Ruptura de membranas previa al trabajo

El parto prematuro ocurre en aproximadamente el 12% de todos los nacimientos en

los Estados Unidos y es un factor importante que contribuye
a la morbilidad y mortalidad perinatal (1, 2). La ruptura prematura de las membranas
antes del trabajo (también conocida como ruptura prematura de membranas)
(PROM) complica aproximadamente el 3% de todos los embarazos en los Estados
Unidos (3). El enfoque óptimo para la evaluación clínica y el tratamiento de mujeres
con PROM a término y prematuro sigue siendo controvertido.
La administración depende del conocimiento de la edad gestacional y la evaluación
de los riesgos relativos del parto versus los riesgos
del manejo expectante (p. ej., infección, desprendimiento prematuro de placenta y
accidente del cordón umbilical). El propósito de este documento es revisar la
comprensión actual de esta condición y proporcionar pautas de gestión que hayan
sido
validado por una investigación basada en resultados adecuadamente realizada
cuando esté disponible. Directrices adicionales sobre la base de
consenso y opinión de expertos también se presentan

Fondo
La definición de PROM es la ruptura de membranas antes del inicio del parto. La
ruptura de la membrana antes del parto y antes de las 37 semanas de gestación se
conoce como PROM prematuro. El manejo está influenciado por la edad gestacional
y la presencia de factores complicantes, como infección clínica, desprendimiento
prematuro de placenta, trabajo de parto o estado fetal no seguro. Una evaluación
precisa de la edad gestacional y el conocimiento de los riesgos maternos, fetales y
neonatales son esenciales para la evaluación adecuada, el asesoramiento y la
atención de pacientes con PROM.

Etiología de la ruptura de membranas previa al trabajo

La ruptura de la membrana puede ocurrir por una variedad de razones. Aunque la
ruptura de la membrana a término puede ser el resultado de un debilitamiento
fisiológico normal de las membranas combinado con fuerzas de corte creadas por
contracciones uterinas, la PROM prematura puede ser el resultado de un amplio
conjunto de mecanismos patológicos que actúan individualmente o en concierto (4,
5). Se ha demostrado que la infección intraamniótica se asocia comúnmente con
PROM prematuro, especialmente en edades gestacionales más tempranas (6). Una
historia de PROM prematura es un factor de riesgo importante para la PROM
prematura o el parto prematuro en un embarazo posterior (7, 8). Los factores de
riesgo adicionales asociados con la PROM prematura son similares a los asociados
con el parto prematuro espontáneo e incluyen longitud cervical corta, hemorragia en
el segundo y tercer trimestre, bajo índice de masa corporal, bajo nivel
socioeconómico, tabaquismo y drogas ilícitas.
uso (9-12). Aunque cada uno de estos factores de riesgo está asociado con PROM
prematuro, a menudo ocurre en ausencia de factores de riesgo reconocidos o una
causa obvia.
¿Cuál es el método óptimo de manejo inicial para un paciente con PROM a
término?
La edad gestacional y la posición fetal deben confirmarse y la monitorización de la
frecuencia cardíaca fetal debe usarse para evaluar el estado fetal. La profilaxis
estreptocócica del grupo B debe administrarse con base en resultados de cultivos
previos o factores de riesgo intraparto si no se han realizado cultivos previamente
(41).
Un metaanálisis de 23 ensayos controlados aleatorios (8,615 mujeres) encontró que
la inducción del trabajo de parto redujo el tiempo desde la ruptura de la membrana
hasta el nacimiento y las tasas de corioamnionitis o endometritis, o ambas, y el
ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales sin aumentar las tasas. de
parto por cesárea o parto vaginal quirúrgico (42). El más grande de estos ensayos
también encontró que las mujeres veían la inducción del parto más positivamente
que el manejo expectante (13). La inducción del trabajo de parto con
prostaglandinas ha demostrado ser igualmente efectiva para la inducción del trabajo
de parto en comparación con la oxitocina, pero se asoció con tasas más altas de
corioamnionitis (13). La infección también es una preocupación con los métodos
mecánicos de maduración cervical, como el globo de Foley, pero no hay datos
suficientes sobre los cuales basar una recomendación para los métodos mecánicos
de maduración cervical en el contexto de PROM. Un metaanálisis de dos ensayos
sugiere que el uso de antibióticos profilácticos puede reducir la morbilidad
infecciosa, pero la inducción inmediata del parto no fue la atención estándar en
ninguno de los estudios. Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para justificar el
uso rutinario de antibióticos profilácticos con PROM a término en ausencia de una
indicación de GBS
profilaxis (43–45). Estos datos de metanálisis indican que los pacientes se
beneficiaron de la inducción del trabajo de parto en comparación con el manejo
expectante y sugieren que para las mujeres con PROM a las 37 0/7 semanas de
gestación o más, si el parto espontáneo no ocurre cerca del momento de la
presentación en aquellos que sí lo hacen. No tener contraindicación para el parto,
el parto debe ser inducido, generalmente con infusión de oxitocina.
Sin embargo, un curso de manejo expectante puede ser aceptable para un paciente
que rechaza la inducción del trabajo de parto siempre y cuando las condiciones
clínicas y fetales sean tranquilizadoras y se le aconseje adecuadamente sobre los
riesgos de la PROM prolongada. Durante la inducción del trabajo de parto con
oxitocina, se debe permitir un período suficiente de contracciones adecuadas (al
menos 12 a 18 horas) para que la fase de trabajo de parto latente progrese antes
de diagnosticar la inducción fallida y pasar al parto por cesárea (46–48).

