Afecciones Mamarias

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
La Habana, 2010
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Rodríguez Pérez, Alfredo
Afecciones benignas de la mama / Alfredo Rodríguez Pérez. -
La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010.
102 p. : il.
WP 800
Enfermedades de la Mama
Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés

Diseño interior y de cubierta: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez
Emplane: Amarelis González La O
© Alfredo Rodríguez Pérez, 2010

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2010
ISBN 978-959-212-578-0
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: (537) 832-5338/ (537) 838 3375
[email protected]
AUTOR
Dr. Alfredo Rodríguez Pérez
Profesor Titular de Ginecoobstetricia
Profesor Consultante
Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia
Miembro del Grupo Nacional Asesor del MINSAP.
COLABORADOR PRINCIPAL
Dr. Juan Castell Moreno
Profesor de Mérito
Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular
Profesor Consultante
Especialista de II Grado
Miembro del Grupo Nacional Asesor del MINSAP.
COLABORADORES
Dra. Marina Pérez Martínez
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia
Dra. Ángela Martínez Martínez-Pinillo

Dr. Jorge LLapur Milián

Dra. Milagros García

A nuestra Revolución Socialista que nos ha facilitado
llegar a ser lo que hoy somos.
CONTENIDO
Introducción/ 1
CAPÍTULO 1. Generalidades/ 3
Breve recuento anatómico, embriológico, histológico y fisiológico de la mama/ 3
Examen físico de las mamas/ 5
Autoexamen de las mamas / 8
Medios complementarios de diagnóstico/ 9
Principales elementos tecnológicos con sus posibilidades y problemas/ 10
CAPÍTULO 2. Afecciones benignas de la mama/ 17

Anomalías del desarrollo y trastornos funcionales/ 17
Anomalías del desarrollo/ 17
Hipertrofia mamaria juvenil/ 19
Trastornos funcionales/ 19
Derrames por el pezón/ 20
Causas endocrinas/ 21
Causas ductales/ 22
Enfermedad fibroquística (displasia)/ 22
Hiperplasia epitelial atípica/ 24
Afecciones relacionadas con la lactancia/ 29
Afecciones del pezón/ 30
Afecciones inflamatorias no relacionadas con la lactancia/ 34
Afecciones relacionadas con procesos sistémicos/ 37
Lesiones traumáticas/ 38
Tumores benignos/ 40
Tumores benignos poco frecuentes/ 45
CAPÍTULO 3. Cáncer de mama

Epidemiología/ 48
Factores de riesgo/ 49
Factores de riesgo primario. Alto riesgo/ 50
Factores de riesgo secundario/ 52
Clasificación y estadios clínicos/ 56
Categorías/ 56
Categorías TNM en el cáncer mamario/ 57
Diagnóstico/ 58
Diagnóstico del cáncer preclínico/ 58
Diagnóstico del cáncer clínico/ 60
Investigaciones complementarias para el diagnóstico/ 63
CAPÍTULO 4. Tratamiento del cáncer mamario / 64

Consideraciones generales/ 64
Terapéutica quirúrgica/ 65
Complicaciones de la cirugía mamaria/ 68
Radioterapia / 70
Indicaciones/ 71
Complicaciones/ 71
Quimioterapia / 71
Tratamiento hormonal / 75
Tratamiento según estadio clínico/ 78
Cáncer mamario localmente avanzado/ 80
CAPÍTULO 5. Variedades especiales del cáncer mamario / 84

Cáncer inflamatorio/ 84
Enfermedad de Paget / 86
Cáncer de mama y embarazo/ 87
Tratamiento en la primera mitad del embarazo/ 88
Tratamiento en la segunda mitad del embarazo/ 88
Cáncer de mama en el hombre/ 89
CAPÍTULO 6. Rehabilitación,
pronóstico y profilaxis / 90
Rehabilitación/ 90
Aspecto psicológico/ 90
Cuidados en el posoperatorio/ 91
Reconstrucción mamaria/ 92
Pronóstico / 92
Tipo histológico del tumor / 94
Receptores hormonales/ 95
Otros factores/ 95
Profilaxis/ 96
Referencias bibliográficas/ 99
INTRODUCCIÓN
Hace algo más de 30 años que algunos ginecoobstetras en Cuba, siguiendo
criterios que se estaban fundamentando internacionalmente, comenzaron a per-
cibir la mama como parte integral de los genitales femeninos y, por ende, la
necesidad de entrenamientos especiales para capacitarse en la atención com-
pleta de esta glándula.
De unos pocos existentes hasta finales de la década del 80, hoy práctica-
mente la mayoría de los hospitales ginecoobstétricos de Cuba tienen un servicio
de mamas y especialistas preparados para atender las variadas entidades que
pueden presentarse. El autor es un ginecoobstetra de amplia experiencia y de-
dicación en todos los aspectos referentes al diagnóstico y tratamiento de la
patología benigna y maligna de la mama.
Por otra parte, la extensión de la medicina cubana a la atención primaria
y el desarrollo de programas de detección precoz del cáncer mamario han pre-
parado a especialistas en medicina general integral (MGI) en entrenamientos
especializados para servir como escalón intermedio en el diagnóstico
y tratamiento de las afecciones mamarias, por lo que es necesaria la permanen-
te superación de estos especialistas.
Además de los clásicos capítulos de anatomía, fisiología e histología se ha
querido dar especial énfasis a aspectos como el autoexamen y el examen clíni-
co de las mamas, unidos a una exhaustiva revisión de la variada gama de me-
dios complementarios para el diagnóstico y su real utilidad.
Las afecciones benignas de la mama tradicionalmente son poco tratadas en
los textos conocidos, a pesar de constituir la mayoría de las causas de consulta
médica y de haber estado antes fraccionada su atención por especialidades,
según los intereses de cada una (oncólogos, cirujanos, ginecoobstetras, etc.).
Por estas razones, se decidió dedicarle este trabajo, incluyendo entidades poco
frecuentes, pero importantes, ya que pueden prestarse a confusión con el cán-
cer mamario.
El cáncer de la mama, como es lógico, al ser una de las afecciones malignas
más frecuentes en la mujer, es tratado en los aspectos fundamentales
epidemiológicos, de riesgo, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y profilaxis,
así como las variedades más frecuentes observadas en la práctica.
No es propósito servir de referencia al especializado en la atención a la
patología mamaria, aunque se procura que este trabajo esté lo suficientemente
actualizado para que pueda ser utilizado por cualquier médico.
Los esfuerzos por mejorar la calidad de vida de las mujeres con la atención
médica oportuna y amplia de la patología mamaria en general, justifica con
creces este modesto aporte.
1
CAPÍTULO 1. GENERALIDADES
BREVE RECUENTO ANATÓMICO, EMBRIOLÓGICO,

HISTOLÓGICO Y FISIOLÓGICO DE LA MAMA
En la especie humana, el primer esbozo de la glándula mamaria aparece al

final de la sexta semana de vida embrionaria como un engrosamiento del
ectodermo fetal (cresta mamaria) que, con un trayecto curvilíneo, se extiende
desde la región axilar a la inguinal a cada lado de la línea media.
En estas crestas se estructuran a cada lado unas 5 o 6 áreas con células
epiteliales que penetran en dirección al mesénquima, formando pequeños cor-
dones que darán origen al tejido mamario y sus conductos. En la continuidad del
desarrollo embrionario, estas áreas desaparecen en su mayoría, quedando solo
2 (una a cada lado en la región torácica) que van a constituir los esbozos defini-
tivos de las futuras mamas, conocidos como botón mamario. También a partir
del mesénquima se formarán la areola y el pezón.
Al llegar la pubertad, el comienzo del funcionamiento hormonal ovárico, hará
que los cordones epiteliales en proceso de transformación hacia acinis glandula-
res y conductos, se diferencien en lobulillos, conductillos y conductos terminales
que variarán en número y funcionalidad según el período de la vida femenina.
A la vez aparecerán modificaciones de la areola y del pezón, con aumento de su
volumen, turgencia y cambios de coloración en las diferentes etapas del
desarrollo.
Entre estas estructuras se producirá acumulación de grasa y tejido conectivo,
lo que dará a las mamas su aspecto exterior voluminoso y su consistencia, las
cuales serán diferentes en la adolescencia, el embarazo, la lactancia y la
posmenopausia, pues según el nivel y el tipo de hormona ovárica predominante
en cada etapa, variará el contenido y distribución de la grasa y el tejido conectivo,
al igual que el desarrollo de los acinis glandulares y los conductos excretores.
Los acinis, en número de 15 a 20 en cada mama, son estructuras alveolares
complejas tapizadas por epitelio secretor productor de la leche materna, sustan-
cia de especial importancia en la nutrición del bebito en sus primeros meses y que,
bajo la acción de la prolactina, se produce y se vierte al exterior a través de los
conductillos que drenan en los denominados conductos lactíferos que terminan
en el pezón, donde, además, existen numerosas terminaciones nerviosas
encapsuladas que al ser irritadas por la succión, producen liberación de ocitocina
hipotalámica como factor fundamental para la eyección de la leche.
3
La mama adulta se sitúa en la cara anterior del tórax y su tejido funcional se
extiende aproximadamente desde la segunda hasta la sexta o séptima costillas
en sentido vertical y desde el borde esternal hasta una línea que, saliendo del
borde anterior de la axila, cruza sobre el músculo serrato mayor. Con frecuen-
cia el borde externo del tejido mamario se prolonga en ángulo hacia la región
axilar, con la misma funcionalidad que el resto.
Por detrás del tejido mamario se encuentra el plano muscular, constituido por
los 2 músculos pectorales, el mayor que es el más anterior y el menor por detrás
de aquel; ambos envueltos en sus respectivas fascias (que en el caso del mayor
continúa con la fascia del recto anterior abdominal). Se encuentran además los
músculos intercostales, con sus variedades interna y externa que se entrecruzan
y la porción más anterior del serrato mayor.
La irrigación sanguínea de la mama depende de dos arterias fundamentales,
la arteria mamaria interna, rama de la subclavia, que irriga los cuadrantes inter-
nos, origina las ramas perforantes que atraviesan los músculos intercostales
y llegan a ambos pectorales, y la arteria torácica lateral, también conocida por
mamaria externa, rama de la arteria axilar que irriga los cuadrantes externos
y la porción externa de los pectorales. El sistema venoso acompaña al arterial
en toda su extensión y ramificaciones.
El drenaje linfático parte, básicamente, de una compleja red que cubre desde
la areola y el pezón a toda la mama y después de interconectarse, se dirige
según el cuadrante, hacia la región axilar, a la región mamaria interna (aunque
con frecuencia drena hacia ambas regiones) y a los planos musculares, en
particular, en las lesiones de la areola y/o pezón. Los grupos ganglionares que
reciben el drenaje son básicamente tres:
1. El grupo axilar compuesto por los ganglios del pectoral anterior que recibe de
la porción central (areolar) y los cuadrantes externos de la mama, que comu-
nica con los ganglios del axilar medio, los que rodean la vena axilar y se
continúan con los subclavios que se encuentran detrás del músculo pectoral
menor.
2. El grupo de la cadena mamaria interna que recibe de la areola, pezón y los
cuadrantes internos. Comunica con los ganglios mediastinales, la pleura y el
pulmón y, a través de la fascia del recto anterior, se propaga a los ganglios
subdiafragmáticos, peritoneales y el hígado.
3. El grupo de ganglios de Rotter o interpectorales, que se conecta generalmen-
te con los subclavios y, en ocasiones, con la cadena mamaria interna, recibe
el drenaje de los planos profundos de la mama y de los pectorales.
Existen, además, comunicaciones de los plexos linfáticos con los similares

de la mama opuesta, fundamentalmente con los dos últimos grupos mencionados.
4
Esta complicada red de drenaje linfático unida al potencial multifocal, origen
del cáncer mamario, hacen inseguro el pronóstico cuando la tumoración es mayor
que unos pocos milímetros por la elevada frecuencia de metástasis tempranas,
en varias regiones, que pueden comenzar a dar síntomas específicos, incluso
varios años después (Fig. 1.1).
Fig. 1.1. Red de drenaje linfático.
La inervación de la mama está dada por los nervios cutáneos anteriores

y laterales (ramas de los intercostales) y por los nervios pectorales mediales
y laterales (ramas del plexo braquial). Cerca del borde externo de los pectorales,
desciende el nervio torácico largo, rama también del plexo braquial que inerva al
músculo serrato mayor y al dorsal ancho que, de ser lesionado, conduce a una
grave deformidad denominada escápula alada.
EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS

Las mamas son elementos anatómicos de muy fácil acceso a las diferentes
maniobras del examen físico, el cual constituye el segundo escalón en el estudio
clínico de una paciente, ya que el primer escalón será siempre la anamnesia y el
último, las investigaciones complementarias.
5
Por regla general, se recomienda que el examen físico se realice a toda
mujer que acuda a consulta médica por cualquier razón y, en específico, cuando
son mayores de 30 años, lo cual puede permitir detectar temprano procesos
patológicos mamarios con frecuencia inadvertidos por la paciente y, además,
contribuye, de manera decisiva, en la experiencia práctica del médico general,
pues lo capacitará para detectar lesiones, incluso de muy pequeño tamaño, ya
que las habilidades solo se logran perfeccionar después de llevarlas a la práctica
frecuentemente.
Los principales motivos de consulta en patología mamaria se analizan en
detalle en los capítulos correspondientes, pero, a los efectos del examen físico,
pueden agruparse de la forma siguiente:
1. Defectos o exceso de desarrollo en una o ambas mamas.
2. Anomalías en la piel de la mama (retracción de piel o pezón, ulceración,
deformidad, enrojecimiento, aumento de la red venosa, piel de naranja, etc.).
3. Sensación de pelota o bulto al palpar una mama.
4. Aumento de la sensibilidad local y/o dolor con o sin relación con las anoma-
lías previas.
5. Secreción por uno o ambos pezones.
Para el examen físico de las mamas, deben cumplirse varios requisitos de

importancia.1-3 El examen debe realizarse en los días posteriores a la mens-
truación para evitar confusión con los cambios propios de ese período, al
examinar las mamas.
Inspección. La posición de la paciente será de inicio sentada con los brazos
relajados a los lados del cuerpo y con el tórax totalmente descubierto de ropas.
El médico colocado frente a esta, observará el aspecto general de las mamas
buscando anomalías en la forma, tamaño y caracteres de la piel, areola y pezón.
Ordenará a la paciente que eleve ambos brazos por encima de la cabeza y los
baje sucesivamente y después los coloque en su cintura, haciendo, además,
contracción de los músculos pectorales, ya que de esta forma se pueden ver
mejores retracciones en la piel que no eran evidentes en la inspección simple.
Palpación. La paciente podrá permanecer sentada, si las mamas son de
pequeño tamaño y permiten una adecuada exploración. Si las mamas son volu-
minosas o péndulas, se realizará el examen acostada en decúbito supino, prefe-
riblemente con el tórax hiperextendido o con una pequeña almohada colocada
en la espalda.
En ambas posiciones estará con el brazo extendido por encima de la cabeza.
El médico realizará una división imaginaria de cada mama en 4 cuadrantes
(CSE, CIE, CSI y CII) y, además, la región central o areolar. A continuación,
con el uso de la cara palmar de los 4 dedos largos de la mano más hábil (se
6
exceptúa el pulgar) hará compresión suave contra la parrilla costal en cada
cuadrante, con ligero movimiento rotatorio y siguiendo el sentido de las maneci-
llas del reloj.
Finalmente, se examinará de igual forma la región areolar y se comprobará
que el pezón se encuentra libre de retracción; puede protruir fácilmente si está
hundido y no presenta secreción a la compresión. Ambas mamas se examina-
rán de la misma manera.
En este examen se detallarán todas las características de cualquier tumoración
encontrada, fundamentalmente su localización precisa, el tamaño aproximado
en centímetros, si la superficie es o no regular, cómo es la consistencia (renitente,
blanda, firme o dura), si la palpación es dolorosa y la movilidad (precisando si
está libre de los planos superficiales y profundos y si produce retracción de la
piel cuando se mueve) (Fig. 1.2).
Para el examen de los ganglios linfáticos, la paciente estará sentada y colo-
cará el brazo contrario sobre el hombro o sobre el antebrazo del examinador,
que se encuentra frente a esta (de esta forma se puede profundizar mejor en el
Fig. 1.2. Examen físico de las mamas. Tomado de: Obstetricia y ginecologia de Danforth.
7
hueco axilar). El médico palpará esta región con la punta de los dedos, haciendo
ligera compresión sobre la parrilla costal y definirá las características clínicas
de los ganglios palpables (en especial consistencia, movilidad y tamaño). A con-
tinuación se bajará el brazo de la paciente a posición normal y se palpará la
región supraclavicular, buscando la presencia de ganglios afectados.4-6
El examen físico de las mamas es un componente esencial del estudio clínico
de una paciente que presenta una afección en sus mamas y unido a la anamnesia,
proporciona una idea aproximada (nunca absoluta) de la posible causa de la
patología mamaria y orienta las necesarias investigaciones complementarias
para definir el diagnóstico y la terapéutica que se debe seguir en cada caso.7,8
En una pesquisa realizada a 700 trabajadoras asintomáticas del municipio
Guanabacoa en 1991, utilizando este proceder (publicada en Trabajo de Termi-
nación de Residencia en 1991), se comprobó su importancia, ya que brindó 7 %
de casos en las que se hallaron diferentes procesos patológicos (fibroadenomas,
displasias, ectasia ductal y otros), incluyendo una paciente portadora de un cán-
cer mamario en estadio inicial a la que se le realizó una cirugía conservadora.9
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

Dentro de las actividades necesarias para el diagnóstico temprano del cán-
cer mamario están las siguientes:
1. Examen clínico periódico realizado por el médico.
2. Mamografía.
3. Autoexamen de las mamas.
El examen clínico ya fue tratado y la mamografía se expone en el capítulo

correspondiente a los medios auxiliares para el diagnóstico.
Ahora se analiza el examen mamario realizado por la propia paciente, que
tiene una importancia especial, ya que puede ser realizado en cualquier momen-
to como apoyo al diagnóstico temprano de las afecciones de la mama el proce-
der es el siguiente:
1. Al igual que en el examen médico, la paciente debe seguir un orden que
comienza con la inspección, en la que se realizan iguales maniobras que el
examen médico, o sea, elevar los brazos primero y contraer los pectorales
con las manos en la cintura después, frente a un espejo donde pueda obser-
var las alteraciones descritas.
2. Para realizar la palpación, se acostará sobre una superficie dura, con una
almohada colocada en la espalda y un brazo detrás de la cabeza. Con la
mano libre, palpará en la forma descrita la mama, cuyo brazo está elevado
y posteriormente cambiará ambas manos, repitiendo el examen de igual for-
ma en la otra mama (Fig. 1.3).
8
Fig. 1.3. Autoexamen de las mamas.
Este examen mamario será realizado cada mes, 4 o 5 días después de termi-
nada la menstruación, preferiblemente con la mama enjabonada, y tomará nota
detallada de todos los hallazgos para informar a su médico lo antes posible. Si es
posmenopáusica, escogerá un día cada mes para realizarlo.
De no encontrar alteración, repetirá al siguiente mes y, por lo menos una vez
al año, consultará a su médico para que este la examine.10-12
MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO
La proyección externa de las mamas facilita el examen físico y también la

utilización de diversos procedimientos que, producto del desarrollo tecnológico,
9
complementan el diagnóstico de las afecciones mamarias. Son variados los
elementos tecnológicos y variada también su utilidad.
PRINCIPALES ELEMENTOS TECNOLÓGICOS CON SUS POSIBILIDADES

Y PROBLEMAS
Ultrasonido. Este proceder comenzó a ser utilizado después de la

II Guerra Mundial y muy rápidamente mostró una extraordinaria utilidad para
identificar lesiones en órganos situados lejos del acceso fácil al examen físico.
En el estudio de la patología mamaria fue usado por primera vez en 1952, ha-
ciendo pasar a través de la mama las ondas sonoras de alta frecuencia genera-
das por las vibraciones de un transductor. Los reflejos de esas ondas en forma
de señales eléctricas, se plasman en una pantalla como una imagen de las es-
tructuras por las cuales ha pasado.
El ultrasonido es capaz de identificar tumores mamarios e incluso calcificacio-
nes, pero su principal utilidad es la diferenciación entre los tumores sólidos
(ecogénicos) y quísticos (ecolúcidos), sobre todo en mamas densas, con mucha
grasa o en mujeres muy jóvenes y además, para servir de guía en la toma de la
punción biópsica. Por su fácil manejo, su costo reducido, su alta eficacia en el
diagnóstico de masas quísticas o sólidas y el hecho de no ser un proceder invasivo,
al no utilizar radiaciones, lo han convertido en una indicación obligada en todo caso
con margen de dudas en el examen físico, debido a mamas voluminosas o muy
densas e incluso después de una mamografía que no muestra con claridad las
imágenes. Sin embargo, a pesar de sus ventajas no ha mostrado suficiente efica-
cia para ser usado como método fundamental de la pesquisa del cáncer mamario.
No obstante, la asociación del examen físico y el ultrasonido resultó muy útil
en la presunción diagnóstica del cáncer mamario en un estudio realizado por
el doctor Silvio Candelario y el autor de este texto, en pacientes operadas de
cáncer mamario en el Hospital Oncológico de Ciudad de La Habana y publica-
da en su TTR en 1981, obteniendo cerca de 85 % de confiabilidad en el diagnós-
tico (cáncer clínico) con solo el examen físico y al asociarlo al US, alcanzó más
de 90 % de efectividad diagnóstica.13
Mamografía. Aunque los estudios radiográficos de la mama se conocen
desde comienzos del siglo pasado, la baja sensibilidad diagnóstica de lesiones
muy pequeñas y las altas dosis de radiación que se necesitaban, no la hacían un
método adecuado para pesquisa (Fig. 1.4).
En la década del 60, se introdujeron la película de alto contraste, el tubo de
molibdeno, la compresión de la mama al realizar la placa y otras innovaciones, lo
cual, unido a la reducción de la dosis de radiación necesaria, permitió su uso
como principal método de pesquisa en el diagnóstico precoz del cáncer mamario.14
10
Fig. 1.4. Mamografía mostrando calcificaciones patológicas.
Tomado de: Clinical obstetrics and gynecology of North America, 2002.
No obstante, la escasa radiación aportada por la mamografía, la pesquisa nece-

sita la repetición periódica de la prueba, por lo que se acumula radiación suficiente
que pudiera crear lesiones mamarias per se. Esta situación ha llevado a realizar
innumerables estudios en diferentes países para identificar las reales indicaciones,
llegando en diferentes análisis a las conclusiones siguientes:15-17
1. Como pesquisa (en pacientes supuestamente sanas):
- Clasificadas como de alto riesgo, de 40 a 49 años; cada 2 años.
- Clasificadas como de alto riesgo, de 50 a 65 años; anual.
- En menores de 40 años será de excepción y debe individualizarse la indi-
cación.
2. Como proceder diagnóstico (en pacientes enfermas):
- Masa palpable cuando existen signos confusos de malignidad, para orien-
tar el diagnóstico y evaluar la conducta general.
- Cambios en la piel, la areola o el pezón sin tumor palpable.
- En metástasis distantes, sin evidencias de tumor primario en mamas.
- Antes de una cirugía conservadora para buscar otras lesiones (en ambas
mamas).
- En antecedentes de una biopsia con resultado de hiperplasia atípica.
- Evaluación periódica posquirúrgica de cáncer de mama.
- Antes de cirugía estética en mujeres mayores de 40 años.
- En mamas muy densas o voluminosas en las que el examen físico y el
ultrasonido no hayan determinado la existencia de tumores (pacientes de
40 años y más).
- Para control de la biopsia por punción estereoatáxica.
11
La acumulación de radiaciones después de varias exposiciones a la
mamografía es pequeña, pero es la única complicación que puede encontrarse
en este proceder, por lo que deben ser observadas las limitaciones ya establecidas.
Signos radiográficos de malignidad. Aunque no hay signos específicos,
se puede sospechar la existencia de lesión maligna en una mama, cuando la
mamografía muestra una o varias de las señales siguientes:
- Aumento de la densidad de una masa en la mama.
- Bordes irregulares de la tumoración, que pueden llegar a espículas radiales de
forma estrellada.
- Halo periférico alrededor de la tumoración.
- Microcalcificaciones que a veces se agrupan formando racimos y pueden
verse dentro de una tumoración ,o incluso sin que esta pueda definirse.
- Ganglios aumentados de tamaño.
Desventajas de la mamografía:
- Utiliza radiación ionizante y necesita repetición periódica.
- Tiene un costo elevado por utilizar equipos muy específicos y especializados.
- Poca utilidad en nódulos retroareolares y mamas densas.
- Requiere entrenamiento especial para informar resultados.
No obstante sus desventajas y dificultades, su elevada sensibilidad (80 %)

y especificidad (90 %), hacen de la mamografía, internacionalmente, el método
más útil en el momento actual para la detección precoz de las lesiones malignas
en la mama, a pesar del numero de falsos positivos y falsos negativos que
presenta. 17,18
En la actualidad se experimenta en varios países con una novedosa técnica
de mamografía digital que ofrece una imagen con mejor contraste y, además,
permite ampliarla para observar mejor los detalles, la cual disminuiría los erro-
res de diagnóstico del proceder.19
Xeromamografía. Fue creada con el objetivo de mejorar la calidad de las
imágenes, utilizando equipos adicionales y técnicas especiales, pero la alta can-
tidad de radiación necesaria y el costo sumamente alto del equipamiento no le
han permitido difundir su uso en el estudio de mamas.
Galactografía. Consiste en inyectar una sustancia de contraste por medio
de un catéter colocado en un conducto galactóforo y realizar estudio radiográfico
para observar defectos de lleno en el interior del conducto. Es una técnica
a considerar en caso de secreción sanguinolenta u oscura por el pezón. La
causa común de estos defectos es el papiloma intraductal de tendencia
premaligna y tratamiento quirúrgico.
12
En la actualidad se está introduciendo la galactoscopia, o sea, el uso de
técnicas endoscópicas dentro de un conducto con secreción anómala, para ob-
servar de modo directo las lesiones causantes e incluso tomar biopsia de estas.
Termografía. Representación gráfica del calor mamario que fue utilizado
antes de los métodos anteriores con la ventaja de no usar radiaciones ionizantes.
Su principal desventaja es la poca especificidad porque el aumento de calor
mamario puede deberse a numerosas causas y, además, porque no permite la
medición del área tumoral detectada y requiere de un equipo especial para su
realización, por lo que su empleo, actualmente, es muy limitado.
Transiluminación. Utiliza una fuente de luz con alta potencia colocada de-
bajo de la mama en una habitación en penumbras. Se considera anormal, si se
puede observar una imagen como una sombra, lo que indica la presencia de una
alteración mamaria. Por su escasa sensibilidad y especificidad tiene muy poca
utilización en la práctica, aunque no tiene contraindicación alguna.
Tomografía axial computarizada. Es un estudio de imagen con alta reso-
lución, pero con importantes desventajas en el proceso técnico, ya que utiliza
altas dosis de radiación ionizante, tiene baja especificidad y muy alto costo, lo
que limita manejo al estudio de la cadena mamaria interna y, en ocasiones, al
estudio de masas retromamarias.
Resonancia magnética. Tiene gran resolución espacial en diferentes pla-
nos sin utilizar radiación ionizante. Tiene ventajas para el estadiamiento por su
alta visualización de los diferentes tejidos mamarios en cada plano y en profun-
didad, incluyendo axila y estructuras vasculares. Las desventajas principales
son que no identifica las microcalcificaciones, su alto costo y su largo tiempo de
exploración. Es un proceder alternativo para casos de excepción en centros
especializados. En la actualidad algunos recomiendan asociarla a la mamografía
en el screening de mujeres con riesgo genético importante.18
Angiografía digital. Es útil al diferenciar el incremento del nivel de
vascularización que se relaciona con el cáncer mamario, pero tiene poca espe-
cificidad, usa radiación ionizante y es una técnica invasiva, pues requiere
cateterización de la subclavia o la mamaria interna con inyección de sustancias
de contraste. No es un proceder de utilización amplia en la actualidad.
Biopsia. Tradicionalmente la biopsia ha sido el juez definitivo en el diag-
nóstico del cáncer y su común método de realización es el quirúrgico, realiza-
do bajo anestesia en un salón de operaciones.
Esta forma de estudio permite un examen histológico detallado de un nódulo
o de una pieza extirpada con elementos de sospecha de cáncer. No obstante
ser el procedimiento fundamental para el diagnóstico final, es necesaria la
búsqueda de otras conductas biópsicas más simples, pero que permitieran acer-
carse al diagnóstico con un amplio margen de seguridad.20
13
A lo largo de los años se han utilizado varios métodos, casi todos con el
empleo de agujas para la punción, entre estos se encuentran los siguientes:
Biopsia aspirativa con aguja fina. Tiene excelentes resultados y solo ne-
cesita un citopatólogo de experiencia. La técnica es fácil, ambulatoria, no re-
quiere anestesia y tiene muy escasos problemas en su realización. Se utiliza de
manera básica en nódulos palpables sólidos o quísticos y también en ganglios
aumentados, supuestamente, invadidos por el cáncer (Fig. 1.5).
El tejido obtenido y fijado permite ver las células y sus características, apor-
tando con su resultado posibilidades para la terapéutica quirúrgica posterior.
Punción con aguja de Tru-Cut. Mediante una gruesa aguja especialmente
diseñada al efecto, previa anestesia local e incisión con bisturí, se punciona el
nódulo en varias direcciones y se obtiene un cilindro de tejido que
permite el análisis histopatológico detallado e incluso estudiar los receptores
Fig. 1.5. Biopsia aspirativa con aguja fina.

