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J c b E g

Inicio Publicaciones Año 2015

Tratamiento ortodoncico con extracciones. Una

revisión de la literatura
Bravo López María Verónica*

Sigüencia Cruz Valeria**

Bravo Calderón Manuel Estuardo***

* Odontóloga; Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.

** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesora de la Especialidad

de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca. Miembro de la Sociedad
Ecuatoriana de Ortodoncia.

*** Doctor en Odontología, Universidad de Cuenca. Máster en Ortodoncia,

Universidad C. de Sao Paulo-Brasil. Miembro de la Federación Mundial de

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 Ortodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la
Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia Lingual. Miembro de la Sociedad Española
de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia. Miembro de la
Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia de Pichincha. Miembro de la Sociedad de
Ortodoncia y Ortopedia del Azuay.

TRATAMIENTO ORTODONCICO CON EXTRACCIONES. UNA REVISIÓN DE LA LITERATURA

RESUMEN
Objetivo: Evaluar estudios, sobre los tratamientos de Ortodoncia con extracciones dentarias y sus diversos
aspectos, para obtener pautas claras de aplicación en la práctica clínica. Metodología: Estrategias de
búsqueda: Búsqueda electrónica abarcó las bases digitales Pubmed; Medline, Hynari, Scopus y Scielo con
diferentes revistas indexadas en cada una. Criterios de selección: Estudios retrospectivos, reportes de casos,
estudios descriptivos, revisiones literarias de los últimos 5 años sobre tratamiento de Ortodoncia con
extracciones. Discusión: Se ha analizado los tratamientos ortodónticos con extracciones enfocados desde 6
apartados: Indicaciones y contraindicaciones; consideraciones; cambios que producen; secuencia;
extracciones asimétricas y estabilidad post tratamiento. Conclusiones: La evidencia científica demuestra que
un correcto diagnóstico y plan de tratamiento son básicos para la decisión de extraer y que no influye
únicamente la falta de espacio sino varios parámetros aquí estudiados. Además no solo los premolares son
candidatos a extracciones indicadas en ortodoncia, los molares e incisivos podrían desempeñar un buen
papel para el éxito del tratamiento con su extracción. La estabilidad de estos tratamientos es menor que la
terapia sin extracciones. Es importante la aplicación clínica de todos estos conceptos.

Palabras clave: Extracciones dentarias, tratamiento ortodoncico, premolares, incisivos, cambios en los
tejidos blandos, protocolos, secuencia.

ORTHODONTIC TREATMENT WITH EXTRACTIONS. A LITERATURE REVIEW

ABSTRACT
Objective: To evaluate studies on orthodontic treatment with dental extractions and its various aspects, clear
guidelines for application in clinical practice. Methods: Search strategies: The electronic search covered the
Pubmed digital documents; Medline, Hynari, Scopus and SciELO different journals indexed in each. Selection
criteria: Retrospective studies, case reports, descriptive studies, literary reviews for the last 5 years of

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 orthodontic treatment with extractions. Discussion: We analyzed orthodontic treatments extranccions,
focused for 6 sections: Indications and contraindications; considerations; changes that produce; sequence;
extractions asymmetric; stability after treatment. Conclusions: The scientific evidence demonstrates that a
correct diagnosis and treatment plan are critical to the decision to remove and does not affect only the lack
of space but several parameters studied here. Furthermore not only the premolars are candidates for
orthodontic extractions indicated the molars and incisors could play a great role in the success of treatment
with removal The stability of these treatments is that the therapy less Nonextraction, It is important clinical
application of these concepts.

Keywords: Dental extractions, orthodontic treatment, premolars, incisors, changes in the soft tissues,
protocols, sequence.

