ARTÍCULO DE REVISIÓN

Sepsis en pediatría: nuevos conceptos

Sepsis in pediatrics: New concepts

Pedro Michael Baique-Sánchez1,2

1
Médico Asistencial, Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú
2
Médico, Maestría de Docencia e Investigación en Salud, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú

An Fac med. 2017;78(3):333-342 / http://dx.doi.org/10.15381/anales.v78i3.13769

Resumen
La sepsis es una de las principales causas de mortalidad en adultos y en niños. El impacto es negativo en
la salud de la población, y los gastos generados en el sistema de salud se los calcula en varios miles de
Correspondencia: millones de dólares. La muerte infantil a nivel mundial representa por décadas una compleja y progresiva
Pedro Michael Baique-Sánchez enfermedad inflamatoria secundaria a un agente infeccioso, la cual origina disoxia tisular y eventualmente
[email protected] falla celular y orgánica, sin necesariamente pasar por hipotensión en etapas tempranas sino en etapas
Av. Breña 134, Dpto. 402. Breña
tardías de enfermedad. En la presente publicación se actualiza las definiciones realizadas a partir del Tercer
Consenso de Definiciones de Sepsis y Choque Séptico y las Campañas Internacionales Sobreviviendo a la
Celular: 974622354 Sepsis, tomando como referencia un mejor entendimiento de la patobiología de la enfermedad. Se aborda la
Recibido: 10 mayo 2017 necesidad de usar un puntaje de disfunción de órganos en niños para valorar y predecir la mortalidad de una
Aceptado: 29 mayo 2017 mejor manera y realizar ensayos clínicos. El objetivo de este artículo es dar a conocer el estado actual del
conocimiento en la parte operacional de definiciones y la sugerencia de adaptar los conceptos a las guías
Contribución del autor: Ha participado clínicas nacionales.
en la concepción del artículo, Palabras clave: Sepsis; Choque Séptico; Disfunción Multiorgánica, Puntaje.
recolección de datos, su redacción y
aprobación de la versión final. Abstract
Conflictos de interés: Ninguno.
Sepsis is one of the leading causes of mortality in adults and children. It has a negative impact on the
Fuente de financiamiento: Propio.
population’s health, and the expenses for the healthcare system are estimated at several billion dollars.
Worldwide, infant death has represented for decades a complex and progressive inflammatory disease
_______________________________ secondary to an infectious agent, which causes tissue dysoxia and eventually cell and organ failure,
without necessarily going through hypotension in the early stages but in later stages of the disease. This
Citar como: Baique Sánchez PM. review updates the definitions from the Third Consensus on Definitions of Sepsis and Septic Shock and
Sepsis en pediatría: nuevos conceptos. the International Surviving Campaigns, which provide us a better understanding of the pathobiology of the
An Fac med. 2017;78(3):333-342 disease. It elaborates on the need to use a score of organ dysfunction in children for better appraisal and
DOI: http://dx.doi.org/10.15381/ prediction of mortality, and to conduct clinical trials. The objective of this article is to present the current status
anales.v78i3.13769 of knowledge of the operational definitions and to suggest the adaptation of the concepts in the national
clinical guidelines.
Keywords: Sepsis; Septic Shock; Multiorgan dysfunction; Organ Dysfunction Score.

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INTRODUCCIÓN en pediatría se ha visto afectada drásti- El objetivo de esta publicación es ac-