Término Prelabor Ruptura de membranas

A término, la PROM complica aproximadamente el 8% de los embarazos y, en
general, es seguida por el inicio inmediato del parto y el parto espontáneos. En un
gran ensayo aleatorizado, la mitad de las mujeres con PROM que fueron tratadas
con expectativa tuvieron un intervalo de ruptura de membrana hasta el parto de 33
horas y el 95% dio a luz dentro de 94 horas a 107 horas de ruptura de membrana
dependiendo del uso de oxitocina y prostaglandina (13). ) La consecuencia materna
más significativa del término PROM es la infección intrauterina, cuyo riesgo aumenta
con la duración de la ruptura de la membrana.

Ruptura prematura del trabajo previo de las membranas

Independientemente del tratamiento obstétrico o la presentación clínica, el
nacimiento dentro de 1 semana después de la ruptura de la membrana ocurre en al
menos la mitad de las pacientes con PROM prematuro (5). La latencia después de
la ruptura de la membrana está inversamente correlacionada con la edad
gestacional en la ruptura de la membrana (14). La interrupción de la fuga de líquido
amniótico con la restauración del volumen normal de líquido amniótico puede ocurrir
en el contexto de una PROM pretérmino espontánea y se asocia con resultados
favorables (15).
Entre las mujeres con PROM prematuro, la infección intraamniótica clínicamente
evidente ocurre en aproximadamente el 15-25% (16), y la infección posparto ocurre
en aproximadamente el 15-20%; La incidencia de infección es mayor en edades
gestacionales más tempranas (6, 17). La desprendimiento prematuro de placenta
complica del 2 al 5% de los embarazos con PROM prematuro (18, 19).
Los riesgos más importantes para el feto después de la PROM prematura son las
complicaciones de la prematuridad. Se ha informado que la dificultad respiratoria es
la complicación más común del parto prematuro (20). La sepsis, la hemorragia
intraventricular y la enterocolitis necrotizante también se asocian con la
prematuridad, pero son menos comunes cerca del término. La PROM prematura
con inflamación intrauterina se ha asociado con un mayor riesgo de deterioro del
neurodesarrollo (21, 22), y la edad gestacional temprana en la ruptura de la
membrana también se ha asociado con un mayor riesgo de daño a la sustancia
blanca neonatal (23). Sin embargo, no hay datos que sugieran que la entrega
inmediata después de la presentación con PROM evitará estos riesgos. La infección
y el accidente del cordón umbilical contribuyen al 1–2% de riesgo de muerte fetal
prenatal después de un PROM prematuro (24).

Ruptura Previable de Membranas Prelabor

La ruptura de las membranas antes de la viabilidad ocurre en menos del 1% de los
embarazos. La probabilidad de muerte y morbilidad neonatal asociadas con la
PROM disminuye con una latencia más larga y una edad gestacional avanzada (25).
En una revisión de PROM prematuro entre 14 semanas y 24 semanas de gestación,
las muertes perinatales se dividieron más o menos por igual entre los mortinatos y
las muertes neonatales. Las tasas de supervivencia mejoraron mucho con el manejo
expectante después de la ruptura de la membrana después de 22 semanas de
gestación en comparación con la ruptura de la membrana antes de las 22 semanas
de gestación (57.7% versus 14.4%, respectivamente) (26).
La mayoría de los estudios de PROM de segundo trimestre y previable son
retrospectivos e incluyen solo casos manejados con expectación. Por lo tanto,
probablemente sobreestiman las tasas de supervivencia debido al sesgo de
selección. Los datos de supervivencia pueden variar según la institución.
Las complicaciones maternas significativas que se producen después de una
PROM previable incluyen infección intraamniótica, endometritis, desprendimiento
prematuro de placenta y retención placentaria (26).
Aunque ocurre con poca frecuencia, la infección materna potencialmente mortal
puede complicar el manejo expectante de la PROM previable. La sepsis materna se
informa en aproximadamente el 1% de los casos (26), y las muertes maternas
aisladas debido a la infección se han informado en este entorno.
Los períodos de latencia parecen prolongarse con la PROM prematura del segundo
trimestre en comparación con las edades gestacionales posteriores. Sin embargo,
el 40–50% de los pacientes con PROM previable dará a luz dentro de la primera
semana y aproximadamente el 70–80% dará a luz 2–5 semanas después de la
ruptura de la membrana (26–28).
La tasa de hipoplasia pulmonar después de PROM antes de las 24 semanas de
gestación varía ampliamente entre los informes, pero es probable que esté en el
rango de 10-20%. La hipoplasia pulmonar se asocia con un alto riesgo de mortalidad
(26), pero rara vez es letal con la ruptura de la membrana posterior a las 23-24
semanas de gestación (29), presumiblemente porque ya se ha producido un
crecimiento alveolar adecuado para apoyar el desarrollo postnatal. La edad
gestacional temprana en la ruptura de la membrana y el bajo volumen residual de
líquido amniótico son los determinantes principales de la incidencia de hipoplasia
pulmonar (30, 31).
El oligohidramnios prolongado también puede dar lugar a deformaciones fetales,
incluidas facies similares a Potter (p. Ej., Orejas bajas y pliegues epicantales) y
contracturas de las extremidades u otras anomalías de posicionamiento. La
frecuencia reportada de deformaciones esqueléticas varía ampliamente (1.5-38%),
pero muchas de ellas se resuelven con crecimiento postnatal y fisioterapia (26, 32).

