Trastornos de la conducta alimentaria

Apuntes para V año de Medicina Dr. Claudio Fuentealba Rojas

Docente. Depto. Psiquiatría Sur
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

INTRODUCCION

Los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un conjunto de enfermedades de

creciente impacto epidemiológico que afecta la relación cualitativa y cuantitativa de las
personas afectadas tanto con las comidas y como con su peso y figura.
El espectro clínico de estos trastornos es amplio e incluye la Anorexia Nerviosa (AN) y
Bulimia Nerviosa(BN), el Trastorno por Atracón (Binge eating-BED), el Síndrome de
Comer Nocturno ( Night Eating Sindrome- NES) y la Obesidad.

Entre estos cuadros clínicos existe un continuo en el cual comparten aspectos genéticos,
biológicos y psicopatológicos (1) (2) (3) (4). Entre ellos la obesidad es la mas fácil de
identificar sin embargo dada su etiopatogenia multicausal, no está considerada como
una enfermedad mental ya que no se ha encontrado su asociación consistente con
síndromes conductuales o psicológicos, sin embargo es frecuente encontrar una fuerte
correlación positiva entre esta condición y otros trastornos mentales tales como
Trastorno por Estrés Post- traumático, (TEPT), Depresión, Trastorno limítrofe o
evitativo de personalidad y los trastornos por ansiedad en general.

La Bulimia es el trastorno de la alimentación mas desconcertante en la medida que

puede coexistir tanto con la obesidad como con la AN la que por su parte tiene una
forma clínica restrictiva que se caracteriza por la inanición autoprovocada y otra forma
purgativa en la cual se agregan síntomas bulímicos y algunos de estos pacientes
desarrollan una bulimia propiamente tal en estadios posteriores de su enfermedad.

Desde el punto de vista psicopatológico, como ya lo señalamos, en estos cuadros está

alterada de una o otra forma la percepción y la valoración del paciente respecto de su
figura y de su peso, así como de su autoimagen y autoestima, aspectos que serán
descritos en cada caso en particular.
Por otra parte los síntomas característicos de la relación morbosa del individuo con los
alimentos son:
• El picoteo que se caracteriza por la ingesta a través del día, sin horario
establecido, con la sensación de no poder controlar esta ingesta, sin la sensación
de hambre sino mas bien asociada con estados displacenteros tales como la
ansiedad, la pena o la rabia de cantidades relativamente pequeñas de comida,
normalmente rica en carbohidratos, (golosinas) o lípidos (sandwichs), que no
afecta necesariamente el consumo de las comidas normales como el almuerzo o
la cena.
• El episodio de atracón que se caracteriza por la ingesta en un corto periodo de
tiempo (± 2hrs), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que
la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y en circunstancias
similares y por la sensación de pérdida de control sobre la ingesta. Además se
acompaña por 3 o más de los siguientes síntomas: ingesta mucho más rápido de
lo normal, comer hasta sentirse desagradablemente lleno, ingesta de grandes
cantidades de comida a pesar de no tener hambre, comer a solas para esconder
 su voracidad, sentirse a disgusto con sí mismo o con gran culpabilidad después
del atracón
• La restricción que se caracteriza por una severa y voluntaria disminución de la
ingesta de comidas y por ende de calorías. Disminuyen tanto la cantidad de
alimentos como la calidad de estos eligiendo aquellos de baja densidad calórica

Consideraciones epidemiológicas:
De acuerdo a la población estudiada y a los criterios utilizados la prevalencia de vida de
la AN ente las mujeres varía entre 0.5% y 3.7% en tanto que para la bulimia nerviosa es
de un 1.1% y 4.2%
Los parientes femeninos en primer grado de pacientes con AN tienen mayor tasa de AN
y BN . Los gemelos homocigotos tienen mayor concordancia que los gemelos dicigotos
tanto para AN como para BN
En pacientes AN y BN atendidos en servicios especializados se ha demostrado una
mayor tasa de depresión mayor o distimia (50%-75% ), trastorno bipolar (4%- 6% hasta
un 13%). La comorbilidad con los trastornos ansiosos especialmente la fobia social es
frecuente en ambos cuadros y el trastorno obsesivo compulsivo (OCD) y los síntomas
obsesivos compulsivos están presente en casi todos los pacientes con AN y son
frecuentes en pacientes con BN en tanto que en estos últimos son mas frecuentes los
problemas de abuso de sustancias ( 30%- 37% vs 12% -18% en AN especialmente del
tipo purgativo)
La comorbilidad con los trastornos de personalidad se encuentra altamente asociada con
los Trastornos de la Conducta Alimentaria (42%-75%) en especial aquellos que
presentan conductas del tipo atracones y purgas. En la AN es frecuente la presencia de
Trastorno de Personalidad tipo evitativo y tipo obsesivo-compulsivo y en BN del tipo
limítrofe, y del tipo evitativo

La historia de abuso sexual en la infancia es mas frecuente en pacientes con trastornos

alimentarios que en la población general, se reporta en un 20% a 50% de pacientes con
AN y BN pero es mas común en pacientes con BN que en AN restrictiva. Las mujeres
con trastornos de conducta alimentaria que refieren antecedentes de abuso sexual tienen
mayores tasas de comorbilidad psiquiátrica que las que no lo refieren.

