Ultrasonido carotídeo – Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014 1

Ultrasonido carotídeo
Dr. Jorge M. Cors1, MTSAC

Contenidos
– Anatomía
– Métodos diagnósticos
– Desarrollo del ultrasonido carotídeo
– Consideraciones técnicas
– Indicaciones del ultrasonido carotídeo
– Espesor íntima-media
– Medición del espesor íntima-media

– Determinación del grado de estenosis
– Morfología de la placa
– Evaluación de la permeabilidad de un stent carotídeo
– Evaluación carotídea posendarterectomía
– Referencias

Se recomienda a los lectores la consulta del capítulo en formato web o en el CD para una visualización
conjunta del texto con las imágenes intercaladas en forma secuencial.

Abreviaturas
ACV Accidente cerebrovascular EAC Estudios aleatorizados y controlados
ASE American Society of Echocardiography EC Enfermedad carotídea
BC Bifurcación carotídea EIM Espesor íntima-media
CE Carótida externa UC Ultrasonido carotídeo
CI Carótida interna VSP Velocidad sistólica pico
CP Carótida primitiva

La arteriosclerosis carotídea es una de las etio- carotídea para prevenir un ACV como causa, ya
logías del accidente cerebrovascular (ACV), con sea para la prevención como para el tratamiento
secuelas importantes para la salud del paciente, del ACV.
y que ocurre tanto en países desarrollados como La tasa de mortalidad del ACV declinó en los
en vías de desarrollo. Estados Unidos de cerca del 70% en 1950 como
Se estima que el 88% de los ACV son de etio- tercera causa al cuarto lugar según se confirmó en
logía isquémica(1-3) y menos del 20% se originan en 2006.(6) La identificación de los diferentes factores
la bifurcación carotídea.(4, 5) Si bien este porcentaje de riesgo, junto con los estudios aleatorizados y
es bajo, es importante identificar la enfermedad controlados (EAC) para pacientes con enfermedad

1
Médico Cardiólogo
Exmédico de planta de la sección Ecocardiografía de la Fundación Favaloro (Área Vascular)
Exdocente de la Carrera de posgrado de la Universidad Favaloro
Docente de los cursos de Eco Vascular de la SAC
A cargo del servicio de Eco Vascular del Sanatorio Adventista de Belgrano
MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
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carotídea (EC) sintomática(7, 8) y asintomática(9, 10) 3. En el estudio NASCET, la detección de un

permitieron establecer guías de tratamiento que soplo a nivel cervical tuvo una sensibilidad del
influyeron en estos resultados. 63% y una especificidad del 61% en pacientes
con obstrucción grave(> 70%).
Anatomía 4. Puede haber una estenosis grave en ausencia
_____________
de soplos.
La carótida primitiva (CP) entra en la base del cuello 5. El 4% de las personas mayores de 45 años
por detrás del músculo esternocleidomastoideo y tienen un soplo cervical. En el estudio SHEP
posterior a la articulación esternoclavicular y as- (hipertensión sistólica en el anciano), el 6,4%
ciende por el cuello medial a la vena yugular interna. de los pacientes tenían soplo cervical y no
La bifurcación carotídea (BC) se ubica gene- se observó una diferencia significativa en la
ralmente a nivel del borde superior del cartílago incidencia de ACV entre los que tenían y no
tiroideo y 1,5 cm por debajo del ángulo del maxilar, tenían soplo.(11)
pero puede ser alta (a la altura del hueso hioides, Luego se desarrollaron los estudios por imáge-
lo más frecuente) o baja (a la altura del cartílago nes que contribuyeron en la tarea de prevención y
cricoides). en el manejo clínico de estos pacientes (Cuadro 1).
La carótida externa (CE) irriga las estructuras Cuando se dispone de todos los métodos por
superficiales de la cabeza dando varias ramas imágenes, debe realizarse una elección adecuada,
hasta terminar en la rama maxilar y temporal dando preferencia a los métodos con mayor expe-
superficial. riencia en la institución, con el fin de obtener el
La carótida interna (CI) asciende verticalmen- mayor rédito diagnóstico, reducir el riesgo para
te por el cuello penetrando en el canal carotídeo el paciente y minimizar los costos.(12)
en la base del cráneo y anterior a la vena yugular. Desde el desarrollo del ultrasonido vascular en
Las arterias vertebrales en su segmento los años ochenta fue posible identificar el atero-
proximal (V1) nacen de cada arteria subclavia, se ma de la BC en forma no invasiva. La técnica del
dirigen hacia arriba y se introducen en el canal ultrasonido carotídeo (UC) fue así evolucionando
vertebral a la altura de la sexta vértebra cervical con los años, lo mismo que el conocimiento de
(C6). Los dos tercios siguientes transcurren por esta enfermedad.
el canal antes mencionado, formado por las apó-
fisis transversas de C1 a C6. Después de dejar la Desarrollo del ultrasonido carotídeo
apófisis transversa del atlas, las arterias penetran Al comienzo, el objetivo de realizar un estudio de
dentro del cráneo por el agujero occipital y conver- UC fue analizar exclusivamente la luz del vaso y
gen para formar la arteria basilar. Esta colaterali- establecer el grado de obstrucción de él. Luego,
zación que ofrecen las dos arterias vertebrales en cuando se comprobó que existían pacientes con
ocasiones, puede coincidir con hipoplasia de una EC sintomática y asintomática con el mismo grado
de ellas (15%), siendo habitualmente la derecha. de estenosis, se buscó la respuesta en la morfolo-

Métodos diagnósticos
_____________
- Ultrasonido vascular (modo M, Doppler pulsado, Doppler
Existen varias formas de estudiar los vasos del color y modo power)
cuello; una de ellas, y en realidad la que primero - Doppler transcraneal
se utilizó, es la auscultación del cuello, un método - Angiorresonancia con contraste (gadolinio)
imperfecto debido a que: - Tomografía computarizada con contraste
1. Existe variabilidad interobservador. - Angiografía digital
2. Los soplos pueden ser consecuencia de tortuo-


sidad vascular, variaciones en la anatomía, o Cuadro 1. Métodos utilizados para el diagnóstico de la enfermedad
soplos cardíacos transmitidos. carotídea
Ultrasonido carotídeo 3