Consideraciones clínicas y recomendaciones

¿Cómo se diagnostica la PROM?
La mayoría de los casos de PROM se pueden diagnosticar sobre la base del historial
y el examen físico del paciente. El examen debe realizarse de manera que minimice
el riesgo de introducción de infección. Debido a que los exámenes cervicales
digitales aumentan el riesgo de infección y agregan poca información a la disponible
con el examen con espéculo, los exámenes digitales generalmente deben evitarse
a menos que el paciente parezca estar en trabajo de parto activo o el parto parezca
inminente (33, 34). El examen con espéculo estéril brinda la oportunidad de
inspeccionar cervicitis y prolapso del cordón umbilical o prolapso fetal, evaluar la
dilatación y el borramiento cervical, y obtener cultivos según corresponda. El
diagnóstico de ruptura de la membrana generalmente se confirma mediante la
visualización del líquido amniótico que pasa desde el canal cervical y se acumula
en la vagina; una prueba básica de pH del fluido vaginal; o arborización (helecho)
de fluido vaginal seco, que se identifica bajo evaluación microscópica. El pH normal
de las secreciones vaginales es generalmente de 4.5 a 6.0, mientras que el líquido
amniótico generalmente tiene un pH de 7.1 a 7.3. Los resultados positivos falsos
pueden ocurrir en presencia de sangre o semen, antisépticos alcalinos o vaginosis
bacteriana. Alternativamente, prueba de falso negativo
Los resultados pueden ocurrir con la ruptura prolongada de la membrana y el
mínimo líquido residual. En casos equívocos, las pruebas adicionales pueden
ayudar en el diagnóstico. El examen ecográfico del volumen de líquido amniótico
puede ser un complemento útil, pero no es diagnóstico. La fibronectina fetal es una
prueba sensible pero no específica para las membranas rotas; un resultado negativo
de la prueba sugiere fuertemente membranas intactas, pero un resultado positivo
de la prueba no es diagnóstico de PROM (35). Varias pruebas disponibles
comercialmente para proteínas amnióticas están actualmente en el mercado, con
una alta sensibilidad reportada para PROM (36, 37). Sin embargo, se han informado
tasas de resultados de resultados falsos positivos de 19 a 30% en pacientes con
membranas clínicamente intactas y síntomas de parto (38, 39). Estos kits de prueba
deben considerarse auxiliares de los métodos estándar de diagnóstico. Si el
diagnóstico sigue sin estar claro después de una evaluación completa, la rotura de
la membrana se puede diagnosticar de manera inequívoca con instilación
transabdominal guiada por ultrasonido de colorante índigo carmín, seguido del paso
de líquido teñido de azul en la vagina, que se documenta mediante un tampón o
almohadilla manchada. Es importante tener en cuenta que la orina materna también
se volverá azul y no debe confundirse con el líquido amniótico.

¿Qué implica la gestión inicial una vez que PROM ha sido confirmado?
En todos los pacientes con PROM, se debe determinar la edad gestacional, la
presentación fetal y el bienestar fetal. El examen debe evaluar la evidencia de
infección intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta y compromiso fetal.
Si los resultados aún no están disponibles y si no hay una indicación de tratamiento,
el cultivo para estreptococos del grupo B (GBS) debe obtenerse cuando se
considera el manejo expectante. En pacientes con PROM prematuro, un período
inicial de monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y monitoreo de la
actividad uterina ofrece la oportunidad de identificar el seguimiento anormal de la
frecuencia cardíaca fetal y evaluar las contracciones (40). El manejo después de la
confirmación del diagnóstico de PROM depende principalmente de la edad
gestacional y se analiza con más detalle en los siguientes párrafos. El estado fetal
no asegurador y la corioamnionitis clínica son indicaciones para el parto. El
sangrado vaginal debe aumentar la preocupación por desprendimiento prematuro
de placenta y también debe provocar la consideración del parto, con la decisión
basada en el estado fetal, la cantidad de sangrado y la edad gestacional.