Tomado de: Obstetricia y ginecologia de Danforth.
14
hormonales. Los resultados son satisfactorios, pero es limitado su uso por los
recursos que se necesitan para esto y el trauma local que puede producirse.
El uso cada vez más frecuente de la mamografía como método de pesquisa
en el cáncer de mama y el hallazgo de lesiones muy pequeñas, no palpables, en
ocasiones solo con microcalcificaciones patológicas, hizo necesarias nuevas
técnicas para asegurar la adecuada exéresis de tejido para biopsia, entre las
principales se encuentran las siguientes:
1. Aplicación de agujas que bajo control por ultrasonido o mamografía, perma-
necerán fijas en el área sospechosa para la posterior biopsia escisional.
Después de repetir el estudio de la pieza extirpada, se aseguraría que reali-
zada la exéresis de todo el tejido sospechoso de malignidad, mediante repe-
tición de las pruebas de imagen.
2. Core biopsia o biopsia percutánea. Se realiza bajo visión mamográfica
estereoatáxica usando un costoso equipo especial que combina la mamografía
con el equipo de punción (aguja gruesa) en una mesa también especial y con
la paciente en decúbito prono (Fig. 1.6).
Este método no tiene muchos adeptos por lo costoso y molesto de su

realización y el necesario uso de radiación ionizante. Se utiliza una aguja muy
gruesa (número 14) que se inserta a través de un puntiforme corte de piel y con
Fig. 1.6. Técnica de core biopsia.

Tomado de: Obstetrics and gynecology of North America. 2002.
15
un aditamento especial en forma de pistola se dispara en el área sospechosa
bajo visión y al recogerse, se extrae un fino fragmento de tejido.
Esta operación de inserción y disparo se repite hasta 5 veces aunque re-
quiere gran precisión para insertar la aguja en el área exacta de la lesión.
La biopsia percutánea también puede realizarse bajo visión con ultrasonido
de alta resolución capaz de visualizar la lesión no palpable, que aunque su
precisión es menor tiene la ventaja de no usar radiaciones. La técnica es igual a
la anterior, pero no requiere mesa especial.
Más recientemente se utiliza una variante de core biopsia que se realiza
usando un pequeño equipo acoplado con succión (tipo vacuum) y aguja No. 11,
la que solo requiere insertarse una vez y extrae suficiente tejido para el
examen por el histopatólogo y, además, para el estudio de los receptores
hormonales. 21,22
Se considera que en lesiones no palpables, este procedimiento en cualquiera
de sus variantes, puede sustituir a la biopsia clásica por escisión sin dejar una
molesta cicatriz y evitar, en ocasiones, el salón de operaciones con resultados
negativos por procesos benignos.
16
CAPÍTULO 2. AFECCIONES BENIGNAS
DE LA MAMA
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y TRASTORNOS

FUNCIONALES
Resulta importante que el médico práctico tenga una visión del diagnósti-
co y tratamiento de las afecciones benignas de la mama, por cuanto estas cons-
tituyen 90 % de los motivos de consulta por patología mamaria. Es una realidad
inevitable, que el cáncer de mama, por lo que implica como elemento destructor
y causa de muerte, haya recibido una atención prioritaria, tanto en la investiga-
ción de los factores causales y de riesgo, como en lo relativo al diagnóstico
precoz y las conductas terapéuticas, que en la actualidad se han uniformado
internacionalmente para poder evaluar mejor los resultados.
Se debe tener presente que el temor al cáncer hace que muchas mujeres
acudan a la consulta médica ante cualquier síntoma o signo de afección en sus
mamas y se debe, por tanto, prestar especial atención, no solo a diagnosticar la
presencia de afecciones malignas, sino, hacer el correcto estudio del problema
con un adecuado examen físico y el uso de complementarios que permitan
establecer el diagnóstico de cualquier afección benigna y decidir el mejor trata-
miento. Se debe, además, aprovechar el momento para instruir a la paciente en
las ventajas y la técnica del autoexamen de las mamas, en busca de alteracio-
nes que permitan el diagnóstico temprano de cualquier anomalía.12
A continuación se describen las principales afecciones mamarias relativas
a su desarrollo y los trastornos funcionales más frecuentes.
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

Polimastia. Es la existencia de tejido mamario fuera de su normal ubica-
ción. Por lo general, se sitúa en alguna parte de una línea curva que se extiende
desde la región axilar hasta la inguinal (pasando sobre la normal ubicación de la
mama). El sitio más común de aparición es en la región axilar, o cercana de
esta, en ocasiones conectado al cuadrante supero-externo de la mama.
Este tejido aberrante tiene capacidad de respuesta al estímulo hormonal igual
a la mama normal. Con frecuencia se acompaña de areola y pezón (politelia)
y constituyen verdaderas mamas supernumerarias. La politelia puede aparecer,
también, sin tejido mamario adicional en la misma línea antes descrita. El único
17
tratamiento posible es la exéresis quirúrgica, si produce alguna molestia física o
síquica en la paciente.
Micromastia. Se caracteriza durante la pubertad por la falta total o parcial
del normal desarrollo mamario hacia las características de la mama adulta. Por
regla general se debe a trastornos del botón mamario en la niñez, que pueden
ser defectos congénitos (ausencia o pobre formación), o daño secundario
a lesiones inflamatorias o traumas severos no bien tratadas (Fig. 2.1).
Fig. 2.1. Micromastia.
En ocasiones, la falta de desarrollo mamario se relaciona con deficiencias

hormonales que se asocian a trastornos endocrinos de origen genético
(síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, etc.). Lamentablemente, otra
posible causa es la extirpación quirúrgica del botón mamario por confundirlo
con un tumor. En cualquier caso, si al completar el período de la adolescencia no
se ha logrado el normal desarrollo de las mamas, solo queda como opción la
plastia quirúrgica.
Macromastia. Las mamas exageradamente voluminosas (Fig. 2.2) resultan
un importante factor de afectación física, debido al sobrepeso que experimenta
la mujer en la parte anterior del tórax y que puede ocasionar serios trastornos en
la estática de la espina dorsal, que se agrava si además son péndulas, lo que
comúnmente ocurre.
La repercusión síquica de este trastorno es por lo general severa, sobre
todo en mujeres jóvenes. La causa es desconocida, pero algunos la relacio-
nan con una respuesta de especial hipersensibilidad mamaria a la acción de
las hormonas femeninas, sobre todo, cuando aparece en la
adolescente (hipertrofia juvenil).
18
Fig. 2.2. Macromastia.
HIPERTROFIA MAMARIA JUVENIL

Al hacer el diagnóstico, debe siempre descartarse con examen físico y USl
La posibilidad de un fibroadenoma grande o un tumor phylloides que dan a la
mama aspecto voluminoso, aunque irregular y, por lo genera, en una sola mama.
El tratamiento es la reducción quirúrgica después de completarse el período
de adolescencia, o la extirpación del tumor, si este fuese el diagnóstico, con una
cuidadosa reconstrucción estética.
La diferencia de implantación o el hecho de ser una mama ligeramente ma-
yor que la otra es un fenómeno común (en ligeros grados) en la mayoría de las
mujeres. Cuando esta situación es exagerada, solo admite la cirugía estética
como tratamiento aunque los resultados no siempre son satisfactorios.
TRASTORNOS FUNCIONALES
Ingurgitación mamaria del recién nacido. Consiste en la tumefacción de

ambas mamas que ocurre a los pocos días del nacimiento. Se debe al efecto que
causan en el bebito, las hormonas de la placenta que pasaron a su circulación
sanguínea. Es un proceso transitorio, que desaparece el cabo de pocos días sin
secuelas y sin requerir más tratamiento que psicoterapia a los padres.
Ingurgitación mamaria de la pubertad. Proceso fisiológico que afecta a
hembras y varones. Se debe al inicio de la actividad hormonal en este período.
Ocurre más temprano en la hembra (entre 10 y 12 años de edad) y se continúa
19
después con el normal desarrollo de las mamas. En el varón, es más ligera,
aparece entre los 12 y 14 años y es transitoria, desapareciendo al cabo de varios
meses y quedan las características mamarias del varón adulto. Por lo general
no requiere tratamiento adicional.
Tensión mamaria premenstrual. Sensación de plenitud en ambas mamas
que se acompaña de dolor espontáneo y a la palpación. Estas manifestaciones
aparecen desde unos pocos días antes de cada regla, y desaparecen al cesar
esta. Con frecuencia se asocia al denominado síndrome de congestión pelviana;
al igual que en este, la etiología no está claramente definida, pues se involucran
numerosos factores (hormonales, metabólicos, sicológicos y otros) y se asocia
a los denominados cambios o enfermedad fibroquística. En el examen físico,
por lo general, solo hay sensación de turgencia mamaria sin nódulos quísticos
o sólidos.
El tratamiento usado en pasadas décadas fue restricción de sal y uso de
diuréticos en los 3 o 4 días previos a la menstruación por varios meses. Más
recientemente, se agregaron las antiprostaglandinas (antiinflamatorios no
esteroideos) en la misma forma (premenstrual) con mejores resultados.
Las cremas con progesterona y los anticonceptivos orales para suprimir la
ovulación, son alternativas que se utilizan en algunas pacientes, al igual que los
antiprolactínicos y los antiestrógenos en cuadros clínicos más complejos.23
DERRAMES POR EL PEZÓN

Los derrames por el pezón constituyen un importante y frecuente motivo de
consulta durante la edad reproductiva de la mujer. Desde el punto de vista del
médico general, debe siempre valorarse la posibilidad de un cáncer mamario o
de un adenoma hipofisario como causas fundamentales, aun cuando existen
otras causas probablemente más frecuentes.
El criterio clínico debe dirigir las investigaciones complementarias, para no
exagerar en la realización de algunas conductas innecesarias y a veces
traumáticas, ya que, por ejemplo, derrames por un solo pezón traducen, general-
mente, un problema local, mientras que derrames por ambos pezones, ya sea
por uno o varios conductos, se relaciona con mayor frecuencia con procesos
que causan efectos sistémicos.
De cualquier forma, las principales causas pueden reunirse en 2 grandes
grupos:
1. Causas endocrinas.
2. Causa ductales.
20
CAUSAS ENDOCRINAS
El resultado común de las diferentes causas de este grupo es la galactorrea.

Se entiende por galactorrea la producción y espontánea eliminación de le-
che por múltiples conductos de ambos pezones en mujeres nulíparas o con
más de 1 año sin lactar o en posmenopáusicas. La causa principal de galactorrea
es el incremento absoluto o relativo en la producción y liberación de prolactina
hipofisaria; siempre valorar la posible existencia de un cáncer mamario como
causa, aunque parezca poco probable y sin relación endocrina.
Existen numerosos procesos que pueden aumentar los niveles de prolactina
en sangre, y deben ser valorados en la consulta médica, entre los que se en-
cuentran los siguientes:
- Estrés de origen emocional.
- Elevado consumo de proteínas (en especial al mediodía).
- Ejercicios físicos muy fuertes.
- Excesiva estimulación mamaria.
- Fase luteal tardía.
- Embarazo, puerperio y lactancia.
- Orgasmos frecuentes.
- Adenomas hipofisarios (microadenoma o macroadenoma).
- Hipotiroidismo (con elevada TRH).
- Varios medicamentos (opiáceos, psicofármacos, antagonistas de la dopamina,
estimulantes hipofisarios y anticonceptivos orales).
- Enfermedades diversas (tumores torácicos, hipernefromas, insuficiencia re-
nal crónica, herpes zóster, cáncer bronquial, toracotomías y lesiones de la
hipófisis produciendo hormona del crecimiento).
No obstante existir este gran número de causas, cuando los niveles de

prolactina resulten normales, deben explorarse posibilidades de causa local.
Cuando existe hiperprolactinemia en ausencia de hipotiroidismo, uso de medica-
mentos o enfermedades asociadas que pudieran explicarla, se debe insistir en la
búsqueda de un adenoma hipofisario.8,22
En caso de no encontrar el adenoma o cuando sean solo microadenomas, la
paciente debe ser tratada con antagonistas de la dopamina del tipo bromocriptina
o cabergolina (esta última con menos efectos secundarios). La bromocriptina
ha mostrado mejores resultados en pacientes que buscan posibilidades de ferti-
lidad, aunque, incluso en dosis baja, puede tener efectos indeseables (vértigos).
La cirugía en el adenoma hipofisario es excepcional y solo se justifica cuan-
do el tumor es grande y produce compresión y daño de las estructuras
neurológicas vecinas.
21
CAUSAS DUCTALES
Las lesiones benignas y malignas de los conductos son la causa principal de
los derrames por el pezón no catalogados como galactorrea, especialmente cuando
ocurren por un solo pezón (aunque no se excluye la posibilidad de que sea
bilateral) y, sobre todo, si son oscuras o sanguinolentas.
La ectasia ductal, los cambios fibroquísticos y el papiloma intracanalicular
son las principales causas de derrames por el pezón de carácter benigno. El
ultrasonido y la mamografía pueden ayudar en el diagnóstico. La citología orien-
ta, si se encuentran células malignas, pero tiene muchos falsos negativos. La
galactografía es algo traumática y relativamente poco efectiva en general, aun-
que en manos expertas puede ser una valiosa ayuda. Cuando el derrame no es
sanguinolento y no existe tumoración palpable debe valorarse como enferme-
dad fibroquística e indicar tratamiento, con observación repetida y cuidadosa.
Si el derrame es sanguinolento o de color oscuro (con tumoración palpable o
sin esta), deben agotarse las investigaciones para excluir cáncer. Si no hay
tumor, debe realizarse la exéresis quirúrgica del o de los conductos afectados
y realizar exhaustivo estudio histopatológico. En la actualidad están en fase de
ensayo la ductoscopia y el lavado ductal con posibles buenos resultados en el
diagnóstico.22,24
La infección simple de los conductos es poco común y con frecuencia está
asociada a lesiones de rascado o trauma reciente en areola y/o pezón. También
se ha visto asociado a excesiva manipulación mamaria. En la infección, el derrame
tiene aspecto purulento o verdoso por uno o varios conductos de una mama
y, por lo general, no hay tumor palpable. El estudio bacteriológico cuidadoso en
estos casos (previa adecuada antisepsia del pezón y la areola) confirmará el
diagnóstico. El tratamiento con antibióticos será aplicado para controlar el desa-
rrollo de este proceso.25
ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA (DISPLASIA)
La enfermedad o condición fibroquística constituye la entidad más común en

la mujer con manifestación clínica o sin esta, ya que, según varios autores, hasta 54
% de todas las mujeres tienen en sus mamas las características histopatológicas
que corresponden a este proceso.
En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS) acordó la definición de
la displasia siguiente: "Proceso caracterizado por alteraciones proliferativas y
regresivas de los tejidos mamarios con interacción anormal de los elementos
epiteliales y conjuntivos que puede aparecer en una o ambas mamas y dar lugar
en ocasiones a un abultamiento palpable".
22
Esta entidad ha sido motivo de estudio durante más de 100 años, sin que aún
se hayan logrado conclusiones precisas en cuanto a terminología, causas y tra-
tamiento. En los últimos años, los autores norteamericanos insisten en que no
debe continuarse con el uso del termino enfermedad fibroquística o el de
displasia (que es el más utilizado en este medio) y debe utilizarse en su lugar el
término cambios fibroquísticos, que expresa más puntualmente la amplia
variedad de alteraciones que pueden existir en este proceso, como exageración
de los fenómenos fisiológicos mamarios, más que como una enfermedad. Según
ellos, se incluyen en esta definición, la existencia de quistes de tamaño variable,
la metaplasia apocrina, alteraciones del estroma, hiperplasia epitelial con atipias
o sin estas y grados ligeros de adenosis.
Desde un punto de vista didáctico y tomando como base la presencia mayo-
ritaria de determinadas alteraciones presentes, los cambios fibroquísticos se
pueden agrupar en 3 formas histopatológicas:25
1. Hiperplasia fibrosa, con predominio del tejido conjuntivo.
2. Hiperplasia quística con predominio de quistes de tamaño variable.
3. Adenosis esclerosante cuando se asocian: el aumento de lóbulos pequeños,
fibrosis intracanalicular lobulillar y grados variables de hiperplasia epitelial.
La hiperplasia epitelial puede desarrollarse hacia la luz de los conductos for-

mando pequeñas tumoraciones fácilmente sangrantes (papilomatosis) o hacia los
espacios interlobulillares (Figs. 2.3 y 2.4). En ocasiones (hasta 4 %) existen atipias
celulares que pueden catalogarse como lesiones que requieren vigilancia y con-
ducta especial por su elevada evolución al cáncer mamario, de aquí que la entidad
requiera un estrecho control por su alta frecuencia, su simulación del aspecto
clínico del cáncer e incluso el riesgo de malignización que alguna de sus variantes
tiene, sobre todo cuando existe una mastalgia persistente.26
Fig. 2.3. Displasia. Imagen histológica.
23
Fig. 2.4. Radiografía de displasia.
HIPERPLASIA EPITELIAL ATÍPICA
Causas
Durante muchos años se ha interpretado como elemento causal del proceso

un disbalance hormonal con predominio estrogénico, dado que estas hormonas
condicionan el desarrollo de los conductos y epitelios mamarios.
A fines de los años 70 del siglo XX, autores franceses (citados por Marchant),
encontraron en un significativo número de estas pacientes, una disminución de
la progesterona producida por el cuerpo amarillo en la segunda mitad del ciclo;
sin embargo, no encontraron efectos de este desorden hormonal en otro órgano
blanco (endometrio).
En 1989, investigadores italianos (citados por Marchant) concluyeron que
debía interpretarse la enfermedad fibroquística de la mama como resultado de
una compleja alteración neuroendocrina del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, con
efectos diferentes en los receptores hormonales de los órganos blanco (mamas
y endometrio). El posterior hallazgo de respuestas diferentes también en dichos
receptores hormonales, con el uso de un antiestrógeno (tamoxifeno), parece
confirmar esos planteamientos.
En la década del 80 del siglo XX, cobró fuerzas la teoría de alteraciones en
el metabolismo de las metilxantinas con excesiva producción de adenilciclasas
que terminan en un incremento de la actividad secretora y la replicación celular.
Este proceso parece ser activado por la presencia de metilxantinas y tiraminas,
sustancias que abundan en varios elementos alimenticios y en algunos
medicamentos, y parece ser inhibido por varias vitaminas, en especial
24
la vitamina E. El criterio de la práctica, al suprimir la ingesta de las
metilxantinas y tiraminas, especialmente las que están presentes en grasas de
origen animal, café, cigarros, té, chocolate, cola, quesos y plátanos, que como se
aprecia, no son imprescindibles para la vida e incluso la mayoría son más bien
dañinas a la salud, ofreció resultados satisfactorios en el alivio de las manifesta-
ciones clínicas. Unido a esto, la indicación de vitamina E asociada, en ocasio-
nes, a pequeñas dosis de vitamina A, parecieron incrementar la mejoría clínica
en un buen número de pacientes y algunas investigaciones en la década men-
cionada parecían confirmar estos aspectos.7,23,27,28
Años más tarde, nuevas investigaciones mejor diseñadas y con adecuado
número de pacientes, no han podido, de modo estrictamente científico, ratificar
estos criterios y, además, la aparición de casos con evidencias de toxicidad por
el uso indebido de dosis elevadas de estas vitaminas, hicieron que se desaconse-
jara su utilización en esta entidad.22
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad fibroquística (displasia), es relativamente

fácil cuando están presentes los síntomas característicos, esto es, dolor espon-
táneo y a la palpación que a veces aumenta en el período premenstrual y puede
hallarse en una o ambas mamas, de preferencia en los cuadrantes externos. Se
observa con mayor frecuencia en mujeres después de los 30 años, aunque pue-
de verse en mujeres más jóvenes.
Al examen físico, el hallazgo a la palpación en las regiones dolorosas, descri-
tas previamente, de áreas con sensación de múltiples pequeñas bolitas que
recuerdan una bolsa con perdigones, confirman el diagnóstico. Con frecuencia,
el hallazgo de una masa renitente y de variable tamaño indica la existencia de un
macroquiste, el cual se confirma con el ultrasonido.
En algunas pacientes, la presencia de una masa o engrosamiento dominante
con tendencia nodular (debe evitarse emplear términos como nódulo o tumor),
de características irregulares y poca movilidad, obliga a ampliar las investiga-
ciones (ultrasonido, mamografía y la biopsia aspirativa con aguja fina) para
definir el diagnóstico.
Con cierta frecuencia, resulta necesaria la biopsia quirúrgica, cuando los
estudios realizados ofrecen dudas acerca de un posible cáncer, sobre todo cuando
la biopsia aspirativa con aguja fina informa la presencia de hiperplasia celular
con atipias (Fig. 2.5).
Diagnóstico diferencial. Conocer los diferentes orígenes que puede tener
una sensación dolorosa referida por la paciente como dolor en las mamas,
resulta imprescindible. A continuación se mencionan los principales:1
1. Cáncer mamario: es siempre el primer diagnóstico que se piensa, dada la
gravedad y frecuencia de esta enfermedad, en especial cuando el dolor es
25
Fig. 2.5. Enfermedad fibroquística (displasia).
Tomado de: F.H. Netter.
poco y la presencia de una masa sólida e irregular en una de las mamas es el
elemento principal. Los exámenes complementarios ayudarán a definir el
diagnóstico.
2. Neuritis intercostal: la irradiación transversal del dolor siguiendo una costilla,
con historia previa de trauma torácico, historia previa de artrosis, alteracio-
nes en la curvatura de la columna torácica o presencia de lesiones cutáneas
características del herpes zóster, darán el diagnóstico.
3. Osteocondritis: es una afección localizada en la articulación de las costillas
y el esternón, de fácil diagnóstico con la palpación digital de esa zona. Alteracio-
nes espinales con modificaciones del ángulo costocondral son el factor causal.
4. Tracción de los ligamentos de Cooper: sensación dolorosa en la parte supe-
rior de las mamas, asociada a mamas voluminosas y péndulas sin otras alte-
raciones.
26
5. Otras causas: colelitiasis, hernia hiatal, afecciones cardíacas y úlcera gástrica,
pueden simular el dolor mamario, por la cercanía de estos órganos, pero el
cuadro clínico de cada entidad ayudará a identificar el diagnóstico.
Tratamiento
En un número de pacientes, la ansiedad derivada de pensar que tiene un

problema en sus mamas, unido al temor al cáncer, se resuelven, con facilidad,
con una buena orientación médico-sicológica. Cuando los síntomas son muy
molestos, sin masas palpables, en mujeres jóvenes que desean mantener la
posibilidad de embarazo, el autor prefiere hacer uso del control de la ingestión
de alimentos y bebidas ricos en metilxantinas y tiraminas.25
Aunque la indicación de vitaminas no es en la actualidad un tratamiento
esencialmente indicado para la displasia, siempre se recomienda mejorar el con-
sumo de vegetales y frutas como fuente alternativa de las vitaminas
y antioxidantes. En algunos casos puede agregarse un antiinflamatorio no
esteroideo y, en ocasiones, un ansiolítico ligero.
Este tratamiento se realiza por 3 meses y se analizan los resultados. Si hay
franca mejoría, se continúa el tratamiento de igual forma por 6 meses más. Con
esta modalidad terapéutica los autores han tenido buenos resultados en general
en las consultas, sin complicaciones o efectos indeseables de ningún tipo.25
Cuando no hay mejoría, como parte del tratamiento y dada la posibilidad de
controlar el efecto estrogénico, pueden indicarse progestínicos por vía oral a
mujeres jóvenes, en la segunda mitad del ciclo por un período de 6 meses,
manteniendo igual el control alimenticio de las metilxantinas y tiraminas.
En pacientes que no desean fertilidad es recomendable la medroxiprogesterona
parenteral cada 3 meses. En los comienzos, puede asociarse al tratamiento,
según criterio médico, un antiinflamatorio no esteroideo en dosis habitual. Algu-
nos prefieren usar la progesterona en crema aplicada directamente en la mama,
como complemento terapéutico.
Si con estas medidas no se consigue mejoría o cuando se trata de pacientes
de mayor edad, con descendencia completa o con un cuadro clínico más severo, se
recomienda el uso de danazol, derivado de la etiniltestosterona con escasa actividad
masculinizante, pero excelente acción bloqueadora del eje hipotálamo-hipófisis
y, por tanto, frenadora de la producción hormonal del ovario. La dosis de
200 a 400 mg (como máximo) según el caso, al día por un período de 4 a 6 meses,
resulta muy efectiva en la mayoría de los casos, siempre vigilando la tensión arterial
pues puede ser afectada y, además, la aparición de manifestaciones secunda-
rias indeseables, como acné, hirsutismo, atrofia mamaria, amenorrea y otras,
aunque por lo general con esta dosis son muy poco frecuentes.29 Como alternativa
27
se ha empleado la metiltestoterona a razón de una tableta diaria los 10 días previos
a la menstruación por 3 meses y la evaluación posterior, aunque con menos
resultados favorables, también con menos efectos secundarios.
El tamoxifeno y el raloxifén (drogas de acción antiestrógena), comúnmente
empleadas en la profilaxis y en el tratamiento del cáncer mamario con resulta-
dos satisfactorios, se han utilizado también como tratamiento de la displasia
mamaria con buenos resultados, de preferencia en casos de hiperplasia epitelial
con atipias, antes de decidir una intervención quirúrgica y teniendo cuidado con
los efectos adversos que estas drogas pueden provocar en el endometrio, ojos
y otras regiones, en especial el tamoxifeno, aunque no se tienen experiencias
personales en este aspecto.
El uso de bromocriptina (antiprolactínico) permanece con resultados no muy
satisfactorios y múltiples efectos secundarios, en especial mareos y sensación
de pérdida del equilibrio, aunque en dosis bajas puede ser una opción a valorar.
Se ha informado en Cuba por el profesor Rigol, la utilización de la acupuntura
en pacientes con este diagnóstico con muy buena resolución del cuadro clínico.
Se ha utilizado en algunas pacientes, pero la cuantía ha sido escasa para confir-
mar los resultados y recomendar la generalización de su uso.
La cirugía (biopsia abierta) no es una opción comúnmente valorada, pero
queda como alternativa para casos seleccionados, con muy alto riesgo de cán-
cer mamario y con dudas en el examen clínico o en las investigaciones comple-
mentarias realizadas. En esos casos, el proceder terapéutico debe ser
individualizado en cada paciente.
A pesar que algunos defienden la idea de no hacer tratamientos en este
proceso, por no considerarlo una verdadera enfermedad, según la experiencia,
basada en la observación práctica de los resultados en numerosas mujeres
y considerando que se deben, de alguna manera, aliviar las molestias que pre-
sentan, que en ocasiones, son severas, se mantiene esta práctica como opción
terapéutica.
Con esta variada gama de tratamientos se va siempre de lo simple a lo
complejo, o sea, de lo inocuo a lo que puede tener consecuencias desfavorables.
Se debe dejar bien establecido que, por lo general, el simple control dietético
y un antiinflamatorio resuelven el dolor que es el síntoma principal y más moles-
to y, que el tratamiento hormonal debe reservarse para pacientes específicas.
En los casos con quistes palpables, únicos o múltiples y de mediano tamaño
en adelante, la punción evacuadora se impone. El líquido aspirado no necesita
ser estudiado, salvo que sus características físicas (oscuro o sanguinolento) así
lo indiquen o bien que en el ultrasonido previo se observe alguna anormalidad en
la pared interna de dicho quiste. De repetirse estos quistes, se valora la exéresis
quirúrgica de estos, además del tratamiento con danazol.
28
En algún caso se ha descrito la aparición de una zona enrojecida en una
parte de una mama, que se acompaña de dolor y desaparición del quiste palpa-
ble previamente, debido a la ruptura espontánea o traumática del mismo. Esto no
condiciona problemas especiales ni requiere medidas de excepción, excepto su
diferenciación con otros procesos inflamatorios y acaso el uso de analgesia.
La combinación de aire y sustancias oleosas en el interior del quiste es una
opción que permite buscar lesiones de la pared y puede lograr el colapso de
este, aunque en la actualidad este proceder es poco utilizado en la práctica.
AFECCIONES RELACIONADAS CON LA LACTANCIA