ANOREXIA NERVIOSA
1- Introducción:
Las referencias a los casos de AN datan del siglo IV pero las primeras descripciones
clínicas se remontan en el siglo XVII “Of a Nervous Consumption” Morton en 1694,
“Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia hysterica)” de Gull y “On hysterical
Anorexia” de Lasegue, ambos de 1873.
2.- Cuadro clínico
El inicio de la AN puede ser precoz en la infancia o adolescencia afectando
principalmente a adolescentes de sexo femenino, en proporción de 10/1 respecto de los
varones, su comienzo es insidioso ya que las pacientes ocultan deliberadamente su
deseo, en un principio de no subir de peso y posteriormente su propósito pertinaz de
bajar de peso; habitualmente el cuadro se inicia con un periodo de fuerte restricción de
alimentos, con una dieta principalmente de verduras y agua, otras conductas
equivalentes pueden ser el exceso de ejercicio que ocupa varias horas e interfiere en las
rutinas habituales de la pacientes o el uso indebido de purgantes o laxantes, por otra
parte evitan compartir las horas de comida con su familia, argumentan haber comido en
otra parte, se retrasan en llegar a la hora de sentarse a la mesa, cuando lo hacen se
demoran y eligen los alimentos que estiman menos peligrosos para subir de peso, en la
medida que logran su propósito usan ropa ancha y habitualmente abrigadora como una
forma de compensar la dificultad para regular temperatura, esta condición puede
evolucionar largo tiempo y son descubiertas muchas veces por casualidad por las
complicaciones médicas
La mitad de los casos evolucionan después de un tiempo con episodios de restricción
seguidos de atracones generalmente vespertinos y de conductas purgativas (vómitos
autoprovocados, uso inadecuado de laxantes o diuréticos, exceso de ejercicios)
El diagnóstico de AN se establece a partir de la perdida de un 25 % del peso esperado
de acuerdo a la talla y género en pacientes sin otra morbilidad médica o psiquiátrica,
otro criterio es el Indice de Masa Corporal IMC menor a 17.5 Kg/mt cuadrados. En
niños y adolescentes la falta de peso se puede manifestar por un retardo o detención del
desarrollo ponto-estatural o por trastornos del ciclo menstrual ( irregularidad de los
ciclos, retraso de la menarquia, amenorrea).
Por lo general las pacientes manifiestan una negación casi delirante de la enfermedad
con una aparente satisfacción por la pérdida de peso (egosintónico), trastornos de la
autoimagen (distorsión en la autopercepción global o segmentaria de su cuerpo); la
fuerza y convicción para negar su enflaquecimiento y la distorsión en la percepción de
su imagen corporal llegan a límite de constituir una vivencia psicótica que las puede
llevar a una severa desnutrición poniendo en riesgo su vida. (Tabla 1: Criterios
diagnósticos DSM IV para AN)
Además se desarrolla un extraño acaparamiento y manejo de los alimentos, es habitual
que se preocupen de preparar alimentos para los demás o elijan un oficio relacionando
ya sea con los alimentos (chef de cocina, administración de restaurante, repostería) o
con lo estético ( cosmetología, gimnasio, modelaje, baile, deportistas de alta
competencia).

Tabla 1.- Criterios Diagnósticos para Anorexia Nerviosa (DSM IV)

1- Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo
normal considerando la edad y la talla

2- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal.

3- Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal.

4- Presencia de amenorrea (en mujeres postpuberales) de al menos tres ciclos

consecutivos (amenorrea primaria o secundaria)
Formas clínicas

Tipo restrictivo:
el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas
Tipo compulsivo/purgativo
el individuo recurre regularmente a atracones o purgas.
Los síntomas secundarios son amenorrea, abundante vello corporal, fallas de atención y
memoria, bradicardia, hipotermia, periodos de hiperactividad, depresión, y episodio de
bulimia. ( Tabla 2: Complicaciones médicas de la AN)
Los subtipos restrictivos son por lo general obsesivos e hipercontrolados en tanto que
los subtipos los bulímicos son mas inestables, impulsivos, de curso crónico y mas
difíciles de tratar.
Los síntomas anoréxicos pueden asociarse a con sintomatología de personalidad
histérica, obsesiva o fóbica o con psicopatología mas severa tal como trastorno de
personalidad narciso, limítrofe o trastorno esquizofrénico.

Tabla 2: Complicaciones médicas de la anorexia

Desnutrición
•SNC:
Apatía, Irritabilidad. Depresión, alteraciones cognitivas
•Cardiovascular:
Acrocianosis, arritmias, hipotensión ortostática, prolongación QT
•Compromiso óseo: Disminución de la densidad ósea Fracturas patológicas
•Hematológico: Alteración de las series–Anemia–Neutropenia–Trombocitopenia–Disminución de la
velocidad de sedimentación
•Hormonal:
Detención de la maduración psicosexual, de estrógenos, la libido, la t°, aumento cortisol plasmático.
•Gastrointestinal:
Dolor y distensión abdominal, constipación, alteración función hepática, hipercolesterolemia, HP
•Otras:
Disminución FG, nefropatía hipovolémica, alteración del vello corporal con la aparición de lanugo

4- Curso y evolución enfermedad.

Un escaso porcentaje de pacientes logra una recuperación completa,
Un seguimiento de pacientes tratados en servicios de especialidad después de 4 años de
iniciada la enfermedad un 44 % presentó un buen nivel de mejoría con recuperación de
la menstruación y en peso dentro del 15% del peso esperado para su talla, un 24% logró
una pobre recuperación con un peso menor al 15% recomendado para su talla,
menstruación irregular o ausente y un 28 % presentó niveles de mejoría inestables entre
los grupos anteriores, 2/3 mantiene una morbosa preocupación por los alimentos y el
peso y un 40% tiene síntomas bulímicos. Un 5% falleció (mortalidad temprana); se
estima que en el largo plazo las pacientes con AN tienen el doble de riesgo de morir en
relación con otra condición psiquiátrica y hasta 20 veces mas que una mujer en la
población general; hay evidencias que un tratamiento intensivo puede disminuir
significativamente el riesgo a morir prematuramente (5) y no se conoce la expectativa
de vida de una paciente con AN en la población general.