gía de la placa. Finalmente, con el desarrollo de el sentido del flujo) con mayor o menor intensidad
los trabajos de prevención y la arteriosclerosis en en función de la magnitud del flujo.
estadio subclínico, se estudió el espesor íntima-
media (EIM) o grosor miointimal. Indicaciones del ultrasonido carotídeo
_____________
Con el aporte de la tecnología, los avances
fueron cada vez mayores en la definición del eco El tipo de pacientes derivados a un laboratorio de
en escala de grises, el Doppler pulsado, luego el estudios vasculares va a indicar el énfasis que se
Doppler color y finalmente el Doppler en modo pone en algunos aspectos del estudio.
power o power angio. La utilización de contraste Indicaciones:
endovenoso provocó cierto entusiasmo inicial, a) Paciente asintomático con soplo en el cuello.
pero de a poco se fue dejando de utilizar, ya que En ese caso sirve para investigar si el soplo
los avances tecnológicos de los equipos lo hacían, tiene origen en la CP o sus ramas y el grado
en principio, innecesario. de estenosis correspondiente.
b) Paciente sintomático reciente o remoto por ac-
Consideraciones técnicas cidente cerebral transitorio o por un accidente
El ultrasonido vascular es la técnica que se cerebrovascular establecido. En el ultrasonido
emplea para la evaluación de la enfermedad puede observarse: 1) Una obstrucción que no
vascular en general, incluida la EC. Este méto- merece continuar con otros estudios. 2) La
do se vale a su vez de diversas técnicas, que se CI y en algunos casos la CP se encuentran
utilizan en forma complementaria, y que dan ocluidas. 3) La CP o sus ramas pueden ser
información acerca de diferentes aspectos de la absolutamente normales. 4) El estudio puede
enfermedad vascular: servir como basal para controles futuros.
El eco en modo B permite obtener una ima- c) Paciente con síntomas no hemisféricos, o no
gen en dos dimensiones (en escala de grises) de específicos (mareos).
los vasos y estructuras circundantes. A nivel de d) Paciente mayor de 65 años en el preoperatorio
la arteria, permite apreciar el diámetro luminal, de cirugía cardíaca vascular o que es conside-
la pared vascular y las características morfológi- rado en riesgo de un evento cerebrovascular.
cas de las diferentes placas. El Doppler pulsado e) Paciente con sospecha de insuficiencia verte-
permite evaluar la velocidad del flujo sanguíneo brobasilar.
normal, y sus cambios según la estenosis obser- f) En estudios de prevención cardiovascular.
vada, a través de la representación del espectro g) En estudios de control de posoperatorio de
(velocidad/tiempo). endarterectomía carotídea o posteriores a la
El Doppler en modo B aprecia el diámetro colocación de un stent carotídeo.
luminal, la pared vascular y las características h) En un paciente en el que se sospecha posible
morfológicas de las placas, en tanto que el Doppler progresión de una obstrucción carotídea.
pulsado estudia la velocidad del flujo y sus cam- Pero, ¿qué sucede cuando recibimos un in-
bios según el grado de estenosis. forme? Lo primero que deberíamos analizar es
El Doppler color es una forma de Doppler si es técnicamente adecuado. Para eso no queda
pulsado en la que la media de las variaciones de otro camino que observar las fotografías acom-
frecuencia en cada punto son codificadas en color pañantes y verificar si se cumplen algunos de los
(diferentes según el flujo se acerque o se aleje del requerimientos que se mencionan más adelante
transductor). Asociado con el eco, provee una ima- (ángulo, etc.). Luego, debemos leer la descripción
gen anatómica y del flujo vascular en tiempo real. de los hallazgos (morfología de la placa) y final-
El power angio o modo de poder de amplitud mente las conclusiones, con el grado de obstruc-
es una variante del Doppler color en la que la ción (si la hubiere) claramente establecido, lo que
mediana de las variaciones de frecuencia en cada permitirá después, y en función de ello y de los
punto es codificada en un solo color (no considera síntomas del paciente, adoptar alguna conducta.
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El paciente debe ser ubicado en la camilla en color, en modo power y obtención de las veloci-
decúbito dorsal, con el operador por detrás de la dades por Doppler pulsado en eje longitudinal.
cabeza del paciente o bien a su costado y con la b) La CP debe observarse lo más horizontal
mano hábil manejando el transductor. posible.
Se debe utilizar un transductor lineal de alta c) Deben estudiarse también la BC, la CI desde
definición de 7 MHz o de amplio espectro (de 5 a 12 el bulbo hasta el segmento posbulbar lo más
MHz, o 3 a 11 MHz) ya que tienen mayor definición distal posible (siempre que la anatomía del
axial, y solo en pacientes con dificultad técnica paciente lo permita) y la CE.
(cuello corto o sumamente obeso) podría utilizar- d) El Doppler color debe tener una velocidad
se un transductor convexo. Si se desea explorar adecuada para que no produzca turbulencia
el origen de la arteria vertebral y especialmente espectral (aliasing), ni sea demasiado alto
del lado izquierdo donde la dificultad es mayor, se para que no llegue el color al borde del vaso.
puede recurrir a un transductor pediátrico. El ángulo del área de interés del color debe
Se debe rotar la cabeza hacia el lado opuesto colocarse a 60° y lo más paralelo al vaso.
al lado a explorar a un ángulo aproximado de e) Cuando se utiliza el modo power, el ángulo del
45° y, para tener una idea anatómica inicial, se área de interés debe ser perpendicular al vaso,
traslada el transductor desde la base del cuello ya que siendo la mediana de la velocidad no
hasta el ángulo del maxilar en forma transversal permite conocer la dirección de flujo y además
al vaso. Luego se gira el transductor y se desplaza delimita claramente la superficie de la placa.
en sentido longitudinal también desde la base del (Existen actualmente algunos equipos que
cuello hasta el maxilar inferior. utilizan el modo power bidireccional, por lo
Se explora la carótida derecha desde tres ven- que el área de interés debería utilizarse en
tanas: la anterolateral (por delante del músculo forma similar al Doppler color.)
esternocleidomastoideo) (en hora 2 de lo que sería f) Cuando se utiliza Doppler pulsado debe
el círculo de un reloj), lateral (el transductor pa- acompañarse en lo posible con el Doppler
ralelo a la camilla y siguiendo al músculo antes color. El área de interés debe ser lo más pe-
mencionado) (en hora 3) y, finalmente, la ventana queña posible para no generar turbulencia
posterolateral (por detrás del músculo) (en hora espectral, y ubicarse en el centro del vaso
5) (cuando se explora el lado derecho del cuello, y y el ángulo en 60° o menor. Lo deseable es
en horas equivalentes cuando se estudia del lado siempre utilizar el mismo grado de ángulo
izquierdo: hora 10, hora 9 y hora 7). (60°), así pueden efectuarse comparaciones
Para estudiar la arteria vertebral se debe entre estudios.
colocar el transductor medial al músculo esterno- g) La medición de la velocidad por Doppler en la
cleidomastoideo y lateral a la tráquea, buscando CP debe hacerse a 1 o 2 cm de la BC.
las apófisis transversas de la columna cervical. En h) Cuando se observa una estenosis, la deter-
ciertos pacientes se podrá observar el segmento minación por Doppler pulsado debe hacerse
prevertebral, y además, cuando se introduce en el con el ángulo paralelo a la señal del Doppler
canal, la porción intravertebral donde la arteria color (no a la pared del vaso) (siempre a 60°
(con el Doppler color) se presenta en segmentos, o menos) y recorriendo toda la extensión de
ya que se encuentra interrumpida por la sombra la placa. Se considerará el valor de velocidad
acústica que produce la apófisis transversa, y con sistólica pico más alto obtenido, siempre que
la vena ubicada superficialmente. se sigan estas instrucciones técnicas. El án-
Hay ciertos detalles técnicos que también gulo del Doppler pulsado se colocará paralelo
deben tenerse en cuenta: a la pared del vaso cuando no existan placas,
a) El estudio debe efectuarse en cuatro modos: o el flujo de mayor velocidad según el Doppler
en modo B en escala de grises, con Doppler color sea paralelo a la pared.
Ultrasonido carotídeo 5