El creciente empleo de la lactancia materna como principal fuente de ali-
mentación del niño en los primeros meses de nacido, dadas las numerosas ven-
tajas que ofrece para la madre y, en especial, para el bebito, hacen necesario
tratar algunas consideraciones y problemas relacionados con dicha actividad.
En este capítulo se actualizan las principales complicaciones que pueden apare-
cer durante el proceso.
Agalactia. Bajo este término se incluye la muy poco común ausencia de
leche materna y también su disminución. Con excepción de las pacientes que
han sufrido daño mamario directo (traumático, quirúrgico o radioterápico) esta
complicación puede verse en el curso de severas enfermedades debilitantes,
agudas o crónicas y en afecciones neurológicas o siquiátricas que afecten la
producción y liberación de prolactina hipofisaria.
La temprana y continuada succión del pezón por el bebito, es el factor deter-
minante en la aparición y mantenimiento de la leche materna; por tanto, en
aquellas paridas que no lo cumplen adecuadamente por dolor, fisuras o conside-
raciones estéticas, puede bloquearse el proceso y aparecer la disminución o la
ausencia de leche (sin que existan las enfermedades señaladas). El tratamiento
del factor causal y el comienzo precoz y continuado de la lactancia materna son
las medidas para evitar este problema.22
Ingurgitación mamaria puerperal. Aunque es normal que alrededor de
las 48 h posparto ocurra cierto grado de llenado de las mamas con aumento de
la turgencia a la palpación, no hay dolor local ni aumento de la temperatura
sistémica. Si no se inicia o mantiene la lactancia por las razones mencionadas
(dolor al lactar, temor a la afectación física o inexperiencia), el proceso fisiológi-
co se exacerba y aparece dolor difuso en las mamas con induración y febrícula.
La palpación resulta muy molesta, la succión del pezón es dolorosa y se
extrae poca leche para satisfacer al bebito, debido al proceso inflamatorio difu-
so que obstruye los conductos. Si este proceso no se atiende rápida y adecuada-
29
mente, puede evolucionar a la mastitis y el absceso mamario por infección se-
cundaria. El inicio precoz y el mantenimiento de la lactancia son la mejor profi-
laxis.
Si ya se tiene el cuadro de ingurgitación mamaria, la suspensión temporal de
la lactancia es lo indicado, acompañado de medidas como: fomentos frecuentes
de agua fría, analgésicos, masaje suave de las mamas en dirección al pezón
y extracción de la leche con bomba de succión manual, o mejor aún, eléctrica.
Se recomienda el vaciado total de las mamas y el uso de brassier (ajusta-
dor) apretado que dificulte el llenado posterior. La leche extraída puede ser
utilizada por el niño (en ausencia de mastitis). El proceso resuelve en pocos días
y puede reiniciarse la lactancia normalmente.
Galactocele. Es la acumulación de leche en uno o varios de los conductos
galactóforos obstruidos. El proceso es el mismo que la ectasia ductal, pero
aparece en el puerperio, por lo general al final o después de terminado.
Clínicamente es una tumoración irregular, a veces renitente, a veces indurada,
poco o nada dolorosa, si no está infectada, con frecuencia localizada en la re-
gión retroareolar y sin síntomas o signos generales. El ultrasonido ayuda a con-
firmar el diagnóstico. El tratamiento es básicamente médico con
antiinflamatorios. No debe puncionarse para evitar la infección secundaria. Tiende
a desaparecer en pocas semanas, de no ser así, la exéresis total del o los con-
ductos afectados es la terapéutica adecuada.
AFECCIONES DEL PEZÓN

Las principales afecciones del pezón que se relacionan con la lactancia son:
1. Pezón plano o umbilicado.
2. Grietas y fisuras.
3. Eccema del pezón.
El pezón plano o umbilicado puede ser congénito o adquirido (debido a se-

cuelas de procesos inflamatorios) y, por lo general, en una mama. Con frecuen-
cia, es posible la protrusión después de una adecuada manipulación, que debe
ser muy cuidadosa, si la paciente está embarazada, pues esta manipulación
libera sustancias oxitócicas que pudieran afectar la gestación (Fig. 2.6).
Las maniobras más utilizadas son las siguientes:
1. Tracción suave del pezón desde su base de implantación hacia fuera.
2. Uso de bombas de succión (preferiblemente eléctrica), varias veces al día.
30
Fig. 2.6. Eccema del pezón.
Si no se logra la permanente protrusión del pezón, no se insistirá durante

el embarazo para evitar el comienzo anticipado del trabajo de parto.
Las maniobras deben reiniciarse en las primeras 24 h del posparto. Si no se
logra la solución del problema, pero se puede extraer la leche con bomba, se le
administra al bebito y, además, lacta normal de la otra mama. En todo caso,
ambas mamas deben quedar vacías después de cada tetada.
Las grietas y/o fisuras del pezón, son muy frecuentes en las madres que
amamantan. Pueden aparecer en cualquier momento después de varios días de
lactancia, incluso hasta varias semanas después del parto, solas o asociadas a
eccema del pezón. Su causa fundamental es la presión del pezón por la boca del
bebito durante la succión, que crea zonas de trauma, que fácilmente se agrietan
y se fisuran. Esta complicación hace que la lactancia se vuelva sumamente
dolorosa para la madre y se incremente el riesgo de infección (mastitis), pues se
crean puertas abiertas para la entrada de gérmenes patógenos.23,25
La profilaxis básica es la limpieza del pezón antes y después de cada tetada,
pero suavemente y, además, evitar el desprendimiento brusco del pezón de la
boca del bebito. Cuando aparecen las grietas y/o fisuras, la lactancia materna
debe suprimirse en esa mama y tratarla con curas locales con soluciones anti-
sépticas, además de vaciarla en cada tetada. La leche extraída no debe darse al
niño y continuar la lactancia en la otra mama normalmente. Cuando las lesiones
se resuelvan, podrá volverse a lactancia normal.
El eccema del pezón es de frecuente aparición y con frecuencia se ha visto
asociado a la candidiasis. Entre sus causas fundamentales se encuentran: la
escasa higiene de la boca del niño, pobre desinfección de juguetes, tetes y otros
31
que se lleva a la boca, insuficiente lavado de las manos al manipular la lactancia
y la existencia de candidiasis materna o en otros miembros de la familia que
están en estrecha relación con el bebito.
El cuadro clínico común es el enrojecimiento del pezón con ligero edema
y pueden observarse fisuras con algunas áreas secas que descaman fácilmen-
te. En otras ocasiones estas áreas son húmedas y cubiertas por una secreción
espesa de color grisáceo.
El eccema del pezón incluye con frecuencia a la areola y puede requerir la
diferenciación con la enfermedad o cáncer de Paget de la mama, sobre todo
cuando no regresa satisfactoriamente después del tratamiento.
El tratamiento se realiza con cremas de acción fungicida varias veces al día,
si está en fase seca. Cuando está en fase húmeda, se aplican fomentos de
sustancias que sequen las lesiones (tipo manzanilla) y días después se aplican
las cremas antes mencionadas.
Otra opción es el uso de violeta genciana en pinceladas de solución acuosa a
2 %. Puede además asociarse medicación de acción antiinflamatoria, local y/o
sistémica, así como analgésicos.
Con la lactancia, debe seguirse el mismo esquema recomendado en las grie-
tas y fisuras del pezón tratadas en este capítulo. La profilaxis resulta de especial
importancia y debe incluir la correcta aplicación de las medidas higiénicas orien-
tadas para la lactancia materna, además de la desinfección de los objetos de
juego del niño y de su boca, limpiando a diario las encías con solución alcalina
suave. Es importante que los miembros de la familia que están en directo con-
tacto con el bebito, busquen la posible existencia de candidiasis y la traten.
Mastitis aguda puerperal. Esta entidad constituye el proceso inflamatorio
agudo de la mama que se puede observar en algún momento de las primeras
semanas del posparto. La causa fundamental es la entrada de gérmenes
patógenos al interior de la mama, a través de grietas o fisuras del pezón
(Figs. 2.7 y 2.8).
Los gérmenes más frecuentes causantes de esta infección son los
estafilococos, en especial el dorado coagulasa positivo, aunque pueden encon-
trarse, con menos frecuencia, gérmenes como estreptococos, coliformes y otros.
El cuadro clínico comienza, por lo general, alrededor de la segunda semana
de lactancia materna, donde después de aparecer algunas grietas en el pezón, la
mama se vuelve dolorosa, enrojecida difusamente y con aumento de la consis-
tencia normal. La eyección de la leche disminuye y aparecen signos generales
(fiebre, escalofríos, taquicardia, etc.).
Si no es atendida y tratada esta fase, aparecen áreas con sensación de lati-
dos y fluctuación dolorosa al examen físico, que indican la formación de absce-
32
Fig. 2.7. Mastitis aguda.
sos, únicos o, más frecuentemente, múltiples y tabicados en su interior. Este

proceso aparece casi siempre en una mama y se localiza más hacia los cua-
drantes externos.30
Resulta de especial importancia el diagnóstico diferencial entre mastitis
y cáncer inflamatorio agudo de la mama, cuyos cuadros clínicos con fre-
cuencia se diferencian poco. En cualquier paciente con diagnóstico de mastitis
que no tenga señales de mejoría después de una semana de tratamiento, la
búsqueda de dicha entidad maligna es obligatoria.
El tratamiento varía según la etapa de la mastitis. En la primera fase
(inflamatoria), el uso de antibióticos con acción sobre los gérmenes más
33
Fig. 2.8. Mastitis aguda.
comunes, en especial los que tengan resistencia a las B-lactamasas, resulta

la indicación precisa. Pueden asociarse analgésicos, antiinflamatorios y con
frecuencia se recomienda el uso de paños húmedos en agua fría sobre la mama.
Si durante este tratamiento aparecen señales de formación de abscesos o, si
se encuentra en esa fase cuando es atendida, se agrega la incisión y el drenaje
del pus con ruptura de los tabique internos y colocación de drenajes que se
movilizan en las curas de los siguientes días. La lactancia puede continuar en la
otra mama normalmente y aunque la mama afecta debe vaciarse, esa leche no
se suministra al bebito por considerarse infectada. La profilaxis consiste en
evitar y/o tratar las grietas del pezón, además de las medidas higiénicas mencio-
nadas (con manos, mamas, ropas y personas).
AFECCIONES INFLAMATORIAS NO RELACIONADAS

CON LA LACTANCIA
Ectasia ductal. Esta enfermedad se presenta en la mujer adulta, más fre-

cuentemente en la época climatérica. Se ha clasificado con diferentes términos
según los hallazgos histopatológicos (ectasia ductal, mastitis crónica, mastitis a
células plasmáticas y otras). El criterio dominante es que esta enfermedad tiene
varias etapas que comienzan con una inflamación periductal, lo que lleva a una
fibrosis de los conductos básicamente retroareolares y a su posterior dilatación
con la acumulación de una secreción espesa en su interior, aunque existen
34
Fig. 2.9. Ectasia ductal.
criterios de que la fibrosis de los conductos puede aparecer sin inflamación

asociada debido a la edad de la mujer, lo cual explicaría su aparición en edades
avanzadas (Fig. 2.9).
Algunos autores señalan que en mujeres jóvenes, los cambios hormonales
propios de la edad, asociados al hábito de fumar, son factores que pudieran
explicar la aparición de este proceso poco común en esa época de la vida.
La frecuente infección de esta secreción acumulada es el origen del absce-
so retroareolar que, además, puede evolucionar a la posterior formación de una
fístula, si la metodología terapéutica utilizada fue inadecuada o incompleta.
Clínicamente, la ectasia ductal se manifiesta por la presencia de una secre-
ción espesa, de color verdoso o gris oscuro, que fluye por diferentes conductos
de manera espontánea o a la expresión, por lo general en ambas mamas. La
paciente puede experimentar sensación de dolor local, ardor y prurito. En oca-
siones hay retracción del pezón, la areola o ambos, y se puede palpar una masa
indurada, irregular y fija, que hace necesario descartar la posibilidad de lesión
maligna31 (Fig. 2.10).
Los complementarios como citología y cultivo de la secreción, además del
ultrasonido ayudan al diagnóstico clínico. En algunos casos, sobre todo si exis-
ten factores de riesgo, puede resultar necesaria la realización de mamografía y
biopsia aspirativa con aguja fina para diferenciar del cáncer mamario.
Abceso retroareolar. Se caracteriza por dolor intenso en la región con
sensación de latidos, fiebre variable y la palpación de una tumoración fluctuante
y muy dolorosa, que puede ser continuación de la anterior o no. En ocasiones la
35
Fig. 2.10. Ectasia ductal.
Tomado de: "Patología mamaria". En Protocolos de ginecología. Instituto Dexeus 1994.
evolución de este absceso es muy rápida y la ruptura espontánea ocurre en solo

pocas horas después del cuadro descrito, lo que dificulta la adecuada terapéuti-
ca del proceso.
Fístula. Se presenta como permanente secreción de una sustancia de as-
pecto purulento a través de un orificio indurado en la areola, en la zona donde
existió previamente un proceso inflamatorio, que repitió en varias ocasiones con
drenaje espontáneo y sin adecuado tratamiento. Por lo general no es dolorosa,
ni se acompaña de otros síntomas.
El tratamiento varía según la etapa clínica de la enfermedad. Si hay tumoración
palpable, indurada e irregular y los complementarios muestran dudas acerca del
tipo de lesión, debe procederse a la exéresis quirúrgica y biopsia de esta. Si no
hay dudas con respecto a la posibilidad maligna, los fomentos de agua fría y el
uso de antibióticos y antiinflamatorios están indicados en fase de absceso
retroareolar.
No se recomienda puncionar con agujas. El uso de antibióticos resistentes a
las B-lactamasas, asociado a la incisión y drenaje amplio del absceso es la
conducta adecuada, dejando un drenaje para movilizarlo durante las curas loca-
les con antisépticos que se deben realizar en los días posteriores. El cultivo del
pus es obligatorio.
En esta experiencia, en caso de recidivas o formación de un trayecto fistuloso,
la exéresis amplia de la lesión (que pudiera incluir de modo parcial la areola y, en
36
ocasiones, el pezón), es lo recomendado, dejando (de ser posible) la herida
abierta para curas antisépticas locales, realizando el cierre posterior cuando la
herida esté ya granulante y limpia.21,23
Flebitis superficial (enfermedad de Mondor). Es una afección poco
común, a veces asociada a un trauma o una intervención quirúrgica previa. Con
frecuencia se localiza en la parte externa de la mama, siguiendo la línea axilar
anterior.
El síntoma más común es el dolor en la zona afectada. En el examen físico
se palpa una zona indurada y alargada, en forma de un cordón, a veces acompa-
ñada de retracción de la piel.
El diagnóstico se realiza con los antecedentes y el cuadro clínico descrito,
pero en ocasiones se hace necesario diferenciar del cáncer, utilizando para esto
el US, la mamografía y de manera eventual la biopsia aspirativa con aguja fina.
Como tratamiento, en esta enfermedad solo se requiere de analgésicos (as-
pirina) y antiinflamatorios, asociados a fomentos fríos locales. La evolución del
proceso puede durar varias semanas. No se requiere del uso de anticoagulantes,
pues no hay riesgo de embolismos.
AFECCIONES RELACIONADAS CON PROCESOS SISTÉMICOS

Las mamas se han reportado como localización ocasional de varios procesos
sistémicos; sin embargo, esta posibilidad es poco frecuente y en general el diagnós-
tico es un hallazgo en el curso de investigaciones relativas al problema principal.
Se realiza un breve resumen de las características de las lesiones que pue-
den encontrarse en las mamas y su relación con las principales afecciones
sistémicas que las originan.
Sífilis. Es esta una enfermedad de transmisión sexual, que ha mostrado un
relativo aumento en los últimos años, debido a mayor liberalidad sexual y poco
uso del condón como medio fundamental de prevención.
La localización primaria del chancro en la mama es rara, pero cuando apare-
ce tiene las mismas características del chancro sifilítico en otras localizaciones,
o sea, una úlcera de bordes definidos e indurados y contenido limpio.
El estudio del contenido en campo oscuro, encuentra la espiroqueta que de-
fine el diagnóstico.
El tratamiento es el mismo para la sífilis en cualquier localización. Las lesio-
nes de la sífilis secundaria y terciaria pueden verse en el área de las mamas al
igual que en el resto del cuerpo; su diagnóstico y tratamiento es también el
establecido para esta afección.
Tuberculosis. Esta enfermedad, que fue un azote del pasado, aún se man-
tiene activa, sobre todo en países que tienen serios problemas sanitarios y de
salud en general.
37
En las pacientes portadoras de tuberculosis severa, se ha reportado la apari-
ción de un nódulo en la mama, generalmente único, fijo y algo doloroso.
Se acompaña de adenopatías axilares y a veces de retracción de la piel, lo
que hace necesaria la diferenciación con el cáncer de mama.
La presencia de alguna forma de tuberculosis asociada al nódulo de mama
descrito y los resultados de la biopsia aspirativa con aguja fina y el cultivo bacteriano
ratificarán el diagnóstico.
El tratamiento será el habitualmente conocido de esta enfermedad.
Actinomicosis. Es una afección poco frecuente que produce una lesión
de tipo granulomatoso en la mama. Se muestra como un nódulo de consisten-
cia firme, asociado a un área enrojecida y poco dolorosa, con adenopatías
axilares, por lo que hay que diferenciarla de la mastitis y del carcinoma infla-
matorio agudo.
El estudio histopatológico de la biopsia aspirativa con aguja fina o del nódulo
extirpado, asociado a la búsqueda del Actinomyces israelii darán el diagnóstico
definitivo.
El tratamiento indicado es la penicilina cristalina en altas dosis por vía
endovenosa, además de la exéresis del tumor.
Fiebre por arañazo de gato. Rara enfermedad producida por bacilos
gramnegativos adquiridos en contacto con gatos. Debe sospecharse en pacien-
tes que tienen historia de arañazos de gatos domésticos en la piel de las mamas.
Típicamente aparece como una pequeña vesícula que evoluciona a una pápula
enrojecida que puede durar varias semanas, dejando una zona ligeramente dolo-
rosa y una masa palpable con adenopatía regional.32
La biopsia aspirativa con aguja fina y los estudios serológicos darán el diag-
nóstico preciso. En ocasiones puede asociarse a la toxoplasmosis genital y la
infertilidad. El tratamiento con antibióticos es la indicación básica, que debe
vigilarse por la posible aparición de cepas bacterianas resistentes. La elimina-
ción del contacto con gatos es esencial.
Mastopatía diabética. Aunque es un problema poco común, puede obser-
varse en pacientes diabéticas insulinodependientes con larga duración de la enfer-
medad. Aparece como una masa indurada, no dolorosa en una o ambas mamas.
Se considera de origen autoinmune y se encuentra histológicamente, como
un proceso inflamatorio linfocítico con fibrosis.33
La exéresis del nódulo para estudio es, a la vez, el tratamiento indicado.
LESIONES TRAUMÁTICAS
El trauma sobre la mama es, relativamente, frecuente debido a que esta

glándula se localiza en la región anterior del tórax y se proyecta al frente de
38
este, lo que la hace vulnerable al trauma accidental. Además, la radioterapia,
utilizada en pacientes con cáncer y las conductas quirúrgicas para exéresis de
nódulos benignos, pueden crear las mismas secuelas que el trauma accidental.
Estas secuelas son básicamente de 3 tipos y con frecuencia se superponen o
se continúan unas a otras:
1. Hematomas.
2. Nódulo graso.
3. Fibrosis.
Hematoma. En la mama se comporta de igual manera que en cualquier otra

parte del cuerpo. Después de un trauma producto del juego con niños o con el
esposo, o de una intervención quirúrgica (raramente por causas mayores, como
accidentes de transito o violencia doméstica), aparece en la mama una zona de
tumefacción dolorosa, blanda, con coloración rojo-violáceo en la piel.
Su causa es la ruptura de vasos sanguíneos venosos producidos por el trau-
ma. En los siguientes días, la zona toma color amarillento por la reabsorción del
hematoma, cesa el dolor y la tumefacción se vuelve algo más indurada, pudien-
do permanecer palpable varios días más.
El diagnóstico es relativamente fácil y la conducta consiste en administrar
analgésicos, antiinflamatorios y fomentos locales con agua fría. Nunca debe
puncionarse el hematoma por el alto riesgo de infección secundaria. En el he-
matoma posquirúrgico debe valorarse la apertura de la herida, la evacuación del
hematoma y el uso de antibióticos.
Nódulo graso. Está dado por la necrosis del tejido graso, que evoluciona
con una progresiva fibrosis y a veces calcificaciones y que se manifiesta con
frecuencia tiempo después de ocurrido el accidente.
Se aprecia como una masa palpable, de consistencia firme, por lo general no
dolorosa y a veces con retracción de la piel en esa área. Comúnmente no existe
el recuerdo del trauma (si este fue pequeño), lo que obliga a descartar el cáncer
mamario, debido a la similitud del cuadro clínico.
El ultrasonido y la mamografía son necesarios y, en ocasiones, se requiere de
la biopsia (biopsia aspirativa con aguja fina o quirúrgica), por no ser suficiente-
mente claras las evidencias del nódulo graso con los complementarios indicados.
El tratamiento, si no se requirió de cirugía, es solo el uso de antiinflamatorios
y observación, pues de manera progresiva debe ir desapareciendo. En caso
dudoso la exéresis será la conducta.
Fibrosis. La fibrosis del tejido, puede aparecer tiempo después de una in-
tervención quirúrgica sobre la mama y se caracteriza por una masa de consis-
tencia firme, fija e irregular en una parte de la herida quirúrgica antigua. Esta
complicación es producto del trauma hístico asociado a una reacción local tardía
39
a cuerpo extraño (por lo general material de sutura). El diagnóstico es fácil en
estos casos.
En ocasiones, la fibrosis es más difusa, en especial, cuando es secundaria al
empleo de radioterapia en pacientes con mastectomía parcial
(cuadrantectomía), y puede confundirse con reaparición de la lesión maligna, lo
que obliga al estudio minucioso de la zona afectada que puede llegar a veces
hasta la biopsia para definir el diagnóstico.
El tratamiento del proceso, al igual que los anteriores, es el uso de
antiinflamatorios y la observación. En el caso de la lesión posquirúrgica se utili-
za con frecuencia la exéresis.
TUMORES BENIGNOS
Fibroadenoma. Es el tumor benigno más frecuente de la mama. El tumor

recibe este nombre por estar constituido por 2 tipos diferentes de tejidos:
1. Tejido epitelial, que semeja el glandular y que puede organizar algunos espa-
cios libres revestidos por células cuboides, que forman pequeños quistes
intratumorales.
2. Estroma, en el que predomina el tejido conectivo, aunque también hay fibras
colágenas que dan al tumor la consistencia algo elástica que lo caracteriza.
Como la mayoría de los tumores, se desconoce la causa que lo origina, aunque

parece responder al estimulo hormonal del ovario, pues tiene tendencia a crecer
en la pubertad, el embarazo, el climaterio y durante los tratamientos hormonales
prolongados. Este hecho no es común en todas las pacientes y, además, no se
observa incremento de frecuencia en pacientes con afecciones en las que se
producen altas cantidades de estrógenos (Fig. 2.11).
Sus características clínicas son, por lo general, típicas. Es un tumor
redondeado, muy móvil, de consistencia firme, aunque algo elástica, no dolo-
roso y bien delimitado del resto del tejido mamario. Se observa con mayor fre-
cuencia entre 17 y 25 años, es decir, en mujeres jóvenes. El fibroadenoma
puede ser único o múltiple y aparecer en una o en ambas mamas en 20 % de las
pacientes. A veces aparece como un nódulo único palpable, y tiempo después
(entre 1 y 5 años generalmente) otros nódulos pequeños crecen y se hacen
evidentes a la palpación mamaria.
Cuando aparecen en la adolescencia, en particular, en las mujeres de raza
negra, pueden crecer rápido, llenando gran parte de la mama. Esta variedad se
conoce como fibroadenoma gigante y se debe diferenciar de la hipertrofia juvenil,
40
Fig. 2.11. Fibroadenoma de la mama.
que es una forma de ginecomastia en la que no hay tumor palpable y del tumor
filoides (que se estudia en otra parte de este capítulo).
Además de la clínica, el ultrasonido, la biopsia aspirativa con aguja fina y,
más raramente, la mamografía, resultan a veces necesarios para definir el diag-
nóstico diferencial, sobre todo, cuando se diagnostica el tumor por primera vez
en mujeres mayores de 35 años, debido a la posible transformación maligna,
aunque esta posibilidad resulte sumamente rara.
El único tratamiento aceptado para este tumor, es la exéresis quirúrgica,
cuidando la estética mamaria. En mujeres mayores de 35 años o cuando el
tumor crece rápido, la indicación no debe esperar.
En mujeres jóvenes, en especial adolescentes, la decisión quirúrgica puede
retrasarse varios años, cuidando de mantener a la paciente con exámenes mé-
dicos periódicos. El objetivo es esperar a que los tumores, aún no identificables
por exámenes físicos y complementarios, comiencen a crecer y se pueda pla-
near la intervención quirúrgica única adecuadamente34,35 (Fig. 2.12).
Tumor filoides o phylloides. Este poco frecuente tumor mamario, fue
conocido en el pasado como cistosarcoma filoides debido a sus características
histológicas, pues el tumor, al igual que el fibroadenoma, tiene componentes
epiteliales y estromáticos, pero este último presenta una abundante celularidad
con mitosis y con marcado pleomorfismo que tiende a llenar las cavidades
quísticas del tumor, lo que lo confunde con un proceso maligno o, al menos,
41
con marcado potencial de malignidad. Aunque es un tumor clasificado como
benigno, la inseguridad de su futura evolución a la malignidad, hace necesaria
una conducta activa frente este (Fig. 2.13).
Fig. 2.12. Líneas de corte recomendadas en tumores benignos.
Fig. 2.13. Tumor phylloides.
42
Se presenta como un tumor de tamaño mayor que el fibroadenoma común,
aunque con iguales características clínicas. Es rara su aparición en mujeres
jóvenes y su edad común es después de los 30 años.
En ocasiones, después de un largo período de lento crecer, comienza, sin
explicación específica, un rápido crecimiento y pueden encontrarse ganglios
locorregionales aumentados con cambios reactivos. El ultrasonido y la biopsia
aspirativa con aguja fina son necesarios para el diagnóstico.
El tratamiento del tumor filoides es quirúrgico y se realiza tan pronto se
diagnostica.
En el proceder debe extirparse completo el tumor con un margen de más o
menos 2 cm de tejido sano alrededor, lo que puede crear dificultades con la
estética mamaria cuando el tumor es muy grande. Cada paciente operada debe
ser seguida en consulta por un período no menor de 2 años.36
Papiloma intracanalicular. Esta variedad tumoral asienta en la pared inter-
na de los conductos, de preferencia los ductos terminales. Es la causa más
común de descarga espontánea por el pezón, la que puede tener carácter sero-
so, serosanguinolento o, más frecuentemente, sanguinolento. Histológicamente
están formados por células epiteliales, las cuales recubren una formación papilar
que crece hacia la luz del conducto y lo dilatan. Aunque el carácter de esta
tumoración es en esencia benigno, no resulta rara su transformación a la malig-
nidad (Figs. 2.14 y 2.15).
Fig. 2.14. Papiloma intracanalicular con derrame por el pezón.

