Protocolo de Atención Odontológica A Paciente Hipertensos
Protocolo de Atención Odontológica A Paciente Hipertensos
Protocolo de Atención Odontológica A Paciente Hipertensos
IS
S
TE
hipertensos
E
D
TO
C
YE
O RO
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
Carrera de Odontología
Facultad de Medicina | Clínica Alemana
Universidad del Desarrollo
índ
SIS
pág.
TE
1. manejo pre-operatorio del paciente hipertenso 4
E
D
Pasos previos al tratamiento 6
TO
2. manejo operatorio del paciente hipertenso 8
C
Resumen de recomendaciones 10
YE
Manejo del estrés y ansiedad 12
O RO
Hipertensos e interacción con vasoconstrictores 13
ER - P
2|
dice
S IS
pág.
TE
anexos 22
E
D
Anexo 1: Técnica estandarizada de medición de presión arterial 24
TO
Anexo 2: Farmacología 26
C
Anexo 3: Estado de cumplimiento 36
YE
Anexo 4: Capacidad funcional 37
O RO
Anexo 5: Hipertensión y riesgo cardiovascular total 39
ER - P
Anexo 6: Interconsulta al cardiólogo 42
Anexo 7: Crisis hipertensiva 43
R S
FO SO
Preguntas frecuentes 60
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
|3
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
D
E
TE
SIS
del paciente
1. manejo pre
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
e hipertenso D
e-operatorio
E
TE
SIS
tabla 4: Pasos previos al tratamiento
Pasos Descripción
1. Identificar hipertensión arterial Evaluar si existe hipertensión
IS
2. Historia médica Enfermedades concomitantes
S
Infarto de Miocardio previo o
TE
E
D
3. Identificar fármacos Fármacos comúnmente utiliz
TO
la hta, asociándolos con posib
C
YE
constrictor, manifestaciones o
O RO
ER - P
4. Captar presencia de signos o síntomas Epistaxis, vértigo paroxístico b
ansiedad severa, cefaleas tens
R S
FO SO
6|
Anexos
n Medición de la presión arterial.
(Ver Anexo 1)
IS
s: Insuficiencia cardíaca,
S
derrame cerebral*.
TE
E
D
zados para el tratamiento de Fármacos
TO
bles interacciones con vaso (Ver Anexo 2)
C
YE
orales y otra consideraciones Estado de Cumplimiento o Control.
O RO (Ver Anexo 3)
ER - P
benigno, dificultad para respirar,
sionales o migraña
R S
FO SO
(Ver Anexo 5)
PE HI
ES LO
O
C
|7
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
D
E
TE
SIS
del paciente
2. manejo o
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
operatorio YE
C
TO
e hipertenso D
E
TE
SIS
El manejo operatorio del paciente hipertenso, dependerá de cada
situación clínica especifica. Factores como la presión arterial del pa-
ciente, riesgo y tipo de procedimiento odontológico, riesgo propio de
la patología cardiovascular, entre otros, deben ser considerados como
un todo y no cada uno de ellos en forma aislada, con el fin de obtener
una evaluación global del estado actual del paciente y con esto, deter-
IS
minar un adecuado tratamiento.
S
TE
tabla 5: Recomendaciones para tratamiento odontológico según
E
nivel de presión arterial (adultos: > a 18 años):
D
TO
C
Presión Arterial (mmHg) Recomendación dental electivo Tratamiento
YE
Sin modificación Sin modifica
O RO
< 160/100
ER - P
tratante. Mientras
PE HI
reducción
ES LO
O
C
10 |
S IS
TE
E
D
TO
C
o dental de urgencia Recomendaciones de seguimiento
YE
ación Incitar al paciente que vea a
O RO un médico.
ER - P
n de ansiedad.
*Considerar monitoreo intraoperatorio de pa con niveles sobre etapa 2 de hipertensión.
ES LO
O
C
| 11
La ansiedad, dolor o el efecto de “bata blanca” son factores que podrían
generar un alza de presión arterial no necesariamente compatible con una
situación de crisis hipertensiva, es por esto que con registros elevados de pa,
se deben obtener lecturas adicionales después de que el dolor o la ansiedad
,
estén aliviados. (Kaplan s, 2015)
IS
“Para realizar la medición de presión arterial, las personas deben estar en
S
TE
reposo al menos 5 minutos, evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30
minutos si han realizado ejercicio físico intenso, han fumado, tomado café o
E
D
alcohol” (minsal, 2010). El paciente debe estar en posición sentada o
TO
supina, y brazo descubierto extendido al nivel del corazón.
