Trastornos Alimentarios
Trastornos Alimentarios
Trastornos Alimentarios
INTRODUCCION
Entre estos cuadros clínicos existe un continuo en el cual comparten aspectos genéticos,
biológicos y psicopatológicos (1) (2) (3) (4). Entre ellos la obesidad es la mas fácil de
identificar sin embargo dada su etiopatogenia multicausal, no está considerada como
una enfermedad mental ya que no se ha encontrado su asociación consistente con
síndromes conductuales o psicológicos, sin embargo es frecuente encontrar una fuerte
correlación positiva entre esta condición y otros trastornos mentales tales como
Trastorno por Estrés Post- traumático, (TEPT), Depresión, Trastorno limítrofe o
evitativo de personalidad y los trastornos por ansiedad en general.
Consideraciones epidemiológicas:
De acuerdo a la población estudiada y a los criterios utilizados la prevalencia de vida de
la AN ente las mujeres varía entre 0.5% y 3.7% en tanto que para la bulimia nerviosa es
de un 1.1% y 4.2%
Los parientes femeninos en primer grado de pacientes con AN tienen mayor tasa de AN
y BN . Los gemelos homocigotos tienen mayor concordancia que los gemelos dicigotos
tanto para AN como para BN
En pacientes AN y BN atendidos en servicios especializados se ha demostrado una
mayor tasa de depresión mayor o distimia (50%-75% ), trastorno bipolar (4%- 6% hasta
un 13%). La comorbilidad con los trastornos ansiosos especialmente la fobia social es
frecuente en ambos cuadros y el trastorno obsesivo compulsivo (OCD) y los síntomas
obsesivos compulsivos están presente en casi todos los pacientes con AN y son
frecuentes en pacientes con BN en tanto que en estos últimos son mas frecuentes los
problemas de abuso de sustancias ( 30%- 37% vs 12% -18% en AN especialmente del
tipo purgativo)
La comorbilidad con los trastornos de personalidad se encuentra altamente asociada con
los Trastornos de la Conducta Alimentaria (42%-75%) en especial aquellos que
presentan conductas del tipo atracones y purgas. En la AN es frecuente la presencia de
Trastorno de Personalidad tipo evitativo y tipo obsesivo-compulsivo y en BN del tipo
limítrofe, y del tipo evitativo
ANOREXIA NERVIOSA
1- Introducción:
Las referencias a los casos de AN datan del siglo IV pero las primeras descripciones
clínicas se remontan en el siglo XVII “Of a Nervous Consumption” Morton en 1694,
“Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia hysterica)” de Gull y “On hysterical
Anorexia” de Lasegue, ambos de 1873.
2.- Cuadro clínico
El inicio de la AN puede ser precoz en la infancia o adolescencia afectando
principalmente a adolescentes de sexo femenino, en proporción de 10/1 respecto de los
varones, su comienzo es insidioso ya que las pacientes ocultan deliberadamente su
deseo, en un principio de no subir de peso y posteriormente su propósito pertinaz de
bajar de peso; habitualmente el cuadro se inicia con un periodo de fuerte restricción de
alimentos, con una dieta principalmente de verduras y agua, otras conductas
equivalentes pueden ser el exceso de ejercicio que ocupa varias horas e interfiere en las
rutinas habituales de la pacientes o el uso indebido de purgantes o laxantes, por otra
parte evitan compartir las horas de comida con su familia, argumentan haber comido en
otra parte, se retrasan en llegar a la hora de sentarse a la mesa, cuando lo hacen se
demoran y eligen los alimentos que estiman menos peligrosos para subir de peso, en la
medida que logran su propósito usan ropa ancha y habitualmente abrigadora como una
forma de compensar la dificultad para regular temperatura, esta condición puede
evolucionar largo tiempo y son descubiertas muchas veces por casualidad por las
complicaciones médicas
La mitad de los casos evolucionan después de un tiempo con episodios de restricción
seguidos de atracones generalmente vespertinos y de conductas purgativas (vómitos
autoprovocados, uso inadecuado de laxantes o diuréticos, exceso de ejercicios)
El diagnóstico de AN se establece a partir de la perdida de un 25 % del peso esperado
de acuerdo a la talla y género en pacientes sin otra morbilidad médica o psiquiátrica,
otro criterio es el Indice de Masa Corporal IMC menor a 17.5 Kg/mt cuadrados. En
niños y adolescentes la falta de peso se puede manifestar por un retardo o detención del
desarrollo ponto-estatural o por trastornos del ciclo menstrual ( irregularidad de los
ciclos, retraso de la menarquia, amenorrea).