camente por la introducción de vacunas tualizar el estado del conocimiento en el
Sepsis proviene del griego (σήψις) y se eficaces contra las causas más frecuentes paciente con sepsis, así como los acuer-
empleaba para la ‘carne podrida’. Se la co- de sepsis adquirida en la comunidad en dos internacionales en las definiciones
noce desde hace mucho tiempo y se tiene niños. Iniciando con la introducción de la de febrero del 2016 de la European So-
registro de esa palabra en la Ilíada de Ho- vacuna HiB (Haemophilus influenza tipo ciety of Intensive Care Medicine (ESICM) y
mero (siglo VIII a.C.)… “doce días lleva de B), vacuna de rutina en calendario de va- SCCM, la campaña ‘sobrevivir a la sepsis’
estar tendido, y ni el cuerpo se pudre, ni cunas desde la década de 1990, y la pos- de la American College of Critical Care
lo comen los gusanos que devoran a los terior introducción de la vacuna menin- Medicine (ACCCM) y la Global Pediatric
hombres muertos en la guerra”(1). gococo C (serogrupo C meningocócica) Sepsis Initiative de la World Federation of
A fines del siglo XVII, Antonie van y después de las vacunas 7 y 13-valente Pediatric Intensive Care (WFPIC), y suge-
Leeuwenhoek comunicó sus primeras contra el neumococo y la reciente in- rir su implementación en las guías nacio-
descripciones de bacterias (animalcules) troducción de la vacuna meningococo B nales.
(2)
, pero deben pasar dos siglos hasta que (serogrupo B meningocócica), es así que Los métodos seguidos para la actuali-
el nexo entre infección y bacteria fuese todo el patrón de ingresos en la unidad zación y la revisión del tema se basaron
efectuado por algunos de los fundadores de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en lo descrito en la literatura. A grandes
de la microbiología moderna y medicina, con sepsis ha cambiado por completo (8). rasgos esto incluyó seguir 3 pasos: 1)
como Ignac Semmelweis (3), Joseph Lister Cada vez es más común que los pa- buscar la literatura en relación al tema;
(4)
, Louis Pasteur y Robert Koch (5). cientes ingresados ​​en UCIP con sepsis en 2) revisar críticamente la evidencia en-
En el año 1914, Hugo Schottmüller esta era actual posterior a la vacuna son contrada; y 3) resumirla para emitir
los que tienen la prematuridad extrema, conclusiones y recomendaciones. Para
abrió el camino para una definición mo-
comorbilidades preexistentes o que es- la actualización se buscó evidencia del
derna de sepsis, señalando que “la sepsis
tán inmunológicamente comprometidos más alto nivel (guías de práctica clínica,
está presente si un foco se ha desarrolla-
de alguna manera (9). Debido a este cam- revisiones sistemáticas y conferencias
do, desde el cual bacterias patogénicas
bio en la epidemiología, la comprensión internacionales) publicadas entre 1991 y
constante o periódicamente invaden el
de la fisiopatología de la sepsis pediátrica 2017, tanto en idioma español como in-
torrente sanguíneo de tal forma que cau-
ha demostrado ser más difícil, y las inter- glés, consultándose las siguientes bases
san síntomas subjetivos y objetivos”, dan-
venciones racionales para interrumpir la de datos o sitios de internet: Medline,
do origen al entendimiento moderno del
‘’cascada de sepsis’’ han demostrado ser ScienceDirect, Comunidad Virtual de Me-
término sepsis (6).
menos eficaces de lo previsto, probable- dicina Crítica de UNINET, Organización
En 1989, el Dr. Bone dio una definición mente debido a que estos niños no son Mundial de la Salud (OMS), Scielo, Info-
de sepsis que es válida hasta estos días: previamente sanos con sepsis adquirida med, National Guidelines Clearinghouse
“una invasión de microorganismos y/o en la comunidad, sino que son una mez- (NGC), National Institute for Health and
sus toxinas en la sangre junto con la reac- cla heterogénea de pacientes con diver- Clinical Excellence (NICE), Scottish Inter-
ción del organismo contra la invasión” (7). sas patologías. Actualmente reconoce- collegiate Guidelines Network (SIGN),
mos que la sepsis es una entidad clínica Open Library, Google Books y Google. El
No se ha definido clínicamente hasta
grave, que produce una alta morbimorta- periodo de búsqueda comprendió del
finales del siglo XX, debido a que los pa-
lidad en la población infantil (10-15). 2014 a 2017, de estudios primarios y re-
cientes no sobrevivían lo suficiente como
visiones sistemáticas; para las búsquedas
para poder ser estudiados. A medida que La prevención sigue siendo una estra- en Medline y ScienceDirect se emplearon
los servicios de salud y los resultados del tegia trascendente para disminuir la mor- los términos “sepsis”, “pediatric sepsis”,
tratamiento fueron mejorando, se evi- talidad. Los principales componentes de “children sepsis”, “septic shock”, “critical
denció la necesidad de utilizar una termi-
este enfoque son el continuar con los es- illness”, “sepsis consensus”, multiorgan
nología más precisa. Es así que en 1991
fuerzos para la identificación de la pobla- failure”, “multiorgan dysfunction”; para
se cristalizaron los esfuerzos a través de
ción de riesgo (14,16,17), ampliar la cobertu- las búsquedas en UNINET, OMS, Scielo
la American College of Chest Physicians
ra de inmunización, la administración de e Infomed se usaron los términos “sep-
(ACCP) y la Society of Critical Care Medi-
profilaxis antibiótica (18) y la permanente sis” y “sepsis en niños”; las búsquedas de
cine (SCCM), publicando una declaración
educación del equipo de salud para la Guías Clínicas de Sepsis se realizaron en
de consenso que definió el síndrome de
identificación precoz y tratamiento de NGC, NICE, SIGN; y los estudios y defini-
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), la
esta condición (19,20). Además, cada vez ciones de sepsis realizadas antes de 1991
sepsis, sepsis grave y el choque séptico.
hay más conciencia de que los pacientes se buscaron en Open Library y Google
Posteriormente se realiza una revisión en
que sobreviven a la sepsis tienen a me- Books. Finalmente se eligieron 70 artí-
el 2001, donde se precisa la importancia
nudo discapacidades físicas, psicológicas culos y/o referencias bibliográficas: 56
de los biomarcadores.
y cognitivas a largo plazo, con importan- artículos de Medline, 1 artículo Science-
Durante la última década, aproxima- tes implicaciones sociales y de atención Direct, 2 artículos de UNINET, 3 artículos
damente, la epidemiología de la sepsis de la salud (21). de OMS, 1 artículo de Scielo, 1 artículo