¿Cuándo se recomienda el parto para el feto prematuro en presencia de

PROM?
El estado fetal no asegurador, la corioamnionitis clínica y el desprendimiento
significativo de placenta son indicaciones claras para el parto. De lo contrario, la
edad gestacional es un factor primario cuando se considera el parto versus el
manejo expectante (Cuadro 1). Sin embargo, la edad gestacional óptima para el
parto no está clara y es controvertida. Un metaanálisis de siete ensayos controlados
aleatorios, que incluyeron 690 mujeres, concluyó que no había pruebas suficientes
para guiar la práctica clínica con respecto a los riesgos y beneficios del manejo
expectante versus el parto en el contexto de la PROM prematura (49). Los ensayos
tenían una potencia insuficiente, tenían debilidades metodológicas y eran variables
en las edades gestacionales incluidas. Más recientemente, dos ensayos
controlados aleatorios evaluaron el parto versus el manejo expectante entre 34
semanas y 37 semanas de gestación e incluyeron un total de 736 mujeres (50, 51).
Combinando datos de los dos estudios, la inducción del parto no produjo una
reducción estadísticamente significativa en la tasa de sepsis neonatal (2.7% a las
34 semanas versus 4.1% a las 37 semanas de gestación, riesgo relativo [RR], 0.66;
intervalo de confianza del 95% [IC], 0,3–1,5). Sin embargo, la inducción del trabajo
de parto redujo significativamente el riesgo de corioamnionitis (1.6% a las 34
semanas versus 5.3% a las 37 semanas de gestación, RR, 0.31; IC del 95%, 0.1-
0.8), aunque no hubo otras diferencias significativas entre los dos grupos Estos
estudios no tuvieron el poder suficiente para mostrar una reducción
estadísticamente significativa en la tasa de sepsis neonatal porque la tasa general
de sepsis fue menor de lo previsto. Estos hallazgos son consistentes con otros
ensayos más pequeños, de diseño similar (52, 53) y los realizados en mujeres a
término (13, 42). A pesar de estos datos, la edad gestacional óptima para el parto
sigue siendo controvertida. Recientemente se ha centrado en los riesgos a corto
plazo (54) y a largo plazo (55) asociados con el parto prematuro tardío. Sin embargo,
la relevancia de esto para el manejo de las mujeres con membranas rotas no está
clara porque los recién nacidos de embarazos complicados por PROM prematuro
tienen una mayor tasa de resultados adversos en comparación con los controles
para la edad gestacional (56).
Además, la corioamnionitis, la ruptura prolongada de la membrana y el
oligohidramnios son factores de riesgo de resultados neonatales adversos con
PROM prematuro (56, 57). A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda
el parto para todas las mujeres con membranas rotas. Si el manejo expectante
continúa más allá de las 34 0/7 semanas de gestación, el equilibrio entre beneficio
y riesgo debe considerarse y discutirse cuidadosamente con el paciente, y el manejo
expectante no debe extenderse más allá de las 37 0/7 semanas de gestación. Los
pacientes con PROM antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben ser tratados
con expectación si no existen contraindicaciones maternas o fetales (53).