Por lo general las pacientes manifiestan una negación casi delirante de la enfermedad
con una aparente satisfacción por la pérdida de peso (egosintónico), trastornos de la
autoimagen (distorsión en la autopercepción global o segmentaria de su cuerpo); la
fuerza y convicción para negar su enflaquecimiento y la distorsión en la percepción de
su imagen corporal llegan a límite de constituir una vivencia psicótica que las puede
llevar a una severa desnutrición poniendo en riesgo su vida. (Tabla 1: Criterios
diagnósticos DSM IV para AN)
Además se desarrolla un extraño acaparamiento y manejo de los alimentos, es habitual
que se preocupen de preparar alimentos para los demás o elijan un oficio relacionando
ya sea con los alimentos (chef de cocina, administración de restaurante, repostería) o
con lo estético ( cosmetología, gimnasio, modelaje, baile, deportistas de alta
competencia).
1- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla
2- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.
Tipo restrictivo:
el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas
Tipo compulsivo/purgativo
el individuo recurre regularmente a atracones o purgas.
Los síntomas secundarios son amenorrea, abundante vello corporal, fallas de atención y
memoria, bradicardia, hipotermia, periodos de hiperactividad, depresión, y episodio de
bulimia. ( Tabla 2: Complicaciones médicas de la AN)
Los subtipos restrictivos son por lo general obsesivos e hipercontrolados en tanto que
los subtipos los bulímicos son mas inestables, impulsivos, de curso crónico y mas
difíciles de tratar.
Los síntomas anoréxicos pueden asociarse a con sintomatología de personalidad
histérica, obsesiva o fóbica o con psicopatología mas severa tal como trastorno de
personalidad narciso, limítrofe o trastorno esquizofrénico.
Desnutrición
•SNC:
Apatía, Irritabilidad. Depresión, alteraciones cognitivas
•Cardiovascular:
Acrocianosis, arritmias, hipotensión ortostática, prolongación QT
•Compromiso óseo: Disminución de la densidad ósea Fracturas patológicas
•Hematológico: Alteración de las series–Anemia–Neutropenia–Trombocitopenia–Disminución de la
velocidad de sedimentación
•Hormonal:
Detención de la maduración psicosexual, de estrógenos, la libido, la t°, aumento cortisol plasmático.
•Gastrointestinal:
Dolor y distensión abdominal, constipación, alteración función hepática, hipercolesterolemia, HP
•Otras:
Disminución FG, nefropatía hipovolémica, alteración del vello corporal con la aparición de lanugo
5- Tratamiento
El manejo de la AN es complejo y requiere de equipos multidisciplinarios que
involucran al menos a psiquiatra, psicólogo, nutriólogo, nutricionista, asistente social,
terapeuta ocupacional.
Desde le punto de vista médico general lo mas importante es tener una actitud
propositiva para encontrar el diagnóstico, sospecharlo y buscarlo ya que normalmente la
paciente tiende a ocultar los síntomas y la familia no se ha percatado del problema.
La estrategia terapéutica es bifocal por un lado a los factores médicos- nutricionales y
por otro a los factores psiquiátricos –psicológicos
A- Rehabilitación nutricional
Se debe establecer un programa de recuperación de nutricional cada vez que haya una
significativa baja de peso cuyo principal objetivo es llegar a un peso saludable,
mediante una recuperación de entre ½ a 1 kg por semana en pacientes ambulatorios, con
aportes progresivos de mas o menos 1000 a 1600 Kcal diarias.
Si un paciente requiere mayores aportes pueden estar botando la comida, vomitando,
haciendo ejercicios exageradamente o incrementado su actividad motora, o que tenga
una tasa metabólica aumentada.
Puede ser necesario suplementos de vitaminas y minerales especialmente si se detecta
(hipofosfatemia)
Clínicamente hay que monitorear los signos vitales así como el ingreso y egreso de
alimentos y líquidos, los electrolitos especialmente el fósforo. Observar si se produce
una rápida ganancia de peso por edema, falla cardiaca congestiva, o síntomas
gastrointestinales especialmente constipación y bloating. La actividad física se debe
adaptar de acuerdo a la cantidad de alimentos y al incremento de energía del paciente.
La rehabilitación nutricional se debe acompañar de educación sobre los riesgos de la
enfermedad, tratar las ideas erróneas sobre la ganancia de peso y los cambios de su
figura, entregar educación y apoyo al paciente y a su familia.
B- Tratamientos psicoterapéuticos
Se ha demostrado que establecer y mantener una relación psicoterapéutica es
beneficiosa, incluso en las peores condiciones. No hay evidencias que una forma de
psicoterapia sea mejor que otra, pero permiten comprender y modificar los conflictos
psicodinámicos, las defensas psicológicas y la complejidad de las relaciones familiares
subyacentes así como los aspectos psiquiátricos en juego. La psicoterapia cognitivo
conductual se ha mostrado eficaz en la recuperación de pautas alimentarías saludables y
en el control de las conductas purgativas siempre que, o una vez que, el paciente está
con un peso cercano a lo normal o normal.