–––––––––––––––––––––––––––––––––––– longitudinal del flujo y el vaso, si en modo power,

En un estudio normal, el Doppler pulsado debe el área es perpendicular a la luz del vaso. Todos
estar paralelo a la pared del vaso. Si se detecta una estos son aspectos que nos informan si el operador
estenosis, el Doppler debe colocarse en un ángulo que ha realizado el estudio es idóneo o no.
paralelo a la señal del Doppler color. Luego, la redacción del informe, donde tam-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– bién debe demostrar que conoce lo que hace. Debe
i) No debería obtenerse señal de Doppler pul- ser claro en su descripción. Si se encuentra con un
sado a nivel de una tortuosidad arterial, ya segmento proximal de CP tortuoso o un kinking
que la velocidad a dicho nivel en general se del segmento posbulbar de la CI, también debe
incrementa. describir adecuadamente la morfología de una pla-
j) Cuando se trate de un estudio técnicamente ca si existiera, su textura y su superficie. Incluso,
dificultoso (por cuello corto, obesidad, etc.) si está en presencia de una placa vulnerable o no.
puede utilizarse un transductor convexo. Finalmente, la conclusión: puntual y clara,
En forma global (para diferente gravedad con el grado de obstrucción descripta según los
de obstrucción carotídea) se considera que el consensos.
eco-Doppler color tiene una sensibilidad y una En caso de dificultad técnica (p. ej., cuello cor-
especificidad del 90-95% para la detección y cuan- to, placa cálcica y larga), también es recomendable
tificación de la enfermedad carotídea (el “patrón referirlo, ya que de alguna manera demuestra que
oro” sigue siendo la angiografía).(13) La exactitud reconoce que no siempre es factible realizar un
de este método decrece en casos de mala ventana estudio adecuado.
y en contados casos no puede distinguir lesiones Cuando se cumplen estos requisitos, el cardió-
suboclusivas de una oclusión. logo podrá confiar en el informe recibido.
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– Avanzando ya un poco más, debe preguntarse
El patrón oro para la detección de enfermedad ca- por qué se solicitó el estudio. Si es un paciente
rotídea es la angiografía. No obstante, el Doppler sintomático, conocer el grado de obstrucción es
color tiene una sensibilidad y una especificidad primordial, si es un paciente asintomático y por
diagnósticas elevadas. ejemplo tiene una placa vulnerable o inestable,
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– independientemente del grado de obstrucción,
Debe señalarse que el método es muy depen- el tratamiento médico debe ser intenso. Si, por
diente del operador y su exactitud depende del ejemplo, tiene una obstrucción grave (> 70%) y
equipo utilizado, de la anatomía del paciente, de va a ser intervenido quirúrgicamente, al ciruja-
la gravedad de la obstrucción y, eventualmente, no le podría interesar mucho la distancia de la
del control de calidad que se pueda realizar en bifurcación al ángulo del maxilar, ya que podrá
caso de que se disponga de angiografía digital. reconocer las dificultades técnicas con las que
Retomando algunos conceptos descriptos an- deberá enfrentarse.
teriormente respecto del informe de un estudio, En cuanto a otros detalles, en caso de obs-
es relativamente sencillo determinar si estamos trucción se debe prestar especial atención a la
ante un estudio confiable o no por ser tan depen- velocidad sistólica pico a nivel de la obstrucción,
diente del operador. Examinando las fotografías ya que es el parámetro más importante para
que acompañan el estudio, debe observarse si considerar. Esto es así siempre y cuando no exista
cumple con todos los detalles que hacen a una oclusión o bien obstrucción grave contralateral.
buena técnica. Es decir, si el ángulo del Doppler En ese caso, el índice velocidad sistólica CI/CP
pulsado está en 60° (los equipos a un costado adquiere relevancia. Por otro lado, y sin aplicarlo
mencionan el ángulo utilizado), si el área de in- a la fórmula antes mencionada, la velocidad sis-
terés es pequeño y no cubre, por ejemplo, todo el tólica pico debería ser corregida, ya que aumenta
diámetro del vaso, si el área de interés (ventana) no solo por obstrucción, sino también por flujo
del Doppler color sigue, en lo posible, la dirección vicariante por la oclusión contralateral. Así, por
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ejemplo, a la velocidad sistólica pico obtenida El EIM o grosor miointimal es otro tema para
debería restársele 60 mm/seg y a la velocidad de considerar y se describe en detalle más adelante.
fin de diástole, 20 mm/seg. Varios de los equipos nuevos actualmente en
En general no se observan placas en una tor- plaza tienen un software incluido que permite
tuosidad, habitualmente se ubican antes de ella y la medirlo automáticamente. Como en situaciones
determinación de la velocidad debe hacerse con el anteriores, es indispensable tener las fotografías
ángulo siguiendo la dirección de flujo y medido antes para poder observar cómo y dónde se realizó la
de la tortuosidad. Muchas veces se logra cambiando medición: si se efectuó con la CP distal bien hori-
la posición del transductor; si, por ejemplo, se está zontal, si la medida distal está ubicada a 1 cm de
explorando desde la ventana posterolateral, buscar la bifurcación, si incluye una placa o no, si se tomó
un mejor ángulo desde la anterolateral. el promedio de los dos lados, etc. Pero quizás lo
La morfología de la placa también es un factor más importante será determinar si tiene alguna
para tener en cuenta. Por ejemplo, si estamos en utilidad clínica, como se comenta más adelante.
presencia de una placa cálcica y con una obstruc- El ultrasonido vascular permite:
ción leve (< 50%), es muy poco probable que la – Analizar la pared arterial y medir el EIM en
obstrucción progrese; si en cambio se trata de una estudios de prevención.
placa hipoecoica, está sugiriendo un contenido lipí- – Valorar la gravedad de una estenosis.
dico y/o hemático importante en su interior, por lo – Evaluar la morfología de una placa.
que debería prestarse especial atención al espesor
de la capa endotelial, sugiriendo tratamiento mé- Espesor íntima-media
_____________
dico intenso. Por otro lado, ante una obstrucción
grave con indicación de intervención, también la El EIM resulta de los ecos que se generan en las
morfología de la placa podría ayudar. Así, si se interfaces íntima-lumen y media-adventicia (dado
trata de una placa cálcica en un paciente menor que la íntima y la media tienen similar impedan-
de 70 años, tanto la colocación de un stent como cia acústica y no generan interfaz entre ellas).
una endarterectomía podrían ser factibles (estudio Estos ecos originan un espacio entre dos líneas
CREST); en cambio, si se trata de la placa lipídica (las interfaces) que representa la suma de ambas
predominante descripta anteriormente, la endar- capas internas de la pared vascular. Si bien puede
terectomía sería mucho menos riesgosa que la evaluarse en cualquier arteria superficial, se mide
colocación de un stent por el riesgo de embolización. habitualmente a nivel carotídeo por la calidad de
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– imagen que se obtiene y su fácil acceso.
Ante una obstrucción significativa con indicación El EIM incluye la capa media arterial (cons-
de intervención, las características de la placa tituido por músculo liso preferentemente) y la
pueden ayudar en el tipo de tratamiento a efectuar. íntima. En estado de salud, el 97,5% del EIM lo
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– constituye la capa media, mientras que en pre-
La variabilidad interobservador en la des- sencia de enfermedad arteriosclerótica, si bien
cripción de una placa es importante, por lo que la íntima aumenta su presencia, sigue predomi-
se sugiere informarlas como homogéneas o he- nando la media con una contribución del 80%
terogéneas y no utilizar la clasificación de Grey aproximadamente.(14)
Weale que las divide en cinco tipos, ya que tiene En 1986, Pignoli y cols.(15) publicaron el pri-
una variabilidad muchísimo mayor. mer trabajo donde se relacionaba la histología
En cuanto a la superficie de la placa, ya está de preparados in vitro de arterias aórticas y ca-
claramente definido que el ultrasonido en modo rotídeas humanas y la doble línea observada por
bidimensional sirve muy poco para el diagnóstico eco en el área de referencia. Se midió la distancia
de úlcera y especialmente en obstrucción grave, entre las dos líneas (imagen en modo B de la ín-
mientras que una descripción de superficie regu- tima más el grosor de la media) y se correlacionó
lar o irregular no presenta dificultades. con el espesor de las diferentes combinaciones de
Ultrasonido carotídeo 7

