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Actualizaciones
Emesis e hiperemesis gravídica
N. González-Alonso, A. Sánchez-Calso y B. Corredor-Palomino
Centro de Salud Villalba-Estación. Villalba. Madrid. España.

Puntos clave

● Entre los vómitos simples matutinos del embarazo y la ● El tratamiento inicial de los vómitos en el embarazo
hiperemesis gravídica existen multitud de cuadros con se realiza desde atención primaria y se deben derivar
grados de intensidad intermedios, sin que existan claras a atención especializada cuando no cedan, empeoren
diferencias etiopatogénicas. o aparezca clínica de hiperemesis gravídica.

● La hiperemesis gravídica es un cuadro de náuseas y ● Los consejos higienicodietéticos son el primer paso en el
vómitos incoercibles, que produce deficiencias tratamiento de estas pacientes y el tratamiento
nutricionales y alteraciones metabólicas graves que pueden farmacológico se va realizando según evolución de los
desembocar en diferentes lesiones orgánicas. síntomas.

● La hiperemesis gravídica se considera un cuadro de origen ● En casos graves se requiere ingreso hospitalario con dieta
multifactorial y una complicación propia del ser humano, absoluta y tratamiento intravenoso de fármacos y
cuya etiopatogenia aún no está aclarada. electrolitos.

● No todos los vómitos que aparecen en el embarazo son ● En la mayoría de las ocasiones es necesario apoyo
fisiológicos, de ahí la importancia de un buen diagnóstico psiquiátrico y psicológico a estas pacientes.
diferencial para descartar una causa orgánica, con una
minuciosa anamnesis y exploración física. ● El pronóstico de estas pacientes es bueno con los medios
terapéuticos actuales, y las complicaciones maternas son
● Es imprescindible vigilar y tratar de forma temprana a toda raras.
paciente con vómitos en el embarazo, para evitar que se
desencadene una hiperemesis gravídica.

Palabras clave: Hiperemesis gravídica • Emesis gravídica • Vómito • Náuseas • Embarazo.

L as náuseas y los vómitos en los comienzos de un emba-

razo son tan comunes que muchas veces se consideran
procesos fisiológicos del embarazo.
– Hiperemesis gravídica (HG): náuseas y vómitos incoer-
cibles que producen deficiencias nutricionales (pérdida de
peso del 5% o más y deshidratación), alteraciones hidroelec-
Desde los simples vómitos matutinos hasta la hiperemesis trolíticas (hiponatremia, hipopotasemia e hipocloremia que
gravídica existen multitud de situaciones intermedias, lo que producen alcalosis) y metabólicas (cetosis y cetonuria). Esto
indica que no hay claras diferencias etiopatogénicas sino en puede ocasionar lesiones hepáticas, trastornos neurológicos,
el grado de intensidad. hemorragias retinianas y lesiones renales en estados avanza-
Es importante conocer los siguientes conceptos1: dos.

– Náusea: sensación de vómito inminente, referido en el

epigastrio o la garganta. Epidemiología
– Vómito: expulsión bucal forzada del contenido gástrico.
– Emesis gravídica (EG): náuseas y vómitos esporádicos, Las náuseas y los vómitos en el comienzo del embarazo
generalmente matutinos, que no alteran el estado general de afectan a más de la mitad de las gestantes, cifra que puede
la paciente ni impiden su correcta alimentación, con ligeros ascender hasta el 80% en algunas series2,3. Son más comu-
ajustes dietéticos (comidas frecuentes y poco copiosas). nes entre las semanas 6 y 14 de gestación y se suelen resol-

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ver antes de la semana 20, aunque aproximadamente el 20%