La psicoterapia sola no es suficiente para tratar paciente severamente desnutridos con
AN pero se recomienda iniciarla una vez que ha comenzado la recuperación del peso y
se debe mantener al menos por un año.
La terapia familiar o de pareja puede ser necesaria. La terapia grupal no es
recomendable por la facilidad con las pacientes se potencian entre si para mantener o
exacerbar las conductas anoréxicas.
C- Medicación
Los antidepresivos pueden ser útiles una vez que los efectos de la desnutrición se han
recuperado y el paciente está médicamente estable tanto por su efecto sobre el ánimo
como para mejorar los núcleos obsesivos habitualmente presentes. También para
prevenir recaídas. No se ha demostrado la utilidad, en general, de los antipsicóticos ni
de la terapia electroconvulsivante, aunque en algunos casos extrema gravedad se usen
con resultados variables.
Los psicofármacos no deben ser usados como única ni principal forma de tratar a un
paciente con AN.
En la tabla 3 se muestra un conjunto de criterios que permiten definir al nivel de
intervención que se requiere de acuerdo a la gravedad del caso.
Siempre es útil derivar a la paciente con una exhaustiva evaluación médica
especialmente de la función cardiaca y de los electrolitos plasmáticos
Nivel 2 Ambulatorio
Condición médica estable
Sin intentos ni planificación de suicidio
Al menos un 80% de su peso mínimo saludable.
Buena motivación para recuperación.
No hay complicaciones médicas (EEG; otras) que requieran atención hospitalizada
La presencia de comorbilidad psiquiátrica (abuso de sustancias, depresión, ansiedad) puede condicionar la elección del lugar de
tratamiento.
Autosuficiente para alimentarse / ganar peso.
Requiere apoyo para prevenir el ejercicio compulsivo
Puede reducir significativamente las conductas purgativas en un setting no estructurado. Red humana de soporte emocional y
material, mínimamente adecuado.
Vive cerca del setting de tratamiento
Pulso < 40 por minuto Rango latidos cardiacos de < 40 por min.
PA < 90/60 mg/dl Hipotensión ortostática
(Incremento de < 20 p/min o
caída de PA entre 10 y 20 mmHg)
PA – 80/50 mmHg
Glicemia : > 60
Electrolitos Potasio < 3 meq/lt Hipocalemia, hipofosfatemia
Hipotermia; falla cardiovascular, hepática, renal que requiera tratamiento de urgencia. En niños y
adolescentes baja persistente de peso aguda y rechazo a alimentarse
BULIMIA NERVIOSA
1- Introducción
“Antiguamente los romanos preparaban grandes banquetes en los cuales los comensales
se repantigaban y engullían alimentos, para luego estimular la garganta con plumas o
ingerir eméticos, vomitar y reiniciar su glotonería” (Fischer,1976). El término bulimia
deriva del griego bulimy, que significa hambre voraz (deriva de los conceptos buey y
hambre en griego y de las palabras latinas kinos orexia o hambre canina ), que se
asociaba a un estado de ánimo anormal que provocaba un deseo exagerado de alimento
y frecuentemente podía asociarse con vómitos e intenso movimientos abdominales. En
los siglos 18 y 19 la bulimia fue escrita como una curiosidad médica o como un síntoma
asociado a otros cuadros. Los primeros escritos sobre bulimia se asocian con la AN.
Gull (1873) quien primero utilizó este término describió el caso de sobrealimentación
en una paciente que “pensaba en comida de gato podrida” mientras comía lo cual la
hacia vomitar. Berkman (1939) descubrió que el 66 % de las pacientes AN se
provocaban vómitos con la sensación de saciedad. En las siguientes décadas varios
autores describen los síntomas de la bulimia asociado a la AN, o a otros trastornos
“neuróticos”. Stunkard, Grace y Wolff (1955) describieron una forma de bulímica en
pacientes obesos que denominaron “el síndrome de alimentación nocturna”que consistía
en consumo de grandes cantidades de comida en la noche y la madrugada y insomnio y
anorexia matinal y Kirshbaum (1951) describió la “hiperorexia” como síntoma de
patología cerebral orgánica en el hipotálamo y lóbulos frontales.
El reconocimiento de la bulimia como un síndrome particular sobrevino cuando en la
década del 70 se hizo evidente que la conducta de alimentación compulsiva y vómitos
acaecía en individuos que tenían antecedentes de desordenes en el peso tales como AN
u obesidad. La primera descripción de la BN como tal fue hecha por el psiquiatra
chileno Otto Dòrr (1972) en el trabajo titulado “Sobre una forma de particular de
perversión oral en la mujer: hiperfagia y vómito secundario”. En el año 1980 es
incluida en el DSM III como una entidad clínica con un perfil clínico y epidemiológico
propio.
