Recomendaciones para Intervencionismo
Recomendaciones para Intervencionismo
Recomendaciones para Intervencionismo
RESUMEN
Los avances tecnológicos en intervencionismo han permitido obtener resultados positivos impensables en
diagnóstico y tratamiento de diversas patologías lo que es utilizada actualmente , además de los Radiólogos, por
Cardiólogos, Gastroenterólogos, Cirujanos Cardiovasculares, Neurocirujanos, Urólogos, y Traumatólogos, muchos de
los cuales no poseen una formación adecuada en protección radiológica.
El uso de las radiaciones ionizantes sin aplicar los principios de radioprotección puede determinar injurias tanto en
el paciente como en el operador, de distinta gravedad.
De todas formas se debe enfatizar que el uso de técnicas intervencionistas ha disminuido mucho la morbi-
mortalidad en comparación con el uso de los viejos procedimientos quirúrgicos equivalentes, por lo que los
beneficios, en todos los casos, superan todos los inconvenientes que pueda generar el uso de radiaciones.
Dada la importancia de los riesgos involucrados, la Sociedad Argentina de Radiología y el Colegio Argentino de
Cardioangiólogos Intervencionista designaron un grupo de trabajo integrado por radiólogos cardiólogos y
especialistas en protección radiológica médica para establecer recomendaciones con el fin de optimizar las prácticas.
Como resultado de esta tarea se evaluaron varios procedimientos en un grupo de servicios de la Ciudad de Buenos
Aires y se establecieron recomendaciones para las diferentes etapas de intervención y destinatarios:
1. Lo que el cardiólogo debe saber antes de entrar en el quirófano.
2. Lo que el cardiólogo debe verificar antes de iniciar una secuencia de cine.
3. Criterios a aplicar durante una secuencia de cine.
4. Qué debe registrarse al final de una intervención.
5. Medidas a ser tomadas por el Hospital
6. Medidas a ser tomadas por la autoridad competente
7. Factores para minimizar las dosis para el paciente y el médico.
8. Cómo calcular la dosis en el personal involucrado.
Estas recomendaciones fueron difundidas mediante folletos y carteles instalados en los servicios de
intervencionismo.
Introducción:
La radiología intervencionista es una de las aplicaciones médicas que produce las mayores dosis de
radiación en el paciente y en el personal operador así como la posible ocurrencia de lesiones graves.
El uso de las técnicas de RI se ha multiplicado en forma vertiginosa en los últimos tiempos y en
algunos servicios se llegado a duplicar el número de intervenciones en tres años.
El uso de estas técnicas era originalmente exclusividad de los radiólogos pero la multiplicidad de
aplicaciones determinó luego la participación de los cardiólogos y posteriormente la de otros especialistas
como urólogos, gastroenterólogos, cirujanos vasculares, neurocirujanos, pediatras, y traumatólogos sin una
preparación adecuada en Protección Radiológica, Dosimetría y Radiopatología . Esta situación ha
determinado que pacientes y operadores reciban dosis excesivas y se han descripto casos de pacientes con
lesiones muy graves en piel que han sido tratados en el Instituto del Quemado y de algunos clínicos
intervencionistas han sufrido daño en sus manos y ojos.
Este escenario se irá seguramente acentuando en el futuro próximo por lo que parece urgente tomar
medidas para que a la calificación clínica se sume una adecuada formación específica en protección
radiológica y seguridad.
También se recomienda que los servicios de dosimetría personal participen en el trabajo de evaluación
dosimétrica a fin de poder establecer procedimientos prácticos de trabajo que permitan hacer un
seguimiento sistemático de las dosis de los pacientes y de los operadores de manera confiable.
El programa nacional de Protección Radiológica del Paciente recomienda que los procedimientos sean
evaluados periódicamente para que sean optimizados los riesgos radiológicos.
En línea general si se protege al paciente se protege también al operador y viceversa por lo que siempre
conviene hacer una evaluación conjunta y optimizar ambas situaciones.
Objetivos del trabajo:
Establecer “criterios de protección radiológica” para el Paciente y para el personal interviniente a fin de
que las dosis involucradas sean tan bajas como sea razonablemente posible considerando las limitaciones
que tiene cada técnica utilizada y sus objetivos.
Establecer criterios para la prevención de lesiones en la piel del paciente por exposiciones prolongadas e
intensas cuando surgen complicaciones en el procedimiento.
Establecer niveles de referencia para algunos procedimientos bien acotados.
Establecer procedimientos para el control dosimétrico del paciente y del personal operador.