INTRODUCCIÓN

El propósito principal de extraer dientes en Ortodoncia es proporcionar alivio de

apiñamiento. El segundo objetivo es disminuir la prominencia de los arcos dentales y para
corregir la discrepancia de las relaciones anteroposteriores entre arcos 1,2. También
proporcionar espacios que permiten corregir en ciertos casos las discrepancias verticales.
Por otra parte, los espacios de extracción pueden ser utilizados para corregir la
discrepancia anchura entre los arcos (mordida cruzada o tijera de los dientes posteriores),
diferencia de tamaño de los dientes (agenesias o discrepancias de Bolton).3 En cualquier
mal oclusión, y en particular en un caso límite, es necesario evaluar las características
dentales, faciales y esqueléticas del paciente, así establecer un correcto diagnóstico y plan
de tratamiento efectivo, para decidir si o no para realizar extracciones.4

Si el ortodoncista juzga la necesidad de extracción, debe decidir qué diente extraer; las
normas de selección, se ha determinado en base de opiniones basadas en experiencias
de los profesionales. Además se han desarrollado modelos informáticos que son de
fundamental apoyo en el diagnóstico y van de la mano con el avance tecnológico.5

En este artículo se revisan las indicaciones y contraindicaciones de extracciones en el

tratamiento ortodóncico; las principales consideraciones; los cambios que producen estos
tratamientos; las secuencias más utilizadas en ortodoncia; las extracciones asimétricas; la
estabilidad post-tratamiento. A pesar de los numerosos estudios existentes sobre el tema
hasta la fecha no se ha publicado ninguna revisión que integre los principios

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 fundamentales abarcados en los subtemas, razón por la cual se realiza esta revisión
literaria cuyo objetivo es: "Evaluar estudios sobre los tratamientos de Ortodoncia con
extracciones dentarias y sus diversos aspectos, para obtener pautas claras de aplicación
en la práctica clínica".

MATERIALES Y MÉTODOS

La estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios fue personal, electrónica y

abarcó bases digitales como: Pubmed, Medline, Hynari, Scopus y Scielo; de las cuales se
revisaron estudios de las siguientes bases de datos de revistas indexadas entre las más
detacadas: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Angle
Orthodontist, Dental Press Journal Orthodontic, European Journal of Orthodontics, The
Korean Journal of Orthodontics, Revista Latinoamericana de Ortodoncia y
Odontopediatría, Revista Española de Ortodoncia, entre otras. Para identificar los
registros, se utilizaron términos básicos relacionados con la condición de interés
(tratamiento de ortodoncia con extracciones): Extracciones dentarias, tratamiento
ortodoncico, premolares, incisivos, cambios en los tejidos blandos, protocolos, secuencia.

Se realizó la revisión de un total de 62 artículos de los últimos 5 años (2009 - 20014) a

excepción de 1 (1956) y 3 de (1996) pues aportan los conceptos básicos sobre la temática
revisada. Se añadió el texto de Uribe Restrepo: "Ortodoncia: teoría y clínica. 2da edición"
(2010), en base al cual se revisaron cada uno de los subtemas. Siete artículos que fueron
seleccionados por primera vez, fueron descartados posteriormente por su bajo nivel de
evidencia o poca información sobre el tema. Después de leer los títulos y los resúmenes,
los artículos seleccionados fueron en inglés y castellano.

RESULTADOS

Después de la selección de estos 55 artículos incluídos en la revisión, la información

obtenida se ha clasificado en 6 apartados para obtener una comprensión del tema
general. Los estudios en su mayoría fueron retrospectivos (25), reportes de casos clínicos
(18), siendo descriptivos, revisiones de la literatura y ensayos clínicos en menor cantidad
(12) los cuales abarcaron cada uno de los tópicos tratados a continuación en la discusión
(1.Indicaciones, 2. Consideraciones, 3. Cambios que producen las extracciones, 4.
Secuencia de extracciones, 5. Extracciones asimétricas y 6. Estabilidad).

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 DISCUSIÓN

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En la literatura revisada, los conceptos básicos del tema, que se aplican hasta nuestros
días van desde tiempos remotos 6,7 8,9. Villada6 indica las situaciones clínicas en las que el
ortodoncista debe hacer extracciones, se pueden agrupar en tres categorías:

Apiñamiento Severo en el cual el espacio dejado por las extracciones será usado
para la nivelación dental, por lo tanto se realizará en las primeras etapas de
tratamiento.