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Pedro Michael Baique-Sánchez

de Infomed, 2 artículos de Open Library, iniciada con fines defensivos, en algunas orgánica), ser fáciles de obtener y estar
3 artículos de Google Books y 1 artículo ocasiones es desmesurada y provoca le- disponibles rápidamente y con un costo
Google. sión hística en el huésped. La sepsis com- razonable. Además, los criterios clínicos
prende estadios progresivos de la mis- deben estar disponibles para proporcio-
ma enfermedad, en la cual la respuesta nar a los profesionales en los hospitales,
CONCEPTOS DE SEPSIS EN inflamatoria sistémica es secundaria a salas de emergencias y salas de hospita-
PEDIATRIA la activación de diferentes mediadores les una configuración con la capacidad
inflamatorios, que pueden llevar a la dis- de identificar mejor a los pacientes con
Hasta 1991 no se disponía de una termi- función orgánica (29). sospecha de infección con probabilidad
nología unificada. En los años previos se de progresar a un estado potencialmente
En el 2016 se realizó el Tercer Con-
presentaban diferentes definiciones para senso Internacional de Definiciones mortal. Este reconocimiento temprano
sepsis, shock séptico y falla multiorgáni- para Sepsis y Choque Séptico, donde se es particularmente importante, porque
ca en estudios multicéntricos (22-25). Una reconoce la necesidad de actualizar los la pronta administración de los pacientes
primera conferencia de consenso defi- conceptos (30). De esa manera, el grupo sépticos puede mejorar los resultados (37).
nió los conceptos de SIRS, sepsis, sepsis formado por expertos en el tema de la
grave, choque séptico y disfunción o fallo ESICM y de la SCCM definieron la sepsis Recomendaciones
multiorgánico (26). como: La disfunción orgánica causada
A pesar de su importancia mundial,
En el año 1996, como respuesta a las por una respuesta anómala del huésped
la concientización pública sobre la sep-
características de la niñez, Fisher y Fan- a la infección que supone una amenaza
sis es pobre (38). Además, las numerosas
coni proponen la adecuación de los pa- para la vida (31,32), además que puede ser
manifestaciones de complicación son
rámetros para las diferentes edades a amplificada significativamente por facto-
difíciles de manejar, incluso para los mé-
tener en cuenta para establecer el diag- res endógenos (33,34).
dicos experimentados. Es por ello que
nóstico de SRIS y de sepsis (27). En pediatría se hace difícil el diagnós- la comunidad necesita una definición
En el año 2001, en el Segundo Con- tico de este cuadro clínico, puesto que la comprensible de sepsis, mientras que
senso Internacional de Definiciones para hipotensión es un signo tardío en niños los profesionales de la salud requieren
Sepsis y Choque Séptico, convocado por con sepsis (35,36); en muchas ocasiones se mejoras clínicas y enfoques diagnósticos
la ACCP y SCCM y otras sociedades cien- sobrevalora o subvalora la situación del para facilitar la identificación temprana y
tíficas, se concluyó que no había ninguna paciente séptico, lo cual pudiera entor- una cuantificación precisa del impacto así
prueba que apoyara un cambio de las pecer el diagnóstico, tratamiento y evo- como del pronóstico de la sepsis.
definiciones de sepsis, pero halló que lución.
los signos y síntomas son más variados Sepsis
que los criterios iniciales establecidos en
CONCEPTOS A PARTIR Se define como una disfunción orgánica
1991, dando mayor importancia al uso
DEL TERCER CONSENSO potencialmente mortal, causada por una
de los biomarcadores para el diagnóstico
INTERNACIONAL DE DEFINICIONES respuesta del huésped desregulada a la
precoz de sepsis (28). Durante el debate
PARA SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO infección. En términos convencionales,
se planteó el desarrollo de un sistema
2016 la sepsis es una afección potencialmente
que caracterizara la progresión de sepsis
mortal que surge cuando la respuesta del
(sistema PIRO: Predisposition, Insult, Res-
El grupo de trabajo del Tercer Consenso cuerpo a una infección daña sus propios
ponse, Organ Disfunction), que estratifi-
Internacional de Sepsis reconoció que la tejidos y órganos (31). Los pacientes con
có a los pacientes sobre la base de sus
sepsis es un síndrome sin, en la actua- una posible infección que probablemen-
condiciones de predisposición (comorbi-
lidad, un criterio validado estándar de te tendrían una estancia prolongada en
lidad, factores genéticos, otros), insulto
prueba diagnóstica. Actualmente no exis- cuidados intensivos o en el hospital po-
de la infección (patógenos y foco, otros),
te un proceso para operacionalizar las drían ser identificados con el uso del PE-
la respuesta del sistema (SIRS, choque,
definiciones de sepsis y choque séptico, LOD-2 estando en su cama, es decir, con
proteína C reactiva, interleucina, fac-
un déficit clave que ha provocado gran- alteración en el puntaje (score) para falla
tor de necrosis tumoral, procalcitonina,
des variaciones en las tasas de incidencia de órganos; el reconocimiento temprano
otros) y el grado de disfunción orgánica
y mortalidad reportadas. Determinaron es particularmente importante porque el
(Sequential Organ Failure Assessment-
que existía una necesidad importante de manejo rápido de los pacientes sépticos
SOFA, apoptosis, Pediatric Logistic Organ
características que pudieran ser identifi- puede mejorar los resultados (37). Esta
Dysfunction-PELOD, otros) que identifica-
cadas y medidas en pacientes individua- nueva definición hace hincapié en la pri-
ra estadios de progresión en los pacien-
les y trató de proporcionar tales criterios macía de la respuesta no homeostática
tes sépticos.
para ofrecer uniformidad. Idealmente, del huésped a la infección (cardiovascu-
Para el año 2008, se definía sepsis estos criterios clínicos deben identificar lar, neuronal, autonómico, bioenergéti-
como la respuesta inmunológica del todos los elementos de la sepsis (infec- co, metabólico y coagulación) (33,39,40). La
huésped a la infección. Esta respuesta, ción, respuesta del huésped y disfunción letalidad potencial es considerablemente