Tomado de: Clinical Gynecology-Oncology. De Disaia.
43
Fig. 2.15. Imagen radiográfica de papiloma mamario.
Clínicamente, la descarga por el pezón aparece por uno o varios conductos

de una mama y se puede provocar, además, por expresión del conducto
retroareolar. Con frecuencia es posible encontrar un engrosamiento de forma
tubular en estos conductos al palparlos. Resulta menos común encontrar una
masa palpable asociada y, cuando existe, es de muy pequeño tamaño. Los com-
plementarios de uso habitual en el diagnóstico de la patología mamaria, son poco
útiles en esta entidad y solo la galactografía puede ayudar al diagnóstico final,
aunque esta prueba tiene numerosos falsos positivos y falsos negativos al inten-
tar mostrar el defecto de lleno en la pared del conducto.
En la actualidad se ensayan diversas técnicas nuevas también invasivas,
aunque, al parecer, los reportes hasta ahora son promisorios. Se destacan el
lavado ductal para recuperar células que permitan el estudio citológico y la
ductoscopia que es la visualización de la pared interna del conducto mediante un
fino cable de fibra óptica que se introduce en el conducto.24
El tratamiento del papiloma intracanalicular es quirúrgico y consiste en la
exéresis del o de los conductos afectados, después de su disección, la que co-
múnmente se realiza a través de una incisión por el borde areolar.
44
Adenoma. Es un nódulo bien delimitado, blando, móvil y no doloroso que
aparece durante el embarazo o la lactancia. Este nódulo puede ser único o
múltiple y hallarse incluso en tejido mamario aberrante. Se le conoce como
adenoma de la lactancia para diferenciarlo de un nódulo similar y con iguales
características clínicas llamado adenoma tubular que aparece en mujeres
jóvenes no embarazadas. Ambos son benignos y su evolución a la maligni-
dad es sumamente rara. El ultrasonido y la biopsia aspirativa con aguja fina
contribuyen al diagnóstico aunque, con frecuencia, solo la biopsia abierta lo
confirma. El tratamiento es quirúrgico.
Lipoma. Es una tumoración benigna que aparece en el tejido graso de la
mama, más frecuentemente en mujeres climatéricas. Se rodean de una cápsula
fina, la cual los hace bien delimitados. En el examen físico se aprecian como
tumoraciones de consistencia blanda y fácil movilidad. El ultrasonido es útil para
el diagnóstico. El tratamiento es quirúrgico (Fig. 2.16).
Fig. 2.16. Lipoma. Imagen histológica.
TUMORES BENIGNOS POCO FRECUENTES

Hamartoma. Es una tumoración rara de origen similar al fibroadenoma y es
un pequeño nódulo de consistencia firme, bien delimitado, móvil y poco doloro-
so. Con frecuencia es un hallazgo en una mamografía, donde se observa como
un nódulo denso con una fina capa menos densa alrededor.
La biopsia por punción puede ser necesaria y a veces realizable con la ayuda
del ultrasonido. El tratamiento es quirúrgico (Figs. 2.17 y 2.18).
Tumor de células granulosas. Es muy similar al hamartoma en sus carac-
teres clínicos. El tratamiento es también quirúrgico y, frecuentemente, solo el
estudio histológico, después de la exéresis del nódulo, proporciona el diagnóstico
definitivo.
45
Fig. 2.17. Hamartoma. Imagen histológica.
Fig. 2.18. Hamartoma. Imagen radiográfica.
Linfoma. No es un tumor mamario, pero puede encontrarse en el tejido

linfático de esta región y palparse como un nódulo blando, móvil y no doloroso
que se acompaña de linfoadenopatías axilares y supraclaviculares. La biopsia
aspirativa con aguja fina ayuda al diagnóstico, y el tratamiento es básicamente
médico por ser parte de un proceso sistémico, aunque, con frecuencia, la duda
obliga a la biopsia quirúrgica con la exéresis del nódulo (Fig. 2.19).
46
Fig. 2.19. Linfoma mamario.
47
CAPÍTULO 3. CÁNCER DE MAMA
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer mamario es la entidad maligna del aparato genital más frecuente
en la mujer, lugar que ha ocupado después que el cáncer del cuello uterino
redujo su incidencia debido al diagnóstico precoz de la lesión premaligna y su
tratamiento oportuno.
El cáncer de mama tiene una incidencia y mortalidad mayor en los países
altamente desarrollados que en el resto, probablemente en relación con estilos
de vida muy diferentes al de los países menos desarrollados, lo que parece
confirmarse en estudios realizados en mujeres de países con baja incidencia de
cáncer mamario que han emigrado a países desarrollados con más elevada
incidencia de este tipo de cáncer y han llegado a tener progresivamente la
misma incidencia que los naturales del país al que emigraron.
En Cuba, cada año se diagnostican aproximadamente 2 000 nuevos casos de
cáncer mamario, con una incidencia de 34 por 100 000 mujeres y una mortali-
dad por esta causa de unas 1 100 mujeres cada año.
La supervivencia global (incluyendo todos los estadios) es de alrededor de
54 % a los 5 años de realizada la terapéutica inicial, con cifras que van de 95 %
en las etapas o estadios I y II, hasta menos de 30 % en el estadio IV.
En Cuba, aún son elevadas las cifras que se diagnostican en etapas avanza-
das con menores posibilidades de solución satisfactoria.37-38Las razones para el
diagnóstico tardío, básicamente son:
1. Fallos en la educación preventiva por parte de las instituciones, con insufi-
ciente divulgación de los elementos de riesgo que son modificables según el
estilo de vida de las mujeres y otros factores que en la actualidad están bien
identificados.
2. Pobre educación por parte del médico de asistencia con respecto a la ense-
ñanza teórica y práctica de la realización del autoexamen en la población
femenina de su área de atención, con especial énfasis en las ventajas deriva-
das de la práctica de este proceder. La falta de educación en estos aspectos,
hace que algunas mujeres teman examinarse y encontrar alteraciones en sus
mamas que puedan sugerir cáncer, creyendo que esto significaría el fin de su
vida útil.
Finalmente, es un hecho que casi ningún médico examina las mamas de las
pacientes que acuden en su busca por otros problemas de salud que no sean
mamarios, incluso cuando tengan que retirar sus ropas para realizar el examen.
48
Existe un riesgo de padecer esta enfermedad, que se expresa en una curva
que de los 30 a los 40 años de edad apenas hace su separación de la horizontal,
para iniciar a los 40 un ascenso progresivo que después de los 50 años tiende
a mantenerse, pero con menos agudeza en la curva y con un nuevo ascenso
importante, alrededor de 55 y hasta 65 años. Esta curva muestra 2 períodos de
diferentes condiciones en la biología de este cáncer.
Un primer período en el climaterio (premenopáusico) sometido a los facto-
res hereditarios y a una fuerte influencia hormonal ovárica básicamente
estrogénica, debido a los desajustes propios de esta etapa de la vida femenina
(ciclos anovulatorios), y un segundo período después de los 55 años
(posmenopáusico) con una tendencia a la hipertensión y al estado diabetógeno
asociados a la obesidad y relacionados con la alimentación grasa excesiva, lo que
condiciona un aumento de la conversión de los precursores andrógenos de ori-
gen suprarrenal hacia estrógenos, con la nociva influencia de estos sobre la
mama sin tener la contrapartida de los progestágenos.
Aunque no se ha precisado una causa única, existen factores que favorecen
la aparición de este tipo de cáncer, y así se observa que es más común en la
raza blanca, en nulípara o con escasa paridad y en mujeres con antecedentes de
esta neoplasia en familiares de primera línea, principalmente si lo tuvieron antes
de la menopausia o si son portadoras de mutación en los genes BRCA1
y/o BRCA2, de los cuales se ha comprobado que tienen una fuerte tendencia
hereditaria.39
Otros muchos factores, denominados de riesgo, parecen tener también algu-
na influencia en este tipo de cáncer.
FACTORES DE RIESGO
Cuando se analizan los aspectos epidemiológicos que rodean al cáncer de
mama, de inmediato salen a relucir una amplia gama de factores que se hallan
presentes, de una u otra forma, en la aparición de este tipo de neoplasia. Los
principales intentos investigativos se han dirigido a definir cuáles de estos
denominados "factores de riesgo" desempeñan un papel más importante en el
proceso y cómo se efectúa esta influencia.
Se han descrito numerosas formas de agrupar los elementos de riesgo
y aunque con nuevos elementos incluidos, parece que la clasificación de Carlile,
la cual fue hecha en la década del 80 del siglo XX es la que resulta más práctica
al diferenciar cada elemento establecido como riesgo. Esta clasificación divide
el riesgo de cáncer mamario en 2 grupos:7,40
1. Factores de riesgo primario (alto riesgo):
a) Edad (mayor que 50 años).
49
b) Antecedentes personales de cáncer mamario.
c) Antecedentes familiares de cáncer mamario.
d) Antecedentes de afecciones benignas.
e) Nuliparidad.
f) Primer parto después de los 30 años.
2. Factores de riesgo secundario:
a) Edad de la menarquia y de la menopausia.
b) Escasa lactancia (menos de 6 meses).
c) Utilización de hormonas (estrógenos y exógenos).
d) Estilo de vida (hábito de fumar, alcoholism, alta frecuencia del estrés,
sedentarismo).
e) Enfermedades crónicas.
f) Estado socioeconómico elevado.
g) Historia de radiaciones ionizantes.
FACTORES DE RIESGO PRIMARIO. ALTO RIESGO

Edad. Es el factor de riesgo comúnmente hallado en la inmensa mayoría de
las pacientes. Resulta excepcional por debajo de los 30 años, pero a partir de
esa edad comienza una curva muy ligeramente ascendente al principio, que
haciendo un pico más agudo a partir de los 50 años, se mantiene progresiva-
mente hasta los 65 años donde hace una meseta y un posterior y lento descen-
so. El riesgo relativo de la edad se incrementa cuando se asocian otros factores,
en especial los de tipo primario. Últimamente se ha visto un ligero incremento
en la aparición del cáncer mamario en edades entre 35 y 45 años comparados
con cifras conocidas anteriores, lo cual es motivo de investigación.41
Antecedentes personales de cáncer mamario. No hay dudas con res-
pecto al incremento del riesgo en mujeres que ya tuvieron un cáncer de mama,
especialmente para la mama contralateral, pues los factores que favorecieron
el daño inicial se mantienen en esta. Por mutaciones genéticas personales que
pudieran estar presentes (BRCA1 y BRCA2) se agregan como riesgo la histo-
ria previa de cáncer de ovario, endometrio o colon.
Antecedentes familiares de cáncer mamario. Aunque muchos de los
casos ocurren en mujeres sin antecedentes familiares de cáncer, se conoce que
de 15 a 20 % de las pacientes tienen historia familiar.
El factor hereditario en cáncer, y en particular en mamas, se ha hecho cada
día más evidente. Hoy se sabe que este factor aumenta considerablemente las
probabilidades de aparecer en la descendencia y, aún más, cuando se asocia a
otros antecedentes familiares, llegando a constituir un verdadero síndrome que
algunos autores denominan el síndrome de cáncer hereditario, lo que obliga,
50
en pacientes con esta historia familiar, a profundizar en las investigaciones
genéticas para tomar medidas oportunas.42
Los principales elementos de la historia familiar que implican riesgo son:
1. Cáncer de mama en familiares de primer grado (madre, tías maternas, her-
manas), especialmente si hay más de un familiar con ese antecedente. Este
factor aumenta mientras más joven fue el familiar con la historia de este
cáncer, en especial si apareció antes del climaterio.
2. Los familiares paternos y de segunda línea también tienen influencia en la
descendencia, aunque más baja.
3. Historia familiar de cáncer de mama bilateral o con múltiples focos primarios.
4. Historia de otros tipos de cáncer (ovario, endometrio y colon), donde existan
las mismas mutaciones genéticas que en el cáncer mamario.
5. Cáncer de mama en hombres de la familia.
Se ha encontrado que 10 % de las mujeres con cáncer de mama, son porta-

doras de la presencia de mutación en alguno de los genes BRCA1 y/o BRCA2.
La mutación del gen BRCA1, se observa con mayor frecuencia, acompañando
al cáncer medular de mama que es de menos agresividad (aunque el resto de
los tumores con esta mutación son, generalmente, los más agresivos). Estos
genes producen un riesgo que se incrementa cada año en las portadoras, hasta
llegar a cerca de 80 % de probabilidades de cáncer mamario a los 70 años de
edad (la mitad a los 40 años), mientras en la población general el riesgo a esa
edad es, aproximadamente, de 8 a 10 % de probabilidades. La presencia de
estos genes obliga a medidas especiales (ver profilaxis).44
Existen otros genes asociados a un incremento del riesgo, pero en general
estos aparecen en ciertas enfermedades de carácter crónico y de rara apari-
ción en los que el cáncer de mama es una más de las múltiples entidades que
estos tienen, como el gen TP53 que se asocia al síndrome de Li-Fraumeni, el
gen ATM de la ataxia telangiectásica, el PTEN, asociado al síndrome de Cowden
y otros.22,39
Antecedentes de afecciones benignas. Aunque clasificadas como afec-
ciones benignas, la existencia de elementos proliferativos y/o hiperplásicos en-
contrados en lesiones mamarias a las que se les realizó biopsias antes, las
convierten en lesiones premalignas. Ejemplos típicos son la hiperplasia epitelial
atípica y la papilomatosis e incluso el carcinoma in situ de tipo lobular que según
algunos autores es solo una lesión premaligna.
Se ha comprobado que las lesiones proliferativas tienen un altísimo riesgo de
transformación maligna, en particular las mencionadas; sin embargo, los cam-
bios fibroquísticos en mamas (sin cambios proliferativos) constituyen una afección
51
mamaria muy común (mal denominada displasia), pero no es un proceso
premaligno y, por tanto, no requiere medidas de excepción, aunque algunos
sugieren que cuando se acompaña de mastalgia persistente sí constituye un
riesgo que se debe tener en cuenta.
Nuliparidad. Las mujeres que pasan de los 40 años y no lograron tener su
primer hijo, se convierten en serias candidatas a tener un cáncer de mama, al
parecer en relación con la influencia hormonal estrogénica que condiciona la
infertilidad, por ser esta una causa frecuente de nuliparidad. Se sabe además
que la estrona y el estradiol ejercen acción proliferativa sobre las mamas, mien-
tras el estriol, que tiene especial aumento durante el embarazo, actúa de forma
contraria en su capacidad estimulante.
Al estar las mamas sometidas a la prolongada acción de los estrógenos (ci-
clos anovulatorios) sin la contrapartida de la progesterona o por ausencia de
embarazos, se crea el terreno propicio para el crecimiento exagerado primero
(hiperplasia) y posterior desorganización epitelial (atípica) y, en algún momento
después, el cáncer mamario aparece, en particular, cuando se asocian otros
factores de riesgo.
Primer parto después de los 30 años. De forma similar a la descrita para
la nulípara, se comporta la influencia hormonal sobre las mamas en la mujer que
tiene su parto producto de un embarazo a término después de los 30 años.
Se conoce que, si el primer parto ocurre antes de los 18 años, las probabilidades
de tener cáncer de mamas es solo la tercera parte que la de la población, por lo
que es un factor protector, mientras que todo lo contrario ocurre en la primiparidad
tardía, donde la prolongada acción estrogénica se convierte en riesgo similar al
de la nuliparidad.
FACTORES DE RIESGO SECUNDARIO

Existen múltiples factores relativos a la vida de la mujer en sus aspectos hor-
monales, estilos de vida, alimentación, raza, estado socioeconómico y otros, que
se consideran vinculados en alguna medida entre sí y se acepta que constituyen
riesgo para el cáncer de mamas, aunque de menor significación que los anteriores.
Edad de la menarquia y de la menopausia. La precocidad menstrual de
la adolescente (menarquia antes de los 10 años) se ha vinculado a mayor riesgo
de cáncer; sin embargo, solo cuando aparece en la misma paciente la menopau-
sia tardía (55 años o más), parecen tener estadísticamente alguna significación,
debido a los mismos factores mencionados para la paridad tardía. Por regla
general estos factores son de menor influencia.
Escasa lactancia. No se ha podido determinar que la prolactina tenga un
papel protector específico, por lo que no se puede afirmar que la lactancia sea
52
un factor de protección. Sin embargo, se ha reportado que solamente en grupos
de mujeres con lactancia muy prolongada (2 años o más), la aparición de cáncer
de mamas fue menos frecuente que la media poblacional. Este factor también
ha mostrado tener poca influencia.
Utilización de hormonas(estrógenos y exógenos). El papel carcinogénico
de los estrógenos se ha comprobado en la experimentación animal y, en la prác-
tica clínica, el uso de los antiestrógenos lo ha confirmado. En la actualidad se
conoce que el estriol tiene un papel antagónico a la estrona y el estradiol, y que
ejerce un efecto protector para el tejido mamario. Los reportes de Cole y Ma-
man (citados por Marchant), evidencian que el decenio posterior a la menarquia
tiene una alta producción de estriol, lo que también ocurre en el embarazo y que
explica su efecto protector. La teoría de las ventanas estrogénicas abiertas en
la pubertad precoz y en el climaterio con escasa y muy variable producción de
progesterona justificaría el mayor riesgo en esas circunstancias.
Con respecto a la progesterona, se conoce su efecto moderador de la in-
fluencia estrogénica, pero no ha mostrado acciones favorables para neutralizar
en realidad el efecto cancerígeno atribuido a estos.
El uso de tabletas anticonceptivas combinadas no ha mostrado acción nega-
tiva, aunque algunos autores recomiendan no comenzar su uso antes de los 20 años
de edad y no prolongarlo por más de 10 años sin embarazos, ni usarlas después
de los 35 años.
Ante la necesidad del uso de hormonas ováricas para paliar los desfavora-
bles efectos de la menopausia, es decir, para reducir las posibilidades de
osteoporosis y fracturas, además de incrementar la protección cardiovascular
en la mujer posmenopáusica, se comenzó a utilizar el denominado tratamiento
de reemplazo con estrógenos.
Este proceder ha dado resultados que se han cuestionado por varios autores
y se le atribuye un marcado incremento del riesgo para el cáncer mamario,
incluso, cuando se asocia la progesterona al tratamiento. No obstante, se ha
recomendado que en cada paciente que se considere necesaria la utilización de
este proceder, se tomen medidas de estudio previo en los posibles órganos blan-
co de efectos indeseables como mama y endometrio.43
Estilo de vida. Este es un factor múltiple, pues lo forman varias condicio-
nes que se asocian básicamente en determinados grupos poblacionales, aunque
algunas de estas se pueden observar en cualquier otro grupo de población.
Hábito de fumar. Factor controvertido, pues se le atribuye riesgo para el
cáncer de ovario y este se relaciona muy estrechamente con el de mamas,
aunque paradójicamente se reporta en otros estudios como protector del cán-
cer endometrial.
Alcoholismo. Parece aumentar el riesgo, debido a su efecto estimulante de
la producción estrogénica y a la deficiencia de ácido fólico que este mal hábito
53
condiciona y es considerada esta vitamina un factor protector del epitelio
mamario.
Alta frecuencia del estrés. En la vida moderna se ha asociado a varias
enfermedades, no hay reportes serios que vinculen el estrés al riesgo de cáncer
mamario.
Sedentarismo. A través de las múltiples consecuencias que condiciona, se
puede inferir que tiene influencias en el riesgo de cáncer mamario.
Los trastornos que se observan comúnmente en el sedentarismo, como la
hipertensión arterial, la obesidad y la hipercolesterolemia, probablemente por un
exceso de ingestión grasa que conlleva un exceso del nivel de colesterol (el cual
es el elemento originario de los estrógenos), se han visto asociados en cierta
medida a un incrementado riesgo del cáncer mamario.
La falta de realización sistemática de ejercicio físico que también se asocia,
se ha mencionado como elemento de riesgo, aunque en más escasa cuantía.
Enfermedades crónicas. La diabetes, con sus trastornos metabólicos tam-
bién se ha incluido en el riesgo y hoy se estudia una tríada (hipertensión arterial,
diabetes y obesidad) que se ha visto con un incremento importante del riesgo de
cáncer mamario y de endometrio, sobre todo en la posmenopausia.
Estudios realizados en inmigrantes de países con baja incidencia de cáncer
mamario que se han trasladado a países con más alta incidencia, han visto
aumentar la frecuencia de aparición del cáncer en estos al adaptarse sucesivas
generaciones al medio ambiente. Todo esto lleva a concluir que el estilo de vida
tiene una influencia importante en la tendencia al cáncer mamario.
Estado socioeconómico elevado. En países donde el modo de vida es
económicamente superior, se conoce que hay un aumento proporcional de cán-
cer mamario en las mujeres con mejores condiciones que las demás, al parecer
relacionado con hábitos alimentarios, dados por exceso de ingestión de carnes
y grasa y mayor frecuencia de hábitos tóxicos (alcohol, cigarros etc.). Por otra
parte, es más frecuente en estas la escasa paridad y la paridad tardía, que ya
fueron analizadas como importantes factores de riesgo.
Se puede concluir, que es el estilo de vida relativo al estatus socioeconómico,
el que puede ejercer una influencia mayor como elemento de riesgo en el cán-
cer de mama y no el status per se.
Historia de radiaciones ionizantes. La conocida historia de las conse-
cuencias de la exposición a radiaciones producto del genocida ataque atómico a
Hiroshima y Nagasaki, al final de la II Guerra Mundial, mostró un considerable
aumento del cáncer en sus diferentes modalidades y en ellas del cáncer mamario.
El surgimiento de la mamografía y la necesidad de su repetición periódica
para el diagnóstico precoz del cáncer de mamas, creó el temor de la posible
influencia negativa, por el empleo de radiaciones ionizantes; sin embargo, este
54
proceder utiliza dosis muy bajas de radiaciones y aún sin negar en su totalidad
los posibles efectos secundarios, se considera que el comienzo a partir de los
50 años de edad y la repetición anual limitada a las pacientes de alto riesgo
hasta los 65 años de edad condiciona más ventajas (diagnóstico del cáncer en
etapa temprana) que riesgos por el uso de la radiaciones ionizantes. No obstan-
te, en algunos grupos con especial riesgo (mutación de los BRCA1 y BRCA2)
se aconseja comenzar la pesquisa desde los 40 años con repetición anual, sin
que se reporten daños colaterales de importancia.17
En un estudio retrospectivo publicado por este autor en 1984 sobre los facto-
res de riesgo en un grupo de pacientes operadas de cáncer mamario, no se
encontró el factor cáncer familiar como importante y sí resultaron significativos
la edad, la escasa paridad, el primer parto después de lo 30 años y la escasa
lactancia (menos de 3 meses).45
Medición del riesgo
Es una constante en las investigaciones para tratar de establecer las mujeres

tienen más riesgo que las demás y tomar medidas preventivas adicionales o de
diagnóstico precoz del cáncer mamario. Numerosos sistemas de puntaje se han
creado y utilizado con bondades descritas por sus autores al realizar técnicas de
screening (pesquisa) usando la mamografía. El más conocido y utilizado en
Norteamérica y parte de Europa es el denominado índice o modelo de Gail, que
da un pronóstico máximo de 5 años para la aparición del cáncer.46,47
Los factores de riesgo que se incluyen en este índice son:
1. Edad.
2. Cantidad de familiares de primer grado con historia de cáncer de mama.
3. Edad de la menarquia.
4. Edad al producirse el primer parto.
4. Nuliparidad.
5. Antecedentes de hiperplasia epitelial atípica.
6. Número de biopsias previas realizadas.
Este es un método matemático-estadístico (regresión logística multivariada),

que califica cada factor estudiado y determina un riesgo compuesto, cuyas ci-
fras finales computadas toman 1,66 % como punto medio. Por encima de la
cual el riesgo se considera muy alto y se justifica el tratamiento profiláctico
(hormonal, quirúrgico etc.). Por debajo de esta cifra solo se orienta la pesquisa
común por considerarse de bajo riesgo.
Numerosos métodos de cálculo del riesgo se han utilizado, pero su estudio
sale de los objetivos de este texto.
55
CLASIFICACIÓN Y ESTADIOS CLÍNICOS
La clasificación en el cáncer de mama, al igual que en el resto de las locali-
zaciones malignas, es un procedimiento dirigido a crear un sistema de estadios
clínicos que permita establecer patrones de comparación internacional, orien-
tando las conductas terapéuticas específicas en cada caso.
La OMS y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) son los organis-
mos internacionales encargados de refrendar la clasificación tomando en cuen-
ta la opinión de los expertos en cada materia y los resultados de las
investigaciones realizadas en distintas regiones del mundo.
Después de los intercambios de experiencia, se lleva a cabo mediante la
asignación de determinados valores a elementos ya seleccionados y comproba-
dos en la práctica.
Tiene como elementos esenciales 3 categorías que se expresan con las le-
tras T (tumor), N (ganglios) y M (matástasis) a las que se les da un significado
específico. Para hacer la clasificación del cáncer de mama se necesitan los
resultados del examen físico y de los complementarios realizados, incluyendo
las biopsias y estudios de imagen que se utilizan para confirmar el diagnóstico.
El estudio posoperatorio de los tejidos extirpados puede modificar el criterio
clínico inicial y variar el estadio y, por tanto, la conducta terapéutica posterior.
CATEGORÍAS
Se refiere asu significado y los valores asignados a cada una en la última
versión realizada en 2002 y revisada en 2005 por la American Medical
Asociation48
T = Tumor (expresado en su diámetro mayor y en la propagación a regiones
vecinas)
N = Ganglios linfáticos (que expresan la diseminación del tumor por esta
vía).
M = Metástasis a órganos distantes (que expresa la diseminación a otras
partes del organismo).
Cada letra tiene a continuación un número que indica detalles adicionales
como son:
La T, puede tener una numeración de 0 a 4 según el diámetro mayor del
tumor y si se ha propagado a los tejidos vecinos (piel y pared torácica). La N,
puede tener una numeración de 0 a 3 según el carácter clínico de los ganglios
locorregionales (después del estudio histopatológico esta numeración represan-
tará la cantidad de ganglios afectados por el tumor maligno y la localización). La
M, puede tener una numeración de 0 a 1 según existan, o no, metástasis a
órganos distantes (pulmón, huesos, etc.).
56
CATEGORÍAS TNM EN EL CÁNCER MAMARIO
Tumor primario (T):
TX: el tumor primario no puede ser demostrado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ: intraductal o lobular (se incluye la enfermedad de
Paget sin tumor demostrable).
T1: tumor de hasta 2 cm.
T1m/c: microinvasivo de hasta 0,1 cm.
T1a: tumor mayor que 0,1 cm hasta 0,5 cm.
T1b: tumor mayor que 0,5 hasta 1 cm.
T1c: tumor mayor que 1 hasta 2 cm.
T2: tumor mayor que 2 hasta 5 cm.
T3: tumor mayor que 5 cm.
T4: tumor de cualquier tamaño con:
T4a: extensión a pared costal (no al pectoral).
T4b: extensión a piel (ulceración o piel de naranja).
T4c: extensión a ambos.
T4d: carcinoma inflamatorio.
Ganglios linfáticos (N):
NX: la invasión regional no puede ser demostrada.
N0 : no hay invasión ganglionar regional.
N1: hay invasión de uno o varios ganglios, pero aislados y en la misma región
axilar.
N2: los ganglios metastáticos forman masas fijas unidas entre sí o a otras
estructuras.
N3: hay invasión de los linfáticos infraclaviculares o supraclaviculares o in-
vasión de la cadena mamaria interna (demostrada por imaginología o exa-
men clínico).
Después del estudio histopatológico de los ganglios, se considera N1 si hay
solamente hasta 3 ganglios metastásicos axilares; N2, si hay de 4 a 9 ganglios
afectados y N3 si hay 10 o más ganglios metastásicos o existe toma de los
ganglios supraclaviculares o de la cadena mamaria interna.
Metástasis a órganos distantes (M):
MX: las metástasis distantes no han sido demostradas.
M0: no hay metástasis a órganos distantes.
M1: hay metástasis a órganos distantes.
La agrupación de las distintas categorías determina los estadios o etapas
clínicas, que constituyen la guía para el tratamiento:
Estadio 0: Tis, N0 y M0.
57
Estadio I: T1, N0 y M0.
Estadio IIa: T0-1, N1, M0—y—T2, N0 y M0.
Estadio IIb: T2, N1, M0—y—T3, N0 y M0.
Estadio IIIa: T0-2, N2, M0—y—T3, N1-2 y M0.
Estadio IIIb: T4, N0-2 y M0.
Estadio IIIc: cualquier T, N3 y M0 (incluye el carcinoma inflamatorio sin
metástasis demostrable).
Estadio IV: cualquier T, cualquier N y M1.
El estadio IIIc, que incluye al cáncer inflamatorio de la mama, es una nueva
variante propuesta y aceptada en la última revisión 2002, para utilizar esta mo-
dalidad con criterios terapéuticos específicos, siempre que no existan metásta-
sis a distancia, en cuyo caso se considera estadio IV.48
DIAGNÓSTICO
Cuando se trata del diagnóstico del cáncer mamario, se debe dejar bien
establecido cómo se realiza este en las 2 etapas que hoy día están perfectamen-
te definidas en este tipo de neoplasia maligna:
1. En primer lugar, el diagnóstico del cáncer preclínico, es decir, del cáncer
mínimo de la mama o con lesión no palpable.
2. En segundo lugar, el diagnóstico del cáncer clínico, o sea, el diagnóstico de la
lesión palpable en la mama.
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER PRECLÍNICO