Coordinación de los arcos situación clínica que incluye las desviaciones de línea
media, los casos de maloclusión clase II y clase III de origen dentoalveolar o
esquelético en las cuales el paciente quiere camuflar el problema y la extracción
dental ayuda a lograr una adecuada relación de los arcos. El espacio será usado en
una fase intermedia por tanto se harán luego de haber alineado y nivelado los arcos
para el cierre de espacios.

Manejo de biprotrusión se extraerá cuando se esté en un arco de trabajo en el que

se pueda iniciar el cierre de los espacios inmediatamente después de las
extracciones.

Emery 7 muestra las indicaciones y contraindicaciones de extracción según la

maloclusión:

Clase I son indicadas las extracciones cuando la longitud del arco no es suficiente
para lograr alinear todas piezas dentarias. Está contraindicado cuando la longitud
del arco es igual o mayor al que se necesita para lograr alineamiento dental. Además
cuando la musculatura labial, hábitos o hipertonicidad han desplazado los dientes
hacia lingual.

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 Clase II División I en los casos donde existe balance y estabilidad facial y de la
mandibula, pueden estar indicadas las extracciones en el maxilar superior
solamente, en el cual se removerá el primero o segundo premolar. Cuando el
incisivo inferior está fuera de su base ósea en esta maloclusión la extracción se hará
en los dos arcos, se debe extraer primeros premolares maxilares y segundos
premolares mandibulares para no alterar el perfil facial y el incisivo inferior queda
en una correcta posición de estabilidad.

Clase III las indicaciones dependen del grado de protrusión de los dientes
mandibulares. Si es leve la extracción de un incisivo es suficiente, si es más severa se
remueven premolares. En casos más extremos esta categoría se trata
quirúrgicamente. Está contraindicado extraer en pacientes que presentan el sector
anterior borde a borde.

Baumrind y cols, 8-9, exponen las razones para las que los clínicos deciden extraer: el
apiñamiento 49%, la protrusión de los incisivos 14%, el deseo de mejorar la apariencia del
perfil 8%, y gravedad de discrepancia anteroposterior 5%. También para solucionar
discrepancias de la línea media.9

CONSIDERACIONES

Estudios reportan que los ortodoncistas usan espacio disponible o crean el espacio para
corregir las maloclusiones teniendo en cuenta las dimensiones de la dentición y sus
estructuras de soporte. Si el balance muscular es normal, se debe tratar de respetar las
mismas. Estas dimensiones son: 10

Dimensión Anterior: La posición bucolingual de los incisivos es un parámetro importante

para obtener la oclusión adecuada. Puede afectar la estética facial anteroinferior, el
funcionamiento de los labios y la estabilidad postratamiento.11 Tweed demostró que se
podría mejorar el equilibrio facial, así como la estabilidad, si los dientes anteriores
inferiores proinclinados fueran enderezados sobre el hueso basal. 10. En el paciente con
balance muscular normal, las extracciones son necesarios para que el límite anterior de la

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 dentición deba ser respetado en la presencia de apiñamientos severos o protrusión. 10-12

Dimensión Posterior: Tanto la zona posterior de los arcos dentales y el espacio

disponible para segundos y terceros molares deben ser muy bien evaluados; es
importante tener en cuenta que cuando se habla de tratamiento sin extracciones, los 32
dientes deben ser mantenidos en la boca. La extracción de los terceros molares es una
decisión terapéutica, si deben ser extraídos, es el tratamiento de extracción.10-12