C
YE
O RO
manejo de estrés y ansiedad
ER - P
(Ver Anexo 8)
R S
FO SO
“El manejo de estrés es importante para los pacientes con hipertensión ar-
PE HI
12 |
hipertensos e interacción con vasoconstrictor:
1. Anestésicos locales:
“El logro de una anestesia local profunda es crítica para el control del dolor y
la ansiedad y es especialmente importante para los pacientes con hiperten-
IS
sión arterial u otra enfermedad cardiovascular para disminuir la liberación
S
de catecolaminas endógenas. La eficacia de la anestesia local se ve mejorada
TE
por la inclusión de un vasoconstrictor en la solución de anestésico local, que
E
D
retrasa la absorción sistémica, aumenta la duración de la anestesia, duración
TO
del control del dolor y facilitan notablemente el rendimiento de los procedi-
C
mientos técnicos. Por lo tanto, las ventajas de incluir un vasoconstrictor en el
YE
anestésico local son evidentes.
O RO
No obstante, han surgido inquietudes de que, el uso de anestésico local con
ER - P
un vasoconstrictor en un paciente con hipertensión, podría resultar en un au-
mento potencialmente grave de la presión arterial.
R S
FO SO
da, tanto en los pacientes que están sanos y en aquellos con hipertensión, por
lo general es de poca importancia clínica”.
AN R
R PE
– Evitar Levonordefrina.
PR
| 13
hta en etapa 1 Pueden emplearse anestésicos con vasoconstrictor
IS
dental americana (ada) recomiendan el uso de anestésicos locales con vc en
S
TE
pacientes con hipertensión.”
E
(Castellanos, 2015)
D
TO
C
Una vez discutido con el médico tratante, el uso de vc
YE
podría ser tolerado.
pa >180/110 mmHg
(ht no controlada)
O RO (Little, J., & Falace, D. 2013)
ER - P
manejo de dolor)
Grupo udd
ZA TEN
Anexo 9), siempre y cuando las dosis moderadas (por ejemplo, uno o dos
tubos carpule 1:100.000) se utilicen en una misma atención, y se tenga
cuidado para evitar una inyección intravascular inadvertida.”
(Little, J., & Falace, D. 2013)
14 |
2. Técnica anestésica:
IS
(Castellanos, 2015)
S
TE
3. Hilo retractor:
E
D
TO
“El hilo de retracción gingival con epinefrina no se recomienda en ningún pa-
C
ciente con enfermedad cardiovascular”.
YE
(American Dental Associaton, 2015)
O RO
ER - P
“Evitar su uso con epinefrina, ya que contiene epinefrina altamente con-
centrada. Como alternativa, un estudio informó que la; *Tetrahidrozolina
R S
FO SO
| 15
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
D
E
TE
SIS
3. manejo pos
del paciente
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
e hipertenso D
E
st-operatorio
TE
SIS
evitar cambios rápidos en la posición del
sillón odontológico.
IS
“Cuando el tratamiento de la cita ha concluido, el sillón dental debe ser de-
S
vuelto lentamente a una posición vertical. Después de un tiempo suficiente
TE
para permitir el ajuste al cambio de postura, el paciente debe ser apoyado
E
D
físicamente, mientras que poco a poco se levanta de la silla, para garantizar
TO
que se ha recuperado un buen equilibrio y la estabilidad. Un paciente que ex-
C
perimenta mareos o aturdimiento debe ser dirigido a sentarse de vuelta para
YE
permitir una recuperación segura de equilibrio”
O RO (Little, J., & Falace, D. 2013)
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
18 |
manejo del dolor
aines y sus efectos cardiovasculares:
IS
aines a corto plazo, por ejemplo, para el dolor post-operatorio, ha mostrado
S
una incidencia similar de eventos cardiovasculares en comparación con pla-
TE
cebo. La cuestión es más relevante para los pacientes que necesitan el uso de
E
D
drogas a largo plazo, tales como aquellos con dolor de la artritis”.
TO
C
Por otro lado, “los aines deben evitarse en pacientes de alto riesgo, es de-
YE
cir, con antecedentes de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia
O RO
cardiaca congestiva o enfermedad arteroesclerotica sospechada o conocida.
ER - P
Se cree que todos aines aumentan ligeramente el riesgo de eventos trombó-
ticos en su uso a largo plazo, con la posible excepción de naproxeno”.