TABLA 1. Factores etiopatogénicos de la hiperemesis gravídica
persiste en el segundo y/o el tercer trimestre de gestación4.
La frecuencia de HG puede variar entre el 0,25 y el 2%, Factores hormonales
según las series2,3,5-7, pero en nuestro medio aparece aproxi- Aumento de valores de HCG
madamente entre 3 y 5 casos por cada mil partos5,6. La ten- Aumento de los valores de estrógenos y prolactina
dencia es descendente, quizá por las mejoras en la psicopro- Déficit de hormona corticosuprarrenal
filaxis obstétrica y por el tratamiento temprano de los sínto-
Valores bajos de colesterol total, cLDL y apolipoproteínas A y B
mas iniciales.
Hipertiroidismo transitorio
Factores inmunológicos
Etiopatogenia Valores elevados de adenosina y TNF-α
Disminución del cociente linfocitos T helper 1/linfocitos T
La etiopatogenia es desconocida. Se considera un cuadro de helper 2
origen multifactorial y es una complicación propia del ser Valores elevados de interleucina-4
humano, lo que invalida los intentos de experimentación en Factores infecciosos
animales5. Infección por Helicobacter pylori
Se manejan diferentes factores etipatogénicos (tabla 1): Factores alérgicos
Proteínas específicas de la placenta
Factores hormonales
Factores psicológicos
– Valores elevados de gonadotropina coriónica humana
(HCG)5,8-10. Se ha comprobado que procesos asociados a ni- Trastorno por conversión
veles elevados de HCG, como la mola hidatiforme o el em- Trastorno de somatización por estrés
barazo múltiple, presentan HG con mayor frecuencia. Personalidad inmadura
– Valores elevados de estrógenos y/o prolactina al inicio Dependencia materna
de la gestación11. No se ha podido demostrar correlación Factores sociales
con valores bajos de progesterona.
Primíparas
– Hipertiroidismo transitorio8,12. Aparece en 2 tercios de
Adolescentes
las gestantes con hiperemesis y cede espontáneamente entre
las semanas 18 a 20, lo que hace sospechar una relación di- Mayores de 35 años

recta entre la HCG y los valores de hormonas tiroideas. Mujeres solas

– Déficit de hormona corticosuprarrenal1,13. La hipereme- Obesas
sis gravídica recuerda clínicamente a la insuficiencia corti- No fumadoras
cosuprarrenal y, además, la administración de corticotropina Raza negra
(ACTH) mejora a algunas pacientes, pero no se han podido HCG: gonadotropina coriónica humana; TNF-α: factor de necrosis tumoral
demostrar valores disminuidos de hormona corticosuprarre- alfa.
nal en pacientes con hiperemesis gravídica.
– Otros factores hormonales. Se han encontrado valores
reducidos de colesterol total, colesterol ligado a lipoproteí-
nas de baja densidad (cLDL) y apolipoproteínas A y B, en
mujeres con HG frente a gestantes normales14. Factores inmunológicos
En mujeres con HG se han encontrado valores elevados de
Factores alérgicos adenosina y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)19. La
Se ha citado una relación con proteínas específicas de la pla- adenosina suprime la producción de citocinas y la estimula-
centa. Sin embargo, no se ha podido identificar claramente ción del sistema nervioso simpático. También se han publi-
ningún alergeno específico1,4,5. cado correlaciones entre la HG y los valores dominantes de
linfocitos T- helper 2 frente a T-helper 1, y valores elevados
Factores infecciosos de interleucina-420.
Existen estudios que correlacionan la hiperemesis gravídica
con unos valores altos de anticuerpos frente a Helicobacter Factores psicosomáticos
pylori15,16. Además, estudios recientes señalan que el 90% Para muchos autores son las causas más importantes. Se se-
de las pacientes con HG eran positivas frente a Helicobacter ñalan diferentes posibilidades: trastorno de conversión, tras-
pylori17 y su erradicación mejoraría la clínica de la hipere- torno de somatización por excesivo estrés, personalidad in-
mesis10,18. madura, fuerte dependencia materna5,10,18.

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Factores sociales – Fiebre.

En primíparas, gestación no deseada, mujeres solas, adoles- – Ictericia temprana que comporta pronóstico grave13.
centes, mayores de 35 años, no fumadoras, obesas y mujeres – Albuminuria intensa que puede indicar el inicio de neu-
de raza negra esta enfermedad aparece con mayor frecuencia5. ropatía concomitante.
– Alteraciones hemorrágicas: gingivitis, hemorragias reti-
nianas, púrpura, petequias, hemorragias laríngeas.
Clínica – Neuritis periférica.

