Declaración Jurada de Parentesco..

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DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO

Señores:

DEL GOBIERNO REGIONAL HUÁNUCO

Presente.-

Por el presente documento Yo, ………………..…..……………………………..……….…………………


identificado (a) con Documento Nacional de Identidad N° ………….………..., domiciliado (a) en
…………………………………………………………………………………….................; en virtud a lo
dispuesto en la Ley Nº 30294 modificatoria de la Ley Nº 26771, su Reglamento aprobado por
Decreto Supremo Nº 021-2000- PCM, y modificado mediante Decretos Supremos Nº 017-2002-
PCM y 034-2005-PCM; y al amparo del Artículo IV del Título Preliminar numeral 1.7 de la Ley Nº
27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO que :

( Si )

( NO )

Cuento con parientes hasta el Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad, y/o
Cónyuge que a la fecha se encuentran prestando servicios en el Gobierno Regional Huánuco.

Sobre el particular consigno la siguiente información:

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL FUNCIONARIO O SERVIDOR EN ACTIVIDAD:

….........................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................

GRADO DE PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD: ... ……...........................................................

GRADO DE PARENTESCO POR AFINIDAD: …………....……..........................................................

OFICINA EN LA QUE PRESTA SERVICIOS: ....................................................................................

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo
declarado resulta falso, estoy sujeto a los alcances establecidos en los artículos 411º y 438º del
Código Penal.

Huánuco,.................................................................

______________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL

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