Dimensión Vertical: Es indispensable que en cualquier procedimiento de ortodoncia se

trate de mantenerla o restablecerla para promover el buen funcionamiento del sistema
etomatognático, manteniendo el balance orofacial 13. También, si los dientes posteriores
son distalizados hay un efecto de "cuña abierta" en la dimensión vertical anterior pues
por cada 1 mm de expansión vertical en la zona molar, hay un incremento de 1,3 mm en
la altura facial anterior.10 En los pacientes con mordida abierta que necesitan
extracciones pero que son tratados sin ellas el punto B rota hacia abajo y atrás, dando un
resultado antiestético. En los pacientes con mordidas profundas que tienen escaso
desarrollo vertical, es crucial preservar la dimensión vertical, para lograr estabilidad,
equilibrio y armonía facial, como objetivos finales. 38

Dimensión Lateral: La expansión del arco maxilar debe hacerse teniendo en cuenta la
dimensión transversal del arco mandibular, el perfil facial, el apiñamiento y la altura facial
inferior.10 Además, la forma de arco podría tener un efecto sobre la rotación de los
dientes posteriores.13 Una guía universal para el equilibrio de la cara inferior es que la
línea de perfil bisecte el medio de la nariz. Si sobresalen los labios, la línea del perfil se
encuentra fuera del contorno nasal, el objetivo debe ser la reducción de la protrusión y
mover la línea de perfil en la nariz 10

CAMBIOS QUE PRODUCEN LOS TRATAMIENTOS CON EXTRACCIONES

Cambios en el perfil blando Se han realizado numerosas investigaciones 14-30,55 para

conocer los cambios provocados por el tratamiento de ortodoncia donde se reportan
cambios en el perfil de tejidos blandos 18. Se dice que las extracciones dentales pueden
causar una "cara plana" debido a la retracción excesiva pero también pueden ser
beneficiosas para el perfil cuando se indican; todavía hay desacuerdo sobre la magnitud
de la respuesta de los tejidos blandos con respecto a los cambios en la posición de los

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 dientes y el proceso alveolares 15

La protrusión de los labios es un importante factor pre-tratamiento que influye en la

decisión o no de extracción.19 Holdaway indicó que el ángulo de la convexidad está
directamente relacionado con la posición armoniosa de los labios, siendo una referencia
de rasgos faciales equilibrados.15 Dentro de un tratamiento ortodóncico, las extracciones
dentarias producen efectos a nivel de los tejidos blandos faciales, reduciendo su
proyección antero-posterior a nivel de los labios, también la protrusión incisiva superior, y
aumentan el valor del ángulo nasolabial, lo cual se ve reflejado en los tejidos del tercio
medio facial.20,21 Al analizar el cambio de posición de los labios en el plano horizontal, por
cada 2 mm de retracción incisal el labio superior se retrae 1 mm y el ángulo nasolabial
aumenta aproximadamente 3 grados.20,22 Las posiciones verticales de los labios se basan
en la posición vertical del maxilar y la brecha interlabial. 21 (Fig 1)

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 Figs 1
CAMBIOS EN EL PERFIL DE TEJIDOS BLANDOS. A.-
Pretratamiento. B.- Post tramiento.
Fuente: Revista Gaceta Dental.

Cambios Esqueléticos

Se han evaluado los cambios espaciales en la relación de la mandíbula al maxilar con

diferentes patrones y técnicas de extracción, concluyendo que el desplazamiento
mandibular en pacientes tratados con la extracción de 4/4 superiores, tenía un
desplazamiento mandibular más horizontal que el grupo estándar tratados con la
extracción de 4/5 superiores.24

Así, el tratamiento de extracción durante el crecimiento va a afectar el desarrollo de las

estructuras óseas dentro del área maxilofacial, pero el efecto sobre el punto A es menor
que en el punto B ya que ser que la mandíbula con frecuencia seguirá creciendo incluso
después de que el crecimiento maxilar se ha completado. Por lo tanto, parece plausible
que los efectos del tratamiento de extracción sobre el crecimiento y el desarrollo sería
más pronunciado en la mandíbula.2 Un factor que puede influenciar en la relación a los

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 cambios esqueléticos es el tratamiento ortopédico con aparatos funcionales recibido por
algunos pacientes previamente a las extracciones de premolares alterando la posición
mandibular, el crecimiento maxilar e induciendo mejoras del perfil y cambios en las
posiciones de los dientes 22-23. (Fig 2).