La presentación más leve del cuadro comprende náuseas, Entre las complicaciones más graves destacan4:
con o sin vómitos, con mayor frecuencia matutinas, que pue-
den asociarse a hipersalivación (sialorrea o ptialismo); ésta – Hematemesis por vómitos: síndrome de Mallory-Weiss.
es a veces el síntoma dominante8,13. En ocasiones, los sínto- – Neumonía por aspiración: síndrome de Mendelson.
mas se desencadenan por determinados olores o alimentos y, – Rotura esofágica por vómitos violentos: síndrome de
a veces, están asociados con trastornos del sueño que provo- Boherhave.
can fatiga e irritabilidad en la gestante10. – También hay casos publicados de encefalopatía de Wer-
Es importante vigilar y tratar precozmente a toda mujer nicke1,5,8,21 por déficit de vitamina B1 (tiamina) y la tríada
gestante con vómitos para evitar la evolución a hiperemesis. clásica de oftalmoplejía, ataxia y alteraciones confusionales.
La HG, es un cuadro mucho más grave (tabla 2). Los vómi- El tratamiento con tiamina en estas pacientes debe ser pro-
tos son incoercibles, y afectan al estado general de la gestante, longado. Es importante sospechar esta enfermedad en emba-
con pérdida de peso del 5% o más; signos de hipovolemia y razadas de más de 4 semanas con HG que presenten eleva-
deshidratación (hipotensión, taquicardia, signo del pliegue, ción de las transaminasas21.
oliguria...), y alteraciones electrolíticas1,5,8,13, como cetoaci- – Insuficiencia hepatorrenal.
dosis por inanición, alcalosis con hipoclorhidria e hipopotase- – Confusión, letargo y coma. Muerte materna en casos
mia; en estos casos se requiere el ingreso hospitalario de la extremos.
paciente. – Otros: rabdomiólisis, vasospasmo de arterias cerebrales...

Complicaciones Diagnóstico

Entre las complicaciones de la HG destacan: El diagnóstico es fundamentalmente clínico y siempre por

exclusión4,5,8. Es fácil su identificación cuando la sintoma-
tología es típica. Se debe diferenciar de los vómitos propios
TABLA 2. Características clínicas de la hiperemesis gravídica del embarazo, donde la paciente continúa ganando peso y no
Vómitos incoercibles se deshidrata13.
Pérdida de peso ≥ 5%
En caso de vómitos persistentes, sobre todo después de
las primeras 12 semanas de gestación, obligan a descartar,
Deshidratación
en primer lugar, una causa orgánica:
Alteraciones electrolíticas: hiponatremia, hipopotasemia,
hipocloremia
Alteraciones metabólicas: cetosis y cetonuria – Digestivas: gastroenteritis, apendicitis, ulcus péptico,
colecistitis, hepatitis, pancreatitis, obstrucción intestinal, etc.

TABLA 3. Diagnóstico diferencial ante un cuadro de hiperemesis gravídica

Patología médica Enfermedad ginecológica-obstétrica

Digestiva: gastroenteritis, hepatitis aguda, colecistitis, apendicitis, pancreatitis Enfermedad trofoblástica, mola hidatiforme
Infecciones agudas sistémicas Hidramnios
Neurológica: meningitis, tumores, hipertensión intracraneal Gestación múltiple
Urológica: cólico nefrítico, pielonefritis Preeclampsia
Endocrinas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, cetoacidosis diabética, insuficiencia suprarrenal Hígado graso del embarazo
Psicógenas Torsión de quiste ovárico
Efectos secundarios de tóxicos, sustancias químicas, drogas Embarazo ectópico

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– Neurológicas: hipertensión in-

Náuseas y vómitos
tracraneal, meningitis, tumores ce- en gestación
rebrales.
– Urológicas: pielonefritis, cóli-
co renal. Anamnesis/exploración física
– Endocrinas: tirotoxicosis. Pruebas complementarias si
– Psicógenas. hay duda diagnóstica

– Farmacológicas.

Para descartar estas causas médicas

Emesis del embarazo Causa orgánica
hay que establecer un buen diagnósti- médica/ginecológica/obstétrica
co diferencial entre éstas y las causas
ginecoobstétricas (tabla 3). Para valo-
rar el estado clínico de la paciente es
Medidas higienicodietéticas Tratamiento específico
necesario llevar a cabo (tabla 4):

