Fístulas
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2. FISTULA ENTEROCUTÁNEA
Una fístula enterocutánea se define como un trayecto que comunica dos superficies epiteliales, en este
caso la luz del intestino y la piel. Generalmente se asocia a sepsis, alteraciones electrolíticas, desnutrición y
muchas veces a muerte.
La mortalidad de esta complicación es muy alta, entre el 5-20 y presenta también alta morbilidad
asociada.
A la derecha tenemos una foto de un asa intestinal y contenido
intestinal saliendo por su agujero. Esta situación no se ve muchas veces,
afortunadamente, y es lo que se llama una fístula enteroatmosférica. Se
llaman así porque no tienen trayecto, se ve el intestino abierto a la piel.
Son fístulas que no cierran nunca espontáneamente. El defecto que se ha
producido no es por la incisión quirúrgica sino que se produce porque el
jugo intestinal, que es muy alcalino, quema y destruye la pared. Cuanto
más proximal se produzca el jugo, más alcalino es. Va a requerir varias
intervenciones.
2.1 Clasificación
Las fístulas se clasifican en función del tramo del intestino que comunique con la piel, en función de la
etiología… Muchas de las fístulas, principalmente las de intestino delgado, son consecuencia de nuestros
actos. Por ejemplo, las enterotomías accidentales. A veces hay que reoperar pacientes que tienen cirugías
previas; es un abdomen que está con múltiples adherencias y, al soltar las adherencia, perforamos
accidentalmente el intestino. Se abre y eso hay que suturarlo y en el postoperatorio esa sutura no cicatriza
adecuadamente y se abre. Esto es causa de la mayoría de las fístulas que se producen en el intestino
delgado, iatrogénicas.
Otras veces son por enfermedades, como en la enfermedad de Crohn, cuando se clavan espinas de
pescado o huesos de pollo, traumatismos…
Etiológica:
o Iatrogénica (directa o indirectamente): es la más frecuente (90%).
o Traumatismo.
o Cuerpo extraño.
o Enfermedad de Crohn.
o Infecciosa:
Tuberculosis: en la actualidad no es tan frecuente.
Actinomicosis.
o Malignas: un tumor que acaba perforando y fistulizando.
2.2 Ejemplo
En la imagen se observa un abdomen catastrófico (Monografía sobre
fístulas intestinales de las Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica) en un paciente
negro. Se observa una laparostomía, los músculos abdominales están
completamente abiertos por una hiperpresión abdominal debida a una
pancreatitis necrotizante y vemos un tejido de granulación que cubre las asas
intestinales. Los abdómenes a veces nos vemos forzados a dejarlos abiertos
porque la HPIA lo obliga, y es un factor determinante para el desarrollo de
perforaciones y de fístulas intestinales. Vemos un tubo que se mete por un
agujero y eso es un tubo que está dentro de un asa intestinal para que el
contenido intestinal no esté bañando esta zona y no la queme. La bilis es
tremendamente alcalina y entonces produce necrosis cutánea. En países con
pocos recursos, se coge una botella de plástico de suero estéril, se vacía, se
recorta, y se coloca por encima de las asas intestinales para que no queden
expuestas, es lo que se llama la bolsa de Bogotá. Si es un país desarrollado, se puede poner un sistema VAC.
Muestra una imagen de un paciente en paciente en una unidad de cuidados intensivos. Dicen que las
probabilidades que un paciente se muera son directamente proporcionales al número de tubos que tiene
colocados.
3.1.1 Esquema
Resucitación inicial: el paciente tendrá distensión abdominal, anuria, hipotensión… que derivarán en
una situación de fallo multiorgánico si no se remedia.
o Reposición de líquidos y electrolitos.
o Transfusiones.
Control de la sepsis intraabdominal:
o Antibióticos.
o Drenaje percutáneo.
o Drenaje quirúrgico: cuando recurre o es demasiado grande tenemos que reintervenir.
Cuando la reintervención ocurre durante la primera semana es una operación asequible,
pero si dejamos pasar más de 10 o 15 días será casi imposible porque el paciente tendrá una
peritonitis difusa, adherencias… y sería muy fácil producir nuevas fístulas en el paciente.
Garantizar una adecuada nutrición:
o Generalmente parenteral + sonda nasogástrica para disminuir el débito de la fístula.
o Siempre que podamos nutrición enteral, ya que paradójicamente es la mejor para que la
fístula cierre correctamente.
Control del débito (aspecto muy controvertido):
o Dieta absoluta y SNG (escasa evidencia).
o IBP y Anti H2.
o Somatostatina y octeotride: para disminuir las secreciones digestivas y disminuir más el
débito, pero los fármacos no han demostrado aumentar la tasa de cicatrización.
o Enlentecedores del tránsito intestinal: Loperamida.
o Fosfato de codeína
Cuidados sobre la piel: VAC
Tabla sobre composición de las secreciones intestinales y el volumen que se secreta al día:
producimos aproximadamente 1500ml de saliva y jugo gástrico; 2000ml de secreciones duodenales, 3000ml
de secreciones íleales y 800ml de secreciones pancreáticas… Aproximadamente 6 litros de líquido al día que
se vierten al intestino. Es fácil de entender, entonces, que si tenemos una dehiscencia en la parte alta del
intestino delgado se pierda muchísimo líquido. Son las fístulas más malas de controlar y las más graves.