R S
FO SO
(Bailey, 2013)
ZA TEN
Evitar uso de aines a largo plazo (>2 semanas), porque estos agentes pueden
interferir con la eficacia de algunos medicamentos antihipertensivos.
AN R
R PE
del paciente.
| 19
tabla 6: Estrategia de intervención según perfiles de riesgo. (Ver Anexo 9)
Riesgo
rcv (Score) Bajo
Alto > 5% Evitar*
IS
S
TE
Medio 2 – 5% ainet ± ibp si aas aine
E
Bajo ≤ 1% ainet a
D
TO
C
rcv: Riesgo cardiovascular
YE
rgi: Riesgo gastrointestinal
O RO
ainet: Anti-inflamatorios tradicionales
coxib: Inhibidor selectivo de la ciclo-oxigenasa 2
ER - P
aas: Aspirina
FO SO
20 |
Gastrointestinal (rgi)
+/++ +++
Evitar* Evitar*
S IS
TE
et + ibp o coxib ± si aas coxib + ibp (erradicación hp)
E
ainet + ibp o coxib coxib + ibp (erradicación hp)
D
TO
C
Recuperada de Guías clínicas Semegren, Artrosis (2011), semegren
YE
*Cuando el rcv es alto, o en pacientes diabéticos y/o con enfermedad cardiovascular
O RO
establecida, los ainet y los coxib deberían evitarse; éstos últimos incluso deberían ser
ER - P
contraindicados cuando hay enfermedad cardiovascular. Si es imprescindible utilizarlos,
deberá hacerse en las dosis más bajas posibles y durante el tiempo más corto, asociando
R S
FO SO
o no ibp de acuerdo con la valoración del rgi y la asociación con asa u otro antiagregante.
(semegren, 2011)
ZA TEN
| 21
PR
O
TO
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
D
E
TE
SIS
ane
PR
O
TO
exos
C
O
ES LO
PE HI
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
R S
ER - P
O RO
YE
C
TO
D
E
TE
SIS
anexo 1:
medición pa
IS
técnica estandarizada de medición de presión arterial
S
TE
E
“En la actualidad, en muchos países de Europa, aunque no todos, la pa de consulta
D
no puede ser estimada usando un esfigmomanómetro de mercurio. En su lugar, se
TO
utilizan dispositivos auscultatorios o oscilométricos semiautomáticos validados*.”
C
YE
tabla 7: Medición de presión arterial
O RO esc minsal
ER - P
borde inferior, quedar 2,5 cm. (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los
O
24 |
Tener el manguito al nivel del corazón, cualquiera sea la posición del paciente.
Determine el nivel máximo de insuflación. Para ello:
– Ubique la arteria radial por palpación. Sin dejar de presionar la arteria, infle
lentamente hasta dejar de palparse el pulso radial (ps palpatoria).
– Al valor de ps palpatoria identificado, súmele 30 mmHg.
Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior
IS
del manguito, con una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento.
S
TE
Al usar el método de auscultación, utilizar las fases I y V (desaparición) de los sonidos
de Korotkoff para identificar pa sistólica y diastólica respectivamente.
E
D
Tras la apertura de la válvula, se debe permitir una liberación de aire de la cámara a
TO
una velocidad aprox. de 2 a 4 mmHg por segundo.
C
YE
tabla 8: Consideraciones especiales:
O RO esc minsal
ER - P
Si se opta por aparatos digitales, deben usarse sólo los que se aplican al brazo, los
ZA TEN
Los equipos automáticos no deben ser usados en pacientes con fibrilación auricular.
PE HI
| 25
anexo 2:
farmacología
IS
Las siguientes tablas (9), contienen los fármacos comúnmente utilizados para
S
TE
vaso constrictor (vc), manifestaciones orales y otra consideraciones.