El cáncer mínimo de la mama fue descrito por Gallager y Martín en 1971,
después del uso de la mamografía como método de pesquisa en pacientes de
riesgo, al comparar los hallazgos biópsicos con las señales radiográficas pre-
vias. Este cáncer fue definido como una forma altamente curable del cáncer
mamario, incluyendo en este, las 2 formas de cáncer in situ o no invasor que
son: el carcinoma lobulillar y el carcinoma ductal y, además, se incluyó a todos
los tipos histológicos de cáncer invasivo con tamaño menor que 1 cm, porque
tamaños superiores a este, pueden ser clínicamente palpables (Fig. 3.1).
Más adelante, fue demostrado, en varias investigaciones, que estas lesiones
y en especial las formas in situ, tienen pocas probabilidades (menos de 5 %) de
tener siembras metastásicas a distancia o a los ganglios linfáticos regionales,
por lo que sus posibilidades de solución son mediante cirugía conservadora
y terapéutica adyuvante y, a la vez, se incrementa la sobrevida libre de enfer-
medad a cifras por encima de 95 % después de más de 5 años de tratados,
mientras que llega a 90 % en otras etapas a los 5 años con tumores entre
1 y 3 cm.49
58
Fig. 3.1. Duplicaciones del carcinoma mamario.
Tomado de: Clin.Obst.And Gynec. 2002.
En la década del 80 del siglo XX la experiencia acumulada modificó el crite-
rio inicial de cáncer mínimo y se incluyeron las variantes siguientes:
1. La enfermedad de Paget de la mama sin tumor palpable.
2. Se mantuvo el tamaño de la lesión hasta 1 cm cuando está situada en los
cuadrantes externos con axila negativa o bien, se redujo el tamaño hasta
solamente 0,5 cm cuando la lesión está situada en los cuadrantes internos,
con axila negativa y con tipos histológicos de los considerados menos agresi-
vos (medular, papilar, tubular y gelatinoso).
El cáncer in situ, como degeneración maligna del epitelio de los conduc-
tos o de los lóbulos, se encuentra muy estrechamente relacionado a la hiperplasia
epitelial atípica de la que se acepta, en la actualidad, como su fase evolutiva
superior, motivo por el que se considera, esta última, como una lesión premaligna.
El carácter multicéntrico y la tendencia a la bilateralidad de este cáncer, obliga
a la búsqueda minuciosa antes de decidir la conducta terapéutica definitiva.
El estudio radiográfico de las mamas (mamografía) es actualmente la forma
más precisa de sospechar la existencia de una lesión maligna mínima cuando
muestra: microcalcificaciones; la presencia de una pequeña masa densa, aisla-
da en algún cuadrante; una evidente asimetría del tejido mamario o una marca-
da dilatación retroareolar de los conductos. Ninguna de estas detectada por la
palpación previa (ver capítulo al respecto). En estos casos, la confirmación
59
de la biopsia es mandatoria (BAAF) con imagen por US de alta resolución
o biopsia con aguja gruesa bajo visión por estereotaxia) la biopsia escisional
(quirúrgica) de la zona previamente marcada con un pequeño arpón metálico,
se realiza cuando una de las biopsias previas lo sugiere. Si el diagnóstico de
malignidad se confirma, se procede a decidir el régimen terapéutico que se debe
utilizar según las condiciones propias de cada caso. Si no se confirma con la
biopsia por punción, se da un margen de 3 a 6 meses con observación vigilada
para repetir la mamografía y revalorar la conducta.
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER CLÍNICO

El diagnóstico del cáncer mamario cuando aparecen manifestaciones clíni-
cas, es relativamente sencillo, si se tiene presente su posibilidad en cada pacien-
te que se atiende por una lesión en la mama o incluso, en el examen clínico
mamario aun cuando las pacientes acudan al médico por otras causas.
Desafortunadamente, aún hoy día, es la propia paciente la que acude al
médico en busca de diagnóstico, cuando detecta en una de sus mamas la pre-
sencia de un nódulo u otra alteración. Corresponde entonces al especialista de
atención primaria, calificado para este tipo de entidad, iniciar el proceso clínico
investigativo de acuerdo con la metodología clásicamente aceptada en medici-
na; es decir, anamnesia, examen físico e investigaciones complementarias al
respecto. Se debe criticar y combatir la tendencia de algunos al modificar esta
metodología comenzando el estudio en estas pacientes por complementarios de
fácil y rápida realización como el ultrasonido sin haber realizado siquiera el
examen físico previo, lo cual puede complicar peligrosamente el diagnóstico
definitivo, sobre todo, si el resultado es negativo y se ignora el importante
porcentaje de falsos negativos que puede existir en cualquier investigación
complementaria.
Anamnesis
La detallada recogida de todos los datos de la historia de salud y enfermedad

de la paciente y sus familiares allegados, es el primer paso de interés en este
proceso. Resulta muy importante insistir en los datos que se consideran facto-
res de riesgo (ver capítulo al respecto), pues su existencia favorece el criterio
diagnóstico presuntivo de malignidad. Los datos referentes a edad, paridad,
edad del primer parto, tiempo de lactancia, edad de la menarquia y de la meno-
pausia, historia de infertilidad, obesidad posmenopáusica, historia de ginecopatías
relacionadas con hiperestrinismo, enfermedades endocrinas (tiroideas o diabe-
tes), enfermedades benignas de las mamas con anterioridad, y muy en especial,
antecedentes personales o familiares de primer grado con cáncer mamario (hoy
60
se agregan los antecedentes de cáncer de colon, de ovario o de endometrio)
y otros. Todos estos datos guardan relación con el riesgo mayor o menor de
adquirir la enfermedad (ver capítulo de riesgos) La presencia de una tumoración
y de otras lesiones en las mamas, requiere conocer el tiempo de evolución, los
síntomas acompañantes, si ha aumentado o no en el tiempo transcurrido; así como los
resultados de investigaciones y tratamientos previos realizados. El dolor espontá-
neo en una o las dos mamas es, por lo general, dependiente de alteraciones
mamarias benignas o trastornos osteocondriales; aunque, en ocasiones, pueden
aparecer acompañando a lesiones malignas, por lo que debe insistirse, sobre todo
en pacientes mayores de 40 años, en la necesaria búsqueda de otros síntomas
y signos para el correcto diagnóstico de estas lesiones.
Examen físico
Este aspecto del diagnóstico resulta de especial importancia, ya que realiza-

do con la técnica adecuada (ver examen físico mamario), es capaz de presumir
en la mayoría de los casos la posibilidad de malignidad o benignidad de la lesión
mamaria existente. Se identificarán, ahora, los principales datos del examen
físico que orientan hacia la malignidad.
Fig. 3.2. Cáncer infiltrante (con retracción).

Tomado de: Clinical Oncology-Gynecology. De Disaia, 2002.
61
Inspección
Con las maniobras adecuadas se apreciará la presencia de asimetrías,

abultamientos, retracción de la piel localizada en un área o hundimiento del
pezón. En ocasiones hay edema (la llamada piel de naranja por su parecido con
la corteza de esta fruta) y también pueden observarse cambios de coloración,
exceso de vascularización superficial, ulceraciones o nódulos satélites (Fig. 3.2).
Palpación
Nódulo mamario. Es la lesión más común referida como hallazgo por la

paciente. El nódulo, maligno, es de consistencia general firme, con superficie
irregular, puede tener o no cierto grado de fijación a los planos profundos, lo que
limitará su movilidad o fijación a los planos superficiales; por lo que aparecerá
una retracción de la piel cuando se intenta mover el nódulo. La diferenciación
de entidades, como la necrosis o nódulo graso y otras consideradas benignas, es
en ocasiones necesaria.
Debe hacerse la medición aproximada del nódulo en centímetros, en todas
las pacientes, y nunca utilizar comparaciones con frutas u objetos. Este examen
debe realizarse, preferiblemente, con la paciente acostada; aunque en pacientes
con mamas pequeñas puede también hacerse en posición sentada. El dolor al
examen es, por lo general, poco o ninguno en el cáncer mamario, aunque puede
existir, si se le asocian entidades como fibroadenosis y otras.
Descarga por el pezón. Es poco común en la malignidad, excepto cuando
se debe a lesiones intracanaliculares cercanas a la areola, en cuyo caso es de
aspecto serohemático y en una sola mama. En estos casos debe diferenciarse
del papiloma intracanalicular benigno que puede aparecer con síntomas similares.
Alteraciones del pezón. El hundimiento o retracción congénito del pezón o
que apareció después de traumas o infecciones de los conductos, es por lo
general, benigno. En el resto de las ocasiones que aparezca esta alteración,
debe buscarse la posible malignidad como causa. De igual manera, la presencia
de ulceraciones o de costras en el pezón, con la existencia palpable de una
tumoración retroareolar o sin esta, debe pensarse en la posibilidad del cáncer de
Paget de la mama.
Ganglios axilares. Cuando se palpan con facilidad aumentados de tamaño,
de consistencia firme, con escasa movilidad y se encuentren aislados o en grupos,
serán indicios evidentes de invasión linfática maligna (aunque no encontrarlos
de esta forma no descarta la microinvasión). Cuando existen ganglios linfáticos
con estas características en la región supraclavicular, constituyen evidencias
de cáncer en etapa ya avanzada. Cuando se sospecha malignidad, debe reali-
zarse, además, el examen físico general en busca de alteraciones en órganos
62
distantes que orienten la existencia de posibles metástasis (especialmente
en pulmón, hígado, huesos y cerebro).
INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO

Una vez establecida mediante el examen físico la sospecha de malignidad
del nódulo mamario, debe realizarse un ultrasonido para aclarar si es quístico o
sólido. La presencia de un nódulo quístico no excluye la malignidad, por lo que
en estos casos, el estudio citológico del líquido, aspirado con aguja fina, resulta
necesario, si este es de color oscuro o sanguinolento; pero, si resulta claro, se
dará un compás de espera de 2 a 3 meses y, si reaparece la tumoración se
procederá a su exéresis y biopsia (en situaciones de excepción, donde la sospe-
cha de malignidad sea muy alta, se estudiará el líquido aún siendo claro).
En el nódulo sólido debe realizarse la biopsia aspirativa con aguja fina
No. 23. La biopsia con aguja gruesa conocida como Core biopsia u otras, son
usadas preferentemente cuando el nódulo no es palpable. Con posterioridad se
hará el estudio citopatológico detallado de las muestras colectadas y, de ser
positiva esta biopsia, se prepara la paciente para la realización de la biopsia
escisional (quirúrgica). También puede realizarse la biopsia de un ganglio axilar,
si tienen características de ser metastásicos, sobre todo cuando la lesión prima-
ria no es evidente. En esta preparación, además de los exámenes preoperatorios
habituales en la cirugía y dada la posible necesidad de realizar una intervención
de mayor envergadura (cuadrantectomía, mastectomía radical modificada, etc.)
se incluirá un estudio radiográfico previo (mamografía) de ambas mamas, para
buscar la existencia de otra lesión maligna en la misma mama o en la mama
opuesta, además de otros estudios dirigidos a descartar posibles metástasis en
hígado, pulmón y huesos. Las investigaciones que se deben realizar serán:
1. Exámenes de laboratorio (de rutina) hemograma completo, serología, parcial
de orina, eritrosedimentación y glucemia.
2. Exámenes especiales para el diagnóstico de la función hepática: ultrasonido
hepático, fosfatasa alcalina y transaminasa glutámica pirúvica.
3. Estudio radiográfico del tórax, buscando metástasis pulmonares, costales o
de columna y survey óseo solo en casos muy puntuales.
4. Electrocardiograma en pacientes mayores de 45 años o con historia de car-
diopatía, hipertensión o diabetes.
5. Ganmagrafía ósea, cerebral o hepática solo en casos avanzados y como
decisión opcional.
6. Otros exámenes opcionales: linfografía, tomografía axial computadorizada,
laparoscopia y estudio de marcadores tumorales solo se indican en situaciones
específicas. El estudio de los receptores hormonales (estrógenos y progesterona)
se realizará, posteriormente, al tejido extirpado en la biopsia, al igual que estu-
dios en busca de la proteína HER 2/neu. El tratamiento se expone en el capí-
tulo correspondiente.
.
63
CAPÍTULO 4. TRATAMIENTO
DEL CÁNCER MAMARIO
CONSIDERACIONES GENERALES
El cáncer mamario continúa siendo un problema durante los últimos 60 años,

a pesar del constante desarrollo científico-técnico. Durante todos esos años han
variado considerablemente muchos de los conceptos previos, debido a los avan-
ces en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que pueden reseñarse en:
1. El ultrasonido, capaz de detectar lesiones muy pequeñas y definir su carácter
sólido o quístico.
2. La mamografía que amplía los hallazgos del ultrasonid y señala detalles de
presumible malignidad, incluso en lesiones de solo pocos milímetros de diá-
metro, clínicamente no detectables.
3. La punción, biopsia con agujas, que permiten el diagnóstico presuntivo de
malignidad en nódulos de cualquier tamaño.
4. La detección de los receptores hormonales que orientan la terapéutica
antiestrogénica.
5. La búsqueda de la proteína HER2/neu que permite el uso de nuevas terapéu-
ticas (monoclonales).
Finalmente, los estudios genéticos que detectan las mutaciones de los genes
BRCA1 y BRCA2 como elementos de especial riesgo para el cáncer mamario
y otros procedimientos, como la búsqueda de vacunas útiles en la prevención de
metástasis (que aún se encuentra en fase de estudio) son parte de este desarrollo
moderno.
La terapéutica quirúrgica, por su parte, paso de la ultrarradicalidad de Halstead
y Urban, a la mastectomía radical modificada más linfadenectomía (con exéresis
de los músculos pectorales o sin estos). Posteriormente, en tumores pequeños,
comenzó a utilizarse la cuadrantectomía o la tumorectomía con linfadenectomía
axilar (últimamente se discute realizar solo la exéresis del ganglio centinela).
Estas variantes, conocidas como técnicas conservadoras, aunque utilizadas
desde la década del 70 del siglo XX, en lesiones pequeñas, son las que con
mayor frecuencia se emplean desde la introducción de la mamografía en los
años 80 para el diagnóstico precoz del cáncer de mama.49,50
La quimioterapia también ha variado, desde el uso de un solo medicamento,
a la asociación de varias drogas en los años 70 y principios de los 80 del pasado
siglo, e incluso más reciente, el empleo de varios esquemas de drogas que se
alternan periódicamente, y en los que se ha logrado la introducción de nuevos
medicamentos con menos efectos tóxicos y mayor efectividad terapéutica.
64
El uso de técnicas de supervoltaje y aceleradores lineales en la radioterapia
han modificado los criterios de tratamiento con este proceder, incluso llegando a
utilizarlos como única terapéutica en dosis única intraoperatoria en casos selec-
cionados.
Por último, la hormonoterapia con antiestrógenos como complemento al tra-
tamiento y más recientemente como profilaxis del cáncer de mama, han contri-
buido al creciente desarrollo alcanzado en el enfrentamiento a esta temible
enfermedad.
No obstante, la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido en muy esca-
sa cuantía y básicamente solo desde la introducción de la mamografía para la
pesquisa de lesiones en su etapa más precoz, lo que ha incentivado a la búsque-
da de nuevos elementos para la profilaxis con el uso de hormonas, vacunas
y otros recursos todavía en ensayo.
TERAPÉUTICA QUIRÚRGICA
La cirugía es el tratamiento primario del cáncer en cualquier región del cuer-
po humano a lo largo de los años y el cáncer de mama no es una excepción a
esta regla; sin embargo, las técnicas quirúrgicas en el tratamiento del cáncer
mamario, son las que mayores variaciones han tenido durante el pasado siglo.
En la mama, la cirugía se ha utilizado con 4 fines básicos:
1. Técnica diagnóstica: mediante la exéresis del nódulo sospechoso o positivo
para realizar la conclusión histopatológica posterior, mediante el examen de
muestras congeladas o con muestras previamente preparadas en parafina
(que resultan más tardías, pero más seguras).
2. Técnica paliativa (también denominada sanitaria): para extirpar el mayor
volumen posible de tejido mamario con grandes áreas de necrosis
y ulceraciones, los que condicionan graves problemas sociofamiliares, aun-
que ya no sea factible utilizar otros procedimientos en el tratamiento. La
cirugía en estos casos es, por lo general, mastectomía total simple, siempre que
sea posible.
3. Técnica reductora: extirpar la mayor cantidad posible de tejido mamario
lesionado en casos avanzados, pero con posibilidades de utilizar otros recur-
sos terapéuticos adicionales que darán mejores resultados al reducir la masa
de tejido maligno.
4. Técnica radical: realizar la exéresis de toda la mama y sus cadenas linfáticas
de drenaje, con propósitos supuestamente curativos (aunque sin negar
la utilización de procedimientos terapéuticos adicionales).
Aunque las 3 primeras variantes continúan utilizándose en la actualidad, la

técnica radical ha tenido considerables cambios a lo largo de la última centuria.
65
En la segunda mitad del siglo XIX, Halstead, con el propósito de erradicar la
enfermedad local y contribuir a la sobrevida de las pacientes realizaba la exéresis
de toda la mama incluyendo los dos músculos pectorales y los tres niveles
ganglionares conocidos, y más tarde, Urban con igual propósito, agregó la exéresis
de la cadena linfática mamaria interna (la denominada ultrarradical).
La enorme cantidad de complicaciones con el empleo de estas técnicas, hizo
que se buscaran otras alternativas como la mastectomía radical modificada, que
al principio conservaba el músculo pectoral mayor y extirpaba su fascia y al
pectoral menor. Más tarde la técnica llevó a la conservación de ambos pectorales,
pero extirpando la cadena ganglionar en sus 3 niveles (en ambos casos se debe
tener especial cuidado de no lesionar los principales nervios, en especial, el
toracodorsal y el torácico largo) (Fig. 4.1).
Fig. 4.1. Mastectomía radical tipo Madden (caso personal).
La exéresis de linfáticos se ha reducido a los ganglios del I y II nivel sola-

mente, pero extirpando no menos de 10 ganglios para tener una valoración
pronóstico más precisa. En la actualidad se insiste en la exéresis del llamado
ganglio centinela como primera opción.52,53
Dado que los índices de mortalidad no empeoraron al disminuir el volumen
de extirpación, pero disminuyó, considerablemente, la morbilidad posquirúrgica;
autores norteamericanos e italianos (Fisher y Veronesi) 54,55 han demostrado en
seguimientos de larga duración (20 años) que este procedimiento, con reducción
66
del volumen de tejido que se debe extirpar, con un margen peritumoral no menor
de 2 cm, manteniendo la exéresis de la cadena linfática axilar (según el caso),
denominaron a esta técnica, cuadrantectomía o tumorectomía, según la exten-
sión local de la exéresis cutánea, aunque ambas técnicas denominadas conser-
vadoras, pues no extirpan la mama en su totalidad y no tienen diferencias en
sobrevida con las técnicas de mastectomía radical.56
El uso de la mamografía en la pesquisa del cáncer de mama en sus etapas
más precoces (cáncer in situ, carcinoma mínimo) ha llevado a la valoración de
no realizar rutinariamente linfadenectomía axilar, extirpando el llamado ganglio
centinela y según este tenga metástasis o no se realizaría aquella. Además, se
evalúan los índices histopatológicos de pronóstico y otros modernos, para com-
pletar el tratamiento con radioterapia, poliquimioterapia y hormonoterapia adi-
cional en los casos seleccionados.
Como puede apreciarse, con el desarrollo científico se ha pasado de la
radicalidad quirúrgica mutilante y con serias complicaciones, a las técnicas qui-
rúrgicas conservadoras, que buscan cada vez más, lograr el adecuado trata-
miento del cáncer mamario con mínimas secuelas y con una sobrevida mejor
desde el punto de vista social y personal de la mujer que puede llegar a 95 % en
el cáncer mínimo y hasta 90 % a los 5 años en otras etapas con tumores entre
1 y 3 cm (Fig. 4.2).
Fig. 4.2. Esquema de cirugía conservadora.

Tomado de: Torres Trujillo; Tumores de mama Edit. Interamericana, 1994.
67
En 1996, el autor de este texto presentó en una conferencia para promoción
a la categoría de Profesor Titular, los resultados personales obtenidos con la
cirugía conservadora y el resto de la terapéutica adyuvante. En el aspecto
sobrevida global alcanzó para el estadio I (46 pacientes) 91 % a los 5 años
y 80 % a los 10 años, mientras que para el estadio II (28 pacientes) fue de 86 %
a los 5 años y 75 % a los 10 años, cifras comparables a la reportada en la
bibliografía hasta esa fecha.
Condiciones para la técnica conservadora:
1. Etapas tempranas, desde in situ hasta etapa II con tumor no mayor que 3 cm
de diámetro (hoy se acepta realizarla con diámetros mayores, después del
uso de quimioterapia neoadyuvante, si hay respuesta favorable en la reduc-
ción tumoral).
2. Ganglios axilares alterados simples y móviles o ganglios negativos.
3. Posibilidad cosmética durante la intervención y/o en el posoperatorio.
4. Posibilidad del uso de tratamiento adyuvante, si fuese necesario (radiotera-
pia, quimioterapia u hormonoterapia).
5. Posibilidad de seguimiento posoperatorio según normas.
6. Mamografía bilateral previa a la intervención sin mostrar otras lesiones en
esa mama o en la contra lateral (tumor único).
7. Cualquier edad y cualquier localización, excepto en la región retroareolar
o en alguno de los cuadrantes internos.
8. Puede realizarse con incisión única y continua o con doble incisión según el
caso.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA MAMARIA

Hemorragia. Esta complicación ocurre, por lo general, durante el acto qui-
rúrgico y se resuelve en este con una buena hemostasia; sin embargo, en oca-
siones, el sangrado de vasos muy finos puede mantenerse y condicionar en días
posteriores la aparición de anemia y de hematomas de la herida quirúrgica. Las
medidas adicionales a la hemostasia quirúrgica consisten en vendaje compresi-
vo al término de la intervención, el cual debe mantenerse un mínimo de 3 días.
De igual manera, el empleo de drenajes por contraabertura, preferiblemente,
con succión continua, evita la formación de hematomas y permite evaluar el
exceso de sangre perdida (se considera excesivo cuando es más de 30 mL por
día) a fin de tomar las medidas necesarias.
Seromas. Es la complicación más común, en especial, en la mastectomía
total. Se manifiesta por abombamiento en la zona de la herida, que usualmente
ocurre varios días después de la operación y en ocasiones se infecta secunda-
riamente. El tratamiento es la evacuación por punción y la colocación de nuevo
vendaje compresivo. Si hay infección, se agrega antibioticoterapia sistémica.
68
Infección. Es una complicación frecuente, aunque, por lo general, no grave,
condicionada por factores quirúrgicos predisponentes como son la colección de
sangre o suero posoperatoria y los colgajos cutáneos, excesivamente delgados
que comprometen la vascularización de la piel. Existen, además, otros factores
predisponentes como: la edad avanzada, la inmunosupresión terapéutica o ad-
quirida, el déficit nutricional y la irradiación preoperatoria de la mama. Puede
manifestarse como un abceso que requiere drenaje y curas locales diarias o como
una celulitis local.
En ambos casos el uso de antibióticos combinados es mandatorio. En algu-
nos casos se produce una necrosis de los bordes de la herida que puede llegar
a la dehiscencia y hacer necesario el desbridamiento de estos bordes con curas
locales y resutura posterior.
Linfedema. Esta dramática complicación, que consiste en el edema masivo
del brazo correspondiente a la mama operada, aparece tardíamente en el
posoperatorio de las intervenciones radicales, sobre todo si se aplica radiotera-
pia sobre el hueco axilar, lo que en la actualidad es de excepción. Cuando apa-
rece temprano, es ligera y se recupera pronto. La forma tardía se asocia a
limitación motriz del miembro y puede continuar el aumento de volumen, si se
producen puertas de entrada a los gérmenes por pequeñas heridas en los dedos
y manos (Fig. 4.3).
Fig. 4.3. Linfedema posmastectomía.

