CASO CLÍNICO SUEÑO-VIGILIA

“Psicoterapia aplicada a un caso de terrores nocturnos con ansiedad generalizada

provocada por múltiples fobias”

KARLA VARGAS PRADA ID: 576906

MARIA LUISA ESPAÑA BARRERO ID: 441612
ANGIE YULISSA DURAN USECHE ID: 515912
Estudiante

INGRID PAOLA CUBIDES MURCIA

Docente

CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

PROGRAMA: PSICOLOGIA

FLORENCIA

2019
INTRODUCIÓN

En el presente trabajo se describe un caso clínico de sueño y vigilia por el que se acude a
consulta son los terrores nocturnos que padece una niña de 8 años acompañados de
múltiples fobias, generando todo ello una gran ansiedad que la incapacita para llevar una
vida normal para su edad, llegando a comerse las uñas de tal forma que prácticamente han
desaparecido de los dedos, quedando en su lugar numerosas heridas.
 CONTEXTUALIZACIÓN DEL CASO PRESENTADO

En el presente caso clínico nos basamos en el trastorno de sueño-vigila, tomando un

caso de parasomnias de terrores nocturnos acompañado de ansiedad generalizada por
consecuencias de múltiples fobias que padecidas a una niña de ocho años de edad. Los
padres la traen a consulta tras verse incapacitados para poder ayudarla a enfrentarse a
las múltiples situaciones, cada vez más numerosas, ante las cuales la niña pierde
completamente el control y hace que toda la familia se mantenga en un estado de
alteración diaria y continua, afectando todo ello a la vida familiar, escolar e
interpersonal. Se incluye la psicoterapia aplicada, así como los resultados positivos
conseguidos y mantenidos durante dos años de seguimiento, en los que se pone de
manifiesto la importancia tanto del procedimiento psicoterapéutico aplicado como la
gran influencia que juega en la resolución del caso la empatía entre paciente y
psicoterapeuta, el papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas de
exposición, enfrentamiento y resolución, la motivación generada hacia la consecución
de objetivos, además del refuerzo y del autor-refuerzo aplicado ante mínimos progresos.
Palabras claves: Terrores nocturnos, ansiedad generalizada, fobias.

DESCRIPCIÓN CLINICA DEL CASO

 Motivo de consulta
Se trata de una niña de 8 años, llamada María, cuyos padres la traen a consulta por
indicación de su médico de cabecera, tras habérselo consultado, debido a los terrores
nocturnos que presenta María. Dichos terrores los viene padeciendo desde los 3 años y
medio aproximadamente, pero últimamente se producen todas las noches y en ocasiones
hasta 3 ó 4 veces en la misma noche. A los terrores le acompañan varias fobias que la
llevan a evitar por todos los medios estar sola tanto de día como de noche, manifiesta gran
ansiedad ante diferentes situaciones llegando a comerse las uñas de tal forma que
prácticamente han desaparecido de los dedos, quedando en su lugar numerosas heridas.

 Antecedente familiar.
La madre tiene bastantes miedos: a los ruidos, a que haya algún extraño en casa, miedos
sobre todo cuando está sola en casa (si está acompañada no ocurre nada), tiene que mirar
debajo de la cama en cuanto piensa que pueda haber alguien.

 Antecedentes personales
Es la menor de dos hermanos, según la madre durmió muy bien hasta el año y medio, a
partir de ahí comienzan los lloros continuos, se despierta muchas veces por la noche sin
dejar de llorar. Actualmente sigue haciendo lo mismo, se despierta llorando, con gran
verborrea “mamá dime cómo lo hago” “mamá ayúdame a hacerlo” “dónde está mi
hermano” “qué le ha pasado”… pero sin ser consciente ni de lo que dice ni de lo que hace,
llora sin parar, tiembla, grita, se va corriendo de un lado a otro, sale a la sala de estar…
pero a la mañana siguiente no se acuerda de nada. Según comenta la madre, tiene bastantes
miedos, a la oscuridad, a los ruidos, a los perros, gatos y serpientes, a estar sola, a las
incertidumbres, a dormir sola, a llorar por la noche, a que le vuelva a ocurrir lo mismo de
todas las noches, de hecho lo primero que hace por la mañana cuando se despierta es
preguntar si ha llorado por la noche, o si ha salido, o si se ha despertado, o si le ha vuelto a
pasar… Es una niña que según la madre es obediente, sociable, va muy bien en el colegio.

 Descripción
Terrores nocturnos
Se trata de un fenómeno que ocurre normalmente durante el primer tercio de la noche, y
más concretamente, durante las fases 3 y 4 del sueño no REM, por ello son más frecuentes
en la primera parte de la noche. Generalmente se dan en torno al 10-15% de niños, entre los
3 y los 10 años, siendo menos frecuentes en la pubertad o en la edad adulta. La activación
autónoma es intensa (taquicardia, sudoración, respiración agitada…), el despertar es parcial
y cuando lo hace está confundido y desorientado y sólo responde muy parcialmente a los
esfuerzos de otros por calmarle, la amnesia es total al despertarse por la mañana.