las capas evaluadas por examen macroscópico y A pesar del aumento de su utilización como
microscópico. Desde entonces la ultrasonografía herramienta en estudios cardiovasculares, todavía
carotídea se ha convertido en un método frecuente no existe acuerdo sobre cómo debería aplicarse en
para detectar los primeros signos de arterioscle- investigación y menos en la práctica clínica diaria.
rosis precoz (aumento de ese espesor o existencia Hasta el momento se han publicado dos consensos
de placa) (Figura 1). relacionados con el EIM. El primero fue el Consen-
Desde esa primera descripción del EIM se han so de Mannheim en 2004, con actualizaciones en
publicado más de 7.200 trabajos relacionados con 2006 y 2010,(17) y el segundo, el presentado por la
este tema, y con diferentes métodos de obtención American Society of Echocardiography (ASE).(18)
e interpretación. En ambos se recomienda medir el EIM en la pared
Existe un gran debate acerca de cómo medir profunda de la CP distal (Figura B del formato
el EIM; en un principio se realizó en forma ma- electrónico y Figura 2).
nual y midiéndolo a nivel de la pared superficial La medición se efectúa en la CP, a 1 cm de
y profunda de la CP, de la BC y en el bulbo de la BC en la pared profunda (donde el eco tiene
la CI de ambas carótidas (Figura A del formato mayor definición), cuidando de obtener una
electrónico). imagen del vaso lo más horizontal posible, y
Pero las medidas obtenidas en los diferentes medido a fin de diástole. Según el consenso de
trabajos no son las mismas. Cada valor de EIM la ASE, se debería hacer el promedio de los tres
tiene su valor absoluto, reproducibilidad, cambio ángulos de obtención (se coloca el transductor
con el tiempo y variabilidad. en las horas 2, 3 y 5 cuando se explora la CP
Deben distinguirse la variabilidad atribuida derecha y en las horas 7, 9 y 10 cuando se es-
a los pacientes (edad, ecogenicidad, anatomía del tudia la CP izquierda).
cuello, país, raza, género y factores de riesgo) y
la del equipo de ultrasonido utilizado (frecuencia
del transductor, estandarización de los controles
de profundidad, ganancia, etc.), experiencia del
observador, lugar de adquisición (pared cercana o
profunda, CP, BC, CI, derecha, izquierda o ambos
lados, la existencia o no de placa), el protocolo de
medición (manual, semiautomático o automático),
en tiempo real o posterior, en fin de sístole o fin
de diástole, EIM medio o máximo, en un punto o
en 10 mm, etc. Todos estos factores modificables


deberían estandarizarse para que se pueda obte- Fig. 1. Segmento distal de la carótida primitiva donde se observa el
ner medidas confiables.(16) espesor íntima-media en su pared profunda.

Fig. 2. Espesor íntima-media 

y placa según el Consenso de
Mannheim (números 1 a 4
son placas; flecha, EIM). CE:
carótida externa.
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––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En resumen, actualmente se acepta que, dado
El EIM se mide en la pared profunda de la caró-
que muchas veces existen dificultades técnicas
tida primitiva en su segmento distal, a 1 cm de la
para la adquisición de imágenes a nivel de la BC y
bifurcación carotídea.
el bulbo de la CI, se debería optar por determinar-
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
la únicamente a nivel de la CP. Cuando se realiza
un estudio de EIM, también debe investigarse la El EIM máximo es la media de una única de-
existencia de placa, ya que su presencia supera terminación obtenida manualmente en la pared su-
el valor predictivo de riesgo cardiovascular que perficial y profunda de la CP distal, en la BC y en el
provee un aumento del EIM.(15) bulbo de la CI de un solo lado (es decir, sería la media
El EIM y la placa son biológica y genéticamen- de 6 puntos) o bien de los dos lados (sería la media de
te expresión de diferentes fenotipos de arterios- 12 puntos). Es el método más difundido en estudios
clerosis y podrían reflejar diferentes aspectos del multicéntricos e incluye a la placa como EIM máxi-
proceso arteriosclerótico. mo. Para ser más claro, el consenso publicado por
Estudios que han separado el EIM aumentado la ASE(14) establece la utilidad de la ultrasonografía
de la placa han demostrado un riesgo mayor de carotídea para la predicción del riesgo cardiovas-
infarto de miocardio cuando se observa una placa cular en base a la búsqueda de placas y luego se
carotídea durante el estudio.(15) complementa con la determinación del EIM de la CP
Los dos consensos antes mencionados defi- distal. El consenso estima que la medición del EIM
nieron la placa como un engrosamiento focal y sin considerar la presencia de placa es insuficiente.
localizado que es un 50% mayor que el segmento El protocolo del estudio del EIM recomienda estu-
inmediato adyacente o bien un engrosamiento diar la CP distal desde tres ángulos diferentes (no
focal que supera los 1,5 mm. uno) e incluyendo la placa en el segmento observado
(no excluyéndola), y considerando los valores en el
Medición del espesor íntima-media percentil 75 como indicativo de riesgo aumentado
La forma más común de obtener el EIM es midien- (y no el valor absoluto).
do a lo largo de 10 mm en la pared profunda de Polak y cols.(19) confirman el valor predictivo
la CP en su segmento distal, a 1 cm de la BC. Se del EIM, pero no recomiendan su uso en la prác-
utiliza un método automático o semiautomático tica clínica diaria.
por computadora y puede representar la media La relación del EIM con los factores de riesgo
de 100 a 150 puntos (Figura 3). y riesgo de eventos futuros pareciera que es ma-