2- Cuadro clínico
Los síntomas de la BN de acuerdo a DSM-IV-R se describen en la tabla 4
La bulimia se caracteriza por episodios repetidos de ingestión rápida de grandes
cantidades de comida en un periodo discreto de tiempo, por lo general inferior a dos
horas (atracón). El individuo es consciente que su alimentación compulsiva es anormal,
teme no ser capaz de detener voluntariamente el acto de comer y experimenta un ánimo
deprimido. A continuación le sobrevienen sentimientos de menosprecio hacia si mismo
(egodistónico), lo que normalmente, a diferencia de lo que pasa en la AN que oculta sus
síntomas, los lleva a consultar precozmente después del inicio de la enfermedad.
Otras características de la BN son la alimentación furtiva, fluctuaciones de peso
mayores de 5 kg consumo de alimentos hipercalóricos y de fácil digestión durante los
episodio de alimentación compulsiva y la terminación de este episodio es con dolor,
sueño, interrupción de vínculos sociales o mediante vómitos autoinducidas (que puede
producir callosidades en el dorso de las manos: signo de Russell) . Tabla 5
Este cuadro excluye el antecedente de AN, u otra condición orgánica que lo explique, y
el individuo tiene un peso normal o por encima de este. La paciente bulímica típica es
una mujer soltera, caucásica, veiteañera, bien educada que tiene un peso normal para su
altura.
Autoevaluación negativa
Estados disfóricos
perfeccionismo
pensamiento dicotómico
perfeccionismo
mecanismos pensamiento dicotómico
homeostáticos
Atracones
afectividad negativa
Impulsividad
4-Tratamiento
El manejo de la BN al igual que la BN es complejo, requiere de equipos
multidisciplinarios y de una estrategia terapéutica bifocal orientada por un lado a
estabilizar los aspectos médicos- nutricionales y por otro a los factores psiquiátricos
–psicológicos subyacentes.
Los principales objetivos son
a- regularizar los hábitos alimentarios
b- eliminar las conductas purgativas
c- modificar las creencias, sentimientos y conductas disfuncionales
respecto de la alimentación y de su autoimagen
La tabla 3 permite definir el nivel de intervención y las condiciones para derivar a
atención especializada.
A- Rehabilitación nutricional
B- Intervenciones psicoterapéuticas
1 2 3 4 5 6
Hora Alimentos lugar A P Circunstancias ambientales,
consumidos emocionales y pensamientos
(en detalle) que acompañan la ingesta
Tabla 6: Instrucciones autoregistro diario de ingesta de alimentos
Instrucciones
C- Medicamentos
• Los atracones tienen lugar, promedio, al menos dos días a la semana durante
seis meses
Por otra parte, en un estudio en un grupo de mujeres, de una población no clínica, que
ingresaron a un programa para prevenir el alza de peso, al cabo de tres años resultó que
la prevalencia general de atracones era de un 14%, pero las mujeres con sobrepeso la
prevalencia de atracones era significativamente mayor(21%) que en las mujeres con
peso normal(9%) y que la frecuencia de atracones era baja (mas del 50 % de la
población con mas de uno por semana. El perfil psicopatológico de las mujeres con
atracones (como síntoma sin llegar a constituir el trastorno propiamente tal ) se muestra
en la tabla 8.
Comparados con pacientes eutróficos e incluso con obesos no NES se observa que
estos paciente despiertan en la noche comen aunque no grandes cantidades, mas bien
bocados hipocalóricos. En ellos se ha demostrado alteraciones del ritmo circadiano de la
melanina y la leptina nocturna que no se eleva (por lo tanto se altera la regulación del
sueño y del apetito) y los niveles de cortisol en general son mas elevados que en el
grupo control lo que implica un sistema hipofisis-hipotalamo adrenal mas sensible a la
respuesta de estrés y del ánimo. En este contexto el NES refleja la expresión
neurobiológica común de tres sistemas circadianos como lo son el apetito, el ritmo
sueño vigilia y el sistema nervioso simpático (cortisol-estrés- ánimo)
Desde el punto de vista clínico es relevante por que al igual que el atracón , el NES es
un marcador de riesgo para obesidad y para la presencia de comorbilidad psiquiátrica
determinante en el tratamiento de la obesidad, de hecho el fracaso de la cirugía
bariátrica es mayor si no se corrige esta condición, que por lo demás tiene una buena
respuesta al tratamiento con IRSS como la sertralina y la regulación del ritmo sueño
vigilia.
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