Tomado de: Montserrat HM. La mastectomía. Edit. Iquinosa, Madrid, 1994.
69
Los tratamientos usados hasta ahora son poco recomendables, pues no lo-
gran la resolución total del linfedema, de aquí que la mejor conducta es la profi-
laxis con técnicas quirúrgicas apropiadas y evitar en lo posible la irradiación
axilar y la infección posoperatoria, así como mantener un correcto cuidado de
las manos por parte de la paciente, evitando lesiones en estas.
Trauma. El principal trauma en la mastectomía, es la lesión de los nervios
que salen del plexo braquial en dirección a los músculos (en especial el torácico
largo) y puede llevarlos a la atrofia y pérdida de su funcionalidad (escápula
alada). La técnica quirúrgica adecuada es la mejor profilaxis, pues una vez
dañado el nervio, la recuperación es lenta, difícil e incompleta.
RADIOTERAPIA
Aunque este tema sale de los límites necesarios al conocimiento del médico
práctico, se debe dar una idea somera de sus indicaciones, ventajas y problemas.
La radioterapia en el cáncer de la mama utiliza equipos sofisticados, costo-
sos y que requieren condiciones especiales de instalación y uso. Es uno de los
principales tipos de actividad que se realizan en hospitales oncológicos (aunque
también se utilizan en algunos hospitales generales), debido a que por lo costoso
de estos equipos, necesitan ser ubicados en lugares donde tengan una mayor
utilidad tratando pacientes con cáncer en sus diferentes localizaciones.
Desde los inicios de su utilización, ha sido de una gran aceptación como
complemento de la cirugía, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio,
por los excelentes resultados en prolongar la sobrevida de las pacientes. Duran-
te muchos años su indicación fue, principalmente, de primera instancia en gran-
des tumores inoperables para reducir el volumen tumoral, sellar las vías linfáticas
y reducir las posibilidades de recidiva local. La cirugía posterior, fue general-
mente muy difícil y solo con finalidad paliativa temporal.
De la misma forma, la indicación posoperatoria de radioterapia axilar de
forma rutinaria en las técnicas quirúrgicas con disección total de la axila, crea-
ron con frecuencia una dolorosa complicación en el brazo llamada linfedema
o linfangitis elefantiásica.
El cáncer mamario se considera como medianamente radiosensible y se
conoce que con la aplicación de entre 45 y 50 Gy en 5 semanas (25 sesiones),
se logra la esterilización neoplásica en aproximadamente 90 % del tejido donde
es aplicado, aunque esta es una dosis promedio, pues en cada paciente debe ser
calculada de forma individual, según su situación particular. La radioterapia solo
influye en el control local de la enfermedad, pero es utilizable en diferentes
localizaciones, con una recurrencia de lesiones locales menor que 5 %, por lo
que en cierta medida contribuye a mejorar la sobrevida de las pacientes.36
70
INDICACIONES
Las indicaciones son las siguientes:
1. Como complemento de la cirugía no radical (conservadora) con irradiación
de la mama en totalidad y suplemento adicional en la zona operada.
2. Como complemento de la cirugía, sobre la cadena mamaria interna, cuando la
lesión se encuentra en la región central (areolar) o en los cuadrantes internos.
3. En cáncer localmente avanzado o con volumen superior a 5 cm asociado en
ocasiones a la quimioterapia, para reducir el volumen tumoral y hacer facti-
ble la cirugía posterior menos traumática, si la respuesta es satisfactoria.
4. En las localizaciones metastásicas en partes blandas, óseas, cerebro e hígado.
5. Cuando hay recurrencia local después del tratamiento inicial.
6. Cuando hay ganglios afectados y no se extirparon en suficiente cuantía (me-
nos de 10 ganglios extirpados).
COMPLICACIONES
La radioterapia es un procedimiento que implica la posibilidad de deter-
minadas complicaciones que están relacionadas con las condiciones de la
paciente y la administración de las dosis radiantes. Pueden ser tempranas
o reversibles y en algunos casos tardías o irreversibles.
En las complicaciones tempranas, la más común es el denominado síndrome
de radiación, que se caracteriza por cefalea, astenia, anorexia y estado nauseoso
que a veces llega al vomito. Localmente hay cambios dérmicos como eritemas,
descamación, prurito e hiperpigmentación, más comunes en mamas péndulas
y piel clara. En esos casos, se impone la suspensión del tratamiento.
Las complicaciones tardías se relacionan con la velocidad y/o dosis excesiva
de administración y también con descuido en la vigilancia. Las principales com-
plicaciones son: ulceraciones, necrosis, atrofia de piel, fibrosis subcutánea
y también neumonitis o fibrosis apical pulmonar del lado tratado. Cuando apare-
cen estas complicaciones, solo queda el tratamiento local de las secuelas seña-
ladas.36
QUIMIOTERAPIA
La certeza de que las muertes por cáncer de mama se debían a la aparición
de metástasis en órganos vitales y que estas habían ocurrido en forma de
micrometástasis desde períodos muy tempranos de la enfermedad inicial, sien-
do imposibles de detectar con los métodos disponibles, hizo buscar tratamientos
71
adicionales de ayuda a la cirugía, que destruyeran estas micrometástasis para
prolongar la sobrevida libre de enfermedad.
El uso de gases tóxicos durante la II Guerra Mundial dio por resultado el
surgimiento de la mostaza nitrogenada al final de esta guerra, la cual mostró ser
útil como producto citotóxico; es decir destructor de células en el tratamiento
del cáncer. Este hecho condujo al posterior desarrollo de nuevos productos
químicos (ciclofosfamida, metotrexate, 5-fluoracilo, thiofosfamida y otros)
y condicionó cambios en la metodología terapéutica, la que tomó el nombre de
tratamiento adyuvante.
El tratamiento sistémico con citotóxicos comenzó en forma de
monoquimioterapia, pero los resultados obtenidos, aunque con algún éxito, no
fueron todo lo esperado, por lo que se comenzó a ensayar combinaciones de
citotóxicos a finales de los años 60. La primera combinación de estas drogas
utilizadas en esa década por Greenspan, fueron la ciclofosfamida + metotrexate
+ 5-fluoracilo (CMF) con 60 % de resultados satisfactorios en metástasis diversas.
Esta combinación es aún utilizada como tratamiento adyuvante, incluso, des-
de antes de identificarse las metástasis a distancia. En 1969, Cooper agrega
a este esquema, la vincristina y la prednisona, informando resultados satisfactorios
hasta en 90 %, aunque estos resultados no han podido ser repetidos por otros.
En las décadas del 70 y de 80, numerosos autores comparan los resultados
en diferente número de ciclos de tratamientos combinados, llegando a la conclu-
sión que 6 ciclos de citostáticos son suficientes, si hay menos de 4 ganglios
metastáticos.
Posteriormente se agregan citóxicos como la bleomicina, las antraciclinas
(adriamicina y doxorubicina) y los etopósidos. Más tarde se utilizan los com-
puestos del platino como cisplatino y carboplatino, que tienen pocos resultados
en cáncer mamario, pero se muestran buenos en otros tipos de cáncer
ginecológico. Más recientemente, se incorporan nuevas drogas como docetaxel
y paquitaxel con reportes de aun mejores resultados.57
De todos ellos, las antraciclinas, asociadas a la ciclofosfamida (AC) y también
al 5-fluoracilo (CAF), son los que han tenido resultados altamente satisfactorios
en el tratamiento del cáncer mamario y mantienen sus indicaciones vigentes.
El resto es de más reciente incorporación y su uso generalizado, está pendiente
de decisión en los esquemas terapéuticos de los ensayos clínicos.
En la actualidad con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas conservadoras,
se utilizan los citostáticos en 3 a 4 ciclos preoperatorios para reducir el volumen
de los tumores mayores de 3 cm y realizar estas intervenciones. A esta nueva
variante se le conoce como tratamiento neoadyuvante y constituye hoy una
práctica habitual en el cáncer mamario, incluso en estadios más avanzados
como IIB y IIIA, para mejorar el estado psicológico de la mujer al conservar
gran parte de su mama sin perjuicio futuro.58
72
Si la lesión es avanzada, se puede indicar esta terapéutica reductora para
realizar después una radical modificada, cuando se logren márgenes peritumorales
suficientes.
Recientemente se ha informado de excelentes resultados en el cáncer avan-
zado con el uso de varios ciclos de CAF asociados al docetaxel, seguidos de
varios ciclos de CMF o de AC más docetaxel u otras combinaciones, con el
propósito de eliminar la resistencia cruzada.57
Otro aspecto de mucho interés es el relativo a la asociación de quimioterapia
y receptores hormonales. Recientes ensayos en EE.UU. han comprobado que
el uso de tratamiento citotóxico adyuvante con nuevas y más potentes drogas
y esquemas más agresivos asociados a antiestrógenos, han tenido en pacientes,
con receptor estrógenos negativos, resultados de sobrevida que aunque meno-
res que en los de receptor positivo han logrado al menos algunos éxitos.59,60
También se realizan ensayos terapéuticos con ciclos más cortos (2 sema-
nas) o agregando anticuerpos monoclonales o con dosis muy altas de citotóxicos
y trasplante de medula ósea para evitar las severas reacciones que se producen.
No obstante, es un criterio generalmente aceptado, que el cáncer mamario
es una enfermedad sistémica casi desde su inicio y que se justifica el uso de la
quimioterapia adyuvante en todos los casos.
Los esquemas para el uso de estas drogas citotóxicas son muy variados,
dependen de la edad de la paciente y del tamaño y la extensión del tumor (me-
tástasis). Por regla general, en este medio, se usan 6 ciclos repetidos cada
21 días a través de una venóclisis de dextrosa colocada en la vena cubital del
brazo del lado no operado.
La administración debe ser secuencial, preferiblemente cada 20 a 30 min,
lentamente y siempre verificando antes de cada nueva inyección que la vena
continúa canalizada.
Se agregará a cada suero 2 ámpulas de metoclopramida u otro antiemético,
para reducir los vómitos que como primera secuela aparecerá en las horas
siguientes.
En cada nuevo ciclo se requiere de un hemograma completo y conteo de
plaquetas, para verificar que los leucocitos están por encima de 3 000 y las
plaquetas en 75 000 como mínimo. Si hay afectación importante en estos ele-
mentos, se prefiere retardar el próximo ciclo, pero no reducir las dosis necesarias.
Aunque las dosis pueden variar, con frecuencia se usan según los metros de
superficie corporal de cada paciente, para que las dosis totales se ajusten a la
capacidad de tolerancia individual.
Como promedio las dosis comunes de los más usados son:
1. Ciclofosfamida: 500 mg/m2 de superficie corporal.
2. 5-fluoracilo: 600 mg/m2 de superficie corporal.
73
3. Adriamicina: 50 mg/m2 de superficie corporal.
4. Metotrexate: 40 mg/m2 de superficie corporal.
Los efectos indeseables de los citostáticos pueden resumirse, de modo ge-

neral, en los siguientes (aunque no todos ocurran en la misma paciente):
1. Caída del cabello, que se recupera en meses posteriores.
2. Vómitos, que ocurren en los primeros días del ciclo y pueden llegar a ser
intensos y requerir medicación para control (más raramente hidratación
intravenosa).
3. Úlceras en el tracto digestivo (especialmente con el MTX y la adriamicina),
que producen gran molestia y requieren tratamiento local.
4. Decaimiento y falta de apetito, en los primeros días de cada ciclo.
5. Nefrotoxicidad, que puede ocurrir ocasionalmente con alguna asociación.
6. Cardiotoxicidad, con el uso de las antraciclinas, en particular con la adriamicina,
lo que obliga a reconsiderar el uso del medicamento.
7. Disminución de la fórmula hemática, que condiciona anemia y en especial
leucopenia, que si llega a menos de 3 000 predispone a las infecciones
y obligará a espaciar el próximo ciclo y ocasionalmente a tomar medidas
terapéuticas especiales.
8. Disminución del conteo de plaquetas que, si es menor que 75 000, puede
favorecer hemorragias y obligar a espaciar los ciclos.
Las tres últimas reacciones adversas son las más temibles por las graves
consecuencias que pueden producir y requerir, incluso, transfusiones de sangre
y/o medidas para control cardiovascular y deben ser estrechamente vigiladas
mediante recuentos frecuentes de sangre y electrocardiogramas, antes y des-
pués de la aplicación de los citostáticos.
La medicación citotóxica alarga el período de vida útil de la paciente y, a
pesar de las fuertes reacciones adversas, es bien acogida por esa razón. Con
frecuencia se necesita repetir los ciclos, si la enfermedad da señales de reapa-
rición en algún lugar del organismo, cosa que puede ocurrir en casos avanzados,
después de un período más o menos largo de bienestar aparente, aunque en
todo caso siempre se debe tener presente que estos medicamentos solo tienen
acción paliativa en el tratamiento del cáncer mamario.
En los últimos años, se ha reportado el hallazgo en el tejido canceroso de
receptores del factor de crecimiento epidérmico (ErbB1 y ErbB2) este último
conocido como proteína HER2/neu y que condicionan un peor pronóstico de la
entidad clínica cuando presentan sobreexpresión. Este hecho, que ocurre en
aproximadamente 25 % de los casos, hizo necesaria la búsqueda de nuevos
productos que contribuyeran al control de la situación.
74
De las investigaciones realizadas con anticuerpos monoclonales surgió el
trastuzumab (herceptin), que aplicado mensualmente durante un año y posterior a
la quimioterapia (asociado o no al tamoxifén), produce un notable incremento de la
sobrevida en pacientes con cáncer de mama con las condiciones referidas.
Recientemente se han publicado resultados al parecer mejores aún, asocian-
do este producto (y otros más novedosos) a la quimioterapia durante la aplica-
ción de esta, aunque estos resultados están pendientes de ratificación en nuevas
investigaciones controladas.61,62
TRATAMIENTO HORMONAL
El uso de la terapéutica hormonal en el cáncer mamario como adyuvante, es

en la actualidad una de las modalidades de tratamiento imprescindibles que se
deben considerar. Desde que en 1896 se realizó, por primera vez, una
ovaritectomía en una paciente con cáncer de mama avanzado, logrando la de-
tención temporal del proceso, se consideró que esta forma de detener la pro-
ducción hormonal (terapéutica ablativa) tenía gran utilidad.
Con el mismo propósito, posteriormente se agregaron la adrenalectomía y la
hipofisectomía. La síntesis de hormonas femeninas específicas (estrógenos,
progesterona y andrógenos) originó un amplio campo de actuación aditiva hor-
monal en el cáncer mamario, al cual se añadieron los corticoides suprarrenales.
Estas modalidades de tratamiento hormonal, aunque con resultados solo par-
ciales y a veces contradictorios, fueron expresión de la búsqueda de soluciones
a esta enfermedad, detectada casi siempre tardíamente y con pocas posibilidades
de sobrevida útil, aunque la selección de las pacientes, cuyo pronóstico podía ser
satisfactorio era empírico y basado en criterios de tipo clínico (condición de la
menopausia, metástasis dominante, intervalo libre de enfermedad y otras).
En la década del 60, se logró la individualización de un complejo proteico
citoplasmático al que se denominó receptor, capaz de aceptar y transferir las
hormonas del citoplasma al núcleo celular. Las funciones básicas de estos re-
ceptores hormonales son de 2 tipos:
1. Distinguir entre la multitud de señales que llegan a la célula, la específica
para ella.
2. Trasmitir dicha señal para producir una respuesta adecuada.
La cantidad de receptores presentes en un tejido es muy variable y se rela-

cionan con la respuesta esperada. Cuando el tejido con cáncer de mama extir-
pado tiene más de 10 % de receptores estrogénicos y de progesterona (medidos
en fentomoles por milígramo) se considera receptor positivo (en particular, los
de estrógenos).
75
El hallazgo en los años 80, de sustancias antiestrogénicas (que ocupan el
receptor específico y no permiten la acción estimulante hormonal) constituyó
una verdadera revolución en esta modalidad terapéutica, destacándose el
tamoxifén como el antiestrógeno por excelencia, demostrado en numerosas in-
vestigaciones publicadas posteriormente. Los efectos secundarios indeseables
(sangrados, procesos tromboembólicos, accidentes vasculares encefálicos y, en
especial, un aumento del riesgo para el carcinoma de endometrio) no han limita-
do su uso y lo han llevado a ser, internacionalmente, el medicamento de elección
como terapéutica hormonal adyuvante en los casos indicados y muy especial-
mente en la posmenopausia.
En la actualidad nuevos medicamentos han demostrado igual utilidad y me-
nos efectos secundarios de importancia. Estudios realizados en pacientes con
cáncer de mama receptor estrógenos positivo usando antiestrógenos por perío-
dos de hasta 5 años, han logrado prolongar la sobrevida libre de nueva enferme-
dad durante varios años de observación, por lo que es de esperar una respuesta
satisfactoria al tratamiento hormonal que se reporta hasta 70 % de prolongación
de la vida libre de enfermedad. Estos resultados se pueden reducir hasta 30 % de
éxitos cuando la presencia de los receptores estrogénicos es negativa (no reba-
sa 10 % de fentomoles por milígramo de tejido).63,64
El empleo de esta medicación en la profilaxis del cáncer mamario le ha
conferido una adicional importancia al demostrarse en varios estudios bien con-
trolados su utilidad. La dosis terapéutica de 20 mg diarios por períodos no infe-
riores a 5 años es lo usual y es útil en evitar la aparición de un nuevo cáncer en
la mama contralateral y de nuevas metástasis en casos avanzados, prolongando
la sobrevida libre de enfermedad y la global.
Estos hechos, unidos a las dificultades técnicas para la identificación
y cuantificación de los receptores de estrógenos y, también a que, incluso, resul-
tando estos negativos (con bajos niveles de fentomoles por milígramo), siempre
existe una porción pequeña de estrógenos que, por las características de esta
hormona, influye negativamente en la evolución posterior, en cuanto a la apari-
ción de recidivas; lo que es un importante factor que ha llevado a varios autores
a plantear el uso sistemático de este medicamento en todas las pacientes, sin
tener en cuenta el estado de los receptores, aunque siempre esperando que
tendrán mejores resultados las pacientes con receptores positivos.
Nuevos medicamentos con acciones antiestrógenas similares en el cáncer
mamario (raloxifén, toramifén y otros), se vienen utilizando en ensayos controlados,
con aparente éxito para evitar las secuelas del tamoxifén sobre el endometrio, ya
que no actúan sobre los receptores endometriales de estrógenos y también porque
no tienen la mayoría de los efectos secundarios indeseables del tamoxifén.
En la actualidad, se está recomendando el uso de los inhibidores
de las aromatasas, sustancias que impiden la conversión a estrógenos
76
de los precursores andrógenos dehidroepiandrosterona y androstendiona, que
son originados en las suprarrenales. Estas sustancias inhibidoras tienen muy
pocos efectos secundarios indeseables y el más importante parece ser el incre-
mento de la osteoporosis que puede favorecer fracturas patológicas en algunos
casos. Los más utilizados son el anastrazol, el letrozol y el formestane, aunque
nuevos tipos de medicación se continúan ensayando. La acción fundamental se
ha dirigido a evitar la aparición de un nuevo cáncer en la mama opuesta y de
nuevas metástasis en otros órganos, pero con menos secuelas que los
antiestrógenos mencionados.65
Estos efectos han resultado superiores en la paciente posmenopáusica al redu-
cir los daños en esta época de la vida en que las defensas hormonales disminuyen,
de manera considerable, por el cese de la función ovárica. Los efectos óseos des-
favorables se han atenuados con la introducción de los biofosfonatos (alendronatos)
en la terapéutica, por lo que ya se viene considerando, internacionalmente, a los
inhibidores de las aromatasas, los antiestrógenos de elección en la posmenopausia,
rango que ocupaban el tamoxifén y el raloxifén.66
La detención quirúrgica de la función ovárica en mujeres jóvenes (menores
de 40 años), para eliminar la producción estrogénica, solo debe considerarse si
la cuantía de receptores estrogénicos presentes en el tejido maligno es superior
a 10 % (receptor positivo de estrógenos).
Otros medicamentos se han ensayados también como tratamiento hormonal del
cáncer mamario, aunque con resultados variables, generalmente menores que los
mencionados, cuando se usan como única terapéutica. Los principales son:
1. Análogos de la LH-RH para la inhibición de la función ovárica en mujeres
jóvenes (se han reportado mejores resultados en los estudios de asociación
al tamoxifén).
2. Los antiprogestativos del tipo del mifepristone.
3. La somatostatina que inhibe a la hormona de crecimiento, a la prolactina y al
IGF (insulin growth factor) y que parece tener mejores resultados también
asociado al tamoxifén.
En resumen, en el momento actual el tamoxifén continúa siendo el medica-

mento más utilizado en el tratamiento del cáncer de mama en la mujer
premenopáusica para prevenir recidivas por un período de 5 años. Hoy se plan-
tea usarlo de rutina en todas las pacientes con cáncer de mama, incluso con
receptores hormonales negativos (con bajos niveles de receptores estrogénicos),
aun cuando se ha podido realizar esta investigación, en espera de mejores resul-
tados en los casos con receptores estrógenos positivos, dada la conocida in-
fluencia de esta hormona en el tejido mamario.
Este tratamiento estará asociado a la inhibición de la función ovárica en la
mujer joven con LH-RH (con efecto temporal), pero en la premenopausia se
prefiere por medios quirúrgicos (permanente).
77
En la posmenopausia debe valorarse la sustitución del tamoxifén por el uso
de raloxifén o mejor aun, de los inhibidores de las aromatasas por un ciclo
de 5 años de utilización. Los procedimientos quirúrgicos como adrenalectomía e
hipofisectomía no se utilizan en la actualidad por el alto número de graves com-
plicaciones que producen.
TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIO CLÍNICO
Estadio 0
En este estadio se encuentran los carcinomas lobular in situ (CL in situ)

y ductal in situ (CD in situ).
La primera de estas variantes (CL in situ), se ha considerado por algunos
autores como una forma premaligna y recomiendan observación y controles
periódicos para valorar evolución y tomar nuevas decisiones, si fuese necesa-
rio. Esta variedad lobular tiene fuerte tendencia a ser bilateral y/o múltiple, lo
cual se debe tener en cuenta en la decisión final. El uso de antiestrógenos
(tamoxifén y otros) es recomendado por algunos y la mastectomía bilateral
como profilaxis es recomendada por otros.
Dada la alta posibilidad de evolucionar a la malignidad en el lobular y de
invadir en el ductal, no se hace distinción en la conducta entre las dos varieda-
des de cáncer in situ en el aspecto quirúrgico, insistiendo en la cirugía conser-
vadora (tumorectomía con margen o cuadrantectomía) siempre que sea posible
según las normas establecidas para ella.
No se excluye la mastectomía total o radical modificada como conducta
quirúrgica según deseo de la paciente después de conocer el criterio médico
sobre las probabilidades evolutivas, o si el área de lesión es muy extensa
y existen fuertes factores de riesgo adicional para el cáncer mamario.
Si no hay otras lesiones y fue un hallazgo en la biopsia de una lesión supues-
tamente benigna, se repetirá, si es necesario la exéresis para lograr un margen
libre de tumor mínimo de 1 cm (que no se hubiera logrado antes). En el CD in
situ, se recomienda la exéresis y biopsia por congelación del ganglio centinela
y hacer la linfadenectomía axilar de los niveles I y II, si resultara positivo (cosa
poco probable) y no hacerla, si es negativo.
En la búsqueda del ganglio centinela, si este no es evidente, se podrá utilizar
en combinación la inyección de un coloide radioactivo intradérmico en el área
del tumor (previo a la exéresis) y la inyección de azul de metileno en el área
subareolar, lo cual se recomienda por sus excelentes resultados. En los casos
que no se pueda identificar el ganglio centinela se realizará la linfadenectomía
de los niveles recomendados.
78
La radioterapia de la mama será indicación obligada que se utilizará en am-
bos tipos (CD in situ y CL in situ) agregando campos sobre la cadena mamaria
interna, si la lesión estaba en cuadrantes internos o en la región retroareolar y,
además, sobreimpresión radiante en la zona de la cirugía previa. La indicación
de la quimioterapia como complemento terapéutico, se utiliza en estas pacientes
cuando el tamaño del tumor in situ es de 1 cm o mayor o cuando es infiltrante
o cuando hay ganglios positivos (aunque existen criterios de algunos de indicarla
en todas las pacientes, lo que no es una norma general).
Los antiestrógenos (tamoxifén y otros) se indicaban hace algunos años en
pacientes con receptores positivos por un período de 2 años, pero, en la actua-
lidad, siguiendo los resultados de varios estudios, se decidió aumentar el tiempo
de la indicación del antiestrógeno a un mínimo de 5 años como terapéutica en
estas pacientes. Teniendo en cuenta que varios ensayos clínicos y metaanálisis
realizados en pacientes de alto riesgo han demostrado la eficacia de este medi-
camento (tamoxifén) en evitar la aparición de lesiones malignas en las mamas,
incluso, sin el estudio de los receptores hormonales, varios autores recomiendan
su uso rutinario por un mínimo de 5 años en la prevención de nuevas lesiones en
las pacientes operadas de cáncer mamario. Esto es independiente de la presencia
o no de receptores, aunque este criterio, al igual que el uso de la quimioterapia,
tampoco es generalizado (ver hormonoterapia).
Una mamografía de control será realizada en el posoperatorio si se conservó
la mama, para asegurar la total exéresis del o de las áreas afectadas, en espe-
cial en el cáncer lobulillar in situ, dado su alto porcentaje de multicentricidad.
Estadio I
En esta etapa del cáncer, aunque ya tiene carácter de invasivo, no siempre

están afectados los ganglios y el volumen del tumor no pasa de 2 cm de diáme-
tro mayor, por lo que la conducta será conservadora.
Se manejan 2 variantes:
1. Si el tumor mide menos de 1 cm (carcinoma mínimo) se seguirán los mismos
principios terapéuticos que en el estadio 0 (tumorectomía con linfadenectomía
axilar o no según resultado del ganglio centinela, más radioterapia en la mama
con sobreimpresión radiante en el lecho tumoral.
2. Si el tumor mide de 1 a 2 cm se realizará cuadrantectomía, si no existen
contraindicaciones para eso, e igual el resto del tratamiento. En caso de
contraindicaciones para cirugía conservadora, se indicará la mastectomía
radical modificada con exéresis de los niveles ganglionares I y II.
En ambos casos se garantizará un margen de tejido sano de 2 cm.

Se indica radiación adicional de la cadena mamaria interna, si el tumor esta-
ba en cuadrantes internos o retroareolar.
79
En pacientes con mastectomía radical modificada, el uso de la radioterapia
axilar será solo según el resultado del examen de los ganglios (si son positivos
y menos de 10 ganglios extirpados). En todas estas pacientes, se indicará la
poliquimioterapia y los antiestrógenos como terapéutica adyuvante según los
procedimientos descritos en los capítulos correspondientes.
La búsqueda en el tejido extirpado de la proteína HER2/neu y su presencia
en este, agrega nuevas posibilidades terapéuticas con el uso de anticuerpos
monoclonales, en especial, el conocido como trastuzumab (herceptin) que es
capaz de destruir las células malignas que contengan dicha proteína con pocos
efectos secundarios (ver poliquimioterapia).
Estadios IIA y IIB
Si el tumor mide menos de 3 cm, se tratará con cirugía conservadora, si no hay

contraindicaciones. Si fuese mayor que 3 cm, se podrán utilizar de 3 a 4 ciclos
de poliquimioterapia (tratamiento neoadyuvante), para intentar reducir el diá-
metro tumoral a 3 cm como mínimo. De lograrse la reducción, se valora la
cirugía conservadora y se tendrá criterio de la respuesta obtenida con la quimio-
terapia preoperatoria utilizada para su uso en el posoperatorio. De no lograrse la
reducción, se realizará mastectomía radical modificada (Madden o Patey).
Dado que clínicamente los ganglios locorregionales son afectados general-
mente en estas etapas, la linfadenectomía de los niveles I y II se hará en todos
los casos extirpando un mínimo de 10 ganglios. Si más de 3 de estos ganglios
resultan positivos, se valorarán la radioterapia supraclavicular e infraclavicular
y sobre la cadena mamaria interna (incluso después de la mastectomía radical
modificada). También se irradiará la cadena mamaria interna, si el tumor estaba
en cuadrantes internos o área retroareolar. Si se conservó la mama, esta se
incluirá en su totalidad en la radioterapia, agregando sobreimpresión radiante en
el área del lecho tumoral, además de los criterios mencionados, según los resul-
tados del estudio ganglionar. La radioterapia en la axila solo se realizará, si no se
logra la exéresis de al menos 10 ganglios y los extirpados resultan positivos de
cáncer. La poliquimioterapia y el antiestrógeno, se utilizarán en todas las pa-
cientes siguiendo los patrones establecidos en etapas anteriores.
CÁNCER MAMARIO LOCALMENTE AVANZADO
Estadios III A Y III B
Cuando el diámetro tumoral es menor que 5 cm, se puede tratar

quirúrgicamente, pero siempre con mastectomía radical modificada,
80
independiente del uso o no de ciclos de quimioterapia previos para reducir dicho
diámetro. La linfadenectomía de los 3 niveles será siempre una indicación
y serán necesarios más de 10 ganglios extirpados para contribuir a establecer
pronóstico. La radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, seguirán los patro-
nes señalados antes, al igual que los otros tratamientos más novedosos menciona-
dos en etapas anteriores.
Si el tumor mide más de 5 cm, se podrá intentar reducir su tamaño con ciclos
de quimioterapia neoadyuvante y seguir el esquema de conducta ya explicado
para estas etapas. Si el tumor no se logra reducir de volumen, se valora indivi-
dualmente la posibilidad de margen quirúrgico para la exéresis del tumor y la
mastectomía radical modificada posterior (o en algún caso incluyendo la exéresis
del pectoral mayor).
Cuando esta opción quirúrgica inicial no sea posible, se hará radioterapia de
mama, axila y mamaria interna. La quimioterapia y hormonoterapia, completa-
rán el tratamiento. La revaloración posterior decidirá la posibilidad quirúrgica
sanitaria. La inmunoterapia podrá ser utilizada según criterio médico y según las
experiencias personales acumuladas.
El autor, atendió personalmente a todas las pacientes con cáncer de mama
tratadas en el Hospital Materno de Guanabacoa a partir de 1983 y los resulta-
dos obtenidos fueron presentados en un Trabajo de Terminación de Residencia
en 1992 y en una Jornada Provincial en 1994. Se informaron 52 pacientes aten-
didas de las que 48 estaban en estadios entre I y III con sobrevida global a
los 5 años de 100 % en estadio I, 77 % en estadio II y 25 % en estadio III. Las
restantes 4 pacientes tenían un cáncer inflamatorio y todas fallecieron antes de
3 años de atendidas.67
Estadio IIIC
Este estadio fue incluido en la Clasificación TNM por el American Joint