 Fig. 3. Espesor íntima-media

aumentado realizado por mé-
todo semiautomático. La flecha
señala el segmento conside-
rado por el software para la
medición.
Ultrasonido carotídeo 9

yor con el método manual que con el automático En cuanto a su utilidad en la práctica clínica
(al parecer, el método automático sobrestima el diaria y su seguimiento posterior, es bastante
EIM),(20, 21) y sobre todo cuando el EIM es mayor. cuestionable. Debe recordarse que el límite de
Esta correlación con los factores de riesgo y even- resolución axial del eco es de 0,15 a 0,2 mm y la
tos se pierde cuando el EIM es menor. variabilidad interobservador se describe en el
¿Cuáles son los valores normales del EIM? orden del 10%; por lo tanto, teniendo en cuenta la
Esto depende de la población considerada y de resolución de los equipos actuales, se necesitarían
la definición de EIM que se tenga en cuenta; por 6 o más años de seguimiento para definir progre-
ejemplo, si se incluye o no una placa. sión del EIM en un individuo determinado.(25)
En general, el EIM de la CP distal en adultos La asociación entre progresión del EIM de-
jóvenes se encuentra cercano a los 0,5 mm, mien- terminada entre dos estudios ultrasónicos y el
tras que en los ancianos puede llegar a 1,2 mm. riesgo cardiovascular en la población general aún
Chambless y cols.,(22) investigadores principa- no se encuentra probada, tal como lo muestra
les del estudio ARIC, elaboraron un nomograma un metaanálisis de 16 estudios que totalizaron
con los percentiles de los valores normales para 36.984 individuos, e incluso se refiere que nin-
una población adulta de 45 años o más y cuyos guna conclusión puede ser derivada para el uso
valores varían según sexo, edad y raza (Cuadro 2). de la progresión del EIM como un equivalente de
Como ya se comentó, no sería necesario medir eventos en los estudios clínicos.(26)
el EIM cuando se está en presencia de placa, ya Según Den Ruijtery cols.,(27) si bien el EIM
que esta es un predictor de eventos futuros muy es un predictor de eventos cardiovasculares, no
superior. (23) mejora la clasificación de riesgo de los individuos
Los valores del EIM aumentan con la edad, y concluyen que el EIM probablemente no sea útil
son mayores en hombres que en mujeres, lo mis- para la estratificación de riesgo de individuos en
mo que en pacientes de raza negra comparados la población general.
con los de raza blanca, según la prevalencia de Por otro lado, el agregado de la medición del
factores de riesgo, el algoritmo de medición y el EIM al puntaje de Framingham se asoció con
equipo utilizado. En el consenso de la ASE(14) se un muy pequeño incremento en la predicción de
sugiere que valores superiores al percentil 75 eventos (infarto de miocardio, ACV) a los 10 años,
para edad, sexo y raza son indicativos de riesgo y esta mejora sería de escaso valor clínico.(28)
cardiovascular aumentado. Debe tenerse claramente en cuenta que las
Los consensos difieren en la recomendación determinaciones obtenidas del EIM son de déci-
de utilizar las mediciones del EIM en prevención mas de mm. Pequeños cambios en el ángulo de
primaria y también en quién efectuar la medi- obtención de la imagen por el transductor puede
ción, si en todos los individuos o solo en los de tener un gran impacto en el valor obtenido y, por
riesgo intermedio. La publicación reciente sobre lo tanto, en la interpretación de los resultados.
los criterios del uso apropiado sugiere realizarlo Por otro lado, es mucho más sencillo determinar
únicamente en pacientes de riesgo intermedio, el puntaje de placa (obtenido del número de placas
síndrome metabólico y en pacientes ancianos.(24) o del área de la placa), ya que cuanto mayor es

Hombre raza blanca Mujer raza blanca Hombre raza negra Mujer raza negra

Edad 45 55 65 45 55 65 45 55 65 45 55 65
P25 0,495 0,572 0,648 0,476 0,542 0,608 0,514 0,614 0,714 0,518 0,578 0,638
P50 0,57 0,664 0,758 0,536 0,616 0,696 0,604 0,724 0,844 0,588 0,668 0,748
P75 0,654 0,774 0,894 0,610 0,71 0,810 0,7 0,850 1,000 0,664 0,764 0,864
P: percentil


Cuadro 2. Estudio ARIC: valores del espesor íntima-media normatizados según edad, género y raza
10 – Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014

este, mayor es el riesgo (29, 30) (Figura C del formato sistema hidráulico cerrado, el flujo en dos puntos
electrónico). cualesquiera es constante. Dado que el flujo es
La necesidad de mejorar el puntaje de estrati- producto de la velocidad por el área, cualquier
ficación de riesgo persiste, ya que muchos de los reducción del área implicará un aumento en la
eventos cardiovasculares ocurren en pacientes velocidad del flujo para mantener la igualdad en
de riesgo bajo o intermedio. Como el ultrasonido esa ecuación (Figura 4).(32)
es un método de bajo costo, e inocuo, es probable Como la CI carece de ramas colaterales a nivel
que la estimación del puntaje de placa basado en extracraneal, esta ecuación resulta válida para
el ultrasonido pueda ser una opción interesante evaluar la gravedad de una estenosis en función
para estimar la arteriosclerosis y sus riesgos del aumento de la velocidad que esta produce. Sin
asociados.(31) embargo, en los casos de obstrucción muy grave
(crítica), el flujo y la velocidad disminuyen y los
Determinación del grado de estenosis criterios de velocidad ya no resultan aplicables.(33)
_____________
La utilización de índices que relacionan las
Es el dato más importante que puede sugerir el velocidades en el punto de estenosis y en la ca-
ultrasonido carotídeo y representa el grado de rótida primitiva (como referencia) tiene como
estenosis que produce la placa en la luz del vaso objetivo evitar errores debidos a variaciones del
(Figuras D y E del formato electrónico). gasto cardíaco, o enfermedad significativa de otras
Los valores para considerar del Doppler pul- ramas (CE) o de arterias contralaterales.
sado se detallan en el Cuadro 3. Al juzgar la gravedad de una lesión debe desta-
En el Cuadro 4 se enumeran otros datos que carse la necesidad de tomar en consideración más
podrían considerarse para estimar la gravedad de de un parámetro para minimizar la posibilidad
la estenosis por Doppler. de error.
El criterio del aumento de velocidad (esta-
blecido por Doppler pulsado) se relaciona con la
ley de conservación de la masa, expresada en la - Índice de VSP en carótida interna/VFD en carótida pri-
mitiva (Doppler pulsado)
ecuación de continuidad. Según esta ley, en un
- Criterios indirectos (obstrucción grave):
- Flujo disminuido o invertido en la arteria oftálmica
homolateral
- Asimetría en la velocidad y pulsatilidad de la carótida
- Aumento de la velocidad sistólica pico (VSP) y/o de fin de
primitiva en comparación con la contralateral
diástole (VFD) a nivel de la estenosis o posterior a ella
- Índice de velocidad media (VM): VM en el sitio de la
- El índice entre la VSP a nivel o posterior a la estenosis en
estenosis/VM distal
la carótida interna, la VSP en la carótida primitiva medida
- Índice de la VSP en el sitio de la estenosis/VSP distal
a < 3 cm de la bifurcación