5- Tratamiento
El manejo de la AN es complejo y requiere de equipos multidisciplinarios que
involucran al menos a psiquiatra, psicólogo, nutriólogo, nutricionista, asistente social,
terapeuta ocupacional.
Desde le punto de vista médico general lo mas importante es tener una actitud
propositiva para encontrar el diagnóstico, sospecharlo y buscarlo ya que normalmente la
paciente tiende a ocultar los síntomas y la familia no se ha percatado del problema.
La estrategia terapéutica es bifocal por un lado a los factores médicos- nutricionales y
por otro a los factores psiquiátricos –psicológicos

Los principales aspectos del plan terapéutico considera:

Recuperación de un peso saludable: en mujeres hay menstruaciones regulares y
ovulación, en varones conducta sexual con niveles hormonales normales y en niños
y adolescentes se ha recuperado el ritmo de crecimiento y de desarrollo sexual.
1- Tratamiento de las complicaciones médicas
2- Estimular la motivación del paciente a mantener patrones de alimentación
saludable y a participar del tratamiento
3- Entregar educación respecto de patrones de alimentación y comidas saludables
4- corregir los núcleos desadaptativos de pensamientos, actitudes y sentimientos
relacionados con el trastorno alimentario
5- tratar las condiciones psiquiátricas asociadas ( que incluye defectos en la
regulación del ánimo, la autoestima y conducta)
6- asegurar el apoyo familiar y consejería o psicoterapia familiar cuando proceda
7- prevenir las recaídas

A- Rehabilitación nutricional
Se debe establecer un programa de recuperación de nutricional cada vez que haya una
significativa baja de peso cuyo principal objetivo es llegar a un peso saludable,
mediante una recuperación de entre ½ a 1 kg por semana en pacientes ambulatorios, con
aportes progresivos de mas o menos 1000 a 1600 Kcal diarias.
Si un paciente requiere mayores aportes pueden estar botando la comida, vomitando,
haciendo ejercicios exageradamente o incrementado su actividad motora, o que tenga
una tasa metabólica aumentada.
Puede ser necesario suplementos de vitaminas y minerales especialmente si se detecta
(hipofosfatemia)
Clínicamente hay que monitorear los signos vitales así como el ingreso y egreso de
alimentos y líquidos, los electrolitos especialmente el fósforo. Observar si se produce
una rápida ganancia de peso por edema, falla cardiaca congestiva, o síntomas
gastrointestinales especialmente constipación y bloating. La actividad física se debe
adaptar de acuerdo a la cantidad de alimentos y al incremento de energía del paciente.
La rehabilitación nutricional se debe acompañar de educación sobre los riesgos de la
enfermedad, tratar las ideas erróneas sobre la ganancia de peso y los cambios de su
figura, entregar educación y apoyo al paciente y a su familia.

B- Tratamientos psicoterapéuticos
Se ha demostrado que establecer y mantener una relación psicoterapéutica es
beneficiosa, incluso en las peores condiciones. No hay evidencias que una forma de
psicoterapia sea mejor que otra, pero permiten comprender y modificar los conflictos
psicodinámicos, las defensas psicológicas y la complejidad de las relaciones familiares
subyacentes así como los aspectos psiquiátricos en juego. La psicoterapia cognitivo
conductual se ha mostrado eficaz en la recuperación de pautas alimentarías saludables y
en el control de las conductas purgativas siempre que, o una vez que, el paciente está
con un peso cercano a lo normal o normal.
La psicoterapia sola no es suficiente para tratar paciente severamente desnutridos con
AN pero se recomienda iniciarla una vez que ha comenzado la recuperación del peso y
se debe mantener al menos por un año.
 La terapia familiar o de pareja puede ser necesaria. La terapia grupal no es
recomendable por la facilidad con las pacientes se potencian entre si para mantener o
exacerbar las conductas anoréxicas.

C- Medicación

Los antidepresivos pueden ser útiles una vez que los efectos de la desnutrición se han
recuperado y el paciente está médicamente estable tanto por su efecto sobre el ánimo
como para mejorar los núcleos obsesivos habitualmente presentes. También para
prevenir recaídas. No se ha demostrado la utilidad, en general, de los antipsicóticos ni
de la terapia electroconvulsivante, aunque en algunos casos extrema gravedad se usen
con resultados variables.
Los psicofármacos no deben ser usados como única ni principal forma de tratar a un
paciente con AN.
En la tabla 3 se muestra un conjunto de criterios que permiten definir al nivel de
intervención que se requiere de acuerdo a la gravedad del caso.
Siempre es útil derivar a la paciente con una exhaustiva evaluación médica
especialmente de la función cardiaca y de los electrolitos plasmáticos

Tabla 3: Criterios para niveles de atencion de pacientes con tca (apa)

Nivel 1 Ambulatorio
Condición médica estable.
Sin intentos ni planificación de suicidio
Al menos un 85% del peso mínimo saludable.
Motivación para recuperación razonablemente buena.
No hay complicaciones médicas (EEG; otras) que requieran atención hospitalizada
La presencia de comorbilidad psiquiátrica (abuso de sustancias, depresión, ansiedad) puede condicionar la elección del lugar de
tratamiento.
Autosuficiente para alimentarse y ganar peso.
Capaz de hacer ejercicios saludables y de controlar el ejercicio compulsivo.
Puede reducir significativamente las conductas purgativas en un setting no estructurado.
Buena red humana de soporte emocional y material.
Vive cerca del setting de tratamiento

Nivel 2 Ambulatorio
Condición médica estable
Sin intentos ni planificación de suicidio
Al menos un 80% de su peso mínimo saludable.
Buena motivación para recuperación.
No hay complicaciones médicas (EEG; otras) que requieran atención hospitalizada
La presencia de comorbilidad psiquiátrica (abuso de sustancias, depresión, ansiedad) puede condicionar la elección del lugar de
tratamiento.
Autosuficiente para alimentarse / ganar peso.
Requiere apoyo para prevenir el ejercicio compulsivo
Puede reducir significativamente las conductas purgativas en un setting no estructurado. Red humana de soporte emocional y
material, mínimamente adecuado.
Vive cerca del setting de tratamiento