Committee of Cáncer (AJCC) en 2002. Se divide en 2 variantes.
1. Tumor de cualquier tamaño, con ganglios afectados por el cáncer en región
supraclavicular, infraclavicular y/o mamaria interna. Esta modalidad se tra-
tará igual que la anterior, pero la irradiación incluirá siempre la región
supraclavicular y la región infraclavicular y de la mamaria interna, indepen-
diente de la localización del tumor primario.
2. Cáncer inflamatorio de la mama sin invasión a ganglios o metástasis a distancia
(se definirá el diagnóstico y el tratamiento en el capítulo propio de este texto).
Estadio IV
El aspecto más importante en este estadio (y que lo define como el más

avanzado) es la presencia de metástasis en órganos distantes (pulmón, huesos,
81
hígado, cerebro, ovarios y/o partes blandas), independiente del tamaño del tu-
mor y del estado de los ganglios locorregionales. En las pacientes en este esta-
dio, todos los intentos terapéuticos tienen carácter paliativo solamente y será
primariamente sistémico, con poliquimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia.
La cirugía caso de realizarse, será de tipo sanitaria.
La radioterapia se hará sobre el área metastásica y/o sobre la mama, antes
o después de la cirugía (si fue posible realizarla). En algunos casos, se realizará
la cirugía paliativa de algunas metástasis (en su mayoría de tipo ortopédico)
y serán dirigidas a suprimir compresiones dolorosas, que producen severas afec-
taciones en las condiciones de vida de las pacientes, aunque este proceder es
poco común por los pobres resultados obtenidos.
Medicación complementaria en el cáncer avanzado
El uso de la medicación complementaria, se hará según el sitio de metástasis

y la decisión del especialista de asistencia. Los principales son:
1. Prednisona y CCNU (lomustine) en metástasis cerebrales.
2. Andrógenos y biofosfonatos (alendronato y otros) en metástasis óseas.
3. El uso adicional de anticuerpos monoclonales del tipo trastuzumab (herceptin)
en presencia de proteínas HER2/neu en el tejido maligno extirpado.
4. El antagonista del VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) llamado
bevacizumab (avastin) es de reciente incorporación a la terapéutica. Su uti-
lidad principal es bloquear la formación de vasos sanguíneos de neoformación
en el área tumoral (en cualquier localización) y de esa forma, retrasar el
proceso de desarrollo de estos tumores.
Cáncer recurrente. Se incluyen en este grupo las diferentes modalidades

que pueden aparecer localmente en la mama operada conservadora o radical
y también en áreas distantes. Estas recidivas pueden aparecer en un tiempo
variable después de la operación inicial, en especial más corto cuando no se
cumplieron, adecuadamente, los requisitos establecidos para el tratamiento en
cada estadio y no se utilizaron todos los recursos necesarios para lograr la
sobrevida libre de enfermedad por un período superior a 5 años, como objetivo
básico del tratamiento en el cáncer de mama.
La recurrencia puede aparecer en 2 formas fundamentales:
1. Recurrencia local.
2. Recurrencia en órganos distantes.
En la recurrencia local, la conducta dependerá de la cirugía inicial. Si es en

mama y se había realizado cirugía conservadora, se decidirá la radical modifica-
da con exéresis de los ganglios axilares, si no se extirparon antes.
82
Si esta última fue la opción primaria, se tratará de resecar la recidiva, si es
posible. En ambos casos se repetirá el tratamiento adyuvante (radioterapia,
poliquimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia). En otras regiones de par-
tes blandas se tratará de resecar la lesión, si es posible, y después se continuará
el resto del tratamiento.
En la recurrencia tumoral en órganos distantes, se cumplirá igual esquema
terapéutico al establecido para el estadio IV según la localización de las metás-
tasis.
El seguimiento postratamiento del cáncer mamario debe ser realizado por el
especialista en mamas pero con el apoyo del médico de atención primaria.
El seguimiento postratamiento del cáncer mamario es el siguiente:
1. Anamnesis y examen físico general y local cada 3 meses el primer año, cada
6 meses en los 2 años siguientes y posteriormente anual de por vida.
2. Mamografía de control a los 6 meses en ambas mamas en cirugía conserva-
dora y después anual. También será anual en la mama contralateral en todas
las tratadas con cirugía radical.
3. Brindarles confianza y apoyo total en cada reconsulta con el uso de todos los
procedimientos necesarios al seguimiento de su proceso. Brindar, además,
orientaciones sobre la prevención de complicaciones, en particular del
linfedema.
4. En cada reconsulta, indicar los complementarios necesarios según los sínto-
mas y signos que aparezcan, evitando los chequeos de rutina que resulten
inútiles al adecuado seguimiento.
5. Educar a las pacientes en los síntomas y signos de recurrencia e iniciar de
inmediato las medidas terapéuticas necesarias ante la aparición de estas.
83
CAPÍTULO 5. VARIEDADES ESPECIALES
DEL CÁNCER MAMARIO
CÁNCER INFLAMATORIO
El cáncer inflamatorio es una variedad poco frecuente (aparece entre 1 y 4 %

de todas las variedades de cáncer mamario). La progresión de proceso local a
proceso sistémico es de solamente pocos meses, lo que unido a un tardío diag-
nóstico determinan que esta entidad tenga una mortalidad muy superior al resto
de las variedades de cáncer.
Clínicamente se manifiesta como un proceso inflamatorio con aumento de
volumen y enrojecimiento difuso de la mama. Es frecuente la poca delimitación
del proceso y los cambios locales de la piel que la asemejan a la corteza de una
naranja. El dolor es poco común, tanto espontáneo como a la palpación y gene-
ralmente no hay fiebre, aunque sí aumento local de la temperatura. Puede haber
retracción del pezón, aunque este signo no es frecuente encontrarlo. Las carac-
terísticas locales de esta variedad de cáncer mamario (que en una época fue
identificado como mastitis carcinomatosa o cáncer agudo) hacen que se con-
funda, con frecuencia, con una mastitis de causa infecciosa, pero el hecho de no
responder al tratamiento con antibióticos usados incluso con carácter intensivo,
no evolucionar progresivamente al abceso y no existir cuadro de fiebre elevada
con leucocitosis, ayudan a identificar la enfermedad maligna.
Desde el punto de vista histopatológico, el cáncer inflamatorio de la mama
es una lesión maligna de los conductos, que rápidamente progresa por las vías
linfáticas, produciendo émbolos metastásicos distribuidos masivamente en los
linfáticos subdérmicos y que son la causa de las manifestaciones clínicas de
enrojecimiento, edema y piel de naranja (Fig. 5.1).
Los ganglios axilares están afectados en casi 100 % de los casos desde muy
temprano y la diseminación a otros órganos es también precoz, lo que explica la
pobre sobrevida que se halla en esta enfermedad.
Las investigaciones complementarias (ultrasonido y mamografía) dan resul-
tados variables y poco precisos, por lo que su utilidad es pobre en estos casos.
La punción-biopsia (biopsia aspirativa con aguja fina) resulta útil, pero con fre-
cuencia se hace necesaria la realización de biopsia escisional para confirmar el
diagnóstico al visualizar las características lesiones subdérmicas de infiltración
maligna en los linfáticos superficiales.
De acuerdo con las características particulares de esta variedad de cáncer
mamario, la clasificación internacional lo incluye como cáncer localmente avan-
zado perteneciente al estadio III C de la clasificación clínica TNM. El protocolo
84
Fig. 5.1. Cáncer inflamatorio de la mama.
terapéutico de esta entidad ha variado según los adelantos científico-técnicos.

Hoy se valora la poliquimioterapia como proceder inicial para bloquear el pro-
greso sistémico de la enfermedad con el uso de 4 a 6 ciclos de combinaciones
citostáticas variables (aunque predominan el CEF y el CAF).
A continuación de este tratamiento se inicia la radioterapia para continuar el
proceso de reducción local que posibilite la valoración quirúrgica posterior, si se
alcanzan márgenes factibles para la resección (mastectomía radical modifica-
da) y linfadenectomía, si la toma de los ganglios axilares lo permite. Posterior al
tratamiento quirúrgico, se continúan los ciclos de poliquimioterapia y se asocia
el tratamiento hormonal antiestrogénico según la edad de la paciente (ver trata-
miento hormonal). Sin embargo, a pesar de todas las modalidades terapéuticas
utilizadas en esta entidad, los resultados medidos en sobrevida, continúan siendo
muy poco promisorios.
Como ya se mencionó antes, el autor atendió en la década de 80, a 4 pacien-
tes con el diagnóstico de carcinoma inflamatorio de la mama (una de ellas diag-
nosticada en el puerperio inmediato). Todas fueron tratadas de inicio con
poliquimioterapia y/o radioterapia y 3 de ellas fueron posteriormente
mastectomizadas. Ninguna de las tratadas sobrevivió más de 3 años después de
realizado el diagnóstico que fue en todas tardío. 67
85
ENFERMEDAD DE PAGET
Fue tan lejana la fecha como 1874 cuando el doctor Sir James Paget descri-
bió la asociación de un tipo de lesión en el pezón con carácter eccematoso y el
cáncer mamario. Años más tarde fue descrita la característica básica en esta
lesión, al encontrar un tipo de célula grande con citoplasma poco denso y vacuolado
(célula de Paget) que se localiza en la capa basal de la epidermis del pezón y en
los conductos terminales de la mama en algunos casos. La edad promedio de
aparición es por encima de los 50 años y constituye 2 % de todos los tipos de
cáncer que aparecen en la mama.
Clínicamente se describe esta enfermedad como un tipo de lesión eccematosa
que se localiza en el pezón, inicialmente como un eccema seco con una gruesa
costra que posteriormente se vacuoliza y al desprenderse deja una erosión que
de forma lenta invade a todo el pezón y, más tarde progresa a la areola en
superficie y a los conductos galactóforos terminales en la profundidad, condi-
cionando la destrucción de estas estructuras.
En la progresión de la invasión maligna hacia el interior de la mama, se
produce una tumoración con las características clínicas del cáncer mamario,
que en las etapas iniciales es difícil de palpar aunque exista de forma incipiente
en los conductos, hasta que la evolución de la enfermedad permite identificarlo
clínicamente cuando aumente su volumen.
Además de estas manifestaciones locales, las pacientes experimentan un
intenso prurito y sensación de ardor en la zona afectada. Con frecuencia existe
una exudación de color rojizo-amarillento en el pezón que se incrementa con la
destrucción progresiva de este. Clínicamente esta entidad puede confundirse
con otras dos de carácter benigno:
Eccema del pezón de carácter infeccioso. Es una lesión que aparece
más frecuente en mujeres jóvenes, de evolución rápida, que no produce, gene-
ralmente, ulceración destructiva del pezón y responde al tratamiento médico
a corto plazo. Con frecuencia, la confusión diagnóstica genera un lento proce-
der terapéutico que demora el diagnóstico de la enfermedad maligna y condicio-
na el aumento del pronóstico desfavorable.
Papiloma intracanalicular o intraductal. Esta lesión se manifiesta como
vegetaciones pequeñas que crecen en el interior de los conductos y que pueden
confundir el diagnóstico del Paget cuando crecen excesivamente hacia el exte-
rior del pezón como una masa rojiza y sangrante. La biopsia de la lesión escla-
rece el diagnóstico definitivo.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la biopsia por escisión
de un fragmento del pezón donde el histopatólogo puede ver por las típicas
células de Paget.
86
El tratamiento es quirúrgico con mastectomía radical modificada y vacia-
miento axilar. El pronóstico es muy bueno, similar al cáncer in situ cuando no
hay formación tumoral presente. En caso contrario, el pronóstico es similar a los
demás tumores malignos de mama. El tratamiento adyuvante con citostáticos,
radioterapia y hormonoterapia se realiza de la misma forma que en los diferen-
tes estadios del cáncer mamario.
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO

La coexistencia de cáncer de mama y embarazo es un fenómeno poco co-
mún debido a que esta neoplasia maligna aparece con más frecuencia después
de los 40 años y el embarazo generalmente ocurre antes de esa edad. Se consi-
dera que solo 1 % de todos los casos de cáncer mamario se detectan durante el
embarazo y esto comúnmente en mujeres entre 30 y 40 años de edad.
Si se une a la condición todavía joven de estas mujeres, el hecho de las
dificultades para el diagnóstico, debido a los cambios mamarios inducidos por la
gestación, se hará evidente que el pronóstico es menos favorable que la misma
lesión en otros momentos de la vida femenina.
Resulta de vital importancia el insistir en el examen clínico de las mamas a
principios del embarazo (en la primera consulta), antes que sean evidentes las
modificaciones que el embarazo imprime a las mamas, esto es, aumento de
volumen, mayor turgencia y más fácil palpación de los acinis glandulares, debi-
do al estímulo hormonal, lo cual crea la falsa sensación de nódulos al palpar las
mamas. Sin embargo, si durante la atención prenatal se encuentra en las mamas
un área poco definida o francamente nodular, deben realizarse estudios dirigidos
a precisar el diagnóstico y no pensar que son cambios fisiológicos inducidos por
el embarazo hasta que se pueda demostrar.
En general se considera que hay un aumento del riesgo durante el embarazo
de que un tumor crezca con mayor facilidad, debido al incremento de los niveles
de estrógenos, prolactina y corticoides que condicionan mayor estimulación
mamaria y, además, a la disminución de la inmunidad celular tan común y nece-
saria al desarrollo de la gestación.
Las investigaciones complementarias que se deben realizar para el diagnós-
tico del cáncer de mama durante el embarazo son las mismas que fuera de este,
aunque la mamografía se limita más en su indicación, sobre todo en el primer
trimestre de la gestación, pues aunque el nivel de radiación es poco y no debe
afectar al feto, se prefiere no abusar de su indicación en ese período.
Como norma, todo nódulo de mama detectado durante el embarazo debe ser
exhaustivamente estudiado usando de preferencia el ultrasonido y la biopsia
aspirativa con aguja fina para establecer el diagnóstico a la mayor brevedad.
87
El tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo guarda estrecha
relación con el estadio clínico y el tiempo de gestación, como se verá a conti-
nuación.
TRATAMIENTO EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Se explica a la paciente y familiares la necesidad de interrumpir la gestación
para iniciar el tratamiento completo. En esta explicación, se insistirá en el au-
mento del pronóstico desfavorable de continuarse el embarazo, por los agravantes
que la alta producción hormonal de la gestación tiene sobre el cáncer mamario
y la posible afectación fetal que incluye malformaciones y muerte que pueden
derivar de las medidas necesarias que se deben utilizar en el tratamiento (radio-
terapia, etc.) Debe aclararse que la realización del aborto no agravará el pro-
nóstico de la enfermedad.
El tratamiento será el mismo ya explicado antes; es decir, según el estadio
clínico diagnosticado.
TRATAMIENTO EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

De acuerdo con los deseos de la paciente después de conocer los riesgos, en
embarazos de 24 semanas o más, se podrá esperar a las 34 semanas para
realizar la interrupción de la gestación por la vía más expedita según las condi-
ciones propias de cada caso y comenzar el tratamiento del cáncer en los 10 días
posteriores al parto, si no hubo complicaciones en este.
Si la paciente y familiares lo desean, se podrá interrumpir la gestación en
cualquier momento de esta, tan pronto el diagnóstico del cáncer resulte confir-
mado e iniciar el tratamiento específico indicado, aunque en esas circunstancias
no se tenga en cuenta la salud fetal.
En todas las pacientes se suprime la lactancia, pues si se necesita la inter-
vención quirúrgica debe reducirse el volumen y vascularidad de la mama
y, además, en todo caso que se decida usar quimioterapia, pues algunos
citostáticos pasan a la leche materna y pueden afectar al recién nacido
(metotrexate, ciclofosfamida, etc.).
Aunque no hay suficientes evidencias de que embarazos postratamiento de
cáncer mamario tratado en estadios iniciales agraven el pronóstico de sobrevida
de la paciente, es recomendable que sean evitados en los 3 años siguientes al
tratamiento, por ser este el período mínimo de aparición de recidivas que pue-
den requerir nuevos procedimientos terapéuticos y en los que un embarazo
podría ser un obstáculo.
88
CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
El cáncer de mama en el hombre es apenas 1 % de todos los tipos de cáncer
de mama en la mujer, aparece, generalmente, en el anciano después de los
60 años de edad y muy raro en edades más jóvenes. Se asocia, con frecuencia,
a los estados que producen hiperestrinismo como el síndrome de Klinefelter, la
ginecomastia inespecífica y la ingestión de estrógenos como parte de algunos
tratamientos.
Algunos autores han reportado mayor frecuencia del cáncer de mama mas-
culino en enfermedades del hígado como la cirrosis, la producida por la bilharzia
y otras parasitarias que bloquean el metabolismo hepático y producen
hiperestrinismo, de ahí que en algunos países, donde estas afecciones son endé-
micas, puede llegar la frecuencia hasta 6 % del total del cáncer de mama.
El tumor es casi siempre retroareolar y junto al dolor constituyen los sínto-
mas fundamentales. En ocasiones hay secreción por el pezón aunque no es muy
frecuente y en otros casos se encuentra fijación del pezón y la areola a la
tumoración. El escaso tejido mamario facilita la rápida progresión a los planos
profundos (fascia y músculo pectoral).
El diagnóstico es con frecuencia tardío debido a la avanzada edad de apari-
ción, por lo que su pronóstico es algo más desfavorable que en la mujer, con una
sobrevida global máxima de 80 % a los 5 años, aun cuando no existan ganglios
afectados, mientras que en la mujer es superior a 90 % en igual situación. El tipo
más común es el cáncer ductal y solo por excepción se encuentra en su varie-
dad in situ.
Para hacer el diagnóstico de esta entidad se utilizan en el hombre los mis
recursos que en la mujer (ultrasonido, mamografía, biopsia aspirativa con aguja
fina y biopsia) y el tratamiento sigue las mismas pautas que en el cáncer mamario
es decir, cirugía, que es siempre radical con exéresis del pectoral mayor y su
fascia, además de linfadenectomía axilar. A este tratamiento se asocia siempre
el adyuvante (poliquimioterapia, radioterapia y otros) según el estadio clínico.
La orquiectomía se ha utilizado como parte de la terapéutica con resultados
satisfactorios, pero con recidivas frecuentes. En la actualidad se utiliza con
frecuencia el bloqueo farmacológico con acetato de ciproterona. Algunos auto-
res recomiendan el uso de tratamiento hormonal con tamoxifén, si hay buen
nivel de receptores estrógenos y medroxiprogesterona, si el predominio es de
receptores de progesterona.
Las metástasis más frecuentes son la ósea (48 %) y la de partes blandas
(60 %) y cuando están presentes se puede usar la asociación de la ciproterona
con la aminoglutetimida que inhibe las etapas precoces de la esteroidogénesis
en la suprarrenal, necesitando el uso de corticoides como suplemento para evi-
tar la insuficiencia suprarrenal.68
89
CAPÍTULO 6. REHABILITACIÓN,
PRONÓSTICO Y PROFILAXIS
REHABILITACIÓN
En el tratamiento del cáncer mamario tiene especial consideración la rehabi-
litación, entendiendo como tal: "el conjunto de actividades que deben desarro-
llarse con la paciente que requiera tratamiento por cáncer de mama, con el
propósito de lograr la plena reincorporación a su medio social y familiar".
Aunque el desarrollo moderno de las técnicas quirúrgicas conservando los
pectorales o, mejor aún, conservando la mama, han logrado reducir las compli-
caciones o secuelas propias de la intervención, continua siendo este proceder
un trauma físico y psíquico para la paciente que se encuentra en esta situación.
Este proceso de rehabilitación tiene 3 aspectos básicos que son:
1. La atención al factor psicológico antes, durante y después del tratamiento.
2. Los cuidados posoperatorios para prevenir las complicaciones y secuelas
posteriores.
3. La reconstrucción mamaria.
ASPECTO PSICOLÓGICO
La afectación sicológica de la paciente comienza desde el momento en que

se detecta la existencia de un nódulo en una mama y decide acudir a la consulta
médica para esclarecer la situación. El conocimiento adquirido sobre el cáncer
y sus consecuencias, crean un estado de ansiedad mezclado con depresión que
afecta desde entonces su realidad social y familiar y que aumentará cuando los
resultados del examen médico confirmen la presencia del nódulo y establezcan
la necesidad de una biopsia.
Cuando se recibe el resultado de la biopsia, el médico se enfrenta a una
especial situación. ¿Debe informar a la paciente y sus familiares con claridad
los aspectos relativos a su problema o debe reservar algunos aspectos proble-
máticos sin aclarar? Este aspecto es controversial, pues algunos consideran que
las pacientes reaccionan mejor cuando son bien informadas y otros creen que
responderán mejor, si solo conocen la parte principal de los problemas que pue-
den surgir.
En general, se considera que la información que se pueda brindar depende
de las características sicológicas y de reacción de cada paciente y del apoyo
familiar que el médico pueda observar en ellos, aunque siempre con la forma
más adecuada y escogiendo con cuidado las palabras que usará para no dar
90
sensación de un problema con poca importancia o por el contrario, con un pro-
nóstico sombrío y sin apenas solución.
En todo caso, la información debe girar sobre los tres aspectos fundamenta-
les del proceso que pueden interesar expresamente a la paciente, que son:
1. La seguridad que tiene el diagnóstico basado en los elementos existentes y si
hay la posibilidad de explorar algún otro proceder que confirme o niegue el
anterior.
2. Cuál será la metodología terapéutica que se debe seguir, su efectividad y sus
consecuencias o efectos secundarios en los diferentes métodos que se utili-
zarán.
3. El pronóstico a corto y a largo plazo en todos sus aspectos.
El apoyo psicológico debe basarse en elevar la confianza de la paciente

y mantener viva la esperanza de solución a su enfermedad para disminuir la
perdida de autoestima, la sensación de incapacidad y los trastornos emocionales
relacionados con esta situación. Esta práctica resulta de vital importancia
y abarca no solo a la paciente, sino también al entorno familiar y muy en espe-
cial a su pareja, que con comprensión y sin sentimiento de lastima, puede ayudar
mucho a que el difícil proceso sea más llevadero.
La intervención en estos importantes aspectos por parte del médico de aten-
ción y siempre que sea posible del psicólogo, debe comenzar, por tanto, desde
que la decisión de intervención quirúrgica sea un hecho y prolongarse a lo largo
del tratamiento posterior todo el tiempo que sea necesario, especialmente du-
rante el posoperatorio.
CUIDADOS EN EL POSOPERATORIO
Los cuidados posoperatorios dirigidos a evitar complicaciones como el
linfoedema y la pérdida de la funcionalidad del brazo, deben comenzar desde el
primer día después de la operación, sea esta una mastectomía radical o una
cuadrantectomía, pues aunque los conceptos quirúrgicos modernos han dismi-
nuido en cierto grado el linfoedema como complicación, este sigue siendo una
potencial posibilidad en todos los casos con disección ganglionar.
Facilitar el drenaje linfático afectado, evitando que el brazo cuelgue a lo
largo, para lo cual deberá suspenderlo (en cabestrillo) si está de pie o caminan-
do y colocarlo extendido sobre una almohada lateral cuando se acuesta, para no
comprimirlo al dormir.
La pérdida de funcionalidad del brazo puede prevenirse con ejercicios como
caminar con los dedos por una pared hacia arriba (la araña), llevar el brazo
afectado a realizar la operación de peinarse y ayudándose con el otro brazo,
elevarlo por encima de la cabeza varias veces al día.
91
Especial importancia tiene evitar todo tipo de herida, trauma, quemadura,
etc. aunque sea pequeña, en los dedos y en general en las manos, por lo que
debe tenerse exquisito cuidado al fregar, realizar la manicura de las uñas,
o cualquier otra actividad manual, pues la penetración de bacterias a través de
las heridas condiciona la linfangitis y el estasis circulatorio linfático lleva al
linfoedema, el cual, una vez que aparece, resulta extraordinariamente difícil de
eliminar o al menos de reducir. Es recomendable usar guantes en los procedi-
mientos domésticos y lavar con antisépticos cualquier lesión de inmediato.
No se debe usar prendas o punciones con agujas en las venas del brazo afecta-
do y tampoco usarlo para cargas pesadas o chequear la tensión arterial.
Estos son los ejercicios básicos que deberán repetirse varias veces al día en
los primeros meses después de operada, pero siempre reforzando el criterio de
que no es invalida y puede valerse a sí misma en las funciones básicas que una
persona debe realizar cada día.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Finalmente, la posibilidad de reconstrucción mamaria mediante implantes de

silicona o con las técnicas de la cirugía estética para conformar una nueva
mama, son hechos que el médico de atención debe analizar con la paciente
y sus familiares para valorar las posibilidades reales en cada caso y buscar el
consejo especializado necesario. Estos procedimientos podrán ser realizados
durante el acto quirúrgico o posteriormente según las condiciones propias de
cada paciente.69
En 1993, en una Jornada Científica, el autor presentó los resultados obteni-
dos con la mastoplastia inmediata en la cirugía del cáncer mamario realizadas
en el Hospital Materno de Guanabacoa ("Construcción de una nueva mama con
tejidos de la región baja del abdomen, incluyendo el músculo recto abdominal").
Fueron intervenidas 3 pacientes con la ayuda de un especialista en cirugía esté-
tica, de las cuales, la primera presentó algunos focos necróticos que redujeron
el volumen de la neomama, la segunda fue un éxito total con una neomama
satisfactoria y sin necrosis, pero la tercera, tuvo una necrosis casi total de la
neomama que obligó a su amputación. Dados los irregulares resultados obteni-
dos y el surgimiento de las prótesis de silicona, el autor abandonó el proceder.70
PRONÓSTICO
Establecer un pronóstico de vida futura con posibilidades a favor y en contra
de reaparición de lesiones locales o a distancia, constituye una de las tareas más
92
difíciles para el médico de atención a la paciente con cáncer de mama, debido a
que dicho pronóstico no descansa en un solo dato, sino, es el resultado de una
valoración integral de numerosos factores, donde cada uno tiene múltiples gra-
dos o aspectos cualitativos que en ocasiones se contraponen (en algunos de
esos) al resto de los factores analizados.
Aunque la exactitud del pronóstico dista mucho de ser la adecuada en cada
caso, debido a la variabilidad individual, existen siempre interrogantes en la pa-
ciente y sus familiares que el médico debe responder, como:
1. ¿Cuánto tiempo total tendré de vida? (sobrevida global).
2. ¿Cuánto tiempo podré tener de vida útil sin nuevas lesiones? (sobrevida libre
de enfermedad).
A continuación se observan los diferentes aspectos que contribuyen al pro-

nóstico y que básicamente, teniendo en cuenta su utilidad práctica y posibilida-
des de realización, deben valorarse en cada paciente.
Edad. Es un elemento de valor muy relativo, pues solo se sustenta en datos
de tipo estadístico observacional. Se plantea que el cáncer de mama es más
agresivo y, por tanto, con menos tiempo de sobrevida global, cuando aparece en
mujeres jóvenes por debajo de los 40 años, posiblemente en relación con la
intensa actividad hormonal propia de esa edad que actuaría como factor estimu-
lante del desarrollo de la enfermedad.
Las mismas razones, pero en sentido opuesto, se esgrimen para decir que
es generalmente menos agresivo en las mujeres mayores de 50 años.
Paridad. Es también un elemento de valor relativo. Se ha insistido en este
factor al observarse que las pacientes nulíparas o con el primer parto después
de los 30 años, no solo tienen mayores posibilidades de padecer la enfermedad,
sino que en ellas el tumor se comporta más agresivamente, de nuevo por el
factor hormonal como causa principal.
Tamaño del tumor. Este factor se encuentra estrechamente ligado
a la clasificación clínica (TNM) y consecuentemente con la invasión ganglionar
y a distancia, de ahí que sea un elemento importante en el pronóstico, ya que en
las estadios tempranos (O y I) donde el tamaño del tumor es pequeño, el pro-
nóstico es mucho más favorable que en estadios más avanzados, con mayor
tamaño tumoral. Se considera también de mal pronóstico la presencia de necrosis
tumoral extensa.
Ganglios y vasos linfáticos metastásicos. Es una aceptación general que
la toma metastásica de los ganglios linfáticos constituye el factor más importan-
te para establecer el pronóstico. Desde hace muchos años quedó establecido
que el número de ganglios axilares afectados era mucho más importante que el
nivel de estos y es de esta forma que, en la actualidad, se acepta que el pronós-
tico es peor cuando hay más de 4 ganglios metastásicos y es sombrío cuando
existen más de 10 ganglios afectados.
93
Un papel adicional en el pronóstico lo desempeña el estado de los ganglios o
sea su tamaño y el estado de la cápsula ganglionar, pues ganglios con 2 cm o
más de tamaño y con la cápsula rota tienen peor pronóstico de sobrevida libre
de enfermedad.
Un aspecto muy especial lo constituye el diagnóstico de toma metastásica
de los ganglios linfáticos de la cadena mamaria interna, pues estos guardan muy
estrecho vínculo con los de la mama opuesta, con los ganglios abdominales y con
el hígado, por lo que su invasión predice una posible manifestación de toma
metastásica visceral más temprana, empeorando el pronóstico.
En ocasiones los ganglios son histológicamente negativos, pero el hallazgo
en esos casos de vasos linfáticos o sanguíneos con grupos de células malignas
en su interior, indica que hay micrometástasis que pueden detectarse con el uso
de métodos inmunohistoquímicos y, además, la posible invasión de la médula
ósea, detectable mediante estudios realizados con anticuerpos monoclonales.
TIPO HISTOLÓGICO DEL TUMOR