Ansiedad generalizada
Se caracteriza fundamentalmente por presentar gran angustia acompañada de síntomas
de lo más variables, aunque lo más frecuente son quejas de sentirse constantemente
nervioso, con temblores, tensión muscular, sudoración, mareos, palpitaciones, vértigos y
molestias epigástricas... A menudo se ponen de manifiesto temores a que uno mismo o un
familiar vayan a caer enfermo o a tener un accidente, junto con otras preocupaciones y
presentimientos muy diversos.

Fobias
Trastorno que nos remite inmediatamente al concepto de “miedo” y a los trastornos de
ansiedad, algo muy común en la infancia. El miedo surge al sentirnos en peligro bien sea
real o imaginario. Sirve para alertarnos respecto a posibles amenazas; de ahí que
desempeñe un papel fundamental en la preservación no sólo del individuo sino también de
la especie. La mayoría de los niños experimentarán muchos miedos leves, transitorios y
asociados a una determinada edad, que poco a poco irán superando en su proceso de
crecimiento y autonomía sin dejar ninguna huella.

HIPÓTESIS
 Los problemas que presenta la niña María pueden ser heredados o generados por algún
acontecimiento que le haya pasado; ya que Según explica la madre, ella misma es muy
miedosa, sobre todo cuando está sola, tiene que mirar debajo de la cama para comprobar si
hay alguien o no. También le genera un gran malestar el pensar que pueda haber alguien
por la casa, de ahí que compruebe todo y una vez comprueba que no hay nadie, se queda
tranquila. De acuerdo con lo anterior el infante A partir de una situación Terrores
nocturnos, evita por todos los medios estar sola, reclama la atención de la madre
continuamente, el miedo a estar sola se da tanto de día como de noche. Es por esto que La
niña tiene las ideas muy claras sobre todo lo que le da miedo y sobre todo lo que hace para
evitarlo, dice tener muchas ganas de que no le pase. Según me comenta está dispuesta a
hacer lo que sea, pues no quiere tener tanto miedo, tampoco quiere comerse la uñas (apenas
visibles cuando me enseña las manos). Diferencia claramente (tras explicárselo)
pensamientos negativos de positivos y cómo influyen en sus respuestas tanto fisiológicas
como motoras.

PROCESO DE EVALUACIÓN
Describimos el caso clínico donde el principal problema por el que se acude a consulta
son los terrores nocturnos que padece una niña de 8 años acompañados de múltiples fobias,
generando todo ello una gran ansiedad que la incapacita para llevar una vida normal para su
edad. Informo a la niña sobre todos estos temas y comenzamos, ya en la primera sesión,
con relajación muscular progresiva y respiración profunda (pulmonar y diafragmática
lenta). Tanto los padres como la niña tienen muchas ganas de superar el problema.

Doy instrucciones a los padres para poder actuar en caso necesario (envío por email un
anexo con instrucciones sencillas de cómo actuar tanto de día como de noche).

Igualmente les explico los 3 sistemas de respuesta (cognitiva, fisiológica, motora), cómo
se relacionan entre sí y como están influyendo en su problema. La niña, a pesar de la edad,
lo entiende perfectamente.
Le pongo varios ejemplos y le enseño a diferenciar dichas respuestas.

Entrego a la niña un gráfico explicativo del análisis funcional de su problema, para que
lo cuelgue en su habitación y tenga las ideas muy claras sobre cómo debe actuar para
romper la cadena en cualquiera de los tres sistemas de respuesta (cognitiva, fisiológica o
motora). En cuanto modifique una de ellas modificará las otras, de ahí la importancia de
comenzar a actuar de diferente modo a como lo ha estado haciendo hasta ahora.

También les aporto algunas instrucciones y bastantes ejemplos, utilizando el humor, la

imaginación y el juego. Trabajamos las respuestas que da ante el miedo a los borrachos o a
la gente sucia, a los perros, a los gatos, a los ruidos, a estar sola.
 RESULTADO DE EVALUACIÓN
Todas las sesiones son de hora y media y en alguna ocasión de dos, excepto las de
seguimiento que son de una hora. Es a partir de la sesión 11 cuando iniciamos el
seguimiento. Cada 15 días (3 veces), cada mes (3 veces), cada tres meses (2 veces), a los
seis (1 vez) y al año (1 vez). En total 21 sesiones. Con lo anterior podemos recalcar que los
resultados son altamente positivos, los terrores nocturnos comienzan a desaparecer en la
tercera sesión conforme ella va mejorando en las otras facetas y mantiene su mejoría a lo
largo de todo el tratamiento. Tanto su ansiedad como sus miedos pasan a quedar
controlados, mejorando notablemente sus relaciones a todos los niveles (en una ocasión
expone ante sus compañeros de clase qué pueden hacer para vencer los miedos. La
profesora queda tan sorprendida que le pide haga lo mismo con el otro grupo, tanto la niña
como la madre me lo comentan con gran orgullo). Su relajación es total tanto a nivel
subjetivo como objetivo (medida con el EMG cuyos valores pasan de ser muy altos y
dispares a ser altamente controlados, manteniéndose en valores de 3-5mµ sin grandes
esfuerzos). Respecto a las uñas ha enmarcado las fotografías pues quiere recordar cómo
tenía las manos antes y cómo las tenía una vez finalizado el tratamiento.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNÓSTICO DE: TERRORES

NOCTURNOS, ANSIEDAD GENERALIZADA Y FOBIAS

Terrores nocturnos
A) Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el
primer tercio del episodio de sueño mayor y que se inician con un grito de angustia.

