GPC para Ca de Mama - Recomendaciones
GPC para Ca de Mama - Recomendaciones
GPC para Ca de Mama - Recomendaciones
ISBN:
Bogotá Colombia
Diciembre 2016
Nota Legal:
contratista una vez finalizado el plazo y por media de este mismo acto,
MINSALUD - IETS 3
GUILLERMO SÁNCHEZ VANEGAS
Director Ejecutivo
MINSALUD - IETS 4
CAROLINA WIESNER CEBALLOS
Directora General
ESTHER DE VRIES
Subdirección General de Investigaciones, vigilancia Epidemiológica,
Promoción y Prevención
JESÚS ANTONIO ACOSTA
Subdirección General de Atención Médica y Docencia
JUAN JOSÉ PÉREZ ACEVEDO
Subdirección General de Gestión Administrativa y Financiera
MARTHA LUCÍA SERRANO LÓPEZ
Coordinadora Grupo Área de Investigaciones
OSCAR ANDRÉS GAMBOA GARAY
Coordinador Grupo Área de Salud Pública
MINSALUD - IETS 5
GRUPO DESARROLLADOR DE LA SEGUNDA EDICIÓN
EXPERTOS TEMÁTICOS
MINSALUD - IETS 6
CARLOS DUARTE
Médico, Cirujano de mama y tejidos blandos
Instituto Nacional de Cancerología ESE
RICARDO BRUGÉS
Médico, Oncólogo clínico
Instituto Nacional de Cancerología ESE
OSWALDO SÁNCHEZ
Médico, Oncólogo clínico
Instituto Nacional de Cancerología ESE
FELIPE TORRES
Médico, Oncólogo radioterápico
Instituto Nacional de Cancerología ESE
MARTA COTES
Médica, Oncóloga radioterápica
Instituto Nacional de Cancerología ESE
EXPERTOS METODOLÓGICOS
CAROLINA SANDOVAL
Bacterióloga, magister en Epidemiología Clínica (c), especialista en epidemiología general.
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud – IETS
MINSALUD - IETS 7
MARTIN ALONSO CAÑÓN MUÑOZ
Médico, magister en Epidemiología Clínica, especialista en Medicina Familiar.
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS
LEILA ALAIXT
Amese
MIRIAM IZQUIERDO
Amese
OLGA VARGAS
Amese
ROSA BARRETO
Amese
YAMILE ROA
Amese
BEATRIZ RODRÍGUEZ
Amese
CARMEN CARO
Amese
CILENIA GÓMEZ
Amese
CLAUDIA MONROY
Amese
CLEMENCIA CORRALES
Amese
MINSALUD - IETS 8
DORIS CÓRDOBA
Amese
MERCEDES VARGAS
Asociación de usuarios y familiares del INC
GLORIA RODRÍGUEZ
Asociación de usuarios y familiares del INC
HERMELINDA GUERRERO
Asociación de usuarios y familiares del INC
MARLEN PARDO
SIMMON Cáncer
MARTHA CLAVIJO
SIMMON Cáncer
ELIZABETH AMAYA
SIMMON Cáncer
EMA BUSTOS
SIMMON Cáncer
MINSALUD - IETS 9
FILEMÓN RIVERA
SIMMON Cáncer
ALICIA ROJAS
SIMMON Cáncer
EXPERTOS INVITADOS
MINSALUD - IETS 10
HOLMAN BALLESTEROS
Instituto Nacional de Cancerología
VIVIAN ROMÁN
Fellow Mama
Instituto Nacional de Cancerología
Equipo Técnico
GLORIA VILLOTA
Profesional especializado
MINSALUD - IETS 11
GRUPO DESARROLLADOR DE LA PRIMERA EDICIÓN
CARLOS LEHMANN
Médico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos
Instituto Nacional de Cancerología ESE
MINSALUD - IETS 12
MAGDA JEANNETTE ALBA
Medica cirujana, especialista en epidemiología
HELENA MARTÍN
Medica cirujana Especialista en psiquiatría, Magíster en educación
MINSALUD - IETS 13
RAÚL HERNANDO MURILLO MORENO
Médico cirujano Magíster en salud pública
Director General
Instituto Nacional de Cancerología ESE
MINSALUD - IETS 14
ANA MARÍA MEJÍA MÚNERA
Medica cirujana Ginecobstetra
Residente mastología – Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
(FUCS) Instituto Nacional de Cancerología ESE
MINSALUD - IETS 15
Declaración de actualización
Esta es una actualización parcial de la guía de práctica clínica para la detección temprana,
tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama, en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, No. GPC-2013-19, ISBN: 978-958-57937-7-4, y reemplaza sus
recomendaciones.