Figs 2
CAMBIOS ESQUELETICOS SAGITALES A.- Superposición en la
base craneal B.- Superposición en el maxilar.
Fuente: Revista Angle Orthodontics.

Cambios en las Vías Aéreas

El tratamiento de ortodoncia puede ocasionar diferencias en el tamaño de la cavidad oral,

influir en el tamaño y la función de la vía aérea nasofaríngea, y afectar la respiración.25 La
evidencia científica y clínica demuestra que las dimensiones de las vías respiratorias
aumentaron en los pacientes donde se produjo el movimiento molar mesial,
disminuyeron cuando se retraen los incisivos, y no cambiaron cuando estos dientes se
mantuvieron estables durante el tratamiento. 26 Autores como Maaita afirman que la
reducción de las dimensiones del arco como resultado de la extracción no afecta a las
dimensiones de las vías respiratorias superiores.27 (Fig 3)

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 Fig 3
CAMBIOS EN LAS VIAS AEREAS SUPERIORES A.- Visión
tridimentional B.- Visión bidimensional.
Fuente: Revista Angle Orthodontics.

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 Cambios en la Sonrisa

La sonrisa es a menudo la principal motivación de un paciente que busca tratamiento de

ortodoncia.28, 29.Se pensaba que las extracciones de premolares fueron un factor
negativo en el atractivo sonrisa porque disminuyeron plenitud de la dentición al sonreír y
la forma arcos dentales se vuelve más estrecha, creando espacios oscuros laterales
intraorales más anchos, considerados estéticamente desagradables, los "corredores
bucales" 30. Janson en su estudio indica que el atractivo de la sonrisa es similar en los
protocolos de tratamiento con extracciones de uno, tres y cuatro premolares en pacientes
con maloclusión en Clase II división 1 de subdivisión 30, pero Ghaffar halló diferencias
significativas en los parámetros estéticos de la sonrisa de los pacientes de ortodoncia
tratados con y sin extracción de los cuatro primeros premolares 29. Meyer afirma que el
ancho del arco superior postratamiento podrían ser mayores en los pacientes sin
extracciones que en los pacientes de extracción, pero esa diferencia tiene significación
clínica escasa.28 (Fig 4).

Fig 4

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 CAMBIOS EN SONRISA A.- Pre tratamiento B.- Post
tratamiento
Fuente: Revista AJO-DO.

SECUENCIA DE EXTRACCIONES MAS UTILIZADAS EN ORTODONCIA

Generalmente se piensa que la extracción ortodóncica es sinónimo de la remoción de

cuatro primeros premolares 31 sin embargo, la elección de los dientes para ser extraídos
tendría una influencia directa en la cantidad de retracción de los incisivos, pues existe una
estrecha relación entre la suma de la superficie de la raíz y el grado de anclaje.32 Vaden,
sugiere los siguientes patrones de extracción 10:

Estudios más recientes sugieren que los dientes extraídos rutinariamente son los
primeros premolares, segundos premolares y molares, en este orden y menos
comúnmente, el incisivo inferior.33 Analizaremos las diferentes piezas y secuencias de
extracciones.

Extracción de premolares

PRIMEROS PREMOLARES

Son las piezas que con más frecuencia se extraen en ortodoncia, por ser unidades
intermedias entre los dientes anteriores y los segmentos bucales. 34 Otras razones como
mayor necesidad de anclaje, la retracción del labio, el aumento del contacto entre caninos
y segundos premolares, y el hecho de que se encuentran más cerca del apiñamiento, han
favorecido su extracción 31, además la mejora del perfil blando y la corrección del resalte