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superior a la de la infección de la comu- co estimado en $ 4,8 billones de dólares pias de sepsis encontró que solamente el
nidad y por lo tanto la necesidad de re- (41,44,45)
, llegando a más de $ 20 billones de 42% tenía concordancia entre el diagnós-
conocimiento urgente. Los criterios SIRS dólares con una representación del 5,2% tico médico y los criterios diagnósticos
no específicos como fiebre o neutrofilia del total de costos hospitalarios en los Es- actuales utilizados para su inclusión en
continuarán ayudando en el diagnóstico tados Unidos en 2011 (46). Se desconoce estudios de investigación (43). Adicional-
general de la infección. Estos hallazgos la verdadera incidencia; las estimaciones mente, con el advenimiento de los regis-
complementan las características de in- conservadoras indican que la sepsis es tros médicos electrónicos (ERM), las tec-
fecciones específicas (ejemplo: erupción una causa principal de mortalidad en el nologías informáticas, y las herramientas
cutánea, consolidación pulmonar, disu- mundo (47). Sin embargo, a pesar del tre- para procesar grandes volúmenes de
ria, peritonitis) que centran la atención mendo impacto, ha habido un enfoque datos, vamos a tener una capacidad cada
en la probable fuente y en el organismo limitado a los datos en sepsis pediátrica y vez mayor para el diagnóstico de sepsis e
infectante. Sin embargo, SIRS puede re- la mayor parte del tratamiento actual se identificar las subpoblaciones de pacien-
flejar simplemente una respuesta apro- extrapola a partir de estudios en adultos. tes que tienen más probabilidades de be-
piada del paciente que sea con frecuencia neficiarse de ciertas terapias inherente a
En el año 2005, la OMS señaló que
adaptable. La sepsis implica la disfunción la ‘medicina personalizada’.
73% de la mortalidad en niños menores
de órgano, indicando que la patobiolo-
de cinco años de edad a nivel mundial El dilema con el direccionamiento para
gía es más compleja que solamente in-
era causada por seis enfermedades, de sepsis en cualquier grupo de edad es la
fección más una respuesta inflamatoria
las cuales cuatro se relacionaban directa- heterogeneidad inherente al estado de
que la acompaña. El énfasis del grupo de
mente con infecciones: neumonía (19%), la enfermedad y la población de pacien-
trabajo es la disfunción de órganos que
amenaza la vida. Esto es consistente con diarrea (18%), malaria (8%) y neumonía tes. La definición de sepsis de adultos ha
la visión de que los defectos celulares o sepsis neonatal (10%). Un 53% presen- experimentado la revisión continua para
subyacen anormalidades fisiológicas y taba como comorbilidad la desnutrición. mantener el ritmo con la gran cantidad
bioquímicas dentro de sistemas de ór- Estas cifras eran similares en diversas re- de investigaciones publicadas; sin em-
ganos específicos. En esta terminología, giones a nivel mundial, a excepción de la bargo, es solo recientemente que se ha
la ‘sepsis severa’ se vuelve innecesaria. malaria, donde un 94% ocurre en el con- prestado atención al paciente pediátrico
Por lo tanto, la sepsis generalmente debe tinente africano (48,49). y las muchas diferencias que separan al
garantizar mayores niveles de monitoreo En el 2010, se reportó que las infec- paciente pediátrico del adulto. Antes de
e intervención, incluyendo la posible ad- ciones causaban un 68% de la mortalidad 2005, no había una definición estándar
misión a cuidados intensivos o salas con en los menores de cinco años de edad, para la sepsis pediátrica, lo que dio lugar
monitoreo constante. liderando nuevamente la neumonía con a una falta de uniformidad entre los es-
18%. El 49% de todas las muertes ocu- tudios de la sepsis. En 2005, el Congreso
Choque séptico rrían en cinco países: India, Nigeria, Re- de Consenso de Sepsis Pediátrico (CCSP)
pública Democrática del Congo, Pakistán se realizó para estandarizar la definición
El choque séptico es un subconjunto de y China (50). de la sepsis; sin embargo, como se ve con
sepsis en el que las anomalías circulato- los adultos, la definición requiere recon-
rias y celulares / metabólicas subyacen- Los factores fisiológicos únicos en los sideración continua y modificación pa-
tes son lo suficientemente profundas niños hacen que los criterios usados en ralela al crecimiento de la investigación.
como para aumentar sustancialmente la adultos para sepsis no sean de ayuda. La definición de la sepsis en el paciente
mortalidad (31). Adultos y niños difieren en fisiología, en- pediátrico se hace más difícil debido a los
fermedades predisponentes y sitios de signos vitales específicos de la edad y su
infección, con necesidades de criterios enorme reserva fisiológica, por lo que a
EPIDEMIOLOGÍA diagnósticos y estrategias de manejo di- menudo se enmascara la gravedad de su
ferentes. Entre los niños que desarrollan condición (52). La edad dividida en el CCSP
La sepsis es una de las principales cau- sepsis en todo el mundo, el 49% tiene en seis categorías distintas para tener en
sas de muerte en los niños en el mundo, una condición comórbida que los hace cuenta la edad es de vital importancia,
resultando en un estimado de 7,5 millo- vulnerables a la infección (51). Las comor- así como los factores de riesgo específi-
nes de muerte anualmente (41,42). La Or- bilidades más comunes en niños que de- cos de la edad para las infecciones inva-
ganización Mundial de la Salud (OMS) ha sarrollan sepsis son: la edad, infantes con sivas que, a su vez, afectan a las pautas
reportado las 4 causas más frecuentes enfermedad pulmonar crónica o enfer- de cobertura antibiótica (52) (tabla 1). La
de mortalidad en los niños: neumonía, medad cardíaca congénita, los niños de 1 determinación de la fisiología alterada
diarrea, malaria y sarampión (43). En los a 9 años con enfermedad neuromuscular requiere de la especificidad de los signos
Estados Unidos se reporta 72 000 niños y adolescentes con cancer preexistente vitales que son dependientes de la edad
hospitalizados por sepsis, con una tasa de (51)
. A pesar de esto, el ensayo (SPROUT) (tabla 2)
mortalidad de 25% y un costo económi- sobre la prevalencia, resultados y tera-

