas desaparecen en menos de una semana, aunque la tos, que es
el último síntoma en desaparecer, puede persistir hasta 3-4 semanas. En la exploración física
se aprecian los signos de aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, uso de los músculos
accesorios, aleteo, retracciones. En la auscultación se aprecia hipoventilación con estertores
crepitantes, sibilancias espiratorias e inspiratorias y espiración alargada.

4. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la bronquiolitis es fundamentalmente clínico, basado

en la anamnesis y en la exploración física. Las pruebas complementarias no suelen ser
necesarias salvo en situaciones muy concretas.

La inmunización es el proceso de inducir inmunidad contra una enfermedad específica. La

inmunidad puede lograrse de forma pasiva, mediante la administración de preparaciones con
anticuerpos, o de forma activa, con la administración de una vacuna o toxoide para estimular
la producción de una respuesta humoral y/o celular prolongada del sistema inmunitario. A
partir de 2015, los lactantes, niños y adolescentes en EE.UU. son inmunizados de modo
rutinario frente a 16 enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis, enfermedad por
H. influenzae tipo b (Hib), hepatitis A, hepatitis B, sarampión, parotiditis, rubéola, rotavirus,
varicela, enfermedad neumocócica, enfermedad meningocócica, gripe e infección por el virus
del papiloma humano (VPH). INMUNIDAD PASIVA La inmunidad pasiva se logra mediante la
administración de anticuerpos preformados para inducir una protección transitoria contra un
agente infeccioso. Entre los productos utilizados se incluyen: ◆ Inmunoglobulina (Ig)
administrada por vía intramuscular (i.m.). CAPITULO 2

Patogenia: BRONQUIOLITIS

ATOGENIA La bronquiolitis se produce por obstrucción y colapso de las vías respiratorias de

pequeño calibre durante la espiración. Los lactantes son especialmente propensos a
desarrollar obstrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre debido al reducido tamaño
de sus bronquiolos normales; la resistencia de las vías respiratorias es proporcional a 1/radio4 .
Apenas se han realizado estudios anatomopatológicos de la enfermedad por VRS en las vías
respiratorias bajas de personas por lo demás sanas.

Es probable que el estrechamiento de las vías respiratorias se deba a la necrosis del epitelio
bronquiolar inducida por el virus, la hipersecreción de moco y la infiltración por células
redondas y el edema de la submucosa circundante. Estas modificaciones causan una
obstrucción bronquiolar por moco con la consiguiente hiperinsuflación o colapso del tejido
pulmonar distal. En la neumonía intersticial, la infiltración es más generalizada y el
desprendimiento epitelial se puede extender a los bronquios y alveolos. En pacientes mayores,
la hiperreactividad del músculo liso puede contribuir al estrechamiento de la vía respiratoria,
pero las vías respiratorias de lactantes de corta edad no suelen tener un alto grado de
hiperreactividad reversible de su musculatura lisa durante la infección por VRS. Varios hechos
sugieren que diversos elementos de la respuesta del huésped pueden causar inflamación y
contribuir a la lesión tisular. La respuesta inmunitaria que se precisa para eliminar las células
infectadas por el virus supone una espada de doble filo, ya que reduce la carga viral a expensas
de la muerte de la célula huésped, proceso en el que se libera un gran número de factores
solubles, como citocinas, quimiocinas y leucotrienos, y las modificaciones de esta respuesta
pueden predisponer a algunas personas a una enfermedad más grave. También hay evidencias
de que varios factores genéticos pueden predisponer a formas de bronquiolitis más graves

Los niños que recibieron una vacuna del VRS inactivada mediante formol por vía parenteral en
la década de 1960 tuvieron una bronquiolitis más grave y más frecuente tras la exposición al
tipo salvaje de VRS que los controles homólogos de la misma edad. Varios niños murieron
durante la infección por VRS adquirida de forma natural tras la vacunación. Esta complicación
ha frenado los progresos en la investigación de la vacuna contra el VRS, debido a nuestras
lagunas en la comprensión del mecanismo y a las reticencias a probar nuevas vacunas
experimentales que podrían inducir el mismo tipo de respuesta. Algunos estudios han
identificado la presencia de VRS y ARN viral de metapneumovirus humano en las secreciones
de las vías respiratorias en un porcentaje elevado de lactantes que requieren cuidados
intensivos y ventilación mecánica. Puede que la coinfección se asocie a una enfermedad más
grave; los resultados positivos del análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
deben interpretarse con cuidado, porque esta positividad puede persistir durante períodos
prolongados tras la infección, incluso cuando el virus ya no es detectable