¿Qué enfoques generales se utilizan en casos de PROM prematuro manejado

con expectación?
El manejo expectante de la PROM prematura generalmente consiste en el ingreso
hospitalario con evaluación periódica de infección, desprendimiento prematuro de
placenta, compresión del cordón umbilical, bienestar fetal y trabajo de parto. No hay
consenso sobre la frecuencia óptima de evaluación, pero una estrategia aceptable
incluiría la monitorización ecográfica periódica del crecimiento fetal y la
monitorización periódica de la frecuencia cardíaca fetal. Una elevación de la
temperatura puede indicar infección intrauterina. El diagnóstico inmediato de
corioamnionitis en el embarazo prematuro requiere un alto índice de sospecha
porque los signos y síntomas tempranos pueden ser sutiles. En ausencia de fiebre,
otros criterios clínicos tienen sensibilidad y especificidad variables para diagnosticar
la infección. No se ha demostrado que la monitorización en serie de los recuentos
de leucocitos y otros marcadores de inflamación sean útiles y no son específicos
cuando no hay evidencia clínica de infección, especialmente si se han administrado
corticosteroides prenatales (58). Las consideraciones específicas de manejo con
respecto a los tocolíticos, corticosteroides, antibióticos, sulfato de magnesio y el
momento del parto se analizan en detalle de la siguiente manera.
¿Deben considerarse los tocolíticos para pacientes con PROM prematuro?
El uso de la tocólisis en el contexto de la PROM prematura es controvertido y los
patrones de práctica entre los especialistas varían ampliamente (59). No hay datos
suficientes para respaldar o refutar el uso de la tocólisis profiláctica en el contexto
de la PROM prematura. Un metanálisis de ocho ensayos que incluyó a 408 mujeres
es de uso limitado porque las mujeres solo fueron tratadas en dos de los ensayos
(60, 61) con antibióticos de latencia y corticosteroides, los cuales se han convertido
en parte del tratamiento estándar (62). El uso de tocólisis se asoció con un período
de latencia más largo y un menor riesgo de parto dentro de las 48 horas, pero
también se asoció con un alto riesgo de corioamnionitis en embarazos antes de las
34 0/7 semanas de gestación. En resumen, la tocólisis profiláctica puede estar
asociada con una prolongación del embarazo y un mayor riesgo de corioamnionitis
sin un beneficio materno o neonatal significativo, aunque su uso no se ha evaluado
adecuadamente con antibióticos de latencia y corticosteroides. En caso de ruptura
de membranas con parto activo, no se ha demostrado que la tocólisis terapéutica
prolongue la latencia ni mejore los resultados neonatales. Por lo tanto, no se
recomienda la tocólisis terapéutica (63).

¿Se deben administrar corticosteroides prenatales a pacientes con PROM

prematuro?
El uso de corticosteroides prenatales después de la PROM prematura se ha
evaluado en varios ensayos clínicos y se ha demostrado que reduce la mortalidad
neonatal, el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la
enterocolitis necrotizante (64-66). Los datos actuales sugieren que los
corticosteroides prenatales no están asociados con un mayor riesgo de infección
materna o neonatal, independientemente de la edad gestacional. Se recomienda un
único ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y
34 0/7 semanas de gestación, y puede considerarse para mujeres embarazadas tan
pronto como 23 0/7 semanas de gestación que están en riesgo de parto prematuro
dentro de 7 días (67, 68). Un metanálisis Cochrane refuerza el efecto beneficioso
de esta terapia independientemente del estado de la membrana y concluye que un
solo ciclo de corticosteroides prenatales debe considerarse de rutina para todos los
partos prematuros (64). Datos recientes indican que la administración de
betametasona en el período prematuro tardío entre 34 0/7 semanas y 36 6/7
semanas reduce la morbilidad respiratoria en los recién nacidos (69). Aunque no se
realizó el análisis de subgrupos, aproximadamente el 20% de los pacientes del
estudio tenían PROM prematuro. Se supone que los pacientes con PROM
prematuro se beneficiarán de la betametasona en el período prematuro tardío, pero
debido a que el diseño del estudio excluyó a los pacientes que habían recibido
corticosteroides más temprano en el embarazo, se desconoce si hay algún beneficio
para un segundo ciclo de betametasona en el período pretérmino tardío en estos
pacientes. No hay datos que respalden el uso de corticosteroides antes de la
viabilidad, y actualmente no se recomienda la administración de corticosteroides en
este contexto. La administración semanal de corticosteroides se ha asociado con
una reducción en el peso al nacer y la circunferencia de la cabeza y no se
recomienda (70-72). Es controvertido si administrar un curso de rescate de
corticosteroides con PROM a cualquier edad gestacional, y no hay pruebas
suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra.

¿Se debe administrar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal a

pacientes con PROM prematuro?
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que la administración materna
de sulfato de magnesio utilizado para la neuroprotección fetal cuando se anticipa el
nacimiento antes de las 32 0/7 semanas de gestación reduce el riesgo de parálisis
cerebral en los lactantes sobrevivientes (RR, 0,71; IC del 95%, 0,55 a 0,91) ( 73) En
el más grande de estos ensayos, el 85% de las mujeres inscritas tuvieron un PROM
prematuro entre las 24 y las 32 semanas de gestación (74). El régimen de
tratamiento óptimo para la neuroprotección fetal sigue sin estar claro, y se usaron
diferentes regímenes en diferentes ensayos. Los hospitales que eligen usar sulfato
de magnesio para la neuroprotección fetal deben desarrollar pautas uniformes y
específicas para sus departamentos con respecto a los criterios de inclusión, los
regímenes de tratamiento, la tocólisis concurrente y el monitoreo de acuerdo con
uno de los ensayos más grandes (74-76). Independientemente del régimen de
tratamiento utilizado, las mujeres con PROM prematuro antes de las 32 0/7
semanas de gestación que se cree que corren el riesgo de un parto inminente deben
considerarse candidatas para el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de
magnesio.