B) Aparición durante el episodio de miedo y signos de activación vegetativa de carácter

intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoración.
C) Se muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los demás por tranquilizarle.

D) Existe amnesia del episodio: la persona no puede describir recuerdo alguno detallado de
lo acontecido durante la noche.

E) Estos episodios provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,

o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.

F) La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Ansiedad generalizada
A) Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan
durante más de 6 meses.
B) Resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.

C) La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes

(algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere
uno de estos síntomas:
1) inquietud o impaciencia,
2) fatigabilidad fácil,
3) dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco,
4) irritabilidad,
5) tensión muscular,

6) alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al

despertarse de sueño no reparador)

D) La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente

significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo.
E) Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico
o un trastorno generalizado del desarrollo.

Fobias
A) Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, precipicios,
animales, administración de inyecciones, visión de sangre).

B) La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata

de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos
relacionada con una situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse
en lloros, berrinches, inhibición o abrazos.

C) La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los niños este
reconocimiento puede faltar.
D) La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o
malestar.

E) Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por

la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona,
con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clínicamente significativo.

F) En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de 6 meses
como mínimo.

Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-daño
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños, evitación
de sonidos intensos o personas disfrazadas).

TRATAMIENTO Y OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN

basándonos en los resultados de nuestro caso, y tras dos años de seguimiento, podemos
resaltar la importancia del procedimiento psicoterapéutico aplicado (principalmente
cognitivo-conductual) donde la empatía entre paciente y psicoterapeuta, el papel del juego
con intercambio de papeles, las expectativas positivas hacia la exposición, enfrentamiento y
resolución, la motivación generada hacia la implicación en la terapia y consecución de
objetivos, además del refuerzo y del auto-refuerzo aplicado ante mínimos progresos,
permitieron que poco a poco fuera controlando tanto la noche como el día hasta conseguir
una adaptación normalizada tanto en la vida familiar como escolar, personal y social.

CONCLUSIÓN
Los resultados vienen a confirmar la importancia que ha jugado en la resolución del caso la
psicoterapia aplicada la cual ha influido considerablemente en los resultados positivos
conseguidos y mantenidos durante dos años de seguimiento. Se han combinado técnicas
cognitivo-conductuales, relajación, respiración profunda y biofeedback. Igualmente ha
resultado muy eficaz la empatía entre paciente y psicoterapeuta, las auto-instrucciones, el
papel del juego con intercambio de papeles, las expectativas altamente positivas generadas
hacia la exposición, el enfrentamiento y la resolución, la motivación generada hacia la
consecución de objetivos y hacia la participación activa e implicación en la terapia de la
niña, además del refuerzo y del auto-refuerzo aplicado ante mínimos progresos. Todo ello
ha permitido que adquiriera una mayor percepción de control y pudiera superar con éxito
una situación tan compleja e incapacitante.

Por todo ello, y basándonos en los resultados de nuestro caso, podemos considerarlos
altamente satisfactorios dado que la paciente ha superado con éxito tanto sus terrores
nocturnos como la gran ansiedad que le generaban sus fobias ante las diferentes situaciones
que le impedían llevar una vida normal tanto a ella como a su familia. Pero a pesar de las
limitaciones, el caso presentado muestra que la aplicación de un programa psicoterapéutico
es imprescindible a la hora de resolver unos problemas que pueden condicionar
considerablemente el bienestar y la salud de una persona y mucho más cuando estos
problemas se dan en edades tempranas, de ahí que sea fundamental el seguir aplicando
procedimientos psicoterapéuticos que se han mostrado eficaces, independientemente de que
sea o no caso único, al igual que continuar investigando su influencia para seguir aportando
soluciones a situaciones que pueden llegar a ser crónicas e incapacitantes para las personas
que las padecen.

REFERENCIAS
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Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos
(Vol. 1, pp. 3-24). Madrid: Siglo XXI.
APA. (2002) “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. DSM-
IV-TR”. Editorial Masson.
Bados, A. (1998). Fobias específicas. En Vallejo, M.A. (Ed.), Manual de terapia de
conducta, (Vol I, págs. 169218). Madrid: Dykinson.
Bados, A. y Coronas, M. (2005). Intervención en un caso de fobia a la
sangre/inyecciones/heridas (pp. 47-65). En J.P. Espada, J. Olivares y F.X. Méndez
(Coords.), Terapia psicológica: Casos prácticos. Madrid: Pirámide.
Bados, A. y Guardia, J. (1983). Eliminación de varias fobias a animales mediante
modelado participante, utilizando un diseño de línea base múltiple. Revista
Española de Terapia del Comportamiento, 1, 143-160.
Botella, C. y Ballester, R. (1997). Trastorno de pánico: Evaluación y tratamiento.