E
D
TO
tab 9.1 Fármaco Interacción co
C
YE
Hidroclorotiazida (Hidroclorotiazida,
Hidroronol)
O RO
Tiazídicos Indapamida (Indapress, Natrilix SR) Ningu
ER - P
diuréticos
R S
Metolazona (Pavedal)
FO SO
del receptor de
R PE
aldosterona
PE HI
ES LO
(bbs)
beta
26 |
IS
el tratamiento de la hipertensión, asociándolos con posibles interacciones con
S
TE
E
D
TO
on vc Manifestaciones orales Otras consideraciones
C
YE
Boca seca,O RO Hipotensión ortostática, evitar uso
una prolongado de aines (Pueden reducir los
ER - P
reacción liquenoide
efectos antihipertensivos)
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
| 27
tab 9.3 Fármaco Interacción con vc
Atenolol (Atenolol,
beta bloqueadores
cardioselectivos
Betacar)
selectivos;
S IS
Metoprolol (Betalock
TE
Zok)
E
D
Bisoprolol (Bisopril,
TO
Corentel)
C
YE
tab 9.4 Fármaco Interacción con vc
O RO
bloqueadores
ER - P
Debido a que ambos sitios receptores ß1- y ß2
combinados
alfa y beta
Carvedilol (Betaplex,
potencial interacción adversa ; Sin embargo, es p
FO SO
Dilatrend)
probable que ocurra debido al bloqueo compens
ZA TEN
Captopril (Captopril)
angiotensinaC(ieca)
convertidora de
O
Oenzima
Inhibidores
Perindopril (Coversyl)
Ramipril (Ramipres, Triatec)
28 |
Manifestaciones orales Otras consideraciones
S IS
Cardio selectivos: Uso normal
TE
E
D
TO
C
YE
Manifestaciones orales Otras consideraciones
O RO
ER - P
| 29
tab 9.6 Fármaco Interacción con vc
Candesartan (Atacand, Blopress)
angiotensina (bra)
bloqueadores o
del receptor de
Irbesartan (Aprovel)
S IS
Telmisartan (Micardis, Cordiax)
TE
Ninguna
E
Valsartan (Tareg, Vartalan)
D
TO
Losartan (Aratan, Corodin)
C
YE
tab 9.7 Fármaco Interacción con vc
O RO
Diltiazem (Tilazem, Tildiem)
de los canales
bloqueadores
de calcio (bcc)
ER - P
Ninguna
FO SO
adrenérgicos
O
C
Oalfa
TO
30 |
Manifestaciones orales Otras consideraciones
S IS
Angioedema de los labios,
TE
Hipotensión ortostática
cara y lengua
E
D
TO
C
YE
Manifestaciones orales Otras consideraciones
O RO
ER - P
R S
Hiperplasia gingival
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
Boca seca, cambios del gusto prolongado de aines (Pueden reducir los
O
efectos antihipertensivos)
PR
| 31
32 |
PR
Antagonistas de
O receptores centrales alfa2 tab 9.9
tab 9.10
TO Vasodilatadores
directos adrenérgicos y otras drogas
C de acción central
O
ES LO
PE HI
Fármaco
Fármaco
R PE
AN R
ZA TEN
FO SO
Clonidina (Catapresan)
R S
Metildopa (Metildopa L.CH)
ER - P
Ninguna
Ninguna
Manifestaciones orales Otras consideraciones
S IS
TE
Boca seca, cambios del gusto Hipotensión ortostática
E
D
TO
C
YE
O RO
ER - P
| 33
La empresa farmacológica ha diseñado combinaciones de drogas
en una sola tableta, que van entre 2 y 3 fármacos por tableta, con el fin
de aumentar la adhesión al tratamiento. Dentro de estas, las combi-
naciones más frecuentes aparecen a continuación, en el Figura 3.
S IS
TE
diuréticos tiazídicos
E
D
TO
C
YE
ß - bloqueadores bloqueadores
O RO del receptor de
angiotensina (bra)
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
de calcio (bcc)
PE HI
ES LO
inhibidores de la enzima
O
Combinaciones preferidas
PR
34 |
interacción de bloqueadores beta adrenérgicos no
selectivos con vasoconstrictor:
IS
los receptores ß2, es inhibida por estos fármacos, por lo que la inyección de
S
epinefrina, levonordefrina, o cualquier otro agente presor puede resultar en
TE
una vasoconstricción periférica no compensada debido a la estimulación de
E
D
los receptores ß1 sin oposición. Este efecto vasoconstrictor potencialmente po-
TO
dría causar una significativa elevación en la presión arterial y un bradicardia
C
compensatoria. Las interacciones adversas son aún menos probable que ocu-
YE
rran en pacientes que toman bloqueadores ß-cardioselectivos”.
O RO
ER - P
| 35
anexo 3:
estado de cumplimiento
IS
tabla 10: Test de Morisky-Green-Levine para evaluar la adherencia
S
TE
al tratamiento:
E
D
Sí No
TO
C
¿Alguna vez olvido tomar sus medicamentos de hta?