Estos criterios de trabajo serán establecidos por el equipo de radiología intervencionista con la
participación de especialistas en radioprotección, física médica, dosimetría y especialistas de los equipos de
rayos X utilizados.
Plan de Tareas:
1. Determinar las dosis en el paciente en distintas condiciones operativas para comparar con los
Niveles de Referencia (NR) utilizados en otras partes y/o establecer nuevos NR para cada procedimiento
específico.
2. Determinar como juega cada parámetro o condición operativa en las dosis recibidas por el paciente
y en los operadores para poder optimizar las dosis en paciente y operador ajustando los parámetros y las
técnicas operativas.- Si se conocen los valores habituales de dosis para un dado procedimiento y cuales son
las variables que afectan dichas dosis se pueden determinar las condiciones favorables para que las dosis
sean reducidas al mínimo que permite el procedimiento.
3. Evaluar las dosis habituales en los operadores para distintas condiciones operativas a fin de
establecer un algoritmo para la dosimetría personal. O sea, determinar la relación existente entre la dosis
medida por el dosímetro y la dosis efectiva recibida por el operador en diferentes circunstancias y
condiciones de trabajo.
4. Analizar algunos procedimientos habituales registrando los tiempos de escopía, el número de
imágenes adquiridas, las posiciones relativas del personal, el espesor del paciente, el tamaño del campo,
las posiciones del arco en C, el tipo de proyección del haz, etc, con el fin de hacer una evaluación teórica de
las dosis involucradas a fin de compararlas con los datos experimentales y posteriormente establecer los
niveles de referencia
Por las dificultades mencionadas el objetivo del trabajo no fue conocer con exactitud científica las dosis
involucradas en cada caso sino más bien obtener la información necesaria para elegir una estrategia de
trabajo con el fin de:
1. Saber si las dosis que recibe el paciente están optimizadas en comparación con NR establecidos.
2. Saber si el operador cumple con los límites de dosis establecidos.
3. Contar con toda la información necesaria para mejorar la Radioprotección.
4. No es necesario saber exactamente los valores de dosis sino más bien saber que dichos valores son
los mínimos que se pueden obtener en la práctica y que son inferiores a los límites establecidos para el caso
del operador.
Materiales y fantomas:
De acuerdo a los recursos y el tiempo disponible se utilizó un fantomas realizado con un conjunto de 4
bidones de agua de diferente forma y tamaño que simularon aproximadamente un cuerpo humano.
Las personas del equipo de trabajo fueron representadas por una percha de suero con un bidón colgado
que simula el tórax provisto de un delantal plomado con un dosímetro interno y otro externo, en la zona de
las rodillas, la cintura y la cabeza.
Las perchas fueron colocadas en 4 posiciones diferentes aproximadas a las que puede tomar el equipo de
trabajo (médico, ayudante, técnico y anestesista)
Se simularon diferentes espesores de paciente utilizando diferentes volúmenes de agua en los bidones
horizontales.
Instrumental y equipos:
Para medir las dosis en el paciente (haz directo) se utilizó una cámara de pequeña cavidad Marca PTW,
modelo UNIDOS-E, un tester de Rayos X también marca PTW, una cámara multipropósito Radcal y
dosímetros termo-luminiscentes calibrados para una energía efectiva de 60 Kev.
Para medir las dosis en el operador (radiación dispersa) se utilizaron 3 cámaras de ionización de marcas
diferentes (Babyline, Termo y LR), dosímetros para determinar las energías y un set de dosímetros TLD y
dosímetros de película fotográfica provistos por 4 empresas de dosimetría personal.
Se hizo previamente una medición piloto con cámaras de ionización para determinar los tiempos de
irradiación y evitar que algunos dosímetros se sometan a dosis por debajo de su límite de detección o
superaran las dosis de saturación.
Variables registradas:
La experiencia dosimétrica requiere registrar todas las variables operativas que afectan las dosis del
paciente y los operadores a fin de poder realizar los cálculos y poder predecir las dosis en forma anticipada.
Los parámetros registrados durante las mediciones (ver planilla de trabajo en anexo 5) fueron los
siguientes:
Proyecciones del haz de RX
Órgano blanco: Tórax (60% de las veces) cabeza, cuello y extremidades.
Condiciones de operación: scopía o secuencia de imágenes (velocidad de 2 a 5 imág/seg)
Tiempo de scopía y número de imágenes/s.
Posición y distancia de los operadores: 4 posiciones habituales definidas para el médico, ayudante,
técnico y anestesista.