Nivel 3 Hospitalización parcial

Condición médica estable.
Sin intentos ni planificación de suicidio.
Al menos 75% de su peso saludable.
Coopera parcialmente para recuperación presentando pensamientos egosintónicos al menos 3 hrs. al día.
Sin complicaciones médicas (EEG; otras) que requieran atención hospitalizada,
La presencia de comorbilidad psiquiátrica (abuso de sustancias, depresión, ansiedad) puede condicionar la elección del lugar de
tratamiento.
Necesita alguna estructura de apoyo para alimentarse y subir de peso.
Capacidad de autocuidado ausente, no puede comer ni subir de peso por si misma. Requiere estructura de apoyo para no caer en el
ejercicio compulsivo.
No puede reducir significativamente las conductas purgativas en un setting no estructurado.
A nivel ambiental hay severa disfunción familiar; severas limitaciones para otorgar un tratamiento estructurado o vive sola sin un
adecuado sistema de apoyo.
Vive cerca del setting de tratamiento

Nivel 4 Centro de tratamiento residencial

Condición médica inestable pero suficientemente estable como para no requirir tratamiento endovenoso ni alimentación
nasogástrica ni exámenes de laboratorio frecuentes.
Sin intento de suicidio, posible planificación.
Al menos un 85% de su peso saludable.
Motivación parcial para la recuperación presentando pensamientos egosintónicos 4-6 hrs. al día.
Logra cooperación con una estructura de apoyo fuerte.
Necesita supervisión en todas las comidas o restringirá su alimentación.
Deterioro completo de su autocuidado no puede comer ni subir de peso por si misma y requiere estructura de apoyo para no caer en
el ejercicio compulsivo
Puede solicitar y usar apoyo para controlar conductas purgativas.
La presencia de comorbilidad psiquiátrica (abuso de sustancias, depresión, ansiedad) puede condicionar la necesidad de
hospitalización o el lugar de tratamiento.
A nivel ambiental hay severa disfunción familiar y/o severas limitaciones para otorgar un tratamiento estructurado o vive sola sin
un adecuado sistema de apoyo.
Vive distante de su casa

Nivel 5 Hospitalización completa

Hay complicaciones médicas severas y/o la condición clínica es inestable (1).
Menos de un 75% del peso saludable.
Planificación y/o intento de suicidio.
Pobre o nula motivación para recuperarse y presencia de pensamientos egosintónicos respecto de su estado.
No hay cooperación con el tratamiento o coopera solo si hay un ambiente fuertemente estructurado.
Deterioro completo de la capacidad de autocuidado,
no puede comer ni subir de peso por si misma,
necesita supervisión durante y después de cada comida o alimentación nasogástrica para subir de peso.
Requiere estructura de apoyo para no caer en el ejercicio compulsivo y para evitar las conductas purgativas durante y después de
cada comida y en el baño.
Hospitalización si hay cualquier condición psiquiátrica que lo requiera.
A nivel ambiental hay severa disfunción familiar y/o severas limitaciones para llevar a cabo un tratamiento suficientemente
controlado o vive sola sin un adecuado sistema de apoyo.
Vive distante de su casa

(1) Condiciones médicas para la hospitalización.

Variable Adulto Niños y adolescentes

Pulso < 40 por minuto Rango latidos cardiacos de < 40 por min.
PA < 90/60 mg/dl Hipotensión ortostática
(Incremento de < 20 p/min o
caída de PA entre 10 y 20 mmHg)
PA – 80/50 mmHg
Glicemia : > 60
Electrolitos Potasio < 3 meq/lt Hipocalemia, hipofosfatemia
Hipotermia; falla cardiovascular, hepática, renal que requiera tratamiento de urgencia. En niños y
adolescentes baja persistente de peso aguda y rechazo a alimentarse
BULIMIA NERVIOSA

1- Introducción
“Antiguamente los romanos preparaban grandes banquetes en los cuales los comensales
se repantigaban y engullían alimentos, para luego estimular la garganta con plumas o
ingerir eméticos, vomitar y reiniciar su glotonería” (Fischer,1976). El término bulimia
deriva del griego bulimy, que significa hambre voraz (deriva de los conceptos buey y
hambre en griego y de las palabras latinas kinos orexia o hambre canina ), que se
asociaba a un estado de ánimo anormal que provocaba un deseo exagerado de alimento
y frecuentemente podía asociarse con vómitos e intenso movimientos abdominales. En
los siglos 18 y 19 la bulimia fue escrita como una curiosidad médica o como un síntoma
asociado a otros cuadros. Los primeros escritos sobre bulimia se asocian con la AN.
Gull (1873) quien primero utilizó este término describió el caso de sobrealimentación
en una paciente que “pensaba en comida de gato podrida” mientras comía lo cual la
hacia vomitar. Berkman (1939) descubrió que el 66 % de las pacientes AN se
provocaban vómitos con la sensación de saciedad. En las siguientes décadas varios
autores describen los síntomas de la bulimia asociado a la AN, o a otros trastornos
“neuróticos”. Stunkard, Grace y Wolff (1955) describieron una forma de bulímica en
pacientes obesos que denominaron “el síndrome de alimentación nocturna”que consistía
en consumo de grandes cantidades de comida en la noche y la madrugada y insomnio y
anorexia matinal y Kirshbaum (1951) describió la “hiperorexia” como síntoma de
patología cerebral orgánica en el hipotálamo y lóbulos frontales.
El reconocimiento de la bulimia como un síndrome particular sobrevino cuando en la
década del 70 se hizo evidente que la conducta de alimentación compulsiva y vómitos
acaecía en individuos que tenían antecedentes de desordenes en el peso tales como AN
u obesidad. La primera descripción de la BN como tal fue hecha por el psiquiatra
chileno Otto Dòrr (1972) en el trabajo titulado “Sobre una forma de particular de
perversión oral en la mujer: hiperfagia y vómito secundario”. En el año 1980 es
incluida en el DSM III como una entidad clínica con un perfil clínico y epidemiológico
propio.