Cuadro 3. Datos de mayor relevancia a considerar para estimar la Cuadro 4. Datos secundarios que podrían considerarse para estimar
gravedad de la estenosis carotídea por Doppler la gravedad de la estenosis carotídea por Doppler


Fig. 4. A. Flujo laminar en
arteria normal. B. Flujo de
alta velocidad en arteria con
obstrucción.
Ultrasonido carotídeo 11

Con el objetivo de uniformar el punto de corte En el Cuadro 5 se muestran las equivalencias

para obstrucción grave de la CI, reducir la varia- entre el método NASCET y el ECST para una
bilidad interobservador y tener una mejor corre- estenosis carotídea similar.(36, 37)
lación con la angiografía se propuso el siguiente Ya es casi universal la utilización, en los estu-
índice: velocidad pico sistólica de la CI dividido por dios vasculares, del método sugerido en el estudio
la velocidad sistólica pico de la CP (VSCI/VSCP). NASCET para evaluar la gravedad de la obstruc-
La angiografía y los métodos que con ella se ción de la CI y correlacionarlo con el ultrasonido.
comparan, como son métodos en principio pla- En un principio, cada laboratorio de ultraso-
nares, evalúan la gravedad de la estenosis según nido aplicaba sus propios criterios para evaluar
el porcentaje de reducción del diámetro que esta
produce. Pero como las placas progresan en forma
asimétrica, la disminución del área de sección
transversal de la luz del vaso es mayor que la dis-
minución del diámetro; así, una placa que reduce
el diámetro en un 70% corresponde a una dismi-
nución del área luminal del 95% (Figura 5).(33)
Existen diferentes métodos (criterios anató-
micos) para la evaluación angiográfica de la EC,
según el segmento arterial con el que se compare
su diámetro. En el estudio NASCET se comparó el
diámetro a nivel de la estenosis (d) con el diámetro
distal de la CI libre de placas (n) cuando ambas
paredes son paralelas (Figura 6), mientras que en
el estudio ECST se relacionó el diámetro medido a
nivel de la estenosis con el diámetro presunto del
bulbo carotídeo (Figura 7) y la fórmula de cálculo
es similar para los dos:(34, 35)


% de estenosis: (1 - n/d) × 100 Fig. 6. Método NASCET.



Fig. 5. Angiografía carotídea de una estenosis grave en la carótida

interna. Fig. 7. Método ECST.
12 – Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014

el grado de estenosis; luego se publicaron algunos tengan correlación hemodinámica, podrían em-
estudios y el que se muestra en el Cuadro 6 fue plear los criterios propios.
uno de los más difundidos.(38)
Luego, Grant y cols.(39) publicaron el primer Morfología de la placa
_____________
Consenso de Ultrasonido en la EC donde se con-
sideraron los diferentes criterios a utilizar en la Si bien el grado de obstrucción producida por una
clasificación del grado de estenosis. placa y los síntomas hemisféricos se consideran los
En el Consenso de la Sociedad Argentina de factores más importantes en la predicción de even-
Cardiología y la Sociedad Neurológica Argentina tos cerebrales, se supone que ciertos aspectos de la
se establecieron los parámetros para clasificar la morfología de la placa tienen también influencia
gravedad de una estenosis (Cuadro 7) y es el que en el pronóstico (p. ej., la placa vulnerable).(41)
adoptamos en la actualidad.(40) ––––––––––––––––––––––––––––––––––––
En este consenso se sugería mantener estos La morfología de la placa puede influir en el pro-
criterios, salvo en aquellos grupos médicos que nóstico de la lesión carotídea, más allá del grado
reúnan experiencia de calidad suficiente, y que de obstrucción.
––––––––––––––––––––––––––––––––––––
NASCET (%) ECST (%) El análisis de la morfología de la placa inclu-
ye:(42)
30 65
1. Ecogenicidad: se refiere a la intensidad de los
40 70
ecos que genera, comparados con las estruc-
50 75
turas anatómicas normales.
60 80
Se clasifican en:
70 85
a) Uniformemente anecoicas o ecolúcidas
80 91
(placa tipo I): tienen la misma ecogeni-


Cuadro 5. Equivalencias en el grado de estenosis entre los métodos

cidad que la luz del vaso. Son las placas
NASCET y ECST inestables (vulnerables).


Cuadro 6. Criterios utilizados
Estenosis Velocidad sistólica pico Velocidad en fin de VSPCI / VSPCP
(m/seg) diástole (m/seg) para el diagnóstico de gravedad
de la estenosis carotídea por
< 40% < 1,25 0,4-0,8 1,5-2 Doppler
40-60% 1,25-2,35 0,8-1,3 2-3,2
> 60% > 2,35 0,8-1,3 > 3,2
> 70% > 2,5 > 1,3 >4
> 80% > 2,5 > 1,4 >4

VSCI / VSCP: Relación velocidad sistólica pico en la carótida interna/Velocidad sistólica pico en la carótida primitiva.


Cuadro 7. Criterios de gravedad
Grado de estenosis VSCI (cm/seg) Estimación de la Índice VSCI / CP VDCI (cm/seg)
placa en modo B de una estenosis carotídea de
acuerdo con la Sociedad Ar-
Normal < 130 Sin placa <2 < 40 gentina de Cardiología y la So-
< 50% < 130 Placa < 50% <2 < 40 ciedad Neurológica Argentina