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 han influenciado también en esta decisión.32 La morfología y el tamaño de la corona de
estos guarda más simetría que la de los segundos, lo que facilita el ajuste oclusal al
terminar el tratamiento.34 Allgayer, indica protocolos de extracción de estas piezas según
las características del paciente, así: -Primeros premolares superiores: En casos de clase II
dental; protrusión maxilar, apiñamiento anterior en el maxilar superior o ambos y buena
posición de los incisivos mandibulares, con poca o ninguna aglomeración.14 -Primeros
premolares maxilares y mandibulares: En casos de clase I o II con discrepancia grave en la
longitud del arco, biprotrusión dental o ambos y medida media o alta del plano
mandibular.14 -Primeros premolares maxilares y segundos premolares mandibulares: En
casos de Clase II media o moderada; discrepancia moderada de longitud de arco; la falta
de armonía en los tejidos blandos y medida media o alta del ángulo del plano
mandibular.14 , también en los casos de ausencia de apiñamiento severo o protrusión
excesiva de los incisivos inferiores de modo que los espacios de extracción están
disponibles para el movimiento de los dientes antero-posterior y no para la correcta
alineación de los incisivos.15

SEGUNDOS PREMOLARES

En pacientes con apiñamiento leve, posiciones de los incisivos y perfiles faciales

aceptables, la extracción del segundo premolar sería una alternativa. El anclaje debe ser
reforzado para ganar suficiente movimiento molar hacia adelante y retracción incisiva, 37
entonces al aumentar el anclaje a través de aumento del número de dientes se dispersa
la fuerza a través de una mayor superficie radicular, esto disminuye la presión sobre las
estructuras periodontales. La extracción de segundos premolares superiores e inferiores
limita la cantidad de retracción de los incisivos durante el cierre de espacios para prevenir
aplanamiento del perfil. El movimiento mesial de los molares provoca una rotación
mandibular en dirección antihoraria, disminuyendo la dimensión vertical. Por lo tanto, en
pacientes hipo, y normo divergentes se prefiere la extracción de los primeros premolares,
y en pacientes hiper divergentes, se prefiere la extracción de los segundos premolares.31
Uribe recomienda la extracción de segundos premolares maxilares y primeros
mandibulares para casos de clase III dental y esquelética que tienen apiñamiento antero
inferior severo, mordida cruzada anterior o vis a vis, con un arco maxilar sin muchos
problemas anteriores, pues tienen influencia sobre la AFAI y disminuyen la dimensión
vertical.38

Extracción de molares

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 PRIMEROS MOLARES PERMANENTES

Existen situaciones clínicas donde está indicadas las extracciónes de molares dentro del
plan de tratamiento. La decisión la mayoría de las veces se ve influenciada por factores
locales como las caries o lesiones periodontales aquí se prefiere sacrificar la pieza con
peor pronóstico.39 También la presencia de extrusiones en exceso, molares tratados
endodónticamente o con restauraciones extensas, con participación periodontal marcada
, en apiñamiento severo en pacientes con alto plano mandibular y perfil convexo y en los
casos de ausencia previa de molares son otras indicaciones de esta terapeútica.44 Una
buena alternativa para el tratamiento de adultos con una maloclusión de Clase III es la
extracción de los primeros molares inferiores siempre que exista el espacio para corregir
el overjet, overbite, y la relación molar 41

Es importante evaluar las complicaciones posibles al realizar este procedimiento,

observando el estado de los segundos molares (en buenas condiciones) y los terceros
(presencia, tamaño y forma, desarrollo radicular, eje de erupción, discrepancia posterior),
ya que la idea es que estas piezas puedan servir de remplazo al molar extraido. Es
necesario explicar al paciente que es posible que se necesite una nueva etapa de
aparatos fijos, si no se logra la correcta ubicación del tercer molar39,40 La terapéutica de
extracción de primeros molares está contraindicada para pacientes con apiñamiento leve
o moderado y la de la AFAI disminuída, en pacientes con reabsorción radicular y / o raíces
cortas, en pacientes con bruxismo la extracción molar debe ser evitado debido a
interferencias oclusales que se producen durante el cierre de los espacios, por lo tanto
tener una sobrecarga de las fuerzas sobre los dientes posteriores. 44