¿Se deben administrar antibióticos a pacientes con PROM prematuro?

La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el embarazo, reduce
las infecciones maternas y neonatales y reduce la morbilidad gestacional
dependiente de la edad (16, 77, 78). El régimen antibiótico óptimo no está claro
porque múltiples regímenes han demostrado un beneficio. Según la información
disponible, para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad
dependiente de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con
una combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguida de amoxicilina
oral y eritromicina durante el tratamiento expectante de mujeres con PROM
prematuro que tienen menos de 34 0/7 semanas de gestación (16, 77). El régimen
utilizado en el ensayo de la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal del Instituto
Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver fue
ampicilina intravenosa (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250 mg cada 6 horas)
durante 48 horas seguido de amoxicilina oral ( 250 mg cada 8 horas) y base de
eritromicina (333 mg cada 8 horas) (78). El uso de amoxicilina-ácido clavulánico se
ha asociado con mayores tasas de enterocolitis necrotizante y no se recomienda
(16, 77). Aunque no existen regímenes alternativos bien estudiados para las
mujeres alérgicas a los antibióticos b-lactámicos, puede ser razonable administrar
solo eritromicina. Las mujeres con PROM prematuro y un feto viable que son
candidatos para la profilaxis con GBS intraparto deben recibir profilaxis con GBS
intraparto para prevenir la transmisión vertical independientemente de los
tratamientos anteriores (41, 79, 80).

¿Debe la PROM prematura ser manejada con cuidado en el hogar?

El tratamiento ambulatorio de la PROM prematura con un feto viable no se ha
estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se
recomienda. Dos pequeños ensayos controlados aleatorios que compararon la
hospitalización con la atención domiciliaria de mujeres con PROM prematuro no
tenían poder suficiente para demostrar una diferencia significativa en el resultado
porque solo el 11-18% de las mujeres eran elegibles para la atención domiciliaria
antes del parto (81, 82). Debido a que la latencia es frecuentemente breve, la
infección puede presentarse repentinamente y el feto tiene un mayor riesgo de
compresión del cordón umbilical, se recomienda la hospitalización con vigilancia de
la mujer y su feto una vez que se haya alcanzado la viabilidad.

¿Cómo se debe tratar a un paciente con PROM prematuro y cerclaje cervical?

No existen estudios prospectivos para guiar la atención de las mujeres con PROM
prematuro que tienen un cerclaje cervical. Los resultados de los estudios
retrospectivos no han sido consistentes, pero en general han encontrado que la
retención de cerclaje durante más de 24 horas después de la PROM prematura se
asocia con la prolongación del embarazo (83); sin embargo, debido a la naturaleza
no aleatoria de los informes, no está claro cómo factores como el trabajo de parto o
la infección contribuyeron a las decisiones de eliminación del cerclaje, lo que puede
haber arrojado resultados sesgados. En algunos, pero no en todos los estudios, la
retención de cerclaje con PROM prematuro se ha asociado con mayores tasas de
mortalidad neonatal por sepsis, sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria
y corioamnionitis materna (83, 84). No se puede hacer una recomendación firme
sobre si se debe eliminar un cerclaje después de la PROM prematura, y si la
extracción o la retención son razonables. Independientemente, si un cerclaje
permanece en su lugar con PROM prematuro, no se recomienda la profilaxis
antibiótica prolongada más allá de los 7 días.