El alcance ni los objetivos fueron modificados por lo cual corresponden a los especificados para
la primera edición de la guía.
Las recomendaciones están identificadas con el año de la última revisión de literatura que
sustenta su vigencia (2013 para las recomendaciones no revisadas en esta actualización, y
2016 para las recomendaciones actualizadas). En el caso de las recomendaciones
actualizadas, estas se identifican como “Nuevas”, “Modificadas” o “No modificadas”.
MINSALUD - IETS 16
Declaración de conflictos de interés
Todos los miembros del grupo desarrollador de la guía de práctica clínica realizaron la
declaración de conflictos de interés al inicio del proceso, incluidos expertos temáticos y expertos
metodológicos. Todos los expertos invitados al proceso de consenso de las recomendaciones
hicieron declaración de intereses. Cada una de las declaraciones de intereses fue evaluada por
un comité designado para tal fin.
Financiación
MINSALUD - IETS 17
Contenido
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 20
Siglas y abreviaturas ................................................................................................................. 23
1. RECOMENDACIONES ...................................................................................................... 27
1.1. Tamización en la población general ........................................................................... 27
1.1.1. Mamografía ........................................................................................................ 27
1.1.2. Examen clínico y autoexamen ............................................................................ 27
1.2. Estrategias de detección temprana, seguimiento y manejo en población de alto riesgo
28
1.3. Carcinoma ductal in Situ ............................................................................................ 29
1.3.1. Estadificación ..................................................................................................... 29
1.3.2. Márgenes quirúrgicos ......................................................................................... 30
1.3.3. Ganglio centinela ............................................................................................... 30
1.3.4. Radioterapia ....................................................................................................... 30
1.3.5. Terapia hormonal ............................................................................................... 31
1.3.6. Seguimiento de pacientes con CDIS .................................................................. 31
1.4. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado .................................................. 32
1.4.1. Evaluación axilar ................................................................................................ 32
1.4.2. Márgenes quirúrgicos ......................................................................................... 32
1.4.3. Indicación de vaciamiento axilar ......................................................................... 32
1.4.4. Radioterapia en cirugía conservadora ................................................................ 33
1.4.5. Reconstrucción inmediata versus diferida .......................................................... 34
1.4.6. Quimioterapia neoadyuvante.............................................................................. 34
1.4.7. Hormonoterapia neoadyuvante .......................................................................... 35
1.4.8. Terapias antiHER2 en neoadyuvancia ............................................................... 35
1.4.9. Terapia sistémica adyuvante .............................................................................. 36
1.4.10. Quimioterapia adyuvante.................................................................................... 36
1.4.11. Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopáusicas .............................. 37
1.4.12. Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopáusicas............................... 38
MINSALUD - IETS 18
1.4.13. Terapias antiHER2 en adyuvancia ..................................................................... 39
1.4.14. Radioterapia sobre cadenas ganglionares ......................................................... 40
1.4.15. Radioterapia hipofraccionada ............................................................................. 40
1.4.16. Radioterapia de refuerzo (boost) ........................................................................ 41
1.4.17. Perfiles de expresión genómica en cáncer de mama infiltrante .......................... 41
1.5. Cáncer de mama metastásico o recurrente................................................................ 42
1.5.1. Revaluación de receptores estrogénicos de progesterona y estado del receptor
HER2 en recurrencia ó progresión del cáncer de mama .................................................... 42
1.5.2. Terapia sistémica en enfermedad metastásica................................................... 43
1.5.3. Terapia hormonal ............................................................................................... 44
1.5.4. Poliquimioterapia versus Monoquiomioterapia ................................................... 44
1.5.5. Pacientes con cáncer de mama triple negativo .................................................. 46
1.5.6. Combinación de carboplatino más taxanos en el tratamiento neoadyuvante de
pacientes con cáncer de mama triple negativo ................................................................... 47
1.5.7. Terapia AntiHER2 .............................................................................................. 48
1.5.8. Manejo de la enfermedad metastásica ............................................................... 50
1.5.9. Manejo de metástasis cerebrales ....................................................................... 51
1.5.10. Rehabilitación en cáncer de mama .................................................................... 51
2. ALGORITMOS DE MANEJO .............................................................................................. 53
2.1. Algoritmo general ....................................................................................................... 53
2.2. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado .................................................. 54
2.3. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado: terapia adyuvante .................... 55
2.4. Cáncer de mama metastásico.................................................................................... 56
2.5. Cáncer de mama metastásico: evaluación patológica ................................................ 57
2.6. Cáncer de mama metastásico: terapia hormonal ....................................................... 58
2.7. Cáncer de mama metastásico: quimioterapia y terapia biológica ............................... 59
2.8. Cáncer de mama familiar: manejo de atención primaria............................................. 60
2.9. Cáncer de mama familiar: manejo de atención especializada .................................... 61
MINSALUD - IETS 19
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el segundo cáncer más frecuente a nivel mundial. Continúa siendo la
principal causa de muerte en mujeres de países en desarrollo con 324.000 muertes en 2012
(14,3% de todas las muertes por cáncer), y la segunda (después del cáncer de pulmón) en
mujeres de países desarrollados, con 198.000 muertes en 2012 (15,4% de todas las muertes
por cáncer) (1).
