A Formulario para Entrevista (Conozca A Su Cliente) - PN

FORMULARIO PARA ENTREVISTA (CONOZCA A SU CLIENTE) - PN
PERSONAS NATURALES
A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre del cliente
3. Conocido por, según DUI o NIT
5. Tipo y Número de Documento de Identificación 6. Fecha de vencimiento
8. Nacionalidad 9. Profesión según Documento de Identificación
11. Dirección de domicilio
13. Municipio: 14. Departamento 15. País
17. Correo electrónico 18. Teléfono de oficina
20. Propiedad (Alquilada, Propia, Familiar o Sin escritura) 21. Nombre del cónyuge (cuando aplique)
B. INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

22. Nombre de la empresa o negocio 23. Cargo que desempeña
24. Teléfono 25. Fax 26. Tiempo de laborar 27. Actividad del negocio (cuando aplique)
AÑOS MESES
29. Dirección 30. Cantón 31. Municipio 32. Dep
34. Ingresos mensuales por salario o negocio 35. Otros ingresos 36. De existir otros ingre
los mismos
C. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

¿Es o ha sido algún miembro, accionista, administrador, director o Persona Expuesta Políticamente (PEP's)?
SI NO
¿Algún miembro, funcionario o administrador tiene parentesco, amistad o negocios con un PEP?
Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre y/o parentesco de la Persona Expuesta Políticamente (PEP's)
SIcon la que tieneNOrelació
el puesto que desempeña:
Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre y/o parentesco de la Persona Expuesta Políticamente (PEP's) con la que tiene relació
el puesto que desempeña:
Nombre:
Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin
Declaro bajo juramento que los datos antes descritos son verdaderos y que mis ingresos provienen de actividades enteramen
encuentran relacionados bajo ninguna circunstancia con hechos o actividades criminales relacionadas con el narcotráfico y/o delito
Financiamiento al Terrorismo, tampoco con situaciones en contra de las Leyes que regulan y penalizan tales actividades. Adem
investigación necesaria para establecer la procedencia y el origen de los fondos de mi operación. Por último declaro que éste formula
y que la información provista es verdadera.
F.
Firma del Titular del Servicio
PARA USO EXCLUSIVO DE AES EL SALVADOR
CONFIRMACIÓN DE DATOS Verificado po

¿Validé firmas, nombres y fotografía, según documentos legales?
SI NO
¿Validé que la dirección, giro y demás documentación e información presentada, es real y congruente con la señalada
por el cliente?
SI NO
Persona Expuesta Políticamente (PEP´s): Persona Natural, Nacional o Extranjera, que desempeñan funciones públicas en nuestro p
al cuadro relacionado, compañeros de vida, asociados comerciales o de negocios, y colaboradores cercanos, ejemplo: El Preside
Designados a la Presidencia, Ministros y Viceministros de Estado, Presidente y Magistrados de la Corte Suprema de Justicia y
Magistrados de la Corte de Cuentas de la Republica, El Fiscal General de la Republica, El Procurador General de la Republica,
Humanos, El Presidente y Magistrados del Tribunal Supremo Electoral, los Representantes Diplomáticos, Jueces de Primera Instanc
Paz, Miembros de los Concejos Municipales; todo funcionario público de elección Popular, designados por El Presidente de la Re
autónomas o semi autónomas, Militares a partir del rango de Capitán, miembros de PNC a partir de comisionados, Embajadores y Có
Funcionario público extranjero: se entenderá toda persona que ocupe un cargo legislativo, ejecutivo, administrativo o judicial de un p
persona que ejerza una función pública para un país extranjero, incluso para un organismo público o una empresa pública.
La información respecto a los PEP's es en referencia directa al Representante Legal de la Persona Jurídica, directores o accionistas.
Código ACLRE69
TA (CONOZCA A SU CLIENTE) - PN Vigencia Septiembre 2017
Versión 1.0
NATURALES
CIÓN GENERAL
2. NIC
4. Lugar y fecha de nacimiento
6. Fecha de vencimiento 7. NIT (en su defecto Documento de