1. Anamnesis detallada junto con

una exploración física.
¿Ceden los Sí
2. Confirmar el embarazo. En vómitos? Observación
ocasiones, es preciso determinar β-
HCG seriada en caso de gestación
No
incipiente o dudas diagnósticas.
3. Ecografía obstétrica, para va-
Inicio de tratamiento médico
lorar la vitalidad fetal, el embarazo
ectópico y la gestación múltiple,
descartar la enfermedad trofoblásti-
ca-mola hidatiforme o torsión de un Sí Continuar tratamiento
quiste ovárico. ¿Mejoría? médico hasta finalizar
síntomas
4. Analítica de sangre:
– Hemograma: aumento del he-
No
matocrito.
– Pruebas de coagulación. Descartar hiperemesis gravídica
– Bioquímica: ionograma (hipona- Derivar a atención especializada
tremia, hipopotasemia22, hipoclore-
Figura 1. Algoritmo de actuación desde atención primaria de un cuadro de náuseas y vómitos
mia), proteínas totales (hipoproteine- en el embarazo.
mia), pruebas de función hepática y
renal (en casos graves, hipertransa-
minasemia, aumento de urea, creatinina y osmolaridad sérica), 6. En los casos más graves, pueden ser necesarias otras
equilibrio acidobásico (cetoacidosis, alcalosis metabólica). pruebas, como hormonas tiroideas para descartar el hiperti-
5. Analítica de orina para descartar infección urinaria, ce- roidismo; fondo de ojo para estudiar posibles hemorragias
tonuria, aumento de osmolaridad urinaria, con disminución retinianas y establecer el diagnóstico diferencial con la hi-
de volumen urinario y del aclaramiento de creatinina. pertensión intracraneal; electrocardiograma (ECG) si las al-
teraciones electrolíticas lo justifican, y ecografía hepatobi-
liar para descartar enfermedades hepáticas.
TABLA 4. Pruebas complementarias para el diagnóstico de la
hiperemesis gravídica
Tratamiento
Hemograma, estudio de coagulación
Bioquímica: iones, amilasa, hormonas tiroideas, función hepática
y renal En un primer momento, el tratamiento de las náuseas y los
Analítica de orina, aclaramiento de creatinina vómitos simples en el embarazo se realizará desde la aten-
Ecografía ginecoobstétrica ción primaria (fig. 1), y se derivarán al especialista los casos
Ecografía hepatobiliar
en los que los vómitos no cedan o empeoren. Se diferencian
2 formas según la intensidad:

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Sin embargo, el uso de la acupuntura o la acupresión del