2- Cuadro clínico
Los síntomas de la BN de acuerdo a DSM-IV-R se describen en la tabla 4
La bulimia se caracteriza por episodios repetidos de ingestión rápida de grandes
cantidades de comida en un periodo discreto de tiempo, por lo general inferior a dos
horas (atracón). El individuo es consciente que su alimentación compulsiva es anormal,
teme no ser capaz de detener voluntariamente el acto de comer y experimenta un ánimo
deprimido. A continuación le sobrevienen sentimientos de menosprecio hacia si mismo
(egodistónico), lo que normalmente, a diferencia de lo que pasa en la AN que oculta sus
síntomas, los lleva a consultar precozmente después del inicio de la enfermedad.
Otras características de la BN son la alimentación furtiva, fluctuaciones de peso
mayores de 5 kg consumo de alimentos hipercalóricos y de fácil digestión durante los
episodio de alimentación compulsiva y la terminación de este episodio es con dolor,
sueño, interrupción de vínculos sociales o mediante vómitos autoinducidas (que puede
producir callosidades en el dorso de las manos: signo de Russell) . Tabla 5
Este cuadro excluye el antecedente de AN, u otra condición orgánica que lo explique, y
el individuo tiene un peso normal o por encima de este. La paciente bulímica típica es
una mujer soltera, caucásica, veiteañera, bien educada que tiene un peso normal para su
altura.

Tabla 4 --: Criterios diagnósticos para Bulimia nerviosa. DSM- IV

1- Episodios recurrentes de "atracones”
2- Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes con el objeto de evitar subir
de peso tales como vómitos autoinducidos, uso indebido de laxantes, diuréticos,
enemas u otros medicamentos, ayunos o exceso de ejercicios.
3.- Los episodios de "atracones" y las conductas compensatorias inadecuadas en
promedio, al menos 2 veces a la semana por 3 meses.
4.- La autoevaluación está excesivamente influida por la forma corporal y el peso.
5.- Esta alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de Anorexia Nerviosa
Formas clínicas
Tipo Purgativo: Durante el episodio de BN la persona regularmente se autoinduce
vómitos o hace uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas
Tipo No Purgativo: Durante el episodio de BN la persona ha utilizado otro tipo de
conductas compensatorias, tales como ayuno, exceso de ejercicio físico, pero no recurre
a vómitos autoinducidos, mal uso de laxantes, diuréticos o enemas. (ojo con la AN
purgativa)

En estas pacientes existe un temor fóbico a subir de peso y una sobrevaloración de la

imagen corporal que las lleva conductas compulsivas para evitar subir de peso entre las
cuales están además de los vómitos autoinducidos, el ejercicio exagerado, uso indebido
de laxantes, diuréticos o medicamentos anorexígenos y llevar a cabo reiteradamente
rígidas dietas imposibles de sostener en el tiempo. Los cambios en los estados de ánimo
y la dificultad para reconocer y expresar adecuadamente los estados emocionales
displacenteros están presentes en las diferentes etapas de este proceso.

Tabla 5 Complicaciones médicas a las cuales están expuestas las pacientes

bulímicas
•Alteraciones en exámenes de laboratorio.:
- Anemia.
– Alcalosis hipokalémica hipoclorémica.Hipokalemias. Hiponatremias. Hipoproteinemia
Hiperamilasemia.
– Bajos niveles de TSH.
– Osmolaridad urinaria baja.
– Lesiones esofágicas.
•Síntomas físicos:
Fatiga, debilidad y dolores musculares. Vértigo. Cefalea. Halitosis. Dolor epigástrico. Diarrea /
constipación, meteorismo. Menstruaciones irregulares. Trastornos auditivos eco).Infecciones
respiratorias frecuentes. Peso: normal, oscilaciones. Cabeza: agrandamiento parotídeo. Roturas
vasculares. Caída del cabello. Cavidad bucal: Faringe eritematosa., alteraciones dentarias.
Ulceraciones bucales. Signos vitales: Hipotensión. Callos y ulceraciones en dorso de la mano.
•Trastornos neuroendocrinos:
–Disfunción hipotálamo-hipófisis-gonadal.
–Actividad NA ß.disminuida
–Actividad serotoninérgica ß. disminuida
–TSH ß.disminuida

El modelo cognitivo-conductual, propuesto originalmente por Russell (1979) ha sido

útil para comprender los mecanismos gatillantes y sostenedores de la bulimia nerviosa
( en alguna forma aplicable para la anorexia) y que permite estructurar la intervención
terapéutica; por su trascendencia exponemos a continuación una reseña de este modelo:
1- la insatisfacción con el propio cuerpo generalmente acompañada de baja
autoestima y en algunos casos de trastornos de personalidad (rasgos obsesivos
tales como perfeccionismo rigidez)lleva a un sistema de creencias organizado
que redunda en practica de dietas estrictas y en perdida de peso
2- la pérdida de peso y un peso sostenido bajo lo normal producen respuestas
fisiológicas que se reflejan en incremento del hambre, preocupaciones la comida
y ataques de sobrealimentación para “recuperar” un peso saludable
3- los factores cognitivos y/o emocionales determinan si se desata la alimentación
compulsiva o si esta puede ser evitada. Por ejemplo una pequeña trasgresión a la
dieta lleva a la conclusión de entregarse al impulso de comer ya que se fracasado
en el afán perfeccionista de hacer dieta o de un perfecto autocontrol sobre la
ingesta; y la angustia puede interferir en los procesos de autocontrol cognitivo
necesarios para sostener la dieta ante un hambre intensa
4- la confianza en la vómito autoinducido perpetua el desorden manteniendo el
peso bajo y disminuyendo la ansiedad asociada a la idea de que comer es
peligros por que hace engordar. (Ver figura 1),
 figura 1 modelo cognitivo para la bulimia (Russell-1979)
(aplicable para la anorexia)

