PRACTICA N ̊ 9:

ANTICOAGULANTES
Alumno:

Garcia Vasquez Ernesto

Enrique
Docente:

Dr. Juan Ismael

Rodríguez Salinas
Horario:

VIERNES DE 8:00-9:30
AM
Introducción:
Los fármacos anticoagulantes se utilizan como profilaxis y tratamiento de la
enfermedad tromboembólica. Recientemente estamos asistiendo a la
incorporación de nuevos fármacos anticoagulantes que conducirán a un cambio
en el abordaje de los pacientes. Los anticoagulantes clásicos (heparinas y
cumarínicos) continúan teniendo un papel importante en el control de la patología
trombótica.
Las heparinas y los anticoagulantes orales AVK son hasta hoy los
anticoagulantes más utilizados; sin embargo, tienen inconvenientes conocidos:
los AVK (warfarina y acenocumarina) tienen un inicio de acción tardío, dosis
variable, ventana terapéutica estrecha, necesidad de monitoreo, interacciones
dietéticas y farmacológicas importantes, etc., mientras que el principal
inconveniente de las heparinas es que no son orales. En los últimos años se han
desarrollado nuevos anticoagulantes orales que rápidamente van ganando
indicaciones a medida que se publican estudios clínicos. En este artículo
revisamos la farmacología y los estudios clínicos más importantes de tres de los
nuevos anticoagulantes orales: dabigatrán, rivaroxabán y apixabán.
Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza química
relacionados por su efecto biológico. Se pueden dividir en:
Anticoagulantes de acción directa: aquellos que por sí solos son capaces de
inhibir la cascada de la coagulación. Ejemplos: inhibidores directos de trombina
(hirudina, argatroban).
Anticoagulantes de acción indirecta: aquellos que mediante su interacción con
otras proteínas o actuando en otras vías metabólicas, alteran el funcionamiento
de la cascada de la coagulación. Ejemplos: inhibidores mediados por
antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular,
danaparoide sódico); inhibidores de la síntesis de factores de coagulación
(derivados del dicumarol).
Pueden administrarse por vía parenteral (subcutánea o endovenosa) para inducir
un estado hipocoagulante en forma rápida. En clínica esta ruta se usa,
habitualmente, por cortos períodos de tiempo. Cuando se administran por vía
oral el efecto anticoagulante, es de lenta instalación. En general, esta vía es
utilizada en los tratamientos de mantención.
Objetivos:
GENERAL:

Permitir, al alumno, la adquisición de conocimientos, habilidades y destrezas que

le permitan explicar satisfactoriamente el fenómeno de la coagulación sanguínea
y la farmacocinética, la farmacodinamia y la farmacosología de los diferentes
fármacos que la modifican.

ESPECÍFICOS:

Al finalizar la práctica, el alumno:

- Explica, correctamente, las diferentes etapas de la coagulación
sanguínea y los factores que en ella intervienen, in vivo e in vitro
- Explica, correctamente, la acción de la Heparina, mecanismos de
acción, indicaciones, contraindicaciones y manifestaciones adversas
- Explica, correctamente, la acción del Citrato de sodio, Oxalato de
sodio y Cloruro de calcio; mecanismo de acción, indicaciones y
manifestaciones adversas.
Marco teórico:
FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN

La hemostasia es el proceso que mantiene la integridad de un sistema

circulatorio cerrado y de alta presión después de un daño vascular. El daño de
la pared vascular y la extravasación de sangre inician rápidamente los eventos
necesarios para la reparación del daño. La hemostasia se divide para su estudio
en primaria y secundaria. La hemostasia primaria se caracteriza por el
reclutamiento y activación de las plaquetas para formar el tapón plaquetario,
mientras que la hemostasia secundaria se caracteriza por la activación del
sistema de coagulación con el objetivo de formar fibrina. Finalmente se presenta
la cascada de fibrinólisis, encargada de la degradación del coágulo una vez que
se ha reparado el daño vascular o tisular.