TABLA 5. Consejos higienicodietéticos
punto P6 en estas pacientes es dudoso y no se ha demostrado
Reposo claramente que sea más efectiva que la acupresión ficticia o
Evitar alimentos y olores fuertes que los consejos dietéticos y los relacionados con el estilo
Realizar comidas frecuentes y poco abundantes para no de vida27.
sobrecargar el estómago La evidencia más reciente de que la raíz de jengibre fres-
Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas, mejor co es beneficiosa es alentadora10,23,27, aunque todavía que-
alimentos sólidos y fríos
dan muchos estudios al respecto.
Evitar condimentos, bebidas con gas, tabaco, alcohol, drogas
Evitar si es posible los preparados vitamínicos que contienen Formas graves o hiperemesis gravídica
hierro hasta que desaparezcan las náuseas y los vómitos
Fase aguda
En estos casos se ingresa a la madre en el hospital para to-
mar medidas que eviten la deshidratación, la alteración hi-
Formas leves o moderadas droelectrolítica y las deficiencias vitamínicas múltiples.
Ante un cuadro de náuseas y vómitos simples (emesis) en Se deben prohibir las visitas hasta que el cuadro haya sido
el embarazo se deben realizar medidas conservadoras y, en dominado. Se ha comprobado que el aislamiento del entorno
la mayoría de los casos, tratamiento ambulatorio1,8: familiar inicia de modo resolutivo la corrección del proble-
– Tranquilizar a la paciente, explicándole que el trastorno ma29.
es benigno y que en la mayoría de los casos cede espontáne- Al ingreso se debe pesar a la paciente, hacer balance de
amente. En la mayoría de las ocasiones es una enfermedad líquidos ingeridos y excretados así como de la situación clí-
frecuente en el primer trimestre del embarazo. nica y analítica actual. El tratamiento en fase aguda consisti-
– Consejos higienicodietéticos4,7,10 (tabla 5). rá:
Si las medidas conservadoras fracasan, será necesario re-
currir al tratamiento farmacológico: – Supresión de la ingesta vía oral: dieta absoluta 24-48 h.
– Succinato de doxilamina (antihistamínico H1)-piridoxi- – Inicio de administración de líquidos por vía intraveno-
na (vitamina B6): se comienza pautando 1-2 comprimidos sa: sueroterapia: 2.000-3.000 ml/24 h según estado clínico y
(10-20 mg) antes de acostarse, ya que su efecto se inicia a peso de la paciente, alternando soluciones electrolíticas iso-
partir de las 5 h de su ingestión, se puede aumentar la dosis tónicas y glucosadas al 10%, intentando diuresis mayores de
a 5 comprimidos al día. 1.000 ml/24 h1,4.
Se ha visto que los antihistamínicos H1 reducen las náu- – Reposición de electrolitos (sodio, potasio, cloro, calcio,
seas y los vómitos en estas pacientes, sin evidenciarse efec- magnesio, fósforo...) en función del ionograma.
tos teratógenos23. En algunos estudios, la piridoxina se ha – Corregir las alteraciones del equilibrio acidobásico para
asociado a un menor riesgo de defectos cardíacos congéni- evitar afecciones neurológicas: piridoxina (100 mg/día), tia-
tos, con un mecanismo de acción desconocido10,24. mina (100 mg/día) y vitamina C (1 g/día).
– Metroclopramida: 5-10 mg antes de cada comida. – Se administraran fármacos antieméticos, ansiolíticos y
– Sulpirida (neuroléptico de acción antiemética que actúa vitaminas. Los fármacos más empleados:
directamente sobre el centro del vómito): 1-2 cápsulas (50- – Metoclopramida: 10 mg /8 h por vía intravenosa diluido
100 mg) antes de las comidas. en suero.
Si a pesar de estas medidas y, en ocasiones, apoyo psico- – Diazepam: 2-10 mg por vía intravenosa o intramuscu-
lógico, no ceden los síntomas se debe derivar al especialista. lar, si hay agitación psicomotriz.
En casos más graves, se han utilizado fármacos que pare- – Sulpirida: 10-30 mg/día.
cen detener los vómitos rápidamente1: – ACTH: antes se utilizaba ACTH por vía intravenosa pa-
– Omeprazol (categoría C de la Food and Drug Adminis- ra compensar la insuficiencia suprarrenal5,6,29; sin embargo,
tration [FDA]): 20 mg/día. en diversos estudios no se han encontrado diferencias signi-
– Ondansetrón: 8-32 mg/día. A pesar de su uso en casos ficativas entre el tratamiento con la ACTH y el placebo en
graves hay controversia sobre el riesgo fetal25,26. estas pacientes23.
Se han desarrollado diferentes estudios sobre el uso de la – Omeprazol: 20 mg/día.
acupuntura y la acupresión (aplicación de presión sobre un – Ondansetron: 8-32 mg/día.
punto de acupuntura sin agujas). Este punto P6, o punto Nei- – Corticoides: metilprednisolona, prednisona. Se comen-
guau, se encuentra en la cara palmar de la muñeca23,27. zaron a usar en el embarazo, al igual que el ondansetron, de-
En algunos estudios comparativos de acupuntura y place- bido a su potente acción durante años en el tratamiento de la
bo 10,28 se vio que la acupuntura fue efectiva en el tratamien- emesis en pacientes oncológicos30. Se han realizado diferen-
to de las náuseas y menos en los vómitos del embarazo. tes estudios en relación con el uso de corticoides en la HG

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para disminuir la rehospitalización en estas pacientes sin en- perinatales graves. La asociación entre bajo peso del recién
contrar resultados significativos23,30,31. Algunos autores des- nacido en el momento del nacimiento y la escasa ganancia
criben el uso de metilprednisolona (16 mg/día) por vía oral de peso de la gestante es bien conocida9,35-37. En algunas se-
como una alternativa13. ries se ha señalado un discreto aumento de malformaciones
– Prometazina (categoría C de la FDA). En ocasiones, se del SNC y la piel, y el riesgo de cáncer testicular en pacien-
han observado casos de agregación plaquetaria en el recién tes varones cuyas madres presentaron hiperemesis en la ges-
nacido. tación1,4. A pesar de ello, su pronóstico no tiene consecuen-
– Difenhidramina (categoría B de la FDA). cias perinatales graves, y la muerte fetal es una complica-
– En la mayoría de las ocasiones es necesario apoyo psi- ción infrecuente.
quiátrico y psicológico instaurando medidas psicoterapéuticas.
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