¿Cuál es el tratamiento óptimo de un paciente con infección prematura por

PROM y virus del herpes simple o virus de inmunodeficiencia humana?
La infección neonatal por el virus del herpes simple (VHS) generalmente resulta de
la transmisión materno-fetal durante el parto. Se informa que el riesgo de
transmisión vertical con parto en HSV primario es entre 30% y 50%, en comparación
con solo 3% en casos de HSV recurrente (85). La literatura sobre el manejo
expectante de PROM prematuro con infección materna activa por VHS se limita a
pequeñas series de casos e informes de casos (86, 87). Todos los pacientes fueron
tratados con aciclovir, y el parto por cesárea se realizó si las lesiones estaban
presentes en el momento del parto. No se informaron casos de transmisión vertical.
El riesgo de prematuridad debe compararse con el riesgo potencial de infección
neonatal por HSV. En el contexto de PROM con infección activa recurrente, se
recomienda un manejo expectante antes de las 34 0/7 semanas de gestación. Se
debe iniciar la terapia contra el virus del herpes simple y se deben proporcionar
corticosteroides, antibióticos y sulfato de magnesio para la neuroprotección según
esté clínicamente indicado. Si la enfermedad activa o los síntomas prodrómicos
están presentes al inicio del trabajo de parto o cuando se indica el parto, se
recomienda el parto por cesárea. El manejo óptimo de la PROM prematura en el
contexto de infección primaria por HSV es menos claro debido al mayor riesgo de
transmisión vertical. Se recomienda la terapia con el virus del herpes simple, y si
hay lesiones presentes en el momento del parto, se recomienda el parto por
cesárea. El manejo óptimo del paciente con virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) y PROM prematuro también es incierto porque no hay datos adecuados de
pacientes con ruptura prolongada de las membranas. Las primeras observaciones
mostraron que la duración de la ruptura de la membrana en el trabajo de parto se
correlacionó con el riesgo de transmisión al recién nacido (88), pero los datos
actuales sugieren que la duración de la ruptura de la membrana no se correlaciona
con el riesgo de transmisión vertical en pacientes que reciben terapia antirretroviral
altamente activa. tienen una carga viral baja y reciben zidovudina preparto e
intraparto (89). Además, una serie de 10 pacientes con PROM prematuro que fueron
manejados expectante mientras recibían terapia antirretroviral, no tuvieron casos de
transmisión del VIH al recién nacido a pesar de cargas virales de hasta 23,000
copias por ml; los períodos de latencia oscilaron entre 4 horas y 4 días en esta serie,
y todos los pacientes fueron entregados por cesárea (90). El tratamiento de
pacientes con infección por VIH que tienen PROM prematuro debe ser
individualizado, teniendo en cuenta factores como la edad gestacional, el régimen
antirretroviral actual y la carga viral. En los casos en que la edad gestacional es muy
temprana, la paciente está siendo tratada con medicamentos antirretrovirales y la
carga viral es baja, puede ser apropiado un período de manejo expectante. En todos
los casos, la paciente debe ser tratada en consulta con un médico con experiencia
en el manejo del VIH en el embarazo. Además, se deben seguir las pautas estándar
de tratamiento preparto e intraparto y las opciones de manejo deben discutirse
completamente con el paciente (91).

¿Cómo difiere la atención para pacientes con PROM que ocurre antes de la
viabilidad neonatal?
Las mujeres que se presentan con PROM antes de la viabilidad neonatal deben
recibir asesoramiento sobre los riesgos y beneficios del manejo expectante versus
el parto inmediato. El asesoramiento debe incluir una evaluación realista de los
resultados neonatales. Se debe ofrecer la entrega inmediata.
Se deben hacer intentos para proporcionar a los padres la información más
actualizada y precisa posible (92). Si el paciente opta por un manejo expectante y
es clínicamente estable sin evidencia de infección, se puede considerar la vigilancia
ambulatoria. Se deben revisar las precauciones con la paciente y ella debe ir al
hospital si presenta síntomas de infección, trabajo de parto o desprendimiento
prematuro de placenta. Puede ser útil indicar a los pacientes que controlen las
temperaturas. Por lo general, las mujeres con PROM previable que han sido
atendidas como pacientes ambulatorias ingresan en el hospital una vez que el
embarazo ha alcanzado la viabilidad. La administración de corticosteroides
prenatales y antibióticos de latencia para la maduración fetal al alcanzar la viabilidad
es apropiada dado que el parto prematuro sigue siendo probable. Se han estudiado
múltiples métodos ecográficos (como mediciones y relaciones torácicas,
velocidades de flujo en los vasos pulmonares y estimaciones tridimensionales del
volumen pulmonar) para evaluar el desarrollo pulmonar en el período anterior al
parto, pero todos son de precisión limitada y no pueden considerarse
suficientemente confiables para el manejo clínico (30). Debido a que la mayoría de
los estudios de profilaxis antibiótica con PROM prematuro reclutaron pacientes solo
después de 24 0/7 semanas de gestación, no hay datos adecuados para evaluar los
riesgos y beneficios de dicho tratamiento en edades gestacionales más tempranas.
Sin embargo, es razonable ofrecer un tratamiento con antibióticos para la
prolongación del embarazo a pacientes con PROM previable que eligen un manejo
expectante (67). No hay evidencia que respalde el uso de tocolíticos en el contexto
de una PROM pretérmino previable y, en este contexto, no se recomienda la
tocólisis.

¿Cuál es el resultado esperado de PROM después de la amniocentesis del

segundo trimestre?
En estudios de mujeres sometidas a una amniocentesis en el segundo trimestre
para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos, el riesgo de PROM es
aproximadamente del 1% (93, 94). A diferencia de los pacientes con PROM
espontánea en el segundo trimestre, se espera una reacumulación del volumen
normal de líquido amniótico y resultados favorables. En una serie de 11 pacientes
con PROM después de la amniocentesis genética, hubo una pérdida de embarazo
previable, la reacumulación de líquido amniótico normal ocurrió dentro de 1 mes en
el 72% de los pacientes, y la tasa de supervivencia perinatal fue del 91% (93).
Después de un asesoramiento adecuado, los pacientes con PROM después de la
amniocentesis genética generalmente se manejan expectantes como pacientes
ambulatorios. Se deben tomar precauciones con respecto a los síntomas de
corioamnionitis y aborto espontáneo. Se recomiendan visitas de seguimiento
periódicas con exámenes ecográficos para evaluar el volumen de líquido amniótico.