50-70% 130-230 Placa > 50% 2-4 40-100

> 70% > 230 Placa > 50% >4 > 100
Crítica o Alta, baja o no Placa visible, Variable Variable
preoclusiva detectable con luz
100% (ocluida) No detectable Luz ausente – –
Ultrasonido carotídeo 13

b) Predominantemente hipoecoicas (placa % de obstrucción Riesgo de ACV

tipo II) (> 50% hipoecogénica) (Figura F
95% y no ulcerada 21%
del formato electrónico).
95% y ulcerada 73%
c) Predominantemente hiperecoica (placa


tipo III): son de ecogenicidad similar al
Cuadro 8. Aumento del riesgo de eventos con obstrucción crítica y
músculo esternocleidomastoideo. Son úlcera agregada o no (NASCET)
placas estables (> 50% isoecogénicas o
hiperecogénicas) (Figura G del formato
electrónico). En el caso del eco, aun con el empleo del
d) Uniformemente isoecogénica o hipereco- Doppler color, se ha descripto una sensibilidad
génica (placa tipo IV). muy baja, de solo el 33%, y una especificidad del
e) Hiperecoicas o no clasificables: con eco- 76%. El power angio y el contraste ecográfico se
genicidad equivalente a las vértebras cer- han sugerido como medios de incrementar el valor
vicales. Son placas con depósitos cálcicos predictivo del método.
predominantes (placa tipo V) (Figura H El eco tridimensional carotídeo pareciera que
del formato electrónico). supera estas limitaciones.
2. Textura: se refiere a la distribución (uniforme 4. Composición: a partir de las características
o no) de los ecos en el interior de la placa. ecográficas se puede inferir (en función de
Se clasifican en: estudios de correlación anatomopatológicos)
a) Homogéneas. la composición de las placas, y así se clasifican
b) Heterogéneas. en:
3. Superficie: se debe definir cómo es la superfi- a) Lipídicas o con contenido hemático: placas
cie de la placa que protruye en la luz del vaso. hipoecoicas.
Se definen: b) Fibrolipídicas: son isoecoicas o hiperecoi-
a) Regular. cas, según el contenido fibroso que tengan.
b) Irregular. c) Fibrocálcicas: placas hiperecoicas, con
c) Ulcerada: es la placa con una cavidad de “sombra acústica”.
al menos 2 mm de longitud y 2 mm de En general, se prefiere describir una placa de
profundidad. acuerdo con su textura y superficie solamente, ya
La presencia de úlcera, independientemente que son las que menor discrepancia interobser-
del grado de estenosis, tanto en los casos sintomá- vador tienen.
ticos como en los asintomáticos, está claramente La progresión de la estenosis producida por
asociada con mayor riesgo de eventos cerebro- una placa es otro de los factores involucrados con
vasculares, posiblemente porque se comportan mayor riesgo de ACV. El aumento en el grado de
como fuente embolígena, y es mayor cuanto más estenosis (definido como una reducción mayor
importante es la gravedad de la estenosis acom- del 15% del área de sección) está relacionado con
pañante (Cuadro 8).(43) un aumento del riesgo, lo mismo que la modifi-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– cación de la ecogenicidad de la placa (aparición,
La presencia de una úlcera en la placa carotídea por ejemplo, de áreas hipoecoicas).(44)
se asocia con una tasa mayor de accidente cere- Se describen también como predictores de
brovascular. progresión de estenosis, las placas con estenosis
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– que generan velocidades por Doppler superiores
Sin embargo, el diagnóstico de úlcera repre- a 1,75 m/seg.
senta un desafío tanto para el eco (Figuras I y J Las placas hipoecoicas (comparadas con las
del formato electrónico) como para la angiografía de mayor ecogenicidad) se han asociado con ma-
(esta tiene una sensibilidad del 46% y una espe- yor riesgo de eventos cerebrovasculares.(45) En
cificidad del 74%).(41) algunos casos puede ser difícil diferenciar este
14 – Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014

tipo de placas con la luz arterial (especialmente

en áreas de flujo de baja velocidad); de allí la
importancia del empleo del Doppler color y/o del
power angio.(46)
Desde el punto de vista histopatológico, la
placa hipoecoica está vinculada con un alto con-
tenido lipídico y con la presencia de hemorragia
con capa fibrosa fina, elementos asociados, a su
vez, con una placa inestable o vulnerable (Figura
K del formato electrónico).
La evaluación de la ecogenicidad de una placa
se hace en forma subjetiva, lo que es fuente de error


Fig. 8. Ecodensidad de una placa. Determinación de la mediana de
y variabilidad interobservador significativa. Para
la escala de grises.
evitar esta variabilidad se propuso la cuantificación
de la ecogenicidad de las placas, estudiadas por eco,
a través del empleo de dos metodologías: el análisis
de la mediana de la escala de grises (Figura 8) y la
densitometría acústica (Figura 9).(47, 48) En ambos
casos las placas menos ecogénicas correspondieron
a los valores (numéricos) más bajos de la escala y
se asociaron con una incidencia mayor de infarto
cerebral homolateral observado por tomografía
computarizada.
Lo que aparentemente se discute muy poco
es que la placa sintomática es aquella con bajo
contenido fibroso, y aumento de su contenido


lipídico, hemorragia intraplaca y que lleva a la Fig. 9. Densitometría acústica.

rotura de la capa superficial fibrosa. Esto confiere
un riesgo mayor de ACV, mientras que si la placa
se remodela, o sea, aumenta su contenido fibroso
y sobre todo en el sector cercano a la luz arterial, son los sectores inestables (centro lipídico necró-
reduce su riesgo. tico, hemorragia). Eso podría explicar por qué no
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– se pudo lograr un acuerdo sobre cuál es el punto
La placa con mucho contenido lipídico y poco de corte común de la mediana en los diferentes
fibrótico, con hemorragia intraplaca, es la que trabajos publicados, y poder diferenciar así una
tiene más riesgo de accidente cerebrovascular por placa estable de una vulnerable.
la posibilidad de rotura de su capa superficial. Todos estos métodos y otros (contraste ultra-
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– sónico, una medición estratificada de la mediana
Esto se observó en un trabajo de seguimiento de escala de grises de la placa y también una seg-
por ultrasonido de pacientes donde la ecolucencia mentación pixelada de esta) son no universales
fue máxima en los primeros 30 días después de y deberían compararse con otros métodos (p. ej.,
un ACV y fue disminuyendo por remodelación en resonancia magnética nuclear) para demostrar su
los 3 meses siguientes.(49) utilidad. Pero lo que es significativo es que hay
La medición de la mediana de escala de grises algo en la morfología de una placa que hace que
se realiza por medios semiautomáticos, pero solo algunas de ellas sean evolutivas y otras no, y se
puede establecer la mediana del brillo de toda la trata de un campo sumamente interesante para
placa y, en cambio, no puede determinar cuáles desarrollar por los estudios no invasivos.
Ultrasonido carotídeo 15