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Pedro Michael Baique-Sánchez

Tabla 1. Grupos de edad pediátricos para definición de sepsis severa, International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005.
Recién nacido 0 días a 1 semana
Neonato 1 semana a 1 mes
Infante 1 mes a 1 año
Preescolar 2 a 5 años
Escolar 6 a 12 años
Adolescente y adulto joven 13 a <18 años

Tabla 2. Signos vitales y variables de laboratorio específicos para la edad, International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005 (NA: no aplicable).
Frecuencia cardíaca Latidos/min
Frecuencia respiratoria: Conteo de Presión sistólica,
Grupo etario
Taquicardia Bradicardia Respiraciones/min leucocitos x 103/mL mmHg

0 días a 1 semana >180 <100 >50 >34 <65

1 semana a 1 mes >180 <100 >40 >19,5 o <5 <75
1 mes a 1 año >180 <90 >34 >17,5 o <5 <100
2 a 5 años >140 NA >22 >15,5 o <6 <94
6 a 12 años >130 NA >18 >13,5 o <4,5 <105
13 a <18 años >110 NA >14 >11 o <4,5 <117

Hasta hace poco se condiseraba el función cardiovascular, síndrome de difi-

término de sepsis grave pediátrica como cultad respiratoria aguda (SDRA), o dos o
dos o más criterios de SIRS, confirmado más disfunciones de órganos (53) (tabla 3).
o sospecha de infección invasiva, y la dis-

Tabla 3. Criterio de disfunción de órganos, International Pediatric Sepsis Consensus Conference 2005.
DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Disminución de la presión arterial (hipotensión) <5 percentil para la edad o presión sistólica < 2DE debajo de lo normal para la edad
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la presión sanguínea en rango normal (dopamina > 5 ug/kg/min o dobutamina, epinefrina o noradrenalina a
cualquier dosis)
2 de las siguientes:
Acidosis metabólica inexplicable: déficit de base >5 mEq/L
Lactato arterial incrementado > 2 veces por encima de su valor normal
Oliguria: gasto urinario < 0,5 mL/kg/h
Llenado capilar prolongado > 5 segundos
Diferencia de temperatura central y periférica > 3oC
RESPIRATORIO
PaO2/FiO2 < 300 en ausencia de cardiopatía congénita o enfermedad pulmonar preexistente.
PaCO2 > 65 torr o 20 mmHg sobre el basal de PaCO2.
Necesidad de >50% FiO2 para mantener SaTO2 > 92%
Necesidad de ventilación mecánica no invasiva
NEUROLÓGICO
Puntaje de coma Glasgow < 11
Cambio en el estado mental con disminución del puntaje de coma Glasgow ≥ 3 puntos de la base anormal
HEMATOLÓGICO
Conteo de plaquetas < 80 000/mL o disminución del 50% en el número de plaquetas del valor más alto registrado en los últimos 3 días (para pacientes con
enfermedad hematológica/oncológica crónica)
INR>2
RENAL
Incremento de la creatinina 2 veces el valor límite normal para la edad o el incremento 2 veces el valor de creatinina basal
HEPÁTICO
Bilirrubinas totales ≥ 4 mg/dL (no aplicable en neonatos)
Aumento de alanina transaminasa 2 veces por encima del valor normal para la edad

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En relación a la mortalidad por cho- tener sepsis, abarcaban la evaluación del tuación PELOD-2, se recogió el valor más
que séptico, existen estudios que men- sistema respiratorio, sistema cardiovas- anormal observado durante los puntos
cionan la oscilación entre 20 y 80% (54), cular y el estado mental del paciente (56). de tiempo. La discriminación (áreas bajo
otros plantean más de 40% (55). la curva característica de funcionamien-
Tamizaje para pacientes con PELOD-2 to del receptor = 0,934) y la calibración
(prueba de chi-cuadrado para el ajuste =
Un modelo clínico-laboratorial desarro- 9,31, p = 0,317) de la puntuación del PE-
DIAGNÓSTICO llado con regresión logística multivaria- LOD-2 fueron buenas (56,60). La puntuación
ble identificó 10 variables que valoran la ahora incluye la presión arterial media y
Identificar pacientes con sepsis o disfunción de 5 órganos (tabla 4). Los in- la lactacidemia en la disfunción cardio-
criterio clínico vestigadores en el 2003 habían desarro- vascular y no incluye disfunción hepática
llado un puntaje de predicción de mor- (56)
. Este puntaje es libre y se sugiere el
El grupo de trabajo reconoció que nin- talidad con evaluación de disfunción de uso en hospitalización pediátrica y UCIP,
guna medida clínica actual refleja el con- órganos (57,58) y en el 2010 ya habían de- así mismo la aplicación en estudios de
cepto de una respuesta del huésped des- mostrado que no era necesario obtener investigación y poder tener en cuenta
regulada. Sin embargo, como lo señaló el los datos de todos los días para el punta- los valores de mayor importancia y tal
Consenso del 2001, muchos hallazgos en je de disfunción de órganos (PELOD) (59). vez llegar a demostrar como en adultos
el examen físico y los resultados de las Se recolectaron datos sobre las variables que la elevación de puntos en el puntaje
pruebas de laboratorio de rutina son in- consideradas para la puntuación de la SOFA tiene asociación alta con la mortali-
dicativos de inflamación o disfunción de PELOD-2 durante la estancia de la UCIP dad (61,62), y construir un puntaje simplifi-
órganos (28). Por lo tanto, los criterios clíni- hasta ocho puntos de tiempo: días 1, 2, cado de impacto como el qSOFA.
cos que identificaban mejor a los pacien- 5, 8, 12, 16, 18 y el alta del servicio. Para
tes infectados con mayor probabilidad de cada variable considerada para la pun-

Tabla 4. Puntaje de disfunción orgánica logística pediátrica-2.

Puntos y niveles de severidad
Disfunción de órganos y variables a 0 1 2 3 4 5 6
Neurológico b
-Puntaje coma Glasgow ≥ 11 5 a 10 3a4
-Reacción pupilar Ambos reactivos Ambos fijos

Cardiovascular c

-Lactato (mmol/L) <5 5-10.9 ≥ 11,0

-Presión arterial media (mmHg)
0 a < 1 mes ≥46 31-45 17-30 ≤16
1 a 11 meses ≥55 39-54 25-38 ≤24
12 a 23 meses ≥60 44-59 31-43 ≤30
24 a 59 meses ≥62 46-61 32-44 ≤31
60 a 143 meses ≥65 49-64 36-48 ≤35
≥ 144 meses ≥67 52-66 38-51 ≤37
Renal
-Creatinina (umol/L)
0 - < 1 mes ≤ 69 ≥ 70
1 a 11 meses ≤ 22 ≥ 23
12 a 23 meses ≤ 34 ≥ 35
24 a 59 meses ≤ 50 ≥ 51
60 a 143 meses ≤ 58 ≥ 59
≥ 144 meses ≤ 92 ≥ 93
Respiratorio d
-PaO2/FiO2 ≥ 61 ≤ 60
-PaCO2 ≤ 58 59-94 ≥ 95
-Ventilación invasiva No Yes

Hematología
-Leucocitos (109/L) >2 ≤2
-Plaquetas (109/L) ≥ 142 77-141 ≤ 76

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 SEPSIS EN PEDIATRÍA: NUEVOS CONCEPTOS
Pedro Michael Baique-Sánchez