HEMOSTASIA PRIMARIA

Es el proceso de formación del tapón plaquetario iniciado ante una lesión

vascular, llevándose a cabo una estrecha interacción entre el endotelio y la
plaqueta. Normalmente las plaquetas no se adhieren al vaso sanguíneo; esto
sólo ocurre cuando existe lesión en el vaso sanguíneo y se expone la colágena
del subendotelio, permitiendo así la activación de las plaquetas. En la
hemostasia primaria existe una serie de mecanismos que se desencadenan
durante una lesión vascular y que permitirán la formación del tapón hemostático
plaquetario. Dichos mecanismos se ordenan en las siguientes fases: 1)
adhesión, 2) activación y secreción; y 3) agregación (1,2).

Ante una lesión vascular, las plaquetas se unen al subendotelio o al tejido peri
vascular expuesta a la sangre. Este proceso inicial se llama adhesión
plaquetaria. Aunque el endotelio tiene múltiples proteínas adhesivas, la más
importante para la adhesión plaquetaria es el colágeno. La unión de las
plaquetas a las proteínas adhesivas depende de receptores específicos para
cada proteína adhesiva en la membrana plaquetaria. El colágeno se une a la
plaqueta mediante la GPIb/IX y el factor de von Willebrand (FvW), éste se une al
colágeno y cambia su conformación, lo que permite que la GPIb/ IX se le una, fi
jando la plaqueta al colágeno (2-4).
Al activarse, las plaquetas cambian de forma y se convierten en esferas con
pseudópodos. Simultáneamente, ocurre la secreción plaquetaria de sustancias
activas almacenadas en los gránulos (adenosina trifosfato, factor plaquetario 4,
calcio serotonina, factor de crecimiento derivado de plaquetas, tromboxano A2,
factor V, fibrinógeno)(3). Algunas de estas sustancias consideradas agonistas
aceleran la formación del coágulo plaquetario y la reparación tisular (epinefrina,
trombina, adenosíntrifosfato, colágeno, tromboxano A2). Los agonistas
estimulan la unión de unas plaquetas con otras, el reclutamiento de más
plaquetas y el crecimiento del coágulo se conoce como agregación plaquetaria.
En este punto, el coágulo es una masa de plaquetas de granuladas, empacadas
estrechamente y rodeadas de muy poca fibrina. Para la agregación se requiere
fibrinógeno y su receptor, la GPIIb/IIIa (3,4). La membrana de las plaquetas
activadas también ofrece el ambiente ideal para acelerar la generación de fibrina,
al proveer de fosfolípidos necesarios para la formación del coágulo definitivo,
principalmente una lipoproteína denominada factor plaquetario 3. Además, la
membrana plaquetaria activada tiene otros fosfolípidos, ligandos para los
factores Va, VIIIa, IXa y Xa. Acelera y localiza la activación del factor II y X en el
sitio de la lesión vascular, y protege al factor Xa de la inhibición por AT III.
HEMOSTASIA SECUNDARIA

La hemostasia secundaria comprende la activación del sistema de coagulación

y de acuerdo con el modelo celular se divide en tres fases: iniciación,
amplificación y propagación.

Iniciación:

El factor tisular (FT), también conocido como tromboplastina o factor III, es

sintetizado por diferentes tipos celulares y expresado en la membrana celular.
Aunque el factor tisular se encuentra localizado en la membrana de las células
donde se ha formado, éste se puede expresar en una gran variedad de células
extravasculares en condiciones normales, además de expresarse en monocitos
y células endoteliales en estados inflamatorios. Evidencia reciente sugiere que
las vesículas de membrana que contienen factor tisular, pueden unirse a la
superficie plaquetaria de un trombo en evolución. La fuente y el papel de dichas
vesículas permanecen sin aclararse, sin embargo, es claro que las plaquetas
normales circulantes no activadas, no contienen ni expresan factor tisular (6,7).
Para que la hemostasia secundaria inicie, debe existir lesión endotelial que
permita al plasma entrar en contacto con el factor tisular expresado en las
membranas celulares. El factor VII es una proteína dependiente de vitamina K,
producida en el hígado, con la vida media más corta de todos los factores pro
coagulantes y es la única que circula en forma activada y no activada. El factor
VII puede ser activado por los factores IXa, Xa, XIIa, trombina, plasmina o la
proteasa activadora de factor VII. El activador fisiológico más significativo del
factor VII es aún un misterio, con algunas pistas que sugieren un proceso de auto
activación. El factor IX parece jugar un papel preponderante en la activación del
factor VII, debido a que humanos con hemofilia B tienen bajos niveles de factor
VIIa. El factor VII en el plasma se une estrechamente al factor tisular activando
rápidamente a proteasas pro coagulante y anticoagulante. El complejo FT/VIIa
puede activar al factor X y IX. El factor X activa al factor V y a otras proteasas no
coagulantes, sin embargo, puede ser inhibido rápidamente por la vía del inhibidor
del factor tisular (TFPI, por sus siglas en inglés) o por la antitrombina III (ATIII),
si abandona el ambiente protector de la superficie celular. El complejo FT/VIIa
puede auto activarse así mismo. El factor VIIa libre no puede ser inactivado por
proteasas plasmáticas y tiene una vida media de dos horas. El factor VIIa es
protegido de la inactivación a menos que se encuentre unido al FT y su función
principal es la de vigilar la circulación y buscar zonas donde se encuentre
expuesto el FT para activar la circulación. Por otro lado, el factor Xa que
permanece en la superficie celular puede combinarse con el factor Va para
producir pequeñas cantidades de trombina, lo cual es un paso importante en la
activación plaquetaria y del factor VIII durante la fase de amplificación (6,7).

Amplificación:

Las pequeñas cantidades de trombina generada en la fase de iniciación tienen

diferentes efectos sobre múltiples áreas de la coagulación. La trombina es un
potente activador plaquetario a través de la vía de los recetores activados por
proteasas (PAR, por sus siglas en inglés). Este período protrombótico
ascendente es referido como la fase de amplificación y resulta en la activación
de las plaquetas con exposición de los fosfolípidos de membrana y la creación
de una membrana pro coagulante con liberación del contenido de sus gránulos.
Durante la activación, las plaquetas liberan de sus gránulos alfa a la superficie,
factor V parcialmente activado, el cual es completamente encendido por la
trombina y el factor Xa. La trombina también activa al factor XI. Por otro lado, la
trombina escinde al factor de von Willebrand (FvW) del factor VIII para activarlo
posteriormente. Las plaquetas reclutadas al sitio de lesión durante esta fase,
proporcionan los fosfolípidos de membrana necesarios para la fase de
propagación (6,7).

Propagación

En la fase de iniciación se activan con éxito los factores X y IX, así como los
cofactores V y VII (activados por las pequeñas cantidades de trombina
producidas en esta fase). Después, el factor IXa junto con el VIIIa, se unen a la
membrana de las plaquetas, formando en complejo de tenasa. El complejo de
«ten asa» activa al factor X, resultando en una rápida formación de Xa y se
compone del factor IXa, VIIIa, X y calcio. La mayoría del factor Xa se forma
fisiológicamente a través de la acción del complejo de tenasa y no a través de la
activación del complejo FT/VIIa. El complejo de tenasa se cree que es 50 veces
más eficiente para activar al factor X, que el complejo de FT/VIIa (8). El factor Xa
inicia el ensamble del complejo de protrombinasa, el cual es constituido por el
factor Va, Xa y calcio. Este complejo transforma la protrombina a trombina, con
lo que se da una explosión de trombina, con la subsecuente formación de fibrina
y la formación del coágulo. En ausencia del factor VIII (como en la hemofilia A) y
del factor IX (hemofilia B), la iniciación de la coagulación es normal (dependiente
del complejo FT/VIIa); sin embargo, la fase de propagación se encuentra
severamente disminuida, lo que lleva a una mala formación del coágulo y son
incapaces de realizar una hemostasia adecuada (6,8).
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

Es una mezcla de glicosaminoglicanos extraída del cerdo o bovino, con un

variable número de residuos que les dan cargas negativas. Existen formas
comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

MECANISMO DE ACCIÓN

Se une a antitrombina III (ATIII), produciendo un cambio conformacional que

aumenta la capacidad inhibitoria de esta enzima sobre los factores de
coagulación: trombina, Xa y IXa. Para que la inactivación de trombina sea
acelerada debe formarse un complejo terciario de ATIII + heparina + trombina.
El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional.

La limitación biológica de la reacción está determinada por la incapacidad del

complejo ATIII+heparina de inhibir al factor Xa y a la trombina que ya están
unidas al coágulo.

FARMACOCINÉTICA

La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis

administrada. Su depuración ocurre por depolimerización intracelular, siendo las
moléculas más grandes las que más rápido se depuran. El sistema es saturable,
de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras
una de 25 UI/ kg sólo en media hora. Sus cargas negativas la unen de forma
inespecífica a diversas proteínas plasmáticas (vitronectina, fibronectina,
lipoproteínas, fibrinógeno, factor plaquetario 4 [PAF4], factor von Willebrand), lo
que reduce el número de moléculas de heparina disponibles para combinarse
con ATIII. La concentración de estas proteínas ligadoras inespecíficas es
variable de una persona a otra. Este hecho explica la variabilidad del efecto
anticoagulante obtenido a dosis iguales en personas diferentes.

CONTROL DE TERAPIA

Las limitaciones farmacocinéticas expuestas obligan a realizar un control estricto

de la terapia, para evitar el sobre o subdosificación. Esto es válido cuando la
heparina es utilizada a dosis terapéuticas, buscando anticoagulación inmediata.
Cuando se utiliza a dosis bajas, como prevención de tromboembolismo venoso,
no se requiere de control. Se pueden monitorizar directamente los niveles
plasmáticos de heparina por titulación con protamina o midiendo la actividad anti-
Xa del suero heparinizado. Si se utilizan estas técnicas se recomienda mantener
niveles plasmáticos de 0,2 a 0,4 UI/ml con la primera, y de 0,3 a 0,6 UI/ ml con
la segunda. En clínica lo más frecuente es utilizar un test de coagulación
funcional, como el TTPa, que mide los 3 factores inhibidos. Esto último debe
acompañarse de la estandarización del TTPa por el laboratorio local, ya que los
diferentes tipos de reactantes y equipos de medición disponibles, arrojan
diferentes tiempos de TTPa para una misma concentración plasmática de
heparina. El concepto “resistencia a la heparina” se emplea para designar a
aquellos casos en que, pese a dosis crecientes de heparina, no se observa la
esperada prolongación del TTPa o ésta es insignificante. En dichos casos lo más
recomendable es solicitar la medición de los niveles de heparina, antes de seguir
subiendo las dosis.

REACCIONES ADVERSAS

1. Asociadas a sobredosis: Sangrado. Si el sangrado es leve basta con

suspender la infusión por 1 hora, y reiniciar con una dosis más baja. Si esta
complicación amenaza la vida, puede usarse el antagonista Sulfato de Protamina
(1 mg neutraliza 100 UI de heparina). El cálculo de la dosis de protamina
requerida para antagonizar toda la heparina administrada, puede efectuarse
sumando el total pasado en 1 hora, más la mitad de la dosis de la hora previa,
más un cuarto de la dosis pasada 3 horas antes. Ejemplo: Para una infusión de
1500 U/hora el cálculo es: 1500UI+750UI+ 375UI =2625UI de heparina a
neutralizar =26,25 mg de protamina a pasar e.v. en 30 a 60 min. Los diabéticos
en tratamiento con insulina NPH[lenta] pueden presentar anafilaxia. 2. Asociadas
a uso prolongado: Osteoporosis. La heparina induce reabsorción ósea
acelerada. En general se observa luego de 3 meses de uso.

3. Asociadas a formación de complejos inmunes: Síndrome de trombocitopenia

/ trombosis y necrosis cutánea por heparina. La unión de heparina con el factor
plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la formación de autoanticuerpos. Los
complejos inmunes (PAF4-heparina-IgG), son capaces de activar a las plaquetas
provocando un estado de hipercoagulabilidad paradójico, con consumo
plaquetario (trombocitopenia), y coagulación intravascular (trombosis y necrosis
cutánea por isquemia). El cuadro se desarrolla luego de 5 días de tratamiento
con heparina en hasta el 5% de los pacientes, y puede evitarse acortando el
tiempo de su utilización al imbricar precozmente la infusión de heparina con los
anticoagulantes orales.

4. Asociada a impurezas en la mezcla: Urticaria.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

La depolimerización química o enzimática de la heparina no fraccionada produce

moléculas más pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd (media kd),
denominadas heparinas de bajo peso molecular. Dependiendo de la técnica de
depolimerización (fraccionamiento) utilizada, se obtienen distintos tipos de
HBPM, cuyas propiedades farmacocinéticas son también distintas.
 MECANISMO DE ACCIÓN

Tal como la heparina no fraccionada (HNF), aceleran la inhibición del factor Xa

y la trombina por ATIII, con la que forman un complejo. Sin embargo, se
diferencian en que las HBPM inhiben más al factor Xa que a la trombina (relación
de inactivación Xa: trombina de 4:1 a 2:1). El complejo HBPM+ATIII, al igual que
el complejo HNF+ATIII, tampoco puede inhibir al factor Xa que ya está unido al
coágulo

FARMACOCINÉTICA

Al ser más pequeñas que la heparina no fraccionada, las HBPM se unen menos
a células, depurándose más lento, se absorben mejor por vía subcutánea y su
unión a proteínas plasmáticas diferentes a ATIII es menor. Lo anterior permite:

- Una mejor relación dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante

equivalente a igual dosis, en personas diferentes.

- La administración 1 ó 2 veces al día sin necesidad de control de laboratorio.

- Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada.

Otras ventajas son:

- Producen menos síndrome de trombocitopenia /trombosis y necrosis cutánea

por heparina.
- Probablemente producen menos osteoporosis.

- Probablemente producen menos sangrado.

CONTROL DE TERAPIA

La inhibición del factor Xa por las HBPM induce cambios muy discretos en el
TTPa, por lo que este test no sirve para el control. Por su buena y predecible
relación dosis respuesta no requieren de monitorización, salvo en nefrópatas, en
los que se puede determinar su actividad anti-Xa.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN-POSOLOGÍA

Se usan por vía subcutánea, tanto en la profilaxis como en el tratamiento de

enfermedades trombo embolicas. Las dosis dependen del tipo específico de
HBPM escogida (dalteparina, enoxaparina, etc.) por lo que debe consultarse la
posología recomendada para cada una.

USOS CLÍNICOS

Como se señaló, pueden usarse en la prevención o el tratamiento de las

enfermedades trombo embolicas. Su efecto anticoagulante a dosis terapéuticas
es inmediato.

Prevención de trombo embolismo venoso:

1. Tienen similar eficacia que la HNF para prevenir el trombo embolismo en los
pacientes con patologías médicas de riesgo, postquirúrgicos de cirugía general
o de cirugía ginecológica no oncológica o urológica. En estos casos pueden
utilizarse a dosis profiláctica como única medida, incluso en los pacientes con
cirugía urológica que tienen factores de riesgo.

2. En los pacientes con cirugía ginecológica oncológica, se recomienda usar

dosis altas de HBPM.

3. En los pacientes con cirugía ortopédica mayor (prótesis de cadera o rodilla,

fractura de cadera), el ideal es utilizar las HBPM en dosis profilácticas, ya que
han demostrado mayor eficacia en la prevención de la TVP, que la HNF con o
sin medidas mecánicas. En estos casos se recomienda mantener la profilaxis
por 7 a 10 días.
ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)

Son un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su denominación

genérica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por
vía oral. Los más utilizados son la warfarina y el acenocumarol (Neo-sintrom®),
ambos derivados del dicumarol.