MINSALUD - IETS 20
rehabilitación del cáncer de mama en Colombia, fueron publicadas en el año 2013 (4), y que el
cuerpo de evidencia en el cual se basaron dichas recomendaciones obedece a literatura
publicada en 2011 o antes, el Ministerio de Salud y Protección Social consideró prioritaria la
actualización de las preguntas de la primera edición de la guía para las cuales existe nueva
evidencia que pueda modificar la fuerza, dirección o contenido de sus correspondientes
recomendaciones.
Las recomendaciones están identificadas con el año de la última revisión de literatura que
sustenta su vigencia (2013 para las recomendaciones no revisadas en esta actualización, y
2016 para las recomendaciones actualizadas). En el caso de las recomendaciones
actualizadas, estas se identifican como “Nuevas”, “Modificadas” o “No modificadas”.
MINSALUD - IETS 21
Referencias
MINSALUD - IETS 22
Siglas y abreviaturas
MINSALUD - IETS 23
ECOG Eastern Cooperative Oncology Group performance status
EE Error Estándar
HR Hazard ratio
MINSALUD - IETS 24
HTA Health Technology Assessment Database
IC Intervalo de confianza
OR Odds ratio
PR Puntaje de recurrencia
RE Receptor de estrógenos
RM Resonancia magnética
MINSALUD - IETS 25
RR Riesgo relativo
RT Radioterapia
SG Supervivencia global
MINSALUD - IETS 26
1. RECOMENDACIONES
1.1.1. Mamografía
MINSALUD - IETS 27
Se recomienda la implementación de escenarios para la
enseñanza del examen clínico de la mama, con el fin de
Punto de buena
generalizar y estandarizar la técnica.
práctica
MINSALUD - IETS 28
6. Se recomienda reemplazar el uso de la resonancia
magnética en mujeres con alto riesgo para desarrollar
cáncer de mama con las pruebas de mamografía más
Fuerte a favor ecografía cuando la resonancia no esté disponible o
cuando hay contraindicación para realizarla (falla renal
2013
crónica severa o claustrofobia).
1.3.1. Estadificación
MINSALUD - IETS 29
1.3.2. Márgenes quirúrgicos
Fuerte a favor 10. En las pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con
cirugía conservadora de la mama se recomiendan
2013 márgenes de resección quirúrgica mínimo de 2mm.
1.3.4. Radioterapia
MINSALUD - IETS 30
16. Se sugiere discutir los potenciales beneficios y riesgos de
la radioterapia en el subgrupo de pacientes con carcinoma
Débil a favor ductal in situ con bajo riesgo de recurrencia en quienes la
adición de radioterapia tendría poco beneficio (pacientes
2013 mayores de 70 años con CDIS menores de 1cm, de bajo
grado nuclear, con márgenes amplios libres de tumor, con
receptores hormonales positivos.
MINSALUD - IETS 31
1.4. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado
Débil a favor
Edad.
2013 Histología del tumor (invasión linfovascular, grado
histológico, componente intraductal extenso y tipo
histológico del tumor, tal como carcinoma lobular).
Cuál es el margen más cercano al tumor (márgenes
estrechas pueden ser aceptables para márgenes
superficiales y profundos).
Extensión del cáncer que se aproxima al margen.
MINSALUD - IETS 32
22. Se recomienda omitir el vaciamiento ganglionar axilar en
pacientes con cáncer de mama temprano que hayan
recibido tratamiento quirúrgico del tumor primario más
Fuerte a favor biopsia de gánglio centinela, sin quimioterapia
neoadyuvante, cuyo resultado de patología muestre hasta 2
2016
ganglios centinela positivos para micro o macrometástasis
Modificada sin compromiso de la grasa periganglionar.
MINSALUD - IETS 33
24. En pacientes con cáncer de mama estado I que cumplan
los siguientes criterios: edad mayor de 65 años, grado
histológico I o II, receptores hormonales positivos (mayor
Fuerte a favor
del 50%) sin invasión linfovascular, se podría omitir la
2016 radioterapia adyuvante, siempre que se garantice su
Nueva seguimiento.