YE
¿Toma el medicamento en horas diferentes a lo indicado?
O RO
Cuando se siente bien, ¿Deja de tomar el medicamento?
ER - P
Se consideran:
AN R
R PE
36 |
anexo 4:
capacidad funcional
IS
“La determinación de la capacidad funcional es un paso fundamental en la
S
TE
evaluación preoperatoria del riesgo cardiaco y se mide en equivalentes me-
E
tabólicos (met). Un met es igual a la tasa metabólica basal. Las pruebas de
D
esfuerzo proporciona una evaluación objetiva de la capacidad funcional. Sin
TO
pruebas, la capacidad funcional puede estimarse a partir de la capacidad de
C
realizar las actividades de la vida diaria.”
YE
O RO
1 met Demanda metabólica en reposo
ER - P
4 met Subir dos tramos de escaleras
> 10 met Deportes extenuantes, como la natación
R S
FO SO
“La incapacidad para subir dos tramos de escaleras o correr una distancia
ZA TEN
corta (4 met) indica baja capacidad funcional y se asocia con una mayor inci-
AN R
| 37
Requerimientos energéticos estimados para diversas actividades
¿Puedes...
1 met*
...cuidar de tí mismo? ¿Comer, vestirte, ir al baño?
IS
...caminar en el interior de la casa?
S
TE
...caminar sobre suelo 100 mt en 3 a 5 km por hora?
E
D
4 met
TO
C
...subir 2 tramos de escaleras o subir una colina?
YE
O RO
...hacer el trabajo pesado de la casa, como fregar suelos,
ER - P
> 10 met
R PE
PE HI
“Por lo tanto, un paciente que reporta una incapacidad para subir un tramo
O
de escaleras con dificultad para respirar, fatiga o dolor en el pecho puede estar
PR
38 |
anexo 5:
riesgo cardiovascular
IS
hipertensión y riesgo cardiovascular total
S
TE
E
En el análisis de los riesgos cardiológicos preoperatorios para cirugía no
D
cardiológica, se debe evaluar tanto el riesgo intrínseco del tipo de ciru-
TO
gía, como el riesgo cv del paciente que será sometido a dicha cirugía.
C
YE
1. Riesgo del procedimiento quirúrgico
O RO
ER - P
pérdida sanguínea
en mililitros) Mínimo-moderado Menos de 500 mL
AN R
R PE
Procedimiento Riesgo
O
procedimiento quirúrgico
para el desarrollo de Cirugía cabeza
O
Intermedio 1-5%
y cuello
PR
| 39
Procedimientos tales como, exodoncias (hasta 3 dientes), cirugía
periodontal, incisión de abscesos y colocación de implantes no pre-
sentan riesgo clínico de sangramiento importante.
(Academic Health Science Network, 2015).
S IS
La tabla 11 resume la estratificación de riesgo cv total, lo que se refiere
TE
al riesgo a 10 años de la mortalidad cv (esc Joint 2012)
E
D
TO
tabla 11. Estratificación del riesgo cv total en categorías de bajo,
C
moderado, alto y muy alto riesgo de acuerdo con la pas y la pad y la
YE
prevalencia de fr, do asintomático, diabetes, erc o ecv sintomática:
O RO
ER - P
asintomático de órganos
FO SO
Sin fr Bajo
AN R
R PE
1 -2 fr Bajo Moderado
PE HI
40 |
IS
fr Factor de riesgo
S
pa Presión arterial
TE
ecv Enfermedad cardiovascular
E
erc Enfermedad renal crónica
D
pas Presión arterial sistólica
TO
pad Presión arterial diastólica
ht Hipertensión
C
YE
do Daño de órganos
O RO
Presión Arterial (mmHg)
ER - P
Moderado Alto
AN R
R PE
Moderado/Alto Alto
PE HI
Alto Alto
ES LO
| 41
anexo 6:
interconsulta
IS
La descripción debe incluir en detalle el procedimiento odontológico
S
TE
al cual será sometido el paciente. Tendiendo en cuenta mencionar al-
E
gunos factores de interés en este tipo de pacientes:
D
TO
Uso de fármacos que aumenten la presión arterial: aines, vc.
C
Duración aproximada del procedimiento, enfocado al posible uso de
YE
fármacos para el manejo de estrés y ansiedad. (Recordar que los tiempos
O RO
operatorios en alumnos de pre-clínico suelen sobrepasar los tiempos
ER - P
quirúrgicos habituales.