a. Todas las variables deben ser recogi- es un signo tardío en niños, podría valo- A lo largo de los últimos 30 años, los
das, pero las mediciones pueden ha- rarse el llenado capilar, que es un signo avances en la comprensión de los meca-
cerse solo si se justifica por el estado temprano de alteración cardiovascular. nismos fisiopatológicos subyacentes que
clínico del paciente. Si una variable no Una mayoría (11/17; 64,7%) del grupo de conducen a la sepsis y el creciente en-
se mide, debe considerarse normal. Si trabajo estuvo de acuerdo, mientras que tendimiento clínico de que no todos los
se mide una variable más de una vez 2 (11,8%) no estuvieron de acuerdo con pacientes sépticos demuestran SIRS, han
en 24 horas, el peor valor se utiliza que un nivel elevado de lactato refleja la llevado a una necesidad urgente de una
para calcular el puntaje. FiO2: fracción disfunción celular en la sepsis, aunque nueva definición de sepsis que refleja es-
inspirada de oxígeno. reconoce que múltiples factores, como tos y promueve el desarrollo de terapias
entrega deficiente de oxígeno, alteración dirigidas específicamente a los mecanis-
b. Disfunción neurológica. Escala Coma mos subyacentes. Entendiéndose que la
de respiración aeróbica, glicólisis aeróbi-
Glasgow: utilice el valor más bajo. Si sepsis de por sí ya es un concepto que
ca acelerada y reducción del funciona-
el paciente está sedado, registre el implica gravedad y no es necesario tener
miento hepático, también contribuyen
puntaje de coma de Glasgow estima- un subgrupo denominado anteriormente
(31)
. La hiperlactatemia es, sin embargo,
do antes de la sedación. Evalúe solo como sepsis grave; por ello es necesario
un marcador razonable de la gravedad
pacientes con enfermedad aguda co- eliminar dicho subgrupo de las guías na-
de la enfermedad, con niveles más al-
nocida o sospechada del sistema ner- cionales.
tos predictivos de una mayor mortalidad
vioso central. Reacciones pupilares: (63-67)
. Los criterios para la ‘reanimación La definición resultante enfatiza que la
las pupilas no reactivas deben ser > 3
con líquidos adecuados o necesidad de sepsis es una disfunción orgánica secun-
mm. No evaluar después de dilatación
terapia vasopresora’ no pueden especi- daria a una respuesta desregulada del
pupilar inducida.
ficarse explícitamente porque son muy huésped a la infección. La inclusión de
c. Disfunción cardiovascular. Frecuencia dependientes del paciente; así mismo, la palabra ‘desregulado’ es parte integral
cardiaca y presión arterial media: no de modalidades del monitoreo de varia- de la conceptualización de la patobiolo-
se evalúan durante una agitación. bles y de objetivos hemodinámicos para gía del síndrome. La pérdida de SIRS de
el tratamiento (68). la nueva definición de sepsis es quizás el
d. Disfunción respiratoria. PaO2: sola-
mente medición arterial. La relación El grupo de trabajo reconoce que la salto conceptual más importante para la
PaO2/FiO2 se considera normal en ni- medición de lactato es común pero no mayoría de los clínicos implicados en el
ños con cardiopatía cianótica. PaCO2 universal, en especial en países en vías cuidado de pacientes gravemente enfer-
puede medir a partir de muestras ar- de desarrollo. No obstante, los criterios mos. Un gran análisis de bases de datos y
teriales, capilares o venosas. Ventila- clínicos para el choque séptico se desa- experiencia clínica nos dice que no todos
ción invasiva: el uso de ventilación con rrollaron con hipotensión e hiperlacta- los pacientes sépticos montan una res-
cidemia en lugar de uno solo, porque la puesta inflamatoria sistémica agresiva a
máscara no se considera ventilación
combinación tanto de disfunción celular la infección; sin embargo, las manifesta-
invasiva.
como compromiso cardiovascular está ciones clínicas de un resfriado común, es
Logit (mortalidad) = -6,61 + 0,47 x decir, SIRS más infección, tendrían, bajo
asociada con una mortalidad significati-
puntaje PELOD-2 definiciones previas, los criterios para
vamente mayor ajustada por riesgo (69).
Esta propuesta fue aprobada por mayo- el diagnóstico de sepsis. El punto de in-
Probabilidad de fallecimiento = 1/(1 +
ría (13/18, 72,2%) de los miembros con flexión aquí es que con un resfriado co-
exp [- logit (mortalidad)]).
mún, la disfunción orgánica está ausente
derecho a voto (70), y es aplicable para
y por lo tanto el riesgo de mortalidad es
Criterios clínicos para identificar adultos y niños.
baja.
choque séptico
El diagnóstico sigue dependiendo de
La mayoría (n = 14/17; 82,4%) de los IMPLICANCIAS la sospecha clínica y las observaciones.
miembros del grupo de trabajo que vo- Se construyó un puntaje para adultos, el
taron al respecto acordaron que la hipo- En febrero del 2016 se publicó la tan es- SOFA, para evaluar la validez predictiva
tensión en adultos debería ser denotada perada y controvertida tercera definición de la mortalidad intrahospitalaria y me-
como una presión arterial media menor de consenso internacional para la sepsis jor que SIRS, hallándose que un cambio
de 65 mmHg de acuerdo con la decisión y el choque séptico (Sepsis-3), que susti- agudo en la puntuación SOFA de 2 puntos
pragmática de que esto fue registrado tuye a las definiciones de 2001. El comité o más se tomó como la representación
con mayor frecuencia en conjuntos de guía de alto nivel nos recuerda la carga de clínica de la disfunción orgánica poten-
datos derivados de pacientes con sepsis la sepsis es continua e inaceptable para la cialmente mortal; en el grupo pediátrico
(31)
. Por el momento, sería razonable que salud pública. Como tal, las definiciones debería utilizarse el PELOD-2 y comenzar
en edad pediátrica se siga utilizando los de consenso deben ser vistas como una a realizar estudios de predicción en los
valores establecidos para la presión arte- oportunidad para que todos adopten y hospitales del país. Para la posible sepsis
rial en el consenso del 2005 (52) (tabla 2). apliquen las recomendaciones que con- fuera de la unidad de cuidados intensi-
Incluso conociendo que la hipotensión tienen. vos, los autores desarrollaron una nueva