MINSALUD - IETS 34
29. En pacientes con cáncer de mama localmente avanzado
Fuerte a favor que han recibido quimioterapia neoadyuvante se debe
indicar tratamiento local con cirugía (mastectomía y en
2013 algunos casos cirugía conservadora de la mama) seguida
de radioterapia.
MINSALUD - IETS 35
Fuerte a favor 32. Se recomienda evaluar la función cardiaca antes de iniciar
tratamiento con trastuzumab.
2013
MINSALUD - IETS 36
Fuerte a favor 37. Se recomienda administración de paclitaxel semanal o
docetaxel cada 21 días.
2013
MINSALUD - IETS 37
1.4.12. Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopáusicas
MINSALUD - IETS 38
1.4.13. Terapias antiHER2 en adyuvancia
MINSALUD - IETS 39
1.4.14. Radioterapia sobre cadenas ganglionares
MINSALUD - IETS 40
1.4.16. Radioterapia de refuerzo (boost)
MINSALUD - IETS 41
Mayores de 35 años
MINSALUD - IETS 42
59. En pacientes con sospecha de recurrencia local o regional
Fuerte a favor se recomienda la toma de la biopsia de la lesión para
2013 confirmación de la recaída y la reevaluación de los
marcadores.
MINSALUD - IETS 43
1.5.3. Terapia hormonal
MINSALUD - IETS 44
Considere el uso de quimioterapia combinada para pacientes
con progresión rápida de la enfermedad, presencia de
metástasis viscerales que amenazan la vida, la necesidad de
lograr rápido alivio de síntomas y/o control rápido de la
Punto de buena
enfermedad. Se deben tener en cuenta los factores pronóstico,
práctica
las preferencias de la paciente, su escala funcional y la
capacidad física para tolerar la toxicidad adicional.
MINSALUD - IETS 45
ixabepilone (cualquiera que no se haya utilizado en la
segunda línea de tratamiento).
Fuerte a favor 72. En las pacientes con cáncer de mama metastásico triple
negativo recomienda quimioterapia citotóxica.
2013
MINSALUD - IETS 46
76. Por falta de información que demuestre la superioridad de
Débil a favor un tratamiento se sugiere que la terapia de segunda línea
2013 sea definida según las condiciones particulares de cada
paciente.
MINSALUD - IETS 47
1.5.7. Terapia AntiHER2
MINSALUD - IETS 48
Calidad de la evidencia moderada ◯
MINSALUD - IETS 49
84. Se sugiere que el tratamiento en pacientes con cáncer de
mama metastásico HER2 positivo con metástasis en
Débil a favor sistema nervioso central se discuta en una junta de
oncología médica con el propósito de definir la mejor
2016
estrategia de manejo.
Nueva
Fuerte a favor 87. En pacientes con metástasis óseas que presentan dolor o
metástasis óseas que ponen en peligro a la paciente se
2013 recomienda la radioterapia como tratamiento de elección.
MINSALUD - IETS 50
88. En pacientes con metástasis óseas se recomienda
Fuerte a favor radioterapia externa en una fracción única de 8Gy. Otras
2013 modalidades igualmente efectivas para administración de
radioterapia externa son 5x4 Gy o 10x3Gy.
Débil a favor 90. Pacientes con metástasis cerebral única o con pocas
lesiones potencialmente resecables se sugiere cirugía o
2013 radiocirugía.
MINSALUD - IETS 51
Se deben definir los objetivos en rehabilitación en conjunto con
el grupo de profesionales tratantes, teniendo en cuenta los
límites que impone la enfermedad además de las necesidades
Punto de buena
particulares de la persona con diagnóstico de cáncer de mama
práctica
según los tratamientos que haya recibido o estén pendientes.
MINSALUD - IETS 52
2. ALGORITMOS DE MANEJO
MINSALUD - IETS 53
2.2. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado
MINSALUD - IETS 54
2.3. Cáncer de mama temprano y localmente avanzado: terapia adyuvante
MINSALUD - IETS 55
2.4. Cáncer de mama metastásico
MINSALUD - IETS 56
2.5. Cáncer de mama metastásico: evaluación patológica
MINSALUD - IETS 57
2.6. Cáncer de mama metastásico: terapia hormonal
MINSALUD - IETS 58
2.7. Cáncer de mama metastásico: quimioterapia y terapia biológica
MINSALUD - IETS 59
2.8. Cáncer de mama familiar: manejo de atención primaria
MINSALUD - IETS 60
2.9. Cáncer de mama familiar: manejo de atención especializada
MINSALUD - IETS 61