Necesidad de ayuno para el procedimiento odontológico.
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
42 |
anexo 7:
crisis hipertensiva
IS
“Situación clínica derivada de un alza de la presión arterial, que obliga a un
S
TE
manejo eficiente, rápido y vigilado, ya sea por los riesgos que implican las ci-
E
fras tensionales por sí mismas o por su asociación a una condición clínica sub-
D
yacente que se agrava con ascensos discretos de la presión arterial”.
TO
C
La historia de hipertensión arterial, manejo y adherencia, presen-
YE
cia de daño de órganos blanco, ingesta de fármacos/drogas (pres-
O RO
critas, ilícitas), síntomas y signos sugerentes de compromiso pro-
ER - P
de emergencia hipertensiva.
ZA TEN
| 43
tabla 12: Esquematización de crisis hipertensiva
S IS
puede ocurrir en menores niveles
TE
de presión arterial en pacientes
E
que su presión arterial no ha sido
D
(aha, 2014)
previamente alta.
TO
Pueden o no experimentar: Las consecuencias de una pa no
C
YE
Dolor de cabeza intenso, controlada en este nivel pueden ser
dificultad para respirar, severas e incluyen:
O RO
epistaxis, ansiedad severa. Infarto, Perdida de conocimiento,
ER - P
IS
daño a corto plazo de órganos blanco (Cerebro, corazón, riñones, ojos).
S
TE
(Ministerio de Salud , 2010)
E
D
tabla 13: Fármacos de uso en urgencia hta
TO
C
Fármaco Dosis Observaciones Inicio
YE
(Duración):
Captopril O RO
25 mg oral o Precaución con estenosis 15-30 min
ER - P
horas hasta
ES LO
0,6 mg
O
C
2 – 3 horas)
PR
| 45
Se encuentran contraindicados los fármacos de reducción rápida de
pa, ya que su efecto final puede ser una hipotensión significativa con
hipoperfusión coronaria o cerebral (Por ejemplo: Nifedipino sublingual)
(Ministerio de Salud , 2010)
IS
medad cardiovascular; por lo tanto, aunque es poco probable, situa-
S
TE
ciones como: angina de pecho, accidente cerebrovascular, arritmias e
infarto al miocardio deben ser anticipadas como posibles ocurrencias.
E
D
TO
C
YE
O RO
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
46 |
anexo 8:
ansiedad, estrés y dolor
IS
Ansiedad: Sensación desagradable de aprensión o peligro inminen-
S
TE
te en presencia de un estímulo real o percibido que la persona ha
E
aprendido a asociar con una amenaza para el bienestar.
D
(Kommit, 2015)
TO
Estrés Agudo: Respuesta adaptativa con dominio simpático. (Kom-
C
YE
mit, 2015). “Lucha o huida”. El cuerpo se prepara para defenderse.
Caracterizado por tardar unos 90 minutos en volver a la normali-
O RO
dad cuando la respuesta ha terminado.
ER - P
Dolor Agudo: Dolor severo a corto plazo a menudo después de una lesión,
FO SO
(Colman, 2015)
AN R
R PE
Respuesta
O
Mental/ Ansiedad
C
Amenaza
TO
Psicológica
percibida
O
o estímulo
PR
doloroso Respuesta
Física/ Estrés
Somática
| 47
Los estimulos de dolor o ansiedad resuntan en una serie de res-
puestas fisiológicas dominadas por el sistéma nervioso autónomo,
musculos esqueléticos, y el sistema endocrino. Estas respuestas fisio-
lógicas definen el estrés.
(Kommit, 2015)
IS
Los dolores agudos se caracterizan por producir un estado de excita-
S
ción y de estrés que conlleva un aumento de: pa, Frecuencia cardiaca y
TE
Concentraciones de cortisol en el plasma. (Harrison, 2012). Es amplia-
E
D
mente aceptado que el dolor por si solo puede ser un estresor, provocan-
TO
do respuestas psicológicas de múltiples sistemas incluyendo el eje Hipo-
C
tálamo-pituitario-adrenal (hpa) y el sistema simpático-adrenal-medular.
YE
O RO
Cambios psicológicos resultantes de la respuesta al estrés
ER - P
estimulación área
AN R
del hipotálamo:
R PE
“lucha o huida“
PE HI
aumenta
ES LO
actividad sns
liberación
O
C
aumenta catecominas
TO
metabolismo
O
aumenta ritmo
PR
cardíaco y p.a.
aumenta
aumenta ritmo demanda
respiratorio oxígeno
Figura 7: Ilustración de cambios de respuesta al estrés
(Cooper, 2003), (European Heart Network , 2006)
48 |
Manejo de la ansiedad:
S IS
atención, respiración.