¿Cómo debe manejarse una paciente con antecedentes de PROM prematura

en futuros embarazos?
Los pacientes con PROM prematuro previo tienen un mayor riesgo de PROM
recurrente y parto prematuro, y se debe tomar un historial médico detallado. Sin
embargo, hay pocos estudios que examinen las intervenciones para prevenir la
PROM recurrente. Los pacientes con antecedentes de PROM pretérmino se
incluyeron en estudios de suplementos de progesterona para la reducción de la
recurrencia de nacimientos prematuros, pero la mayoría de los estudios no
informaron la proporción específica de mujeres con PROM en el grupo de estudio
ni analizaron por separado los resultados en esos pacientes (95, 96). Sin embargo,
dado el beneficio potencial de la terapia con progesterona, a las mujeres con una
sola gestación y un parto prematuro espontáneo previo (debido al trabajo de parto
con membranas intactas o PROM) se les debe ofrecer un suplemento de
progesterona a partir de las 16 semanas a las 24 semanas de gestación para reducir
el riesgo. de parto prematuro espontáneo recurrente. Si bien la medición ecográfica
vaginal del cuello uterino es un medio seguro y confiable de evaluar el riesgo de
parto prematuro relacionado con la longitud del cuello uterino, no se han realizado
ensayos bien diseñados de vigilancia cervical en mujeres con antecedentes de
PROM. De manera similar a los estudios de progesterona, las mujeres con PROM
previa se incluyeron en ensayos que evaluaron la evaluación cervical, la
progesterona vaginal y el cerclaje, pero no se informaron sus datos específicos (97,
98). Por lo tanto, al igual que con las mujeres con partos prematuros espontáneos,
se puede considerar la detección de la longitud del cuello uterino transvaginal. La
colocación de cerclaje se asocia con disminuciones significativas en los resultados
de parto prematuro, ofrece beneficios perinatales y puede considerarse en mujeres
con la siguiente combinación de antecedentes y hallazgos de ultrasonido: un
embarazo único actual, un parto prematuro espontáneo previo a menos de 34
semanas de gestación y longitud cervical corta (menos de 25 mm) antes de las 24
semanas de gestación (99). No hay datos sobre los cuales basar una
recomendación con respecto a la edad gestacional óptima para iniciar la vigilancia
o la frecuencia del monitoreo.

Resumen de recomendaciones y conclusiones

1. Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y
consistente (Nivel A):
1. Los pacientes con PROM antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben
tratarse con expectación si no existen contraindicaciones maternas o fetales.
2. Para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad dependiente
de la edad gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con una
combinación de ampicilina intravenosa y eritromicina seguido de amoxicilina oral y
eritromicina durante el tratamiento expectante de mujeres con PROM prematuro que
son menos de 34 0/7 semanas de gestación.
3. Las mujeres con PROM prematuro y un feto viable que son candidatos para la
profilaxis del GBS intraparto deben recibir la profilaxis del GBS intraparto para
prevenir la transmisión vertical independientemente de los tratamientos anteriores.
4. Se recomienda un único ciclo de corticosteroides para mujeres embarazadas
entre 24 0/7 semanas y 34 0/7 semanas de gestación, y puede considerarse para
mujeres embarazadas tan pronto como 23 0/7 semanas de gestación que están en
riesgo de parto prematuro dentro de 7 días.
5. Las mujeres con PROM prematuro antes de las 32 0/7 semanas de gestación
que se cree que corren el riesgo de parto inminente deben considerarse candidatas
para el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.
2. Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia
científica limitada e inconsistente (Nivel B):
1. Para las mujeres con PROM a las 37 0/7 semanas de gestación o más, si el
parto espontáneo no ocurre cerca del momento de la presentación en aquellas que
no tienen contraindicaciones para el parto, se debe inducir el parto.
2. A las 34 0/7 semanas de gestación o más, se recomienda el parto para todas
las mujeres con membranas rotas.
3. En el contexto de membranas rotas con trabajo de parto activo, no se ha
demostrado que la tocólisis terapéutica prolongue la latencia ni mejore los
resultados neonatales. Por lo tanto, no se recomienda la tocólisis terapéutica.
3. La siguiente conclusión se basa principalmente en el consenso y la opinión
de expertos (Nivel C):
1. El tratamiento ambulatorio de la PROM prematura con un feto viable no se ha
estudiado lo suficiente como para establecer la seguridad y, por lo tanto, no se
recomienda.
Medida de rendimiento propuesta
El porcentaje de pacientes con tratamiento expectante con PROM prematuro (hasta
34 0/7 semanas de gestación) que reciben antibióticos y corticosteroides de latencia