MECANISMO DE ACCIÓN

Inhiben el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su forma oxidada a la

reducida. La vitamina K (vit K) reducida es el cofactor esencial para la síntesis
hepática de las denominadas proteínas vitamina-K dependientes. Estas incluyen
a factores de coagulación (protrombina, VII, IX, X) y también a proteínas
anticoagulantes (proteína C, proteína S y ATIII). Los ACOs inducen síntesis
defectuosa de todas las proteínas vit K dependientes. Sin embargo, se ha
demostrado que su efecto anticoagulante se debe principalmente a la
disminución de los niveles plasmáticos de protrombina funcional.
La vit K también puede ser reducida por una vía alterna dependiente de NADH.
Esta vía no es inhibida por los ACOs, y opera con niveles plasmáticos de vit K
muy altos. Lo anterior explica por qué los pacientes con suplementos de esta
vitamina (ej. nutrición parenteral), s e hacen “refractarios” a los ACOs.

FARMACOCINÉTICA

Su buena solubilidad en lípidos les permite ser absorbidos rápida y

completamente desde el tubo digestivo, y explica por qué son capaces de
traspasar la barrera placentaria. El acenocumarol tiene una vida media de 9
horas, y la warfarina de 36 horas. En el plasma circulan unidos a albúmina en un
98%, de la cual se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran la síntesis
de proteínas y son metabolizados (por oxidación). Los residuos se eliminan por
vía renal. Numerosos fármacos interaccionan con los ACOs, alterando su
absorción (colestiramina), o su metabolismo hepático (retardan el metabolismo:
amiodarona, fenilbutazona, metronidazol, cotrimoxazol, cimetidina, omeprazol;
aceleran el metabolismo: fenobarbital, carbamazepina, rifampicina,
griseofulvina). Otros fármacos interactúan con farmacodinamia de los ACO,
potenciando su efecto anticoagulante: AINEs (antiplaquetarios); antibióticos
amplio espectro (reducen la producción de vit K por las bacterias intestinales);
tiroxina (aumenta el catabolismo de los factores de coagulación). Las
enfermedades también pueden modificar la respuesta a los ACO: en la
pancreatitis crónica y el síndrome de mal absorción se reduce la absorción de vit
K desde los alimentos; la fiebre y el hipertiroidismo aumentan el catabolismo de
los factores de coagulación; en el daño hepático crónico la síntesis de factores
de coagulación está disminuida.
 CONTROL DE TERAPIA

Al igual que con la HNF se pueden determinar los niveles plasmáticos del
fármaco, pero se ha vuelto común controlar la terapia con un test funcional como
el tiempo de protrombina (TP), en lugar de utilizar las engorrosas técnicas de
cuantificación de niveles plasmáticos. El TP tiene la ventaja de evaluar el
funcionamiento de 3 de los 4 factores inhibidos [VII, X y protrombina] de forma
precisa, sin embargo tiene la desventaja de arrojar resultados variables
dependiendo de ciertos factores técnicos (tipos de reactantes, tipos de sistemas
de medición, etc.). Por lo anterior cada laboratorio debe realizar una corrección
de estos factores al momento de informar el TP de un paciente en tratamiento
con ACO. El resultado de esta corrección se expresa como un valor de INR
(International Normalized Ratio), que corresponde al TP corregido. El nivel de
INR terapéutico para la mayoría de las enfermedades que requieren tratamiento
anticoagulante, es entre 2,0 y 3,0. Las excepciones son el síndrome
antifosfolípidos (2,5 3,5) o las válvulas cardíacas protésicas mecánicas (2,5-3,5
en las válvulas de balón, disco, o de 2 velos, salvo aquellas en posición aórtica).