Evaluación de la permeabilidad de un cidad correspondientes. Los valores de velocidad

stent carotídeo sugeridos se detallan en el Cuadro 9.
_____________ AbuRahma y cols.(62) refieren una VSP > 154
Desde el comienzo, cuando se inició la colocación cm/seg cuando la reestenosis es > 30%, de 224 cm/
de los stents cortos en el bulbo de la CI y luego los seg si es > 50% y de 325 cm/seg en pacientes con
largos, que comprometían la porción distal de la reestenosis del 80% al 99%. Esto lo observaron en
CP, la BC y la CI, se utilizó el ultrasonido para la 144 pacientes, correlacionado con la angiografía
evaluación de su funcionamiento (Figura L del y por tomografía computarizada multicorte (Fi-
formato electrónico). guras M y N del formato electrónico).
En los trabajos iniciales se observó un aumen-
to de velocidad a nivel de un stent con funciona- Evaluación carotídea
miento normal, tanto en su segmento proximal posendarterectomía
_____________
como distal, cuando se comparaba con la velocidad
de flujo en una CI normal. Esto se interpretó, La endarterectomía carotídea es una técnica qui-
probablemente, como debido a una alteración de rúrgica que puede realizarse con cierre simple,
la elasticidad en la CI y se debía entonces elaborar con colocación de un parche de vena o sintético
nuevos criterios de normalidad y reestenosis en con PTFE (politetrafluoroetileno o teflón) o por
un stent. eversión. El procedimiento más común en estos
Un stent normofuncionante desarrolla una ve- momentos es el cierre con parche interpuesto.
locidad sistólica y diastólica prácticamente similar Cuando el cierre es simple, la línea de sutu-
a lo largo de todo su trayecto, y si se observa un ra se puede observar en la pared anterior de la
incremento focal de la velocidad, se compara con CP distal, en la BC y en el bulbo de la CI. Esta
el segmento inmediato proximal y distal. Por ello línea se ve como unos puntos blancos brillantes
se recomienda explorar un stent desde la arteria espaciados de forma regular. La porción arterial
nativa cercana al stent, en el límite proximal, en cercana a los puntos puede verse engrosada, pero
el medio y en el segmento distal.(50, 51) se considera que es pared arterial y no placa.
En los diferentes estudios controlados se re- También puede observarse el sitio de transición
fería una tasa variable de reestenosis a un año, proximal y distal, donde pueden quedar restos
que variaba desde el 5%(52) hasta el18,5%,(53) por de placa o bien un escalón marcado en la pared
lo que resulta sumamente importante desarrollar profunda proximal.
criterios de reestenosis lo más exactos posible.(54) En caso de que se trate de una endarterec-
Son varios los trabajos publicados en los que tomía con parche, la bifurcación puede verse un
se sugieren los puntos de corte para los diferentes tanto deformada y ampliada, el flujo es en general
grados de reestenosis y su sensibilidad y especifi- laminar y no se ven los puntos, ya que se encuen-

Autores n % de estenosis VSP (cm/seg) VFD (cm/seg) VSCI / VSCP Sensibilidad Especificidad

Chi(55) 260 > 70 > 450 - > 4,3 67 -

AbuRhama (56)
93 > 30 > 154 - - 100 90
Zhou(57) 237 > 70 > 300 > 90 >4 94 50
Lal(58) 189 > 80 > 340 - > 4,15 100 98,6
Setacci (59)
814 > 70 > 300 > 140 > 3,8 99 98
Stanziale(60) 118 > 70 > 350 - > 4,75 100 96
Peterson (61)
158 > 50 > 170 > 120 - 100 100
VSP: Velocidad sistólica pico. VFD: Velocidad de fin de diástole. VSCI / VSCP: Relación velocidad sistólica pico en la carótida interna / Velocidad sistólica
pico en la carótida primitiva.


Cuadro 9. Criterios de reestenosis de un stent carotídeo por ultrasonografía

16 – Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014

tran en un plano más profundo o superficial al efectividad. Para ello sería necesario que el
explorar en un plano longitudinal. laboratorio vascular tenga un control de calidad
También es importante conocer el tiempo constante y sea confiable,(65) de modo que:
transcurrido entre la cirugía y el examen ultrasó- a) El estudio sea técnicamente adecuado.
nico, ya que la doble línea que corresponde a una b) No exista tortuosidad vascular: kinking o
fibrohiperplasia o reendotelización de la pared rulo (loop).
profunda se consolida entre los 3 y los 9 meses. c) La CP esté libre de enfermedad hemodiná-
Los criterios de diagnóstico de una reesteno- micamente significativa.
sis de una endarterectomía precoz o tardía por d) La CI esté libre de enfermedad arterioscle-
ultrasonido son los mismos que para la estenosis rótica grave en el segmento posbulbar.
carotídea anteriormente descripta, solo que se En caso de que se prefiera confirmarlo por
puede presumir que si es precoz (antes de los 2 otro método no invasivo, se sugiere hacerlo me-
años de la cirugía) es por fibrohiperplasia, y si diante angiografía por tomografía multicorte o
es tardía (más de 2 años), es posiblemente por angiorresonancia con gadolinio.(51, 66) Con esta
una placa. combinación de procedimientos, la tendencia de
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– la angiorresonancia a sobrestimar el grado de es-
Luego de una endarterectomía, las obstrucciones tenosis puede ser balanceado por los hallazgos de
precoces (antes de los 2 años) obedecen a fibrohi- la ultrasonografía. Si ambos métodos coinciden,
perplasia. Si son tardías, se deben a una placa. el paciente es derivado a cirugía, y sobre todo si
–––––––––––––––––––––––––––––––––––– el paciente es mayor de 70 años, como lo sugiere
Se han discutido bastante la utilidad y la el estudio CREST.(67)
relación costo-efectividad del control periódico En caso de discordancia entre ambos estudios,
de un paciente operado por endarterectomía y se es de rigor la confirmación angiográfica.
concluyó que posiblemente es innecesaria, por la Queda claro entonces que la decisión de es-
baja incidencia de reestenosis y especialmente tudiar y el método a utilizar debe basarse en la
cuando se efectúa con parche. Sin embargo, se experiencia de la institución y la exactitud va a
justificaría en caso de persistir una estenosis depender de la tecnología utilizada y de la dedi-
de la CI contralateral > 50%.(63) También se ha cación y experiencia del operador.
discutido mucho la indicación de una cirugía con Si el paciente es considerado para colocación
el eco-Doppler como único método diagnóstico de un stent carotídeo basada en una comorbilidad
previo. alta o un riesgo alto, la angiografía digital es la
Heijenbrok-Kal y cols.(64) refieren en 305 pa- indicación adecuada.
cientes seguidos entre 1997 y 2000 que el ultra-
sonido tuvo una sensibilidad del 88% y una espe-
Referencias
cificidad del 76% con el uso de los puntos de corte _____________
convencionales para obstrucción mayor del 70%. (La bibliografía en negrita es la que los autores destacan
Con la angiografía por resonancia se observaron como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su
valores comparables: sensibilidad del 92% y espe- disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.
cificidad del 76%. Si los dos estudios coincidían, org.ar [tres, sin cargo]).
tenían una performance superior: sensibilidad del
1. Eascott HG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of
96% y especificidad del 80%. Concluyeron, desde internal carotid artery in a patient with intermittent
el punto de vista de la relación costo-efectividad, attacks of hemiplegia. Lancet 1954;2:994-6.
que el ultrasonido solamente era la estrategia 2. Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart Disease
and Stroke Statistics 2008 Update: A Report from
más adecuada.
the American Heart Association Statistics Commit-
De hecho, en los Estados Unidos, cerca del
tee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation
80% de las cirugías se realizan sin angiografía 2008;117:e25-e146.
confirmatoria y con muy buena relación costo- 3. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for
Ultrasonido carotídeo 17

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