Hay que hacer un control exquisito del balance hidroelectrolítico. Especialmente importante en
pacientes ancianos que tengan a lo mejor cardiopatías, porque si nos quedamos cortos es probable que
entren en fallo renal, y si nos pasamos es fácil meterlos en edema agudo de pulmón. Por lo tanto hay que ver
el volumen de líquido que le entra, lo que orina y lo que pierde por la fístula. Todos los días hay que hacer un
balance correctísimo.
mucho la piel evita el daño cutáneo, del tejido celular subcutáneo y hasta del plano muscular (planos que te
van a hacer falta si no cierra la fístula y la tienes que intervenir).
Hay otro dispositivo para evitar el daño cutáneo que es exactamente
igual que una bolsa de colostomía, pero de tamaño mucho mayor, que coge
todo el abdomen. Tiene una placa adhesiva que se recorta a ras del defecto
cutáneo y esto está recogiendo todo el efluente de la fístula y evita que bañe la
piel intacta. Se mantiene conectada a un tubo de aspiración por la parte
inferior para drenar el contenido líquido que se produzca.
Esta es una imagen en blanco y negro, pero es lo mismo. Se
tendrían que ver las asas intestinales pero no se ven. Lo que se ve
en el centro de la imagen es un tejido de granulación, una especie
de tejido de cicatrización que recubre las asas y cuando se intentan
separar es muy difícil encontrar el camino, y hay que hacer varias
perforaciones. A lo mejor se tiene que resecar un metro de
intestino. En estos casos son pacientes que no se mueren por una
fístula, se acaban muriendo por cuatro o cinco o por un intestino
corto. Debemos minimizar los defectos para poder tratarlos.
Para definir el trayecto fistuloso hay que saber: la naturaleza: longitud, trayecto; la continuidad
intestinal (lateral o terminal); si hay obstrucción distal; las cavidades intermedias y la posible caracterización
del intestino adyacente (estenosis/inflamación).
Además, se debe evitar reoperar a un paciente (hacerle una nueva anastomosis abdominal) cuando
este muy hipoalbuminéico (por debajo de 3g/dL y desde luego nunca una albúmina menor a 2,5g/dL) ya que
todo lo que suturemos se volverá a abrir.
Otro concepto a valorar es el tiempo que hay que esperar para llevar al paciente a quirófano
después de que haya desarrollado la fístula. Se habla de esperar entre 3 y 6 meses, pero por término medio
se establece que no es recomendable operar antes de las 4 semanas (el proceso inflamatorio llega a su
máximo el día 21, el abdomen llega a ser impenetrable). Por normal general, cuanto más tiempo se espere
más fácil es entrar en ese abdomen, porque a medida que pasa el tiempo la anatomía se empieza a parecer
a lo que era. Es muy importante buscar el momento, y el momento es cuando la inflamación haya
disminuido al máximo y las adherencias sean las mínimas posibles que permitan la liberación del intestino
con seguridad de no hacer más daño.
4. CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Hay que entrar en la cavidad abdominal con mucho cuidado, lo más periféricamente a la fístula
posible (se entra por sitio sano), e ir liberando todas las adherencias alrededor del asa fistulizada y
dejar para el final el segmento que está fistulizando a la piel, de manera que se delimite lo más
precisamente posible la cantidad de intestino que hay que sacrificar. Con este método se producen
menos fístulas iatrogénicamente.
La disección debe de ser roma con un bisturí o con tijeras y se debe de evitar el instrumental
eléctrico para evitar quemaduras que puedan producir perforaciones posteriores. Al profesor le
gusta mucho el bisturí porque es muy noble, es muy difícil perforar un asa con un bisturí, al tener
aire es como si las asas se escapasen del contacto con el bisturí. Es muy seguro.
En el tratamiento inicial muchas veces solo vamos a poder hacer un lavado de la zona y una
colocación de drenajes pero el tratamiento definitivo siempre pasa por una resección de la zona
fistulosa o una derivación de esa zona fistulosa.Los segmentos fistulizados hay que resecarlos y
volver a hacer una anastomosis intestinal, en algunos casos en vez de hacer anastomosis hay que
hacer derivación intestinal, pero por lo general de lo que se trata es de resecar el segmento de
intestino fistulizado. El Cameron dice que no se debía resecar más de 8-12 pulgadas de intestino.
Hay que evitar las nuevas anastomosis en una zona infectada. Antes de actuar hay que reconstruir
la pared intestinal.
Si reintervenimos muchas veces podemos producir un síndrome de intestino corto.
En abdómenes con laparotomías o grandes defectos: separamos los músculos anchos del abdomen,
los llevamos hasta la línea media y ponemos el soporte y la malla. Suelen ser mallas reabsorbibles.
La malla es como una red muy fina de material plástico como el polipropileno o el goretex,
microporosa. A veces no hay piel suficiente para tapar la malla, en este caso precisamos un colgajo o
un injerto. En el caso de la fotografía se quitó un injerto del muslo y se llevó hacia arriba. Casi se ve
la malla a través de la piel.
5. CONCLUSIÓN
“El tratamiento de esta complicación es casi un máster donde se ven implicados los servicios de UCI,
infectología, nutrición, digestivo... y al mismo tiempo es importante lidiar con la presión de la familia día
a día. Requiere mucha paciencia”.