SEGUNDOS MOLARES PERMANENTES

Bishara, concluye que la exodoncia de los segundos molares permite aliviar el

apiñamiento en la parte posterior del arco, causa una erupción más rápida de los terceros
molares y disminuye el riesgo de impactación.39 No ha sido un procedimiento muy
tradicional en la ortodoncia, y se teme cual sería la respuesta del tercer molar, de acuerdo
a su formación, inclinación, distancia, edad, etc.43 Sin embargo en aquellos casos en los
que, la falta de espacio para las piezas retenidas, nos revele migración mesial de los
sectores posteriores, el distalamiento será la elección terapéutica y la extracción de
segundos molares, podrá convertirse en un aliado importante.42 Otras razones para

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 considerar la extracción de los segundos molares son prevenir perfil de retracción
excesiva, lo que puede ocurrir con la extracción de premolares; reducir el tiempo de
tratamiento, debido a utilizar sólo la cantidad de espacio necesario para lograr la relación
de llave molar y la facilidad de movimiento distal de los primeros molares. También
disminuye la tendencia de la apertura de la mordida en pacientes con aumento del tercio
facial inferior. 44

La relación entre el germen y el segundo molar, grado de calcificación radicular, forma y

tamaño de la corona del tercer molar, son factores importantes que se deben analizar
previa a la toma de una decisión de tratamiento. Entre las posibilidades de esta
terapéutica la literatura indica: Cuando hay contacto entre ambos molares, la posibilidad
de impactación del tercero es muy elevada y se aconseje la extracción de cualquiera de
los molares según los demás elementos de juicio. Cuando el germen del tercer molar no
contacta con la raíz del segundo, en este caso no se indica ningún tipo de extracción.

Cuando hay contacto y la raíz del tercero no comenzó la calcificación se indica la

extracción del segundo molar.43

TERCEROS MOLARES

Las extracciones de terceros molares se indican por varias razones, siendo la más común
la impactación, la cual proviene de la falta de espacio en los arcos dentales o del eje de
erupción inapropiado. El momento ideal para la extracción de los terceros molares es
cuando estos dientes tienen más de 1/3 de la raíz formada, por lo general entre 17 y 20
años de edad. Su extracción está indicada en casos de infecciones e inflamaciones,
reabsorción radicular, quistes y tumores odontogénicos, deterioro del nervio dentario
inferior. La extracción de los terceros molares está contraindicada en casos de extracción
de los segundos molares permanentes como alternativa al tratamiento de la Clase II.44, 56

Extracción de Incisivos

Es la terapia más apropiada para ciertos tipos de maloclusión que para otros por lo que
realizar la selección adecuada es importante.34 Casos de Clase I con anomalías en el
número y tamaño de los dientes son ideales para esta terapia. 45. Sin embargo, antes de
tomar la decisión de la extracción hay que tomar en cuenta los siguientes factores:
discrepancia de Bolton (menor o igual a 4,5 mm)46, tamaño de las coronas y la inclinación

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 de los incisivos maxilares y mandibulares, la anchura de las raíces de los incisivos
mandibulares, la cantidad de esmalte interproximal en las coronas de los incisivos
superiores, la salud de los incisivos mandibulares, si existe ausencia congenita de dientes,
si existe erupción ectópica de los incisivos, la presencia de clase III moderada. Además en
casos en los cuales el paciente presenta un perfil recto puede ser una buena opcion, ya
que resuelve el apinamiento sin afectar el perfil.47

Está contraindicada esta terapia en todos los casos con sobremordida severa y patrón de
crecimiento horizontal, apiñamiento bimaxilar sin discrepancia de Bolton, en el aumento
de overjet.46 Además hay cierta preocupación de que la extracción de un incisivo
mandibular puede afectar a las relaciones interoclusales de los dientes anteriores.45