TE
En adultos Técnicas de odontología no
E
convencional (Homeopatía,
D
TO
hipnosis y acupuntura).
C
Técnicas Sedación oral, Inhalatoria, Endovenosa (Profesionales
YE
farmacológicas entrenados), Mixta.
O RO
ER - P
Sedación Farmacológica:
IS
ser cuidadosamente evaluados por el responsable de la sedación.
S
TE
Sólo pacientes con asa i y ii deben ser normalmente considerados como
aptos para la sedación como pacientes ambulatorios.
E
D
TO
Contraindicaciones:
C
Hay escasas contraindicaciones absolutas y pueden ser generales o asociadas
YE
a la técnica a utilizar. Por su implicancia son de la mayor importancia y sólo
O RO
pueden ser detectadas a través de una detallada evaluación del paciente. Se
ER - P
necesita especial atención en caso de niños y ancianos.
Pacientes con clasificación asa iii o superior deben ser referidos a un
R S
FO SO
(minsal)
Sedación pre-operatoria: Benzodiazepina de acción corta (ejemplo:
triazolam 0,125 – 0,25mg) 1 hora antes de la cita y posiblemente la
noche anterior al día de la cita.
(James W. Little & Donald A. Falace, 2013)
50 |
Las benzodiazepinas son los fármacos preferidos para el manejo de
la ansiedad preoperatoria en el entorno dental. La principal ventaja
de las benzodiazepinas sobre otros sedantes hipnóticos, especial-
mente los barbitúricos, es su relativa seguridad. Además, las benzo-
diazepinas no producen inducción enzimática microsomal hepática
clínicamente significativa, ni interactúan significativamente con
IS
otros fármacos como los anticoagulantes cumarínicos o barbitúricos.
S
Las benzodiazepinas de preferencia por sus efectos hipnóticos, ya
TE
sea para el sueño la noche antes del tratamiento o para la sedación
E
preoperatoria, son el flurazepam (30 o 15 mg) y el triazolam (0,25 o
D
TO
0,125 mg). La introducción de los comprimidos orales de midazolam
C
se han convertido en un fármaco atractivo para la sedación preopera-
YE
toria en niños.
O RO (Malamed, 2009)
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
| 51
tabla 16: Benzodiacepinas para sedación oral
IS
Midazolam Sedativo – Hipnótico 0.5 (30 min) 1.
S
TE
(Dormonid®)
E
Diazepam Anti-ansiedad 2 20
D
(Diazepam®)
TO
C
YE
O RO
ER - P
52 |
Vida media (Hr) Dosis (mg) Contraindicado
IS
.2 – 12.3 7,5 – 15 (minsal) –
S
TE
E
0 – 70 5 a 10 –
D
TO
Malamed 2009, Sedation guide to patient management
C
YE
*En pacientes de edad avanzada o enfermos, la dosis recomendada es
de 0,125 a 0,25 mg. La dosis inicial en este grupo debe ser de 0,125 mg
O RO
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
| 53
anexo 9:
método score
IS
valoración de riesgo cardiovascular
S
TE
Método score (Systematic Coronary Risk Evaluation)
E
D
La siguiente tabla (Tabla 16, página siguiente), es un extracto del
TO
método score para la valoración del riesgo cardiovascular. Para fi-
C
YE
nes prácticos, se fija un promedio de colesterol total, según datos
de la encuesta nacional de salud (2009 – 2010), con el fin de utilizar
O RO
solo las variables: sexo, edad, presión arterial sistólica y fumador/no
ER - P
15% y más 2%
O
PR
10% – 14% 1%
5% – 9% < 1%
3% – 4%
54 |
MUJERES HOMBRES
pas No F F EDAD No F F
180 6 11 10 20
160 4 7 7 14
65
140 2 5 5 9
IS
120 2 3 3
S
6
TE
E
180 3 6 7 13
D
TO
160 2 4 5 9
60
C
140 1 3 3 6
YE
120 1 2 2 4
O RO
ER - P
180 2 3 4 8
R S
FO SO
160 1 2 3 6
55
ZA TEN
140 1 1 2 4
120 1 1 1 3
AN R
R PE
PE HI
180 1 2 3 5
ES LO
160 1 1 2 3
50
O
140 0 1 1 2
C
TO
120 0 0 1 2
O
PR
180 0 0 1 1
160 0 0 0 1
40
140 0 0 0 1
120 0 0 0 0
| 55
tabla 18: Pacientes con aumento de riesgo por uso de aines
IS
Riesgo
S
Historia previa de ulcera no complicada
TE
moderado
E
Uso concurrente de aspirina (incluyendo bajas dosis),
D
corticoesteroides o anticoagulantes
TO
Bajo riesgo Sin factores de riesgo
C
YE
O RO
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR
56 |
anexo 10:
anestésicos locales
IS
El efecto analgésico de los anestésicos locales, a diferencia del resto
S
TE
de los fármacos, finaliza al ser absorbido por el torrente sanguíneo.
E
Es por esto que la eficacia terapéutica de los anestésicos locales esta
D
determinada por su persistencia en el sitio de inyección, mientras que
TO
las reacciones adversas están asociadas a su paso a la circulación y ór-
C
ganos susceptibles.
YE
O RO
Los vc que suelen emplearse junto con los anestésicos locales tie-
ER - P
| 57
tabla 19: Beneficios del vasoconstrictor en odontología
Contracción de los Reduce flujo sanguíneo (perfusión) en el lugar de la
vasos sanguíneos administración.
(vasoconstricción local)
Disminución de la Menores concentraciones plasmáticas del anestésico.
absorción el al hacia Con esto, disminuye el riesgo de toxicidad por dicho
IS
el sistema cv fármaco.
S
TE
Prolongación del tiempo Incrementa (en algunos casos de forma notable y en
de permanencia del al otros de forma mínima), la duración del efecto de la
E
en el nervio sensitivo mayoría de los anestésicos locales.
D
TO
Disminución de la Utilidad cuando se prevé un aumento de la hemorragia
hemorragia en el lugar (por ejemplo, duramente un procedimiento quirúrgico).
C
YE
de la administración
O RO
Contraindicaciones del vasoconstrictor, precauciones y uso:
ER - P
R S
1.Pacientes con una pas por encima de 200 mmHg o una pad
superior a 115 mmHg*.
AN R
58 |
Inyección anestésica:
1 2
S IS
Al llegar al sitio de administración, Inyectar el anestésico
TE
se debe aspirar 2 veces. lentamente, mínimo 60
E
segundos por tubo carpule.
D
TO
C
YE
60 seg
O RO
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
| 59
preguntas
frecuentes:
IS
Aprensión de médicos por el uso de epinefrina y otros vc en pacientes
S
TE
de riesgo cardiovascular:
E
D
Son raros los casos de uso de epinefrina en la práctica médica. Los úni-
TO
cos médicos que sí lo hacen de forma regular son los anestesiólogos,
C
los médicos de urgencias y los cirujanos. Cuando se emplea en medi-
YE
cina, la epinefrina casi siempre se utiliza en situaciones de urgencia.
O RO
En esos momentos, la dosis es considerablemente más elevada que la
ER - P
la anestesia en odontología.
TO
O
PR
60 |
lugares de almacenamiento al interior del sistema cardiovascular a un
nivel aproximadamente 40 veces mayor que durante el reposo.
Por tanto, el objetivo es disminuir la liberación de catecolaminas
endógenas durante el tratamiento odontológico. El protocolo de
reducción del estrés está diseñado para cumplir este propósito. Un
anestésico local sin vasoconstrictor produce una anestesia pulpar de
IS
duración más corta que el mismo fármaco con un vasoconstrictor. Es
S
menos probable que se controle el dolor profundo de una duración
TE
adecuada cuando se excluye el vaso- constrictor de una solución de
E
anestésico local. Si el paciente experimenta dolor durante el trata-
D
TO
miento, se observa una respuesta exagerada al estrés.
C
Mediante la utilización correcta (aspiración e inyección lenta) de
YE
un anestésico local con una concentración mínima de vasoconstric-
O RO
tor exógeno (por ejemplo, 1:100.000 o 1:200.000), está virtualmente
ER - P
garantizado el control del dolor de mayor duración y se evita la res-
puesta exagerada al estrés. Los niveles sanguíneos de catecolaminas
R S
FO SO
(Malamed, 2013)
O
PR
| 61
IS
S
TE
E
D
TO
C
YE
O RO
ER - P
R S
FO SO
ZA TEN
AN R
R PE
PE HI
ES LO
O
C
TO
O
PR