Autoevaluación negativa
Estados disfóricos

Interés extremo en la figura y del peso

perfeccionismo
pensamiento dicotómico

Dieta intensiva y rígida

perfeccionismo
mecanismos pensamiento dicotómico
homeostáticos

Atracones
afectividad negativa
Impulsividad

Autoinducción de vómitos compensatorios

(uso de laxantes)
3-Curso de la enfermedad
Poco de sabe del pronóstico a largo plazo de la enfermedad en pacientes no tratado. En
estudios comunitarios se han reportado modestos grados de mejoría espontánea, con
reducción de un 25-35 % de atracones, purgas o uso de laxantes.
En general en pacientes que reciben tratamiento psicosocial o medicamentoso muestran
mejoría en el corto plazo de un 50-70 % y las tasa de recaídas reportadas entre los 6
meses y 6 años de seguimiento alcanzan al 30-50 %. Algunos estudios a 15 años
sugieren una lenta mejoría de los síntomas. Pacientes evaluados 6 años después de un
tratamiento exitoso intensivo, muestran que un 60% mantiene una buena mejoría, 29%
medianamente mejorado, en un 10 % fue mala y el 1 % había fallecido

4-Tratamiento
El manejo de la BN al igual que la BN es complejo, requiere de equipos
multidisciplinarios y de una estrategia terapéutica bifocal orientada por un lado a
estabilizar los aspectos médicos- nutricionales y por otro a los factores psiquiátricos
–psicológicos subyacentes.
Los principales objetivos son
 a- regularizar los hábitos alimentarios
b- eliminar las conductas purgativas
c- modificar las creencias, sentimientos y conductas disfuncionales
respecto de la alimentación y de su autoimagen
La tabla 3 permite definir el nivel de intervención y las condiciones para derivar a
atención especializada.

A- Rehabilitación nutricional

La consejería nutricional, en conjunto con las otras medidas terapéuticas,

puede ser útil en la reducción de las conductas alimentarias alteradas, minimizando
la restricción e incrementando la variedad de alimentos así como estimulando una
alimentación saludable.

B- Intervenciones psicoterapéuticas

La terapia cognitivo conductual es la intervención que tiene mayor evidencia de

eficacia. En una primera etapa aborda los aspectos conductuales del problema a
través de autoregistros de ingesta (Figura 2 Tabla 6) que permite reconocer las
pautas alimentarias del paciente así como los condicionantes ambientales y
emocionales que acompañan los atracones y las conductas purgativas.
Se interviene a través de técnicas conductuales tales como planificación de comidas
reconocimiento y manejo de los factores de riesgo, implementación de conductas
alternativas, reconocimiento y solución de situaciones problemáticas, registro y
reinterpretación del peso. En la segunda etapa se abordan las distorsiones cognitivas
que originan y mantienen el problema de acuerdo con el esquema de Russell
(figura1).
Otros modelos de psicoterapia han demostrado eficacia en diferentes etapas del
proceso. La psicoterapia grupal puede ser útil, así como la psicoterapia familiar,
especialmente en adolescentes, y la terapia de pareja cuando proceda.

Figura 2: Hoja de autoregistro de ingesta de alimentos

Hoja de monitoreo. Registro diario de consumo de alimentos . FECHA:

1 2 3 4 5 6
Hora Alimentos lugar A P Circunstancias ambientales,
consumidos emocionales y pensamientos
(en detalle) que acompañan la ingesta
Tabla 6: Instrucciones autoregistro diario de ingesta de alimentos
Instrucciones

El propósito del monitoreo es obtener un detallado cuadro de sus hábitos alimentarios.

Esto es central en su tratamiento.
Al comienzo escribir todas y cada una de sus comidas puede parecer inconveniente y
molesto , pero pronto esto pasará a un segundo plano y Ud. apreciará lo importante
que es y su evidente valor.
Se adjunta al dorso una hoja de monitoreo a modo de ejemplo.
Ud. debe confeccionar una hoja para usar cada día (anotando la fecha y el día de la
semana).
La columna 1 es para anotar el momento del consumo de alimentos o líquidos
(cuando).
La columna 2 permite registrar todos los alimentos y líquidos consumidos durante el
día (cuanto) .es mojor anotar la comida tan pronto como sea posible después de la
ingesta. No es conveniente postergar el registro. Por consiguiente , para consignar de
este modo los alimentos ingeridos , se debe llevar consigo la hoja monitoreo.
No se debe registrar las calorías pero si haga una detallada descripción de lo que comió.
Cada comida que Ud. considere adecuada en cantidad o circunstancias se debe
distinguir usando paréntesis.
Una comida normal se puede definir como un " discreto episodio de ingesta, en los
horarios habituales organizado y consumido de una forma adecuada y
satisfactoria“
En la columna 3 se identifica el lugar en que se consumen los alimentos ingeridos
(donde). Si es en la casa, especificar la habitación en que se consume.
En la columna 4 (A) se identifica con asteriscos la ingesta que Ud. considere que fue
excesiva (Atracón). Es esencial detallar todos los alimentos ingeridos durante un
"atracón".
La columna 5 es para registrar conductas de (P) purgas, o sea si en esa ingesta se
provocó vómitos (V) o si usó de laxantes (L) o diuréticos (D).
La columna 6 es para registrar aquellos pensamientos, sentimientos o circunstancias
ambientales que Ud. cree que han influido en la ingesta .
Si lo desea registre también otros acontecimientos aunque no hayan afectado su ingesta.
Anotar en esta columna su peso cada vez que se pese.
En cada sesión terapéutica se hará una cuidadosa revisión de las hojas de registros.
Debe recordar entonces traerlas consigo .