REACCIONES ADVERSAS

Pueden provocar alopecia y malformaciones congénitas. Una de las reacciones

adversas más temida es la llamada necrosis cutánea por ACOs. Esta
complicación ocurre habitualmente luego de 3 a 8 días de uso. Se explica por el
efecto que tiene el uso de altas dosis de carga (2 a 3 tabletas/ día) al iniciar la
terapia, sobre las proteínas anticoagulantes vitamina K-dependientes (proteína
C), que tienen una menor vida media que los factores de la coagulación. Lo
anterior provoca un estado de hipercoagulabilidad paradójico con trombosis de
los vasos pequeños y necrosis cutánea por isquemia.
Para evitar esta reacción adversa se recomienda iniciar la terapia con dosis bajas
de ACO (1 tableta/día) e imbricarlos con heparina. Así, si se induce el estado
hipercoagulante paradójico, éste será de menor magnitud y el paciente estará
anticoagulado por un mecanismo diferente con la heparina. Otra complicación
del tratamiento con ACOs es el sangrado. Esta reacción adversa se relaciona
tanto con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores
“predisponentes” del paciente. Así, se ha logrado determinar que con un INR
superior a 5, la posibilidad de sangrado aumenta de forma drástica. Por otro lado,
una hemorragia con un INR inferior a 3, se debe generalmente a una lesión
estructural sangrante no diagnosticada (úlcera péptica, cáncer gástrico o del
colon, cáncer vesical, bronquiectasias, cáncer bronquial, etc.).
Parte experimental:

Fármacos:
 Heparina (Liquemine)
 Warfarina 5mg., solución al 1%
 Citrato de Sodio al 2%
 Oxalato de Sodio solución al 2%
 Cloruro de Calcio al 10%

Procedimiento:
Colocar 5 tubos de prueba, en una gradilla; conteniendo, respectivamente, las
siguientes soluciones. Usar guantes por medida de seguridad.

 Tubo Nº1: 0.05 ml de Heparina

 Tubo Nº2: 0.10 ml de Warfarina 5mg.
 Tubo Nº3: 0.10 ml de Citrato de sodio al 2%
 Tubo Nº4: Citrato de Sodio al 2% + 5 gotas de cloruro de calcio al 10%
 Tubo Nº5: 0.10 ml de Oxalato de Sodio en sol al 2%
 Tubo Nº6: control, sin solución anticoagulante.

Extraer sangre de la vena de un alumno voluntario, usando jeringa estéril.

Colocar un ml de sangre en cada tubo. Observar el fenómeno de coagulación,
hasta que se forme el coágulo completo. Anotar los tiempos en que se produce
la coagulación.
Resultados:

 Horario de 8:00-9:30

Tubo Alumnos Fármaco Coagulación Tiempo

A (mesa 1) Heparina NO ---
1 B (mesa 2)
C (mesa 3)
A (mesa 1) Warfarina SI 5 min 36
s
2
B (mesa 2) 8 min
C (mesa 3) 6 min
A (mesa 1) Oxalato de sodio NO ---
3 B (mesa 2) +
C (mesa 3) Cloruro de calcio
A (mesa 1) Oxalato de sodio NO ---
4 B (mesa 2)
C (mesa 3)
A (mesa 1) Control sin SI 2 min 49
anticoagulante s
5
B (mesa 2) 7 min
C (mesa 3) 4 min
 Horario de 9:30-11:00
  Horario de 11:00-12:30

Tubo Fármaco Contenido Coagulaci Tiempo

N° sanguíneo ón
1 Heparina 20 gotas NO -
Warfarina 20 gotas SI 4 minutos y 30
2
segundos
Citrato de Sodio 20 gotas NO -
3 +
Cloruro de Calcio
4 Oxalato de Sodio 20 gotas NO -
Control sin 40 gotas SI 4 minutos y 20
5
Anticoagulante segundos
Discusión:

La heparina se utiliza ampliamente como anticoagulante inyectable, y tiene

la densidad de carga más alta conocida de todas las biomoléculas. También se
puede utilizar para formar una superficie interior anticoagulante en diversos
dispositivos experimentales y médicos tales como tubos de ensayo y máquinas
de diálisis renal. A pesar que su uso principal en medicina es
como anticoagulante, su verdadero papel fisiológico en el cuerpo permanece
incierto, debido a que la anticoagulación de la sangre se consigue principalmente
mediante proteoglicanos de sulfatos de heparina derivados de las
células endoteliales. Como vimos en la práctica, él tuvo de ensayo el cual
contenía heparina, la sangre no llego a coagularse.