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Por lo general, el primer signo de infección por VRS en lactantes
es la rinorrea. La tos puede aparecer al mismo tiempo, pero es más frecuente tras un intervalo
de 1-3 días, momento en el que también puede haber estornudos y febrícula. Poco después de
la tos, los niños con bronquiolitis presentan sibilancias audibles. Si la enfermedad es leve, los
síntomas quizá no progresen más allá de esta fase. La auscultación suele revelar crepitantes
difusos inspiratorios finos y sibilancias espiratorias. La rinorrea suele persistir durante toda la
enfermedad, con fiebre intermitente. Las radiografías de tórax a menudo son normales en esta
fase. Si la enfermedad progresa, la tos y las sibilancias aumentan y aparece disnea, con
incremento de la frecuencia respiratoria, retracciones intercostales y subcostales,
hiperexpansión del tórax, inquietud y cianosis periférica. La cianosis central, la taquipnea con
más de 70 respiraciones por minuto, la apatía y las crisis de apnea son signos de enfermedad
grave y potencialmente mortal. En esta fase, el tórax puede mostrar una hiperexpansión
significativa, con una auscultación casi silente por el poco intercambio de aire. Las radiografías
de tórax de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis por VRS son normales en alrededor
del 30% de los casos; en el 70% se aprecia hiperexpansión torácica, engrosamiento
peribronquial e infiltrados intersticiales. La consolidación segmentaria o lobular es infrecuente,
al igual que el derrame pleural. En algunos lactantes el curso de la enfermedad puede
parecerse al de la neumonía, con un pródromo de rinorrea y tos, seguidas de disnea
dificultad para alimentarse y apatía, con sibilancias e hiperexpansión mínimas. Aunque el
diagnóstico clínico es de neumonía, a menudo existen sibilancias intermitentes y la radiografía
de tórax puede mostrar atrapamiento de aire. La fiebre es un signo inconstante en la infección
por VRS. En los lactantes de escasa edad, sobre todo en los prematuros, la respiración
periódica y los episodios de apnea han sido signos por desgracia comunes, incluso en los casos
de bronquiolitis relativamente leve. La apnea no se debe necesariamente a agotamiento
respiratorio, sino que más bien parece ser consecuencia de alteraciones del control central de
la respiración. Estas infecciones en huéspedes con inmunodepresión profunda pueden ser
graves a cualquier edad. La mortalidad relacionada con neumonía por VRS en las primeras
semanas después de un trasplante de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos es
elevada tanto en niños como en adultos. La infección por VRS no parece grave en los pacientes
VIH positivos con un control razonable de su enfermedad de base, aunque pueden excretar el
virus durante períodos prolongados.

DIAGNÓSTICO La bronquiolitis es un diagnóstico clínico. La implicación del VRS se puede

sospechar con un grado de certeza variable en función de la estación del año y de la presencia
del virus en la comunidad. Otras características epidemiológicas útiles son la presencia de
resfriado en contactos mayores del domicilio y la edad del niño, puesto que además del VRS,
los únicos virus respiratorios que afectan a los lactantes con frecuencia durante los primeros
meses de vida son el virus parainfluenza de tipo 3, el metapneumovirus humano, enterovirus,
coronavirus y el virus de la gripe. El rinovirus se encuentra a menudo en las vías respiratorias
de los niños, y existen cada vez más indicios de que este virus puede contribuir a la
enfermedad de las vías respiratorias bajas. Las pruebas de laboratorio habituales tienen poca
utilidad diagnóstica en la mayoría de los casos de bronquiolitis o neumonía por VRS. El
recuento de leucocitos es normal o alto, y la fórmula puede ser normal o mostrar un
predominio de neutrófilos o de células mononucleares. La hipoxemia medida con
pulsioximetría o gasometría arterial es frecuente y tiende a ser más marcada que la que se
esperaría según los datos clínicos. Un valor normal o elevado de CO2 en un paciente con
frecuencia respiratoria muy aumentada debe considerarse un signo de insuficiencia
respiratoria.

PREVENCIÓN Las principales medidas preventivas hospitalarias se destinan a bloquear la

diseminación nosocomial. Durante la estación del VRS, los lactantes de alto riesgo deben
separarse de todos los que presenten síntomas respiratorios. Hay que emplear batas y
guantes, y lavarse las manos con cuidado al atender a todos los lactantes con infección por VRS
sospechada o confirmada. Es esencial un alto nivel de cumplimiento de las normas de
aislamiento de contacto. Las pruebas virales de laboratorio son adecuadas para el diagnóstico
en la enfermedad aguda, pero no están diseñadas para detectar niveles virales bajos. Por
tanto, se deben respetar las medidas de aislamiento de contacto para la mayoría de los
pacientes ingresados por enfermedad aguda, durante toda la hospitalización; las pruebas
antigénicas rápidas no deben utilizarse para determinar si un paciente requiere o no
aislamiento. Lo ideal es que los pacientes con infecciones por VRS o metapneumovirus se
ingresen por separado, dado que la coinfección puede asociarse a una enfermedad más grave.
Inmunoprofilaxis pasiva La administración de palivizumab (15 mg/kg i.m. una vez al mes), un
anticuerpo monoclonal neutralizante murino humanizado contra el VRS, se recomienda para
proteger a niños con riesgo alto contra las complicaciones graves de la enfermedad por VRS. La
inmunoprofilaxis reduce la frecuencia y los días totales de hospitalización por estas infecciones
en lactantes de alto riesgo al menos en el 50%. El palivizumab se administra mensualmente
desde el comienzo hasta el final de la estación del VRS. La American Academy of Pediatrics
Committee of Respiratory Syncytial Virus Infection publicó las «Recomendaciones modificadas
para el uso de Palivizumab para la prevención de las infecciones por el virus respiratorio
sincitial» en 2014. La profilaxis con palivizumab puede considerarse en los lactantes y niños
siguientes: ◆ Lactantes nacidos antes de las 29 semanas de gestación en el primer año de
vida. ◆ Lactantes nacidos antes de las 32 semanas de gestación, con enfermedad pulmonar
crónica de la prematuridad (necesidad de una FIO2 >21% durante 28 días o más después del
parto) en el primer año de vida. ◆ Lactantes menores de 1 año con cardiopatía congénita con
instabilidad hemodinámica significativa. ◆ Niños de 24 meses de edad o menos con procesos
inmunosupresores intensos durante la estación del VRS. ◆ Lactantes en el primer año de vida
con anomalías congénitas de las vías respiratorias o una enfermedad neuromuscular que
comprometa la eliminación de las secreciones respiratorias. ◆ Se recomienda la
administración durante el segundo año de vida a los niños que necesitan 28 días o más de
oxigenoterapia después del nacimiento y que reciben un tratamiento continuado para una
enfermedad pulmonar crónica (oxígeno, corticoides, diuréticos). La American Academy of
Pediatrics editó en 2012 el Libro Rojo d