C- Medicamentos

Los antidepresivos especialmente los inhibidores selectivos de la recaptura de la

serotonina (IRSS), , son un buena y segura indicación como parte del tratamiento
inicial, sobre todo en pacientes con mucha ansiedad, depresión y síntomas obsesivos
o impulsivos o en pacientes que no han respondido bien a intervenciones
psicoterapéuticas bien efectuadas (fluoxetina 20 a 80 mg. o sertralina 50 –200 mg.) .
Los antidepresivos tricíclicos que pueden ser útiles al igual que los IRSS, no son
recomendables por eventuales complicaciones cardiacas o riesgo de suicidio.
Hay creciente evidencia de que al combinación de psicoterapia y psicofármacos
tiene una alta tasa de mejoría.
Indicaciones de hospitalización
A- La coexistencia de un episodio depresivo no tratable ambulatoriamente o riesgo
de suicidio o abuso de sustancias no manejable ambulatoriamante
 B- Complicaciones médicas severas ( importante trastornos electrolitos)
C- Trastorno alimentario refractario al tratamiento ambulatorio

TRASTORNO POR ATRACÓN (BED)

Esta cuadro, que se caracteriza por la presencia de atracones sin conductas
compensatorias inadecuadas. Las características de un episodio de atracón ya fueron
descritas. Para que se constituya un trastorno por atracón es necesario que se den las
siguientes condiciones, de acuerdo al DSM-IVR

• Episodios recurrentes de atracones

• Profundo malestar al recordar los atracones.

• Los atracones tienen lugar, promedio, al menos dos días a la semana durante
seis meses

• El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas

Los atracones habitualmente se acompañan o son gatillados por estados de ánimo

disfóricos tales como ansiedad o depresión. Otros pacientes no son capaces de
identificar desencadenantes concretos pero igual el atracón les produce un alivio a su
estado de tensión. Finalmente otros pasan comiendo todo el día sin horarios ni factores
desencadenantes identificables y al final del día presentan un atracón.
En los últimos años han identificado algunas variables que acompañan a este cuadro:
• pacientes obesos con atracón comen mas cantidad de alimentos y de calorías
que los obesos sin atracones en una situación experimental,
• han llevado a cabo mas conductas para adelgazar,
• tienen mas insatisfacción corporal
• tienen mas dificultad para interpretar las señales de hambre y saciedad,
• comen mas en respuestas a emociones negativas y
• tienen mayor historia de abuso de alcohol y sustancias(sobre todo si son
varones)

Como se aprecia en la tabla 7 la condición de tener un trastorno por atracón se asocia a

una mayor comorbilidad respecto de obesos sin trastorno por atracón.

Tabla7 : Comorbilidad asociada a obesidad y atracones

Morbilidad Obesos BED Obeso normales

Depesión mayor 37 - 51 14 - 26
Trastorno de pánico 9 1
Trastorno ansioso 10 12-19
Trastorno personalidad 53 (Cu) 26 (Cu)
(Limítrofe, evitativo, histriónico.) 35 (Enc) 16 (Enc)
Metodo: Cu: cuestionario; En: entrevista

Por otra parte, en un estudio en un grupo de mujeres, de una población no clínica, que
ingresaron a un programa para prevenir el alza de peso, al cabo de tres años resultó que
la prevalencia general de atracones era de un 14%, pero las mujeres con sobrepeso la
prevalencia de atracones era significativamente mayor(21%) que en las mujeres con
peso normal(9%) y que la frecuencia de atracones era baja (mas del 50 % de la
población con mas de uno por semana. El perfil psicopatológico de las mujeres con
atracones (como síntoma sin llegar a constituir el trastorno propiamente tal ) se muestra
en la tabla 8.

Tabla 8: Perfil psicopatológico en mujeres con atracones

(promedio 1 por semana)

• Más actitudes extremas en relación con el peso y la figura

• Inicio más precoz de la obesidad
• Subieron más de peso
• Más prácticas de dietas
• Más eventos vitales estresantes
• Mayores niveles de depresión
• Más variaciones de peso en los últimos 6 m

En resumen, tanto la presencia del síntoma "atracón" como el

trastorno por atracón propiamente tal constituyen un factor de riesgo
para ser obeso y tener cierta morbilidad psiquiátrica que puede ser
determinante en el tratamiento de la obesidad.

TRASTORNO DE COMER NOCTURNO ( NES)

El NES constituye un trastorno caracterizado por anorexia matinal, hiperfagia
vespertina e insomnio
Esta presente en el 1.5% de la población general, pero en población de obesos clínicos
la prevalencia se eleva a un 9% 15% y en pacientes obesos mórbidos alcanza a un 43 %.
(Int J Obes 2003; 27:1-12)

Comparados con pacientes eutróficos e incluso con obesos no NES se observa que
estos paciente despiertan en la noche comen aunque no grandes cantidades, mas bien
bocados hipocalóricos. En ellos se ha demostrado alteraciones del ritmo circadiano de la
melanina y la leptina nocturna que no se eleva (por lo tanto se altera la regulación del
sueño y del apetito) y los niveles de cortisol en general son mas elevados que en el
grupo control lo que implica un sistema hipofisis-hipotalamo adrenal mas sensible a la
respuesta de estrés y del ánimo. En este contexto el NES refleja la expresión
neurobiológica común de tres sistemas circadianos como lo son el apetito, el ritmo
sueño vigilia y el sistema nervioso simpático (cortisol-estrés- ánimo)
Desde el punto de vista clínico es relevante por que al igual que el atracón , el NES es
un marcador de riesgo para obesidad y para la presencia de comorbilidad psiquiátrica
determinante en el tratamiento de la obesidad, de hecho el fracaso de la cirugía
bariátrica es mayor si no se corrige esta condición, que por lo demás tiene una buena
respuesta al tratamiento con IRSS como la sertralina y la regulación del ritmo sueño
vigilia.