Identificación Tributario de su país)
ón 10. Ocupación o Actividad Real
12. Tiempo de residir en esta dirección
AÑOS MESES
15. País 16. Teléfono de residencia
18. Teléfono de oficina 19. Teléfono celular
Nombre del cónyuge (cuando aplique)
L LUGAR DE TRABAJO
23. Cargo que desempeña
27. Actividad del negocio (cuando aplique) 28. Principales proveedores (cuando
aplique)
32. Departamento 33. País
36. De existir otros ingresos, describa la procedencia de la generación de

los mismos
ESTA POLÍTICAMENTE
PEP's POR PARENTESCO

PEP's POR PARENTESCO
camente (PEP's)?
Grado Parentesco
olíticamente (PEP's) con la que tiene relación y Padre - Madre - Suegro - Suegra -
1er
Hijo - Hija - Yerno - Nuera
olíticamente (PEP's) con la que tiene relación y
Abuelo - Abuela - Hermano -

Hermana - Cuñado - Cuñada -
2do
Nieto - Nieta - Concuñado -
Abuelos del cónyuge
sos provienen de actividades enteramente lícitas, por consiguiente, dichos fondos no se

relacionadas con el narcotráfico y/o delitos precursores del Lavado de Dinero y Activos, y
gulan y penalizan tales actividades. Además declaro que me someto a cualquier tipo de
ración. Por último declaro que éste formulario ha sido completado por mi y/o en mi presencia
O DE AES EL SALVADOR
Verificado por: (Código de usuario)
Firma del Ejecutivo
sempeñan funciones públicas en nuestro país o en su país de origen sus parientes conforme
aboradores cercanos, ejemplo: El Presidente y Vicepresidente de la República, Diputados,
ados de la Corte Suprema de Justicia y de Cámaras de Segunda Instancia, Presidente y
, El Procurador General de la Republica, El Procurador para la Defensa de los Derechos
s Diplomáticos, Jueces de Primera Instancia, los Gobernadores Departamentales, Jueces de
ar, designados por El Presidente de la República, de Elección de 2° grado, Presidentes de
partir de comisionados, Embajadores y Cónsules.
ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea designado o elegido; y toda

público o una empresa pública.
Persona Jurídica, directores o accionistas.

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3. Conocido por, según DUI o NIT

5. Tipo y Número de Documento de Identificación 6. Fecha de vencimiento

8. Nacionalidad 9. Profesión según Documento de Identificación

11. Dirección de domicilio

13. Municipio: 14. Departamento 15. País

17. Correo electrónico 18. Teléfono de oficina

B. INFORMACIÓN DEL LUGAR DE TRABAJO

29. Dirección 30. Cantón 31. Municipio 32. Dep

C. PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

Cargo que desempeña: Fecha inicio Fecha fin

CONFIRMACIÓN DE DATOS Verificado po

TA (CONOZCA A SU CLIENTE) - PN Vigencia Septiembre 2017

4. Lugar y fecha de nacimiento

6. Fecha de vencimiento 7. NIT (en su defecto Documento de

ón 10. Ocupación o Actividad Real

12. Tiempo de residir en esta dirección

15. País 16. Teléfono de residencia

18. Teléfono de oficina 19. Teléfono celular

Nombre del cónyuge (cuando aplique)

32. Departamento 33. País

36. De existir otros ingresos, describa la procedencia de la generación de

PEP's POR PARENTESCO

Abuelo - Abuela - Hermano -

sos provienen de actividades enteramente lícitas, por consiguiente, dichos fondos no se

Firma del Ejecutivo

ejecutivo, administrativo o judicial de un país extranjero, ya sea designado o elegido; y toda

Persona Jurídica, directores o accionistas.

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