Posición del dosímetro en los operadores: cintura, pecho, pecho bajo guardapolvo y rodillas
Tensión del tubo: es variable durante el procedimiento
Intensidad de corriente: también es variable durante el procedimiento
Superficie del campo por colimación: 17, 20, 25, 31 y 38 cm
Distancias tubo - paciente – intensificador (en la gran mayoría de los casos el intensificador está
pegado al paciente salvo en algunas intervenciones (Ej: para AAA se separa unos 15 cm).
Espesor del paciente standard: aproximadamente 20 cm de espesor ant/post en tórax
Protecciones utilizadas: guardapolvo plomado + protector tiroideo siempre; anteojos y pantalla
móvil a veces, guantes plomados no se usan.
La Magnificación (zoom) cambia parámetros del monitor pero no los parámetros operativos.
Tareas realizadas:
El trabajo se realizó en tres etapas: observación, mediciones en fantomas, mediciones en operación.
Primero se observaron intervenciones para registrar las distancias, los tiempos, las posiciones, etc, sin
medir la dosis.
Luego se hicieron mediciones con fantomas de agua y operadores simulados en diferentes condiciones
de trabajo para determinar las dosis, las energías de la radiación dispersa y las curvas de isodosis.
En algunas mediciones se invitó a participar a especialistas de diferentes instituciones que aportaron
experiencia y equipamiento. También se recibió la colaboración de varias empresas de dosimetría personal
y el apoyo de técnicos de la empresa fabricante del equipo.
Finalmente se trabajó en los procedimientos propiamente dichos, realizando mediciones en distintas
condiciones operativas y en las posiciones de los diferentes integrantes del equipo de trabajo a fin de
validar los resultados obtenidos en la etapa anterior.
Resultados obtenidos:
Se produjeron diversos documentos que se incluyen como anexos:
Anexo 1: Recomendaciones Generales
Anexo 2: Recomendaciones para folletos
Anexo 3: Consenso del CACI
Anexo 4: Instrucciones para mediciones básicas de los equipos
Anexo 5: Planilla de mediciones
Advertencia muy importante: Estas recomendaciones han sido establecidas sobre la base de
mediciones realizadas en determinados servicios de radiología intervencionista que cuentan
con equipamiento adecuado y no son extrapolables a cualquier servicio o situación..!!!!!
Pueden ser usadas como guía general “cuando no se cuente con información específica del
servicio considerado” pero se recomienda muy enfáticamente proceder, en el menor tiempo
posible, a realizar las mediciones propias que permitan corroborar estos criterios y adaptarlos
a las características de los equipos usados y los parámetros operativos correspondientes a la
instalación en que serán aplicados, en particular en el caso de equipos antiguos u obsoletos
donde las dosis involucradas pueden ser muy superiores (de hasta 50 o 100 mGy/min para
dosis en piel...)
Los factores propios del paciente que aumentan la aparición de efectos son:
El peso del paciente
La complejidad del procedimiento
La tortuosidad del sistema vascular (aumenta con la edad)
Las dosis recibidas recientemente (otras intervenciones, radioterapia, tomografías
computadas)
La sensibilidad individual
Algunas enfermedades (diabetes mellitus)
Algunos procedimientos se asocian con mayor riesgo debido su complejidad:
Saber cuál es la taza de dosis que puede recibir el paciente en radioscopía y en cine.
Conocer cómo varían las dosis con las proyecciones oblicuas en diferentes posiciones.
Saber cómo varía la dosis en función del espesor del paciente, en particular en obesos.
Saber cómo se comparan las dosis con algunos “Niveles de Referencia” aplicables.
Conocer los valores umbral para los efectos determinísticos en la piel del paciente.
Saber qué hacer cuando se prolonga la intervención por dificultades o complicaciones.
Lo que debe verificar el médico intervencionista antes de iniciar una secuencia de cine
Criterios que debe aplicar el médico intervencionista durante una secuencia de cine
Iniciar la adquisición de imágenes sólo cuando el campo ya está bien centrado y definido
Soltar el pedal cuando no se mira la pantalla o cuando se puede trabajar con la imagen
congelada.
No usar cine cuando con scopía se logra una calidad de imagen aceptable para cumplir los
objetivos.
Usar radioscopía pulsada cuando se disponga.
Usar sólo la magnificación apropiada al objeto de interés, y no una mayor.
Evitar en lo posible secuencias de cine muy prolongadas congelando la imagen.
Soltar el pedal cuando el contraste ya alcanzó el máximo valor y se empieza a lavar.