339
 An Fac med. 2017;78(3):333-342

puntuación clínica para los adultos con evaluación de cabecera puede ser par- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
sospecha de infección que tienen más ticularmente relevante en entornos de
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clínicas fácilmente disponibles que de miología de la sepsis es escasa o nula. Los Bacteriology and his multifarious discoveries in
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ámbito de hospitalización, evaluar en la vo de la sepsis en un paciente infectado, 4. Lister J. On a new method of treating compound
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pero no se podría justificar la compleji- 10.1016/S0140-6736(02)51192-2.
frecuencia respiratoria y el estado men- dad y el costo añadidos de la medición 5. Langmuir D, Worthen TD, Salomon J, Ray G,
tal; valorando la parte clínica, más aun del lactato junto con estos sencillos crite- Petersen. The Thucydides syndrome — a new
teniendo en cuenta que en nuestro país rios de triada evaluativa (31). Sin embargo,
hypothesis for the cause of the plague of Athens.
solo los hospitales de nivel II y III cuentan New Engl J Med. 1985 Oct 17;313:1027-30. doi:
las recomendaciones no deben limitar 10.1056/NEJM198510173131618.
con exámenes laboratoriales que podrían la vigilancia del lactato como respuesta 6. Schottmueller H. Wesen und Behandlung der Sep-
permitir a utilizar el puntaje PELOD-2, y aguda y terapéutica a un indicador de la sis. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für
aun así existe dificultad en realizarlos, por Innere Medizin. 1914;31:257-80.
severidad. 7. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz
escasez de reactivos e insumos laborato- CA, Balk RA. Sepsis syndrome: a valid clinical enti-
riales. Esta evaluación permitirá una de- ty. Methylprednisolone Severe Sepsis Study Group.
tección clínica precoz de la sepsis y con Critical Care Medicine. 1989 May;17:389-93.
alto riesgo de mortalidad, permitiendo CONCLUSIÓN 8. Farrell D, Simon N. What’s new in paediatric sep-
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iniciar un tratamiento temprano y opor- s40124-016-0093-4.
Estas definiciones actualizadas y los crite-
tuno. 9. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC,
rios clínicos deben aclarar dudas presen- Watson RS. Trends in the epidemiology of pedia-
tes y facilitar el reconocimiento precoz y tric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2013
la gestión más oportuna de los pacientes Sep;14(7):686-93.
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minar el concepto de sepsis grave e intro- ganization; 2004.
Hay cambios inherentes en la definición
ducir la valoración fuera del ámbito hos- 11. The World Health Report. En: Health Systems:
de sepsis y choque séptico. Estos han ido Improving Performance. Geneva, Switzerland:
aplicándose y optimizando a medida que pitalario del llenado capilar, frecuencia
World Health Organization; 2006.
se entendía la patobiología de la enfer- respiratoria y estado mental; así mismo, 12. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Cler-
medad. En primer lugar, la sepsis es un dentro del ámbito hospitalario imple- mont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology
mentar el puntaje PELOD-2 para la pobla- of severe sepsis in children in The United States.
término amplio aplicado a un proceso Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 01:695-701.
incomprendido. Todavía existen criterios ción pediátrica en las guías nacionales. doi: 10.1164/rccm.200207-682OC.
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mismo no existen características bioló- un trabajo en progreso. Sepsis. En: Bueno Campaña M, Echavarri Olavarría
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gicas, de imágenes o laboratoriales que cos 2da Edición. Madrid: Publimed. 2004:273-9.
identifiquen de forma única a un pacien- 14. Kutko MC, Calarco MP, Flaherty MB, Helmrich RF,
te séptico. Se requiere compromisos, RECOMENDACIONES Ushay HM, Pon S, et al. Mortality rates in pediatric
septic shock with and without multiple organ system
haciendo hincapié en la generalización failure. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul;4(3):333-7.
y el uso de identificadores fácilmente • Incluir las nuevas definiciones de sep- doi: 10.1097/01.PCC.0000074266.10576.9B.
medibles que pudieran captar la actual sis y shock séptico en las Guías Nacio- 15. Proulx F, Fayon M, Farrell CA, Lacroix J, Gauthier
conceptualización de los mecanismos nales. M. Epidemiology of sepsis and multiple organ
dysfunction syndrome in children. Chest. 1996
subyacentes. La nueva definición de sep- • Identificar y evaluar a los niños con Apr;109(4):1033-7.
sis refleja una visión actualizada de la pa- sospecha de sepsis, la fuente de infec- 16. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple
tobiología, particularmente en lo que se organ failure. Crit Care Clin. 2003;19(3): 413-40.
ción, así mismo los factores de riesgo. 17. Ribeiro AM, Moreira JL. Sepsis in childhood: epi-
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Así como en adultos, un puntaje abre- vista Electrónica de Medicina Intensiva. 2007
utilizar el puntaje PELOD-2 para pre-
viado donde se evalúa 3 aspectos -respi- Marzo;7(3):A68.
decir mortalidad. 19. Kissoon N, Orr R, Carcillo J. Updated American
ración, estado mental y el aspecto car-
College of Critical Care Medicine-Pediatric Ad-
diovascular-, también en niños se suele • Iniciar el tratamiento temprano y vanced Life Support Guidelines for Management of
aplicar esta triada evaluativa. Esta simple oportuno de sepsis en niños. Pediatric and Neonatal Septic Shock: relevance to

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