La aparición de espacios negros es la complicación estética más común en los casos de

extracción de los incisivos inferiores pues comprometen la estética en los espacios
interdentales.33, 34 El set up es la forma más exacta para predecir las posibles relaciones
oclusales se pueden alcanzar con el tratamiento de y decidir cuál es la mejor opción. Así,
si el resalte es excesivo o la oclusión es inaceptable en el set up, el striping en la arcada
superior debe ser considerado dentro de límites aceptables. Si el resultado oclusal sigue
siendo insatisfactorio, entonces probablemente la extracción de un incisivo inferior no
debería ser el tratamiento de elección.46, 49

EXTRACCIONES ASIMETRICAS

Es importante identificar el área específica de asimetría de los arcos cuando encontramos

discrepancias en las relaciones caninas y molares iniciales para poder obtener relaciones
clases I caninas. Los protocolos de extracciones asimétricas en las clases II subdivisión, es
a menudo un tratamiento acertado, ya que mantiene las relaciones molares existentes,
facilita la biomecánica y reduce el tiempo de tratamiento. Además como consecuencia de
las extracciones asimétricas la corrección de las líneas medias puede ser posible sin
cantear los planos oclusales. En este tipo de terapéutica es básico utilizar tres
procedimientos diagnóstico: Análisis de Bolton, evaluación del espacio disponible en las
arcadas dentales y un set-up, para realizar los ajustes necesarios y prevenir
inconvenientes durante el tratamiento; con ello alcanzar el éxito deseado.50-51

ESTABILIDAD POST-TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES

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 Existe controversia en cuanto a que la decisión del tratamiento con extracción o sin
extracciones, dará estabilidad a largo plazo 52. En los casos de extracción de premolares,
se recomienda el paralelismo radicular para preservar la estabilidad de los cierres del
espacio.53 En la extracción de un incisivo inferior hay menos probabilidades de recaída
después del alivio del apiñamiento, debido a que se encuentra cercano a la zona del
problema lo que requiere menos movimiento y esfuerzo por lo que las presiones
musculares son menos propensas a introducir inestabilidad .46

Factores responsables de la reapertura de los puntos de extracción han sido citados: la

angulación de los dientes adyacentes, ausencia de paralelismo radicular; interdigitación
insatisfactoria; la función muscular anormal; falta de maduración ósea en la zona de
remodelación debido a la eliminación aparato de ortodoncia inmediata después de
obtener el punto de contacto y la reacción de las fibras gingivales comprimidas.53

Finalmente todos los estudios 1-55 concluyen que en los tratamientos de ortodoncia, la
extracción es una decisión estudiada en la que se debe analizar qué dientes se van a
extraer, cómo se va a distribuir el espacio y qué biomecánica se va a emplear, decisión
que se basa en un diagnóstico adecuado.6

CONCLUSIONES

En lo que respecta a diagnóstico: La mayoría de estudios hacen énfasis en el

correcto diagnóstico y planificación del tratamiento en a la hora de decidir realizar
un tratamiento ortodóntico con extracciones. La extracción no obedece solo a la
falta de espacio, hay que tomar en cuenta todos los factores que influyen en un
adecuado diagnóstico. Auxiliares diagnósticos computarizados que facilitan la
decisión pero el conocimiento del profesional es lo prioritario en el tema.

La tendencia actual: es evitar las extracciones pues la estética va de la mano con los
labios protrusos sobre todo en las mujeres, así muchas veces el paciente no desea
modificar su perfil. Extraer incisivos en apiñamientos anteriores es una buena
alternativa cuando el paciente cumpla con todos los requerimientos. En los casos de
camuflaje, la extracción de molares facilitará la terapia y permitirá conseguir buenos
resultados.

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 La estabilidad de estos tratamientos es menor que la terapia sin extracciones, por lo
que es básico a más de una buena decisión diagnóstica previa, una buena
biomecánica sobre todo en el cierre de espacios, que permita culminar el
tratamiento con éxito cumpliendo todos los parámetros que se requiere para evitar
la recidiva.

La literatura aporta muchos conceptos y protocolos básicos para el tratamiento con

extracciones, será importante aplicarlos clínicamente para en base a la evidencia
científica lograr resultados óptimos en el tratamiento ortodóntico.

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