Aunque el cáncer como enfermedad maligna invade y mata, no todas las
variedades histológicas que pueden producirse a partir de los diferentes tejidos
mamarios tienen igual carácter de agresividad, y así se pueden tener las varian-
tes útiles para pronóstico siguientes:
1. El carcinoma ductal infiltrante, que constituye 70 % de todos los tumores
malignos de mama, es uno de los más agresivos y de peor pronóstico.
2. Las variedades de carcinomas indiferenciados son también agresivos y aun-
que menos frecuentes, son de mal pronóstico, en especial el carcinoma infla-
matorio que tiene uno de los peores pronósticos de todas las variedades de
cáncer mamario.
3. Las variedades papilar, tubular, mucinoso y medular son de mejor pronóstico
pues tienen una agresividad menor que los anteriores.
Bloom y Richardson establecieron un método basado en los hallazgos

histológicos celulares de mayor o menor cuantía, que se evalúan en puntos
de 1 a 3, en cuanto a:
a) Formación de canalículos.
b) Hipercromasia.
c) Mitosis.
d) Pleomorfismo nuclear.
Del conjunto de estos elementos se organizan 3 grados que son:

Grado I: de 3 a 5 puntos. Poca malignidad (mejor pronóstico).
Grado II: de 6 a 7 puntos. Mediana malignidad (pronóstico reservado).
94
Grado III: de 8 a 9 puntos. Alta malignidad (mal pronóstico).
Finalmente, se ha evaluado el grado nuclear con 3 variantes, donde el grado
I es un núcleo pequeño, poco anaplásico y el grado III más anaplásico con
núcleo pleomórfico y prominente, en la práctica médica, esta clasificación ha
presentado numerosos fracasos en los pronósticos.
RECEPTORES HORMONALES
La búsqueda de receptores de estrógeno y progesterona en el tejido cance-
roso permite valorar la posible respuesta satisfactoria o no al tratamiento hor-
monal y, además, valorar el riesgo de recidivas y/o metástasis.
Hoy se sabe que cuando existen receptores de estrógenos positivos
(10 % o más) y se aplica el tratamiento antiestrógenos (tamoxifén, raloxifén,
anastrazol, etc.) debe reducirse hasta en 20 % la tasa de recurrencias de la
lesión y mejorar el cuadro, si ya era metastásico. Se analiza si es factible dar el
medicamento a las pacientes con receptor de estrógenos negativo y/o de
progesterona negativos, ya que las tasas de solución al problema serían meno-
res, aunque varios autores plantean que aunque sean mínimas vale la pena
ayudar de alguna forma a estas mujeres.
OTROS FACTORES
Otros elementos que se han establecidos como pronóstico desfavorable,
aunque son menos usados en la práctica por requerir laboratorios especializados, son:
Catepsina D. Si se encuentra aumento de esta enzima, el pronóstico se
considera desfavorable.
Velocidad de proliferación de células tumorales marcadas con
timidina. Permite observar la fracción de células en fase S (momento en el
cual se produce la síntesis de DNA). Los aumentos en la cuantía de estas
células (en fase S) son de mal pronóstico para la paciente.
Citometría de flujo. Permite medir el DNA y observar las cantidades de
células diploides y aneuploides. La unión de porcentajes elevados de células en
fase S y aneuploidía son de muy mal pronóstico para las recidivas.
Urokinasa. Tipo activador del plasminógeno elevado es también elemento
de mal pronóstico.
Angiogénesis. Aumentada (capacidad de incremento de la microcirculación
tumoral) es otro factor de mal pronostico.
Presencia de mutación en los genes BRCA1 y/o BRCA2. Son índices
de riesgo aumentado para las pacientes con historia familiar de cáncer de mama
y, por lo general, cuando están presentes tienen carácter más agresivo.
95
Sobre expresión de algunos oncogenes (P-53 y HER2/neu). Rompen
el equilibrio entre la acción estimulante de los oncogenes y la acción inhibidora
de los genes supresores de actividad tumoral y por ello se consideran como
fuente de agresividad.
Menos frecuentemente usados. Son los niveles altos de prolactina, y la
multifocalidad macroscópica que se consideran índices de mal pronóstico.
Como se ha podido apreciar, son numerosos los factores que pueden
interpretarse como elementos para el pronóstico, aunque por regla general, los
primeros son los más importantes y más factibles de valorar. Se debe repetir
que no existe factor único para el pronóstico, pero por regla general, se conside-
ran como los más importantes:
1. El tamaño tumoral calculado en la clasificación TNM y relacionado con el
estadio.
2. La localización y número de los ganglios linfáticos locorregionales afectados.
3. El tipo histológico del tumor.
Con estos 3 elementos se puede predecir razonablemente el futuro de la

paciente en los aspectos de sobrevida libre de enfermedad y global, como ya
fue analizado en la descripción anterior.51,52,71
PROFILAXIS
La prevención del cáncer de mama viene desarrollándose con creciente
interés desde hace algunos años, debido a la escasa disminución lograda en las
tasas de mortalidad, a pesar de los notables adelantos desarrollados en el diag-
nóstico precoz de este tipo de cáncer.
El descubrimiento de algunas condiciones existentes en las pacientes que
desarrollan un cáncer de mama, ha permitido estudiar el riesgo (alto o bajo) en
mujeres que antes de tener este tipo de enfermedad, presentan dichas condicio-
nes en su historia personal o familiar. Los así denominados factores de riesgo
para el cáncer mamario, se han estudiados detalladamente y agrupados en múl-
tiples modelos de puntaje para calificar si el riesgo existente es alto o bajo
y poder tomar medidas con el objetivo de prevenir la aparición de este cáncer.
Las primeras medidas preventivas fueron dirigidas a modificar estilos de
vida que estadísticamente parecen favorecer la aparición del cáncer, como:
evitar la obesidad (especialmente en la posmenopausia), modificar la alimenta-
ción (más vegetales y frutas y menos alimentos grasos), hacer ejercicios, tener
el primer hijo antes de los 30 años y lactar por más de 3 meses.
El hallazgo de mutaciones en el gen BRCA (BRCA1 y BRCA2) y el cono-
cimiento de que estas mutaciones podían trasmitirse a familiares de primera
96
línea (incluso varones) ha llevado a realizar estudios genéticos en esas familias,
por considerarlas de alto riesgo. Otras medidas profilácticas usadas en esos
casos como es la mastectomía total bilateral con una altísima carga de afecta-
ción sicológica y social, que solo el temor al cáncer la hace ser elegida por
algunas mujeres.72
Recientemente, la ovariectomía bilateral que ha sido utilizada como trata-
miento adyuvante durante muchos años en mujeres jóvenes (premenopáusicas)
con cáncer invasivo, se ha recomendado como alternativa profiláctica, mos-
trando una reducción que puede llegar a 70 % en la aparición del cáncer en
estas pacientes, si es realizada entre los 35 y los 45 años de edad. Otra alterna-
tiva (de carácter provisional) ha sido el uso de los antagonistas de la LH-RH
(goserelin) para producir detención hormonal transitoria, aunque con resultados
menos satisfactorios en la prevención.
Autores norteamericanos (Fisher, et al) en la década de los 90 del pasado
siglo, conociendo la existencia de un medicamento con acción antiestrogénica
(tamoxifén) que utilizado en la década de 80 como terapéutica adyuvante en el
cáncer mamario invasivo, poseedor de receptores estrogénicos, con resultados
altamente satisfactorios, al prolongar la sobrevida libre de enfermedad y evitar
la aparición de un nuevo cáncer en la mama contralatera, realizaron estudios
bien diseñados y con un número elevado de pacientes de alto riesgo
(más de 6 000 pacientes tratadas con 20 mg diarios por 5 años con un grupo
placebo similar).
La investigación se realizó para comprobar si esta droga tenía acción
profiláctica para este cáncer, encontrando una reducción global de 50 % en la
aparición de cáncer in situ y 49 % de reducción de cáncer invasivo sin tener en
cuenta el tipo de receptor hormonal presente. Si el tejido mamario era portador
de receptores estrogénicos (positivo) las cifras eran superiores y cifras cerca-
nas a la tercera parte de ellas, si los receptores eran negativos.73
Estos resultados se han confirmado (aunque con diferentes cifras) por auto-
res prestigiosos de otros países, como Inglaterra, Italia y Francia. No obstante,
esta droga tiene inconvenientes que deben ser estrechamente vigilados porque
aumenta la frecuencia del cáncer endometrial y también del colon. Existe ade-
más un aumento de trombosis venosas y de tromboembolismo y se incrementa
el número de mujeres con cataratas que requieren de cirugía con el uso por
tiempo prolongado de este medicamento, por lo que se ensayan nuevos produc-
tos con acción moduladora de los receptores hormonales, como el raloxifeno,
que no ha mostrado aumento del cáncer endometrial ni de las cataratas, mante-
niendo resultados iguales al tamoxifén en la prevención del cáncer de mama,
especialmente en mujeres posmenopáusicas.73-75
Se recomienda el uso de sustancias antiaromatasas (anastrazole, letrozole,
formestane y otros) para impedir la conversión a estrógenos de los precursores
andrógenos suprarrenales en el tejido graso durante la posmenopausia.
97
Estas sustancias tienen la ventaja de no producir afectación del útero, de la
coagulación sanguínea ni cataratas, aunque si aumentan la osteoporosis y las
fracturas (ver tratamiento hormonal del cáncer mamario).
Finalmente, y a modo de resumen, las medidas de prevención del cáncer
mamario que se derivan de las investigaciones realizadas hasta ahora, sugieren
lo siguiente:
1. Medidas generales (se aplican a cualquier paciente):
a) Mejorar el estilo de vida: con la realización de ejercicios frecuentes, ali-
mentación saludable y con poca grasa, parto temprano, lactancia materna
por un mínimo de 6 meses, y evitar la obesidad, especialmente después de
los 50 años.
2. Medidas específicas (individualizada y solo por expertos):
a) Considerar como alto riesgo a toda paciente con historia de cáncer mamario
en un familiar de primera línea, considerando que el riesgo será mayor
mientras más familiares con historia de cáncer de mamas o de ovario
tenga la paciente y mientras más temprano hayan aparecido
(premenopáusicas).
b) Se tratará de realizar estudio genético buscando mutación de los genes
BRCA1 y/o BRCA2. Se hará además, si es posible, el índice de Gail y si
resulta mayor de 1,66 %. Se realizará mamografía a partir de los 35 años
para el diagnóstico precoz y se repetirá cada 2 años.
c) Si el estudio genético es positivo y el índice de Gail es igual o mayor de
1,66 %, se recomienda en la mujer premenopáusica realizar la ovariectomía
bilateral. Valorar a la vez la extirpación del útero y el uso de tamoxifén 20
mg o similar diarios por 5 años con vigilancia periódica de los efectos
secundarios.
d) En caso de rechazo a la cirugía y edad menor que 40 años, se podrá usar
el antagonista de la LH-RH y el tamoxifén o similar según ya se explicó. Si
la mamografía resultara patológica, se procederá según lo establecido.
e) Si la paciente es posmenopáusica, se indicará el tamoxifén, el raloxifén
o el letrozole (según criterio médico) en la forma explicada antes y con
vigilancia del estado uterino y otros elementos que pueden afectarse. La
realización de mamografía según ya se explicó y con repetición anual des-
pués de los 50 años.
f) Si el estudio genético es negativo, se utilizara solamente el régimen
antiestrogénico descrito para la posmenopausia.
Es importante insistir que estas medidas específicas, solo se llevaran a efecto

en centros calificados, los que podrán hacer las variaciones pertinentes en cada
caso, según criterios especializados y con la aprobación de las pacientes.
98
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
.
1. CASTELL, J., A. RODRÍGUEZ: "Afecciones mamarias". Capítulo 34, Libro de Texto de Gineco-
Obstetricia. Edición Digital Infomed. 2003.
2. SASLOW, D. et al.: "Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing
performance and reporting". In Journal Clinical of American Cancer Society. 2004;54:327-44.
3. HAAGENSEN, C. D.: Enfermedades de la mama. Ed. Argentina. Buenos Aires. 1960.
4. Jones III HW. Tratado de Ginecología de Novack. 11na. Edición Ed. William and Wilkins. 1990.
5. LUENGO, S. et al.: "La consulta de patología mamaria". Gine-Dips; 1997;28(5):193-229.
6. MARCHANT, D. J.: "Anamnesis, exploración física y examen de los senos por la propia mujer".
Clínicas Obstétricas y Ginecológicas de Norteamérica.1982;2.
7. PERERA, F., M. SUÁREZ: Enfermedades de las glándulas mamarias. Ed. Oriente. Instituto
Cubano del Libro. 1996.
8. HINDLE, W.E.: "The diagnostic evaluation". In D.J. Marchant. Contemporary management of
breast disease, In Benign disease. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America.
1994;21:499.
9. M ARTÍNEZ -P INILLO , A., A. RODRÍGUEZ (tutor): " El examen mamario en 700 mujeres
trabajadoras".TTR. Hospital Materno de Guanabacoa. 1991.
10. O’MALLEY, M.S., S. FLETCHER: "Screening for breast cancer with breast self- examination".
JAMA. 1987;257:2197-2203.
11. MARCHANT, D.J.: "The breast". Chapter 38 in Danforth’s Obstetrics and Gynecology Edit.
Lippincott Company, Philadelphia, USA. 1994.
12. RODRÍGUEZ, A.: "Importancia del auto-examen de las mamas". Simposium del Congreso Cuba-
no de Gineco-Obstetricia. Ciudad de La Habana Mayo 1984.
13. CANDELARIO, S.G., A. RODRÍGUEZ (tutor): Diagnóstico de los tumores malignos de la mama»
TTR. ISMM Dr. "Luis Díaz Soto". 1981.
14. MARCHANT, D.J.: "Exámenes de selección para cáncer mamario". Clínicas Obstétricas y
Ginecológicas. 1979;3.
15. BATUR, P,, M. MAYER: "Breast disorders and breast cancer screening". BMJ.com: June 8, 2004.
16. FENTON, J.: «Balancing mamographys. Benefits and harms». BMJ. com. 2004;328: E301
17. ELMORE, J.G., et al.: "Screening for breast cancer". JAMA;2005;293:1245-6.
18. BRADBURY, A.: "The case for individualizad screening recomendation for breast cancer". Journal
Clinical Oncology. 2006;24;(21):3328-30.
19. SPURGEON, D.: "Digital mamography is more accúrate for certain groups of women". BMJ.
com. 2005;33:653.
20. MENDOZA, A.: «Biopsia por aspiración con aguja fina en el diagnóstico de las lesiones de la
mama». TTR. Hosp. V. I. Lenin 1993.
21. DISAIA, P.J., W.T. Creasman: "Breast diseases". In Clinical Gynecology Oncology. Ed. Mosby,
Inc. 6th Edition 2002.
22. MARCHANT, D.J.: "Breast disease: diagnosis and contemporary management". In Obstetrics and
Gynecology Clinics of North America. 2002;29(1).
99
23. RODRÍGUEZ, A.: "Las afecciones de la mama". Curso Provincial en el Hospital Materno
Guanabacoa. 1993.
24. SHEN, K.W. et al. : "Fiberoptic ductoscopy for patients with nipple discharge". Cancer.
2000;89.
25. RODRÍGUEZ, A.: "Afecciones mamarias". Libro de texto de MGI. Ed. Ciencias Médicas. La
Habana. 1985.
26. PLU-BUREAU, G. et al.: "Cyclical mastalgia and breast cancer risk". Cancer Epidemiology
Biomarkers and Prevention. 2006;15:1229-31.
27. LUBIN, F., et al.: "A case controlled study of caffeine and methylxanthenes in benign breast
disease". JAMA. 1985;253.
28. LONDON, R.S., et al. : "The effect of vitamin E on mammary dysplasia. A double blind study".
Obstet. And Gynecol. 1985;65.
29. HARRISON, B.J., et al.: "Manteinance therapy of cyclical mastalgia using low dose of danazol".
Citado por Te Linde en: Ginecología Quirúrgica. Ed. Panamericana 8va. edicion. Buenos
Aires. 1998.
30. COLECTIVO DE AUTORES: Manual de procedimientos de diagnóstico y tratamiento en obstetricia
y perinatología. Ed. Ciencias Médicas, La Habana, 1997.
31. FERNÁNDEZ-CID. A.:. "Patología mamaria"». En Protocolos de ginecología de Instituto Dexeus.
Ed. Salvat. Barcelona. España. 1991.
32. FORTUNE, S.M., et al.: "Cat scratch disease presenting as a breast mass". Obstetric-Gynecology.
2000;95:1027.
33. BOULLU, S., et al. "«Diabetic mastopathy: Complication of type I diabetes mellitus". Diabetes
Medical Metabolism. 1998; 24.
34. CORSON, S.L.: "Cirugía ginecológica en pacientes ambulatorias". Clínicas Obstétricas y
Ginecológicas de Norteamérica. 1979;2.
35. HINDLE, W.H., L.J. ALONZO: «Conservative management of breast fibroadenomas». Amer J
Obstet Gynecology. 1991;164.
36. TORRES. R.: Tumores de mama: diagnóstico y tratamiento. Ed. Interamericana. Mc.Graw-Hill.
México.1994.
37. CASTELL. J.: "Afecciones de la glándula mamaria". Conferencia en el Congreso de la FESGO en
Ecuador. 1985.
38. CASTELL. J.: "20 años del Servicio de Mastología en el Hospital América Arias". Trabajo
presentado en Jornada Provincial de Ginecoobstetricia. C. Habana. 1996.
39. ESPIE, M. : "Prevention des cancer du sein chez les femmes á haut. Risque". XVIII Journees
de Techniques Avancees en Gynecologie-Obstetrique.Cuba: Edition ESKA 2003.
40. FALKENBERRY, M.D. "Risk factors for breast cancer". Obstetric and Gynecology Clinics of
North America. 2002;29(1).
41. CASTELL. J.: "Impacto del cáncer de mama en la mujer joven". Conferencia en la Jornada
Provincial de Hogares Maternos. Habana Vieja. La Habana. 2003.
42. ANNEKE, L., E. WATSON: "Family history of breast cancer. Importante". BMJ. com. 2005;330:26.
43. BERAL, V.: "Breast cancer and hormone-replacement therapy in the million women study".
Lancet. 2003;362.
100
44. KING, M.C., et al.: "Breast and ovarian cancer risk due to inherited mutation of BRCA 1 and
BRCA 2". Science; 2003;302:643-6.
45. RODRÍGUEZ, A.: "Los factores de riesgo en el cáncer mamario". Rev Cubana Obst y Gynecol.
1984;4.
46. GAIL, M.H. et al.: "Proyecting individualized probabilities of developing breast cancer for
females who are being examined annually". J. National Cancer Institute.1989;81:1879-86.
47. BEVERLY, R. et al.: "Validation of the gail model of breast cancer risk prediction". Journal of
National Cancer Institute. 2003;93:(5).
48. AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, FROM NATIONAL CANCER INSTITUTE: Classification of Breast
Cancer. 2002; (actualized in 2006).
49. MORENO DE MIGUEL, L.: Cáncer temprano de la mama. Ed. Ciencias Médicas. La Habana.
1993.
50. CASTELL. J.: "Consideraciones sobre cirugía en el cáncer de la mama". Conferencia en Congreso
Aniversario de la Maternidad Central de Corea del Norte. 1989.
51. FIS, A., A. RODRÍGUEZ (Tutor). "Cáncer de la mama". TTR. Hospital Materno de Guanabacoa.
1992.
52. MORENO DE MIGUEL, L., I.M. PÉREZ: "Tratamiento del cáncer de mama". INOR. 1985.
53. GUIX, B. et al.: "Cirugía conservadora e irradiación con sobre-impresión del lecho tumoral en
los estadios I y II del cáncer de mama". Toko-Ginecología Práctica. 1987:522.
54. FISHER, B. et al.: "Twenty years follow-up comparing total mastectomy, lumpectomy and
lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer". N. E. Journal of
Medicine. 2002;347(16):1233-41.
55. VERONESI, U. et al. "Twenty years follow-up of a randomized study comparing breast conserving
surgery and radical mastectomy for early breast cancer". N. E. Journal of Medicine.
2002;347(16):1227-32.
56. RODRÍGUEZ, A.: "El tratamiento conservador del cáncer mamario". Nuestra experiencia. Confe-
rencia para obtener la categoría de Profesor Titular. 1996.
57. MARTIN, M. et al.: "Adyuvant docetaxel for node positive breast cancer". N. E. Journal
Medicine. 2005;352(22):2302-13.
58. SMITH, I., S. CHUE: "Medical treatment of early breast cancer. IV: neoadyuvant treatment".
BMJ.com. 2006;332:23.
59. MAYOR, S.: "Chemoteraphy and hormonal treatments improve the 15 years survival for Breast
Cancer". BMJ.com. 2005;330:1167.
60. BERRY, A. et al.: "Estrogen receptor status and outcomes of modern chemotherapy for patients
with node-positive breast cancer".JAMA. 2006;295(14).
61. ALLISON, B.: "Alternative breast cancer drug show promise". BMJ.com. 2005;331: 368.
62. ROMOND, H. et al.: "Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER-2 positive
breast cancer". N. E. Journal Medicine.;2005;353(16):1673-84.
63. SMITH , I. et al.: " Medical treatment of early breast cancer II. Endocrine therapy" .
BMJ.com.2006;332:101-3.
64. MAYOR, S.: "Tamoxifen reduces breast cancer by a third in high risk women". BMJ.com. 2002;
325:613.
101
65. ESPIE, M. : "Hormonotherapie des cancer du sein". XVIII Journees de Techniques Avancees en
Gynecologie-Obstetrique, Cuba, Edition ESKA: 2003
66. GAINFORD, M. et al.: "Recent developments in biophosphonates for patient with metastatic
breast cancer". BMJ.com. 2005;330:769.
67. RODRÍGUEZ, A.: "Nuestros resultados en el tratamiento del cáncer mamario". Ponencia en
Jornada Científica Provincial. La Habana. 1994.
68. AHMED, S.: "Breast reconstrucción". BMJ.com.2005;330:943.
69. RODRÍGUEZ, A.: "La mastoplastia inmediata en la cirugía radical de la mama. A propósito de 3
casos operados en nuestro centro". Ponencia en Jornada del Hospital Materno Guanabacoa.
1993.
70. PERKING, G., L. MIDDLETON: "Breast cancer in men". BMJ.com. 2003; 327:239.
71. BONADONNA, G., D.C. ROBUSTELLI: Manual de Oncología. Ed.. Científico Técnica La Habana.
1985.
72. LESUR, A.: "La prevention des cancer du sein par le tamoxifen: realites et limites". XVIII
Journees de Techniques Avancees en Gynecologie-Obstetrique, Cuba, Edition ESKA, 2003.
73. FISHER, B. et al.: "Tamoxifen for prevencion of breast cancer". Report of the Nacional Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project P=1 study. J Natl Cancer Institute. 1998;90:1371-88.
74. SINGH, B. "Tamoxifen reduce risk of breast cancer in high risk patients". BMJ.com.
2003;326:244.
75. RODABAUGH K, BLOSS J. "Breast cancer prevention". Clinical Obstetrics and Gynecology.
2001;44(3).
ERRNVPHGLFRVRUJ
102

Afecciones Mamarias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Afecciones Mamarias

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Afecciones Mamarias

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ERRNVPHGLFRVRUJ

Edición: Lic. Lázara Cruz Valdés

© Alfredo Rodríguez Pérez, 2010

Editorial Ciencias Médicas

Dra. Ángela Martínez Martínez-Pinillo

Dr. Jorge LLapur Milián

Dra. Milagros García

CAPÍTULO 2. Afecciones benignas de la mama/ 17

CAPÍTULO 3. Cáncer de mama

CAPÍTULO 4. Tratamiento del cáncer mamario / 64

CAPÍTULO 5. Variedades especiales del cáncer mamario / 84

BREVE RECUENTO ANATÓMICO, EMBRIOLÓGICO,

En la especie humana, el primer esbozo de la glándula mamaria aparece al

Existen, además, comunicaciones de los plexos linfáticos con los similares

Fig. 1.1. Red de drenaje linfático.

La inervación de la mama está dada por los nervios cutáneos anteriores

EXAMEN FÍSICO DE LAS MAMAS

Para el examen físico de las mamas, deben cumplirse varios requisitos de

AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS

El examen clínico ya fue tratado y la mamografía se expone en el capítulo

MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO

La proyección externa de las mamas facilita el examen físico y también la

PRINCIPALES ELEMENTOS TECNOLÓGICOS CON SUS POSIBILIDADES

Ultrasonido. Este proceder comenzó a ser utilizado después de la

No obstante, la escasa radiación aportada por la mamografía, la pesquisa nece-

No obstante sus desventajas y dificultades, su elevada sensibilidad (80 %)

Fig. 1.5. Biopsia aspirativa con aguja fina.

Este método no tiene muchos adeptos por lo costoso y molesto de su

Fig. 1.6. Técnica de core biopsia.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y TRASTORNOS

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

Fig. 2.1. Micromastia.

En ocasiones, la falta de desarrollo mamario se relaciona con deficiencias

HIPERTROFIA MAMARIA JUVENIL

Ingurgitación mamaria del recién nacido. Consiste en la tumefacción de

DERRAMES POR EL PEZÓN

El resultado común de las diferentes causas de este grupo es la galactorrea.

No obstante existir este gran número de causas, cuando los niveles de

ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA (DISPLASIA)

La enfermedad o condición fibroquística constituye la entidad más común en

La hiperplasia epitelial puede desarrollarse hacia la luz de los conductos for-

Fig. 2.3. Displasia. Imagen histológica.

HIPERPLASIA EPITELIAL ATÍPICA

Durante muchos años se ha interpretado como elemento causal del proceso

El diagnóstico de la enfermedad fibroquística (displasia), es relativamente

En un número de pacientes, la ansiedad derivada de pensar que tiene un

AFECCIONES RELACIONADAS CON LA LACTANCIA

AFECCIONES DEL PEZÓN

El pezón plano o umbilicado puede ser congénito o adquirido (debido a se-

Si no se logra la permanente protrusión del pezón, no se insistirá durante

sos, únicos o, más frecuentemente, múltiples y tabicados en su interior. Este

comunes, en especial los que tengan resistencia a las B-lactamasas, resulta

AFECCIONES INFLAMATORIAS NO RELACIONADAS

Ectasia ductal. Esta enfermedad se presenta en la mujer adulta, más fre-

criterios de que la fibrosis de los conductos puede aparecer sin inflamación

evolución de este absceso es muy rápida y la ruptura espontánea ocurre en solo

AFECCIONES RELACIONADAS CON PROCESOS SISTÉMICOS

El trauma sobre la mama es, relativamente, frecuente debido a que esta

Hematoma. En la mama se comporta de igual manera que en cualquier otra

Fibroadenoma. Es el tumor benigno más frecuente de la mama. El tumor

ERRNVPHGLFRVRUJ