La warfarina es un medicamento anticoagulante oral que se usa para prevenir la

formación de trombos y émbolos. Inhibe la producción de factores de
coagulación dependientes de la vitamina K y así reduce la capacidad de la
sangre de coagular. Su método de acción más lenta hace que generalmente se
requiera más de un día para notar su efecto después de la primera dosis. Hay
algunos riesgos asociados a la terapia con warfarina, tales como sangrado
excesivo, interacciones con otros fármacos y malformaciones congénitas, así
que los pacientes que la toman deben ser vigilados con cuidado por el médico.

El citrato de sodio, en nomenclatura IUPAC corresponde a trisodio; 2-

hidroxipropano-1, 2, 3-tricarboxilato; dihidratado es un compuesto químico que,
por lo general, se refiere al ion del citrato unido a tres átomos de sodio: el citrato
trisódico. El citrato de sodio se usa también como un anticoagulante en los tubos
usados para tomar sangre en ciertos exámenes de laboratorio que miden el
tiempo de coagulación sanguínea, entre ellas el Tiempo de Tromboplastina
Parcial Activado y el tiempo de protrombina. La concentración de citrato de sodio
utilizada como anticoagulante es una variable preanalítica importante porque
puede variar el tiempo de coagulación del plasma sanguíneo ya que la cantidad
de citrato presente afecta la concentración de calcio utilizada en estas
pruebas. Cloruro de calcio para reintroducir los iones calcio necesarios para la
coagulación que fueron acomplejados por el citrato de sodio utilizado como
anticoagulante durante la recolección de la muestra.
Citrato de sodio al 3.8% y oxalato de sodio al 1.4% Se usa en relación de una
parte deanticoagulante por cada nueve partes de sangre, habitualmente se usan
0.25ml de lasolución para completar un 2.5ml de volumentotal con la muestra
desangre Actúa enla misma forma que la solución anticoagulante de Wintrobe,
es decir, por fijación decalcio. Son los anticoagulantes de elección para tiempode
protrombina (TP) y tiempode tromboplastina parcial (TTP).
Conclusión:

 La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en

tres vías: la vía de activación por contacto (también conocida como vía
intrínseca), la vía del factor tisular (también conocida como vía extrínseca)
y la vía común.
Las vías de activación por contacto y del factor tisular son las vías de
iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde
confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en
fibrina. Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la
conversión del factor X en Xa (la letra "a" como subíndice "a" significa
"activado"), punto en el que se inicia la vía común.
 La heparina ejerce su acción anticoagulante mediante la estimulación de
la actividad de la antitrombina III (ATIII). Esta acción de la heparina se
debe a una secuencia de un pentasacárido único con alta afinidad de
unión a la ATIII. Esta secuencia de unión de alta afinidad está presente
en sólo un tercio de las moléculas de heparina. La interacción de la
heparina con la ATIII produce un cambio conformacional en la ATIII, que
acelera su capacidad para inactivar las enzimas de coagulación de
trombina (Factor IIa), el factor Xa, y el factor IXa. De estas enzimas, la
trombina es la más sensible a la inhibición por heparina/ATIII. La heparina
cataliza la inactivación de la trombina por la ATIII al actuar como una
plantilla a la que tanto la enzima y se unenpara formar un complejo
inhibidor ternario.
 El citrato de sodio se usa también como un anticoagulante en los tubos
usados para tomar sangre en ciertos exámenes de laboratorio que miden
el tiempo de coagulación sanguínea, entre ellas el Tiempo de
Tromboplastina Parcial Activado y el tiempo de protrombina. La
concentración de citrato de sodio utilizada como anticoagulante es una
variable preanalítica importante porque puede variar el tiempo de
coagulación del plasma sanguíneo.
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