LA OBESIDAD (desde el punto de vista psiquiátrico)

Evidentemente la obesidad es una enfermedad que obedece a una multicausalidad
(factores genético-familiares, culturales, biológicos etc.), pero que finalmente
corresponde a una acumulación de energía en el tejido adiposo del organismo. El tema
es como es posible que nuestro organismo llegue a esta condición poniendo en riesgo la
calidad de vida y la sobrevivencia. Una primera cosa que hay que decir es los humanos
regulamos la ingesta no solo a través de mecanismos homeostáticos sino también por
mecanismos hedónicos, lo cual nos diferencia de los otros seres vivos.
Hasta ahora se ha asumido que la obesidad no es un problema psiquiátrico sin embargo
muchas evidencias clínicas y de investigadores apuntan a una fuerte correlación entre la
obesidad y algunos problemas de salud mental y que esta correlación en algunos casos
se puede interpretar como una relación de causalidad y en otros una mera casualidad
determinada por la co-ocurrencia de dos entidades mórbidas de alta prevalencia.
La obesidad y la depresión comparten :(1)
• aspectos fenomenológicos (alteraciones del apetito y del sueño, comilonas,
sedentarismo)
• comorbilidad (con atracones, BED, BN y comorbilidad médica)
• historia familiar (estudios: en gemelos, familiar en obesos operados)
• biología:(síndrome metabólico, respuesta inmunológica, eje HPA )
• respuesta a tratamiento: (uso de antidepresivos)
Estudios en comunidad sugieren:
• que la gran mayoría de personas con sobrepeso u obesas no tienen síntomas
afectivos o patología psiquiátrica relevante,
• que en mujeres, la depresión con síntomas atípicos está significativamente mas
asociada con sobrepeso que la depresión con síntomas típicos y
• que la obesidad está asociada con depresión mayor especialmente en la mujer,
• la depresión mayor en el hombre provoca baja de peso (y mayor riesgo de
suicidio) a diferencia de lo que sucede en la mujer que mas bien sube de peso
• Que tanto en hombres como en mujeres la obesidad abdominal se puede asociar
con síntomas depresivos
Estudios en muestras clínicas muestran:
• que niños y adolescentes con depresión mayor tienen mayor riesgo de
presentar sobrepeso (y obesidad);
• pacientes con enfermedad bipolar pueden presentar mayores tasas de
sobrepeso, obesidad y obesidad abdominal;
• personas obesas que buscan tratamiento para bajar de peso presentan mayores
tasas de depresión y trastorno bipolar.
Respecto de la comorbilidad, tanto en la obesidad como en los trastornos del ánimo,
hay evidencias de que cada uno puede estar relacionados (estudios en población
general) con el atracón, con el trastorno por atracón y con la bulimia nerviosa.
También estudio en población general y muestras clínicas han mostrados que en
personas obesas con atracones hay una mucho mayor prevalencia de depresión
comparado con obesos sin atracones.
Tanto en la obesidad como en la depresión se ha encontrado una desregulación del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenocortical (eje HHAC) y de los sistemas de
neurotransmisores centrales como la sertralina, norepinefrina, dopamina,
particularmente en la obesidad abdominal y en las depresiones atípicas (sobre en la
mujer), además de otras varias alteraciones metabólicas e inmunológicas asociadas
especialmente estas condiciones elevación de la leptina sérica, de la proteína C reactiva,
insulino resistencia, hipertricliceridemia, disminución de HDL, todas condiciones
asociadas a morbilidad médica (hipertensión arterial, infarto miocardio, etc.)
La alteración funcional de eje HHAC se vincula con el estrés crónico y por ese lado con
factores de estrés ambiental tal como la pobreza, el trastorno por estrés post traumático
crónicos y muchas otras condiciones de carácter socio cultural. En la obesidad mórbida
encontramos manifestadas en un grado extremo todas las condiciones clínicas descritas
hasta ahora. .
En resumen, si bien la obesidad es una patología esencialmente de origen metabólica
multicausal los factores psicológicos y psiquiátricos son determinantes a la hora de
definir un plan terapéutico. Por otra parte, la obesidad en pacientes depresivos requiere
de estrategias de tratamiento específicas como por ejemplo la elección de un
antidepresivo que no estimule el apetito.
El tratamiento de la obesidad en general busca disminuir la ingesta de calorías (pautas
alimentarias) y aumentar el gasto energético (disminuir le sedentarismo); desde el punto
de vista psiquiátrico involucra: diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica y
promover los cambios conductuales que permitan un cambio en los hábitos y estilos de
vida. En este sentido comparten las técnicas descritas para el manejo de la bulimia
nerviosa y otros TCA (figura 2 hoja de registro).

Bibliografía
(1)S.L. McElroy y cols J. Clin Psychiatry, May 2004
Are mood disorders and obesity related? A rewiew for the mental health professional
(2) M.F. Dallman y cols www.PANS.org/doi/10.1073/pans.1934666100
Chronic stress and obesity: A new view of “comfort food”
(3) Clifford B. Saper y cols Neuron, vol.36,199-211,October 10,2002
The need of feed : homestatics and hedonic control of eating
(4) T.B. Vantallie metabolis, Vol 51,N° 6,suppl 1(June),2002: pp40-45 Stress: a risk factor for serious
illness
(5) American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 157:1 January 2000 supplement: Practice
guideline for the Treatment of patients with Eating Disorders(revision).
(6) S. C. Feinstein, A. Sorosky (Comps) Trastornos en la alimentación (bulimia, obesidad, anorexia
nerviosa) Ed Nueva Visión. Buenos Aires
(7) DSM IV Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Ed Masson 1995