Saber siempre que dosis está recibiendo el paciente.
Medidas que debe tomar la Dirección del Hospital / Sanatorio / Centro de Salud
Que el equipo está bien mantenido y calibrado, para lo que se harán pruebas periódicas de
Control de Calidad y Protección Radiológica por personal competente.
Contar con los elementos de Radioprotección para todo el personal (delantales, gafas Pb,
pantallas fijas y protectores tiroideos )
Disponer de cortinas corredizas en la mesa y varias pantallas móviles transparentes.
Contar con una persona entrenada, al menos part-time, para tareas de Protección
Radiológica.
Comparar las dosis que recibe el paciente para cada protocolo con los Niveles de
Referencia.
Proveer elementos de protección (Bi) para los Pacientes jóvenes (gónadas, tiroides y
pechos)
Controlar la Recertificación periódica de los médicos y su capacitación en Radioprotección
Proveer un monitor de radiación y/o sistema de monitoraje electrónico para medir las dosis.
Implementar un Sistema de Calidad adecuado a las necesidades del servicio
Disponer de protocolos para seguimiento de pacientes que hayan superado los valores de
alarma establecidos (se recomienda usar un valor para follow-up de 200 Gy.cm2 )
Factores que permiten minimizar las dosis recibidas por el paciente y por el médico:
Mantenimiento de los equipos debidamente calibrados y controlados, realizando las pruebas
de sus parámetros esenciales en forma periódica y por personal calificado.
Una adecuada planificación del procedimiento permite ahorrar imágenes y tiempo de
radioscopia.
El monitoreo de la radiación durante el procedimiento debe ser realizado por un técnico
especializado o adiestrado en protección radiológica y dosimetría que pueda avisarle al
médico interviniente de los niveles de aviso o alarma de los parámetros monitoreados.
Usar la radioscopía de menor dosis que permita una imagen adecuada, y en radioscopía
pulsada usar el menor número de pulsos por segundo que permitan una imagen adecuada.
Usar el menor tiempo de radioscopía y adquirir el menor número de imágenes.
Usar una adecuada colimación del campo.
Usar la menor distancia paciente/Intensificador de imágenes o flat panel y la mayor distancia
tubo/paciente.
Usar la menor magnificación posible, y sólo lo necesario.
Variar los ángulos de proyección del arco en C cuando sea posible.
Proteger las partes sin interés, en especial en los chicos, con protectores de bismuto
Int. Imág. ó FP
detector a 1 metro
del tubo de RX
Bidón con agua 35 cm
encima del Dosímetro
Mesa
65 cm
Tubo RX
_______________________________________________________________________
Equipo, Marca Tipo de Estudio Fluor Campo Modo Proy Kv mA seg Ka D A P Nº Dosis/ t Méd O Méd R Méd C Técn.( ) Observaciones
2
y Modelo Paciente/Ed/Pes/Alt Cin-SD cm/pulg usado mGy cGy.cm TLD mGy/min mGy/h mGy/h mGy/h mGy/h m
Se cuenta con: Señal luminosa para cine y sonora La puerta permanece cerrada Se registra bien el tiempo de fluoro y de cine / Hay fotos:
Se usa: Cortinilla bajo/mesa MamparaTransp Biombo Guardapolvo Gafas Méd Prot Tiroideo Dosím Doble dosím Dosím Cristalino
Estudio: CA / PTCA / AAA /Angioplast / Neuro / Bidón con 18 cm de agua / Nombre de paciente / edad / BMI del paciente (P/H2) // Fluoroscopía-Cine ó Sustr. Digital
Campo: en cm ó pulg (siempre sin Magnificación) Modo: Pulsado / Continuo/ Bajo / normal /alto / adquisición / puls/seg ó fr/seg / ½ ó ¼ dosis / swing / 3D
Proyección: Vert /45ºop / 45ºcerc / Horiz op /Horiz cerc / Diag op /Diag cerc / op = tubo opuesto al médico /y cercano al médico./Diagonal: se mueve “en los dos ejes”
El kerma en aire (Ka) y el Productodosis.área (DAP) son valores leídos en el equipo solo cuando el mismo dispone de una “cámara de ionización” incorporada.
Médico O: Tasa de dosis del médico a nivel de los ojos // Médico R: ídem en rodillas // Médico C: ídem en cintura // Técnico (distancia)//Resoluc.(par de líneas/mm)
Responsable Dr. Dra. Técnico operador del equipo:
e-Mail: e-Mail: