Equipo Docente de Cirugía - Programa de Ayudantes Docentes / Facultad de Medicina / Universidad de Chile

Cirugía
Hernias y eventraciones
Autores: Dr. Arturo Jirón y Magdalena Reisenegger

DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA
Las hernias de la pared abdominal se definen como la Como se dijo anteriormente, las hernias están formadas de un
protrusión de peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras saco de peritoneo parietal que protruye por un defecto de la
abdominales), a través de un orificio o zona anatómicamente pared abdominal. De lo anterior se deduce, que la causa de la
débil de la pared abdominal. A este orificio se le denomina anillo formación de una hernia es un desequilibrio entre la presión
y al peritoneo que por él pasa, saco, el cual está compuesto de intraabdominal y la resistencia de su pared, dada mayormente
cuello, cuerpo y fondo. (Figura 1) por la fascia transversalis. Tomando esto en consideración, los
factores de riesgo para esta patología son:

A. Aumento de la presión intraabdominal

• Grandes esfuerzos: por trabajo, deporte o actividad física.
• Tos crónica
• Ascitis
• Obstrucción de la micción (por ejemplo hiperplasia
prostática)
• Constipación crónica
• Embarazo
• Sobrepeso y obesidad

B. Disminución de la resistencia de la pared abdominal:

• Enfermedades del colágeno y del tejido conectivo
• Tabaquismo
• Edad avanzada

Además, las hernias tienen características diferentes

dependiendo del lugar donde se encuentren. Según su
Figura 1. Hernia pared abdominal localización se clasifican en:

HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR (Figura 3)

A. INGUINALES
EPIDEMIOLOGÍA Son aquellas en que la protrusión de peritoneo es a través
del conducto inguinal y son una de las patologías quirúrgicas
más comunes en adultos, correspondiendo al 75% del total
En Chile, 5% de la población presenta una hernia de la pared de hernias de la pared abdominal. Son 25 veces más comunes
abdominal, lo cual convierte su reparación en la segunda cirugía en hombres que en mujeres. Las hernias inguinales pueden
electiva más frecuente en el país (30.000 hernioplastías por ser indirectas o directas, estando ambas en proporción 3:1,
año). Por otro lado, tienen riesgo de complicaciones, tales como respectivamente.
atascamiento (5 – 20%) y estrangulamiento (el cual implica Debido a la compleja anatomía del conducto inguinal, se hará
compromiso vascular y ocurre en 2 – 5% de los casos), y de un breve recordatorio de ésta. Es un espacio que comunica la
recurrencia (30 – 40% en reparación sin malla protésica y 5 – 20% cavidad abdominal con la región genital, formado por planos
con malla). músculo aponeuróticos. Tiene dirección oblicua de arriba abajo,
lateral a medial y profundo a superficial y por él pasa el cordón
Prevalencias y riesgos de complicación específicos a cada tipo espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer.
de hernia se verán más adelante. Está delimitado por 4 paredes:

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• Pared anterior: está formada por la aponeurosis del No son congénitas y tienden a ocurrir en individuos de mayor
músculo oblicuo externo, el cual, al insertarse en el pubis, edad, debido a debilitamiento de la pared abdominal, o a un
se divide en dos pilares, lateral y medial, los que delimitan aumento de presión intraabdominal. Pueden ser bilaterales.
el anillo inguinal superficial. Además de esta clasificación clásica existen otras, tales como
• Pared inferior o piso: formada por el ligamento inguinal y el la clasificación de Nyhus, la cual fue publicada el año 1993
ligamento lacunar, ambos dependencias de la aponeurosis con el objetivo de ayudar en la elección del procedimiento
del músculo oblicuo externo. quirúrgico más conveniente en cada caso. Para esta clasificación
• Pared superior: consiste fundamentalmente en fibras se considera localización, el tamaño del defecto y del saco,
musculares del músculo oblicuo interno y del transverso. integridad o función del anillo inguinal profundo y de la pared
• Pared posterior: está formada por la aponeurosis del posterior del conducto inguinal y presencia de hernias mixtas
músculo transverso y la fascia transversalis. El borde inferior y/o recidivas. De este modo se distinguen las categorías:
del músculo transverso cubre, en la mayoría de los casos,
sólo la mitad de la pared posterior, delimitándose así la INDIRECTA I: anillo inguinal profundo de tamaño normal.
zona de debilidad inguinal entre el ligamento inguinal y la II: anillo inguinal profundo dilatado sin alteración
aponeurosis del músculo transverso. Los vasos epigástricos de la pared posterior del conducto inguinal.
inferiores dividen esta zona en: el anillo inguinal profundo, III-B: anillo inguinal profundo dilatado con
lateral a los vasos, lugar donde la fascia transversalis se expansión hacia medial e invasión de la pared
invagina para formar la fascia espermática interna del posterior del canal inguinal.
cordón espermático; y el triángulo de Hesselbach, medial
a los vasos epigástricos inferiores, delimitado hacia media DIRECTA III-A: hernia pequeña o mediana
por el ligamento de Henle (unión de la aponeurosis del MIXTA III-B
músculo transverso y el ligamento inguinal). (Figura 2). FEMORAL IV-C

Las hernias inguinales indirectas son las cuales en las que el B. FEMORALES
contenido abdominal protruye por el anillo inguinal profundo,
avanza anteromedialmente por el conducto inguinal y sale por Protruyen bajo el ligamento inguinal, medial a los vasos
el anillo superficial hacia el escroto o labio vaginal mayor. Se femorales, por el conducto crural. Son 10 veces más comunes
consideran congénitas y son más comunes en hombres y al lado en mujeres que en hombres y representan menos del 5% de las
derecho. hernias de la zona inguinal (por lo cual las hernias inguinales
Las hernias inguinales directas protruyen a través del triángulo siguen siendo más comunes que las femorales en mujeres). Su
de Hesselbach, que es una zona anatómicamente débil, ya que riesgo de estrangulamiento es mucho mayor que en las hernias
su pared posterior sólo está formada por fascia transversalis, sin inguinales, ya que 3 de sus 4 límites son estructuras ligamentosas
reforzamiento músculo-aponeurótico. inextensibles, y 35-40% de ellas son diagnosticadas al momento
de presentar complicaciones. Es muy
relevante distinguirlas de las hernias
inguinales a través de un examen físico
detallado, debido a las diferencias en su
pronóstico y necesidad de tratamiento
definitivo.

C. UMBILICALES
Normalmente son un defecto congénito,
aunque también pueden darse a causa de
intervenciones quirúrgicas (en ese caso
son supraumbilicales). Corresponden
al 10% de todas las hernias de pared
abdominal y son 5 veces más comunes
en mujeres. Tienden a ocurrir después
de los 35 años y son la complicación
más frecuente en pacientes con ascitis
por cirrosis hepática y en pacientes
embarazadas.

Figura 2. Anatomía del abdomen

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D. DE LA LÍNEA ALBA
o triángulo lumbar superior. Esta zona de debilidad es más
Se definen como la protrusión de contenido abdominal (muchas grande que el triángulo de Petit y está delimitada hacia lateral
veces grasa extraperitoneal) entre las fibras aponeuróticas de la por el músculo oblicuo interno, a medial por el borde anterior
línea alba o a través de los agujeros de los vasos perforantes del del músculo erector de la columna, a superior por la 12ª costilla
área y están asociadas a una alta presión intraabdominal (más y el músculo serrato posterior inferior. Hacia profundo se
prevalentes en deportistas). Son 2 a 3 veces más comunes en encuentra la aponeurosis del músculo transverso abdominal
hombres que en mujeres y tienen una prevalencia aproximada y la fascia transversalis y hacia superficial, el músculo oblicuo
de 3-5%, presentándose mayormente entre los 20 y 50 años. externo y el latísimo del dorso.

E. DE SPIEGEL
Hernias poco comunes (<2% de las hernias de pared abdominal)
que consisten en la protrusión de peritoneo lateral al músculo
recto abdominal, a través de la fascia de Spiegel. El diagnóstico
clínico es difícil de realizar debido al pequeño tamaño del anillo
y tienen un alto riesgo de complicación (24%), por lo cual debe
considerarse reparación quirúrgica lo antes posible luego del
diagnóstico.

Figura 4. Anatomía pared posterior del abdomen

Todas las anteriores se clasifican a su vez según su origen, en

congénitas o adquiridas; y según sus complicaciones, en no
complicadas, atascadas (o encarceladas) y estranguladas.
Esta última clasificación es especialmente importante ya que
modifica drásticamente el curso de tratamiento que deberá
Figura 3. Anatomía pared anterior del abdomen recibir el paciente.
Las hernias atascadas se definen como una hernia, cuyo
HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR contenido se hace irreductible. Por otro lado, la hernia
estrangulada tiene al menos 6 horas de evolución y presenta
Extremadamente raras, con solo 300 casos reportados en la compromiso vascular. Puede acompañarse de compromiso
literatura desde el año 1672 hasta 2013. Su diagnóstico clínico sistémico y es una complicación grave que requiere tratamiento
es difícil por lo que se recomienda la utilización de TC. (Figura 4) de urgencia, debido al riesgo de necrosis y perforación del
órgano comprometido.
A. DE PETIT Además de las hernias, hay otros cuadros de similares
Protruyen a través del triángulo de Petit o triángulo lumbar características, los cuales es importante conocer. En primer
inferior. Éste es un área debilitada de la pared abdominal, lugar, existen las eventraciones o hernias incisionales, las
delimitada a inferior por la cresta iliaca, a lateral por el borde cuales se definen como la protrusión de peritoneo parietal
medial del músculo oblicuo externo, hacia medial por el (acompañado o no de vísceras intraabdominales), a través de
borde lateral del músculo latísimo del dorso y hacia anterior una cicatriz quirúrgica o traumática. Es decir, se diferencian de
por el músculo oblicuo interno. Debido a su gran tamaño, la las hernias en el origen de la debilidad de la pared abdominal.
complicación de estas hernias es rara. Éstas ocurren en 3 a 13% de las laparotomías y en general se
desarrollan dentro de los primeros 3 años después de la cirugía.
B. DE GRYNFELT Debido al aumento en el número de cirugías realizadas, es una
Son hernias que pasan por el triángulo de Grynfeld-Lesshaft patología que se ha hecho más común en el último tiempo.

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Como factores de riesgo para el desarrollo temprano de El examen físico debe iniciarse con el paciente en decúbito
eventraciones se reconocen la infección de la herida operatoria, dorsal, primero relajado y luego pidiéndole que realice
aumento de la presión intraabdominal, tipo de incisión y técnica maniobras que aumenten la presión intraabdominal (toser,
de sutura. Para el desarrollo tardío de hernias incisionales, los intentar sentarse, etc.). Luego se examina al paciente de pie,
factores de riesgo más comunes son: edad avanzada, diabetes, lo cual debería aumentar los signos. A la inspección se debe
inmunosupresión o inmunodepresión y enfermedades del observar: el aumento de volumen, su tamaño y localización y su
tejido conectivo. Por otro lado, sus complicaciones son las variación al aumentar la presión intraabdominal o ponerse de
mismas que las de las hernias, sin embargo, tienden a crecer pie. Después, a la palpación, se debe buscar el anillo herniario y
más, por lo que su reparación se hace cada vez más difícil con el describir su localización y diámetro, y examinar también el saco
pasar del tiempo. herniario precisando la presencia de sensibilidad, su posibilidad
de reducción y la presencia de ruidos hidroaéreos.
En segundo lugar, están las evisceraciones, las cuales se definen
como la protrusión de peritoneo visceral a través de una herida En el caso específico de las hernias inguinales, es importante
quirúrgica o traumática. De este modo, se diferencian de las explorar el conducto inguinal introduciendo el dedo por el anillo
eventraciones por la ausencia de peritoneo parietal entre sus inguinal externo (1,5 cm encima y lateral de la espina del pubis).
componentes, además de que tienden a desarrollarse más Si se siente un agujero triangular donde entra sólo el pulpejo, es
tempranamente en el postoperatorio (en promedio 7 días desde normal. Si el dedo entra más profundamente es anormal y debe
la cirugía). Pueden ser incompletas o completas (o cubiertas y pedirse al paciente que aumente la presión intraabdominal, con
expuestas), dependiendo de la indemnidad de la piel, estando lo cual se sentirá el saco herniario protruyendo por el conducto
en el primer caso el defecto cubierto de ella y en el segundo, no. inguinal y se confirmará una hernia inguinal. Hacer la diferencia
Su incidencia es de 0,5 a 3% de todas las laparotomías y son una entre una hernia inguinal directa e indirecta a través del examen
complicación grave, que presenta una letalidad de 34 – 44%. físico es muy poco específico y es, además, innecesario, debido
a que no modifica la conducta terapéutica.
Se asocian también a un alto desarrollo de hernias incisionales
(40- 60%). Los factores de riesgo para el desarrollo de las El estudio imagenológico de las hernias no complicadas es
evisceraciones son: infección de la herida operatoria, técnica necesario sólo en el caso de duda diagnóstica en pacientes
de cierre de la herida operatoria, tipo de incisión, indicación obesos o con hernias pequeñas. En este caso la primera
de la cirugía (urgencia, malignidad, etc), aumento de presión indicación es la ecografía abdominal, la cual permite el estudio
intraabdominal (tos, vómito, distensión por íleo, pacientes dinámico de la hernia, observando sus cambios con el aumento
conectados a ventilación mecánica en el P-O), edad >65 años, de presión intraabdominal. En el caso de que la ecografía
EPOC, inestabilidad hemodinámica, malnutrición, diabetes, sea negativa y aún haya dudas sobre el diagnóstico está
inmunosupresión, obesidad, ascitis, ictericia, uso de corticoides, recomendado realizar una TC o RNM en Valsalva.
hipoalbuminemia.
En el caso de las hernias complicadas, es importante consignar
el tiempo de evolución y severidad de los síntomas (entre 6-12
horas de evolución se considera generalmente como una hernia
atascada, y >12 horas pasa a ser una hernia estrangulada),
CLÍNICA esto asociando los síntomas y signos, más los antecedentes
quirúrgicos del paciente. La anamnesis siempre debe incluir
la localización, duración y severidad del dolor, presencia de
El diagnóstico de las hernias es clínico, por lo cual realizar
síntomas gastrointestinales y el tiempo desde el cual la hernia
una buena anamnesis y examen físico es fundamental. En las
dejó de ser reductible.
hernias no complicadas, en general el motivo de consulta es
un aumento de volumen, en alguno de los puntos mencionados
Se debe realizar el examen físico descrito anteriormente, sin
anteriormente, que aparece o se intensifica al ponerse de pie
embargo en el caso de las hernias atascadas o estranguladas
o al aumentar la presión abdominal (maniobras de Valsalva) y
la hernia no será reductible y podrá presentar sensibilidad o
se reduce o desaparece al disminuirla. Los pacientes refieren
dolor a la palpación. En el caso de las hernias estranguladas
dolor leve a moderado, sensación de peso, tensión o disconfort,
en particular, pueden presentar dolor desproporcionado a la
los cuales aparecen al aumentar la presión intraabdominal
palpación, eritema e hiperestesia. El paciente también puede
y al avanzar el día. Sin embargo un tercio de los pacientes
presentar signos sistémicos y exámenes de laboratorio alterados
son asintomáticos. En la anamnesis debe quedar siempre
tales como deshidratación, alcalosis, leucocitosis y ácido láctico
consignado el tiempo de aparición del aumento de volumen
elevado, lo cual nos orientará sobre la gravedad del paciente.
e indagar en su posible causa (revisar factores de riesgo), ya
El estudio imagenológico se puede utilizar en caso de duda
que la hernia puede ser secundaria a otra patología de base.
diagnóstica o que se quiera obtener mayor información sobre
También se debe preguntar sobre factores que modifiquen la
localización, tamaño y forma del defecto o sobre la viabilidad
sintomatología.

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y tipo de contenido del saco. La imagen más comúnmente de estrangulamiento, sin embargo este procedimiento NO
utilizada en este caso es la TC. debe ser intentado, debido al riesgo de error al clasificar la
hernia como no estrangulada, el cual le podría costar la vida al
paciente. Por lo tanto, el tratamiento para las hernias atascadas
es también quirúrgico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Por otro lado, a pesar de que las complicaciones de la cirugía
de reparación de hernias son poco comunes es importante
El diagnóstico diferencial varía según el tipo de hernia. En el caso tenerlas presentes. Éstas pueden ser:
de las masas inguinales, los posibles diagnósticos diferenciales
son linfadenopatías, tumores de tejido blando o abscesos. En • Infección de la herida operatoria
el caso de las masas escrotales, los principales diagnósticos • Infección de la prótesis
diferenciales son hidrocele y tumor testicular. Por otro lado, si el • Seromas, hematomas o abscesos.
paciente presenta dolor con características sugerentes de una • Infertilidad (en el caso de lesión bilateral del conducto
hernia, pero sin una masa, los diagnósticos diferenciales más deferente)
comunes son epididimitis, enfermedad musculoesquelética, • Isquemia testicular
compresión de una raíz nerviosa y cálculos renales. • Lesiones de la vejiga
• Recidiva herniaria

ENFRENTAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA
El tratamiento definitivo de las hernias es quirúrgico, el cual
puede ser electivo en hernias no complicadas y de urgencia Bittner, J. G.. Incarcelated/strangulated hernia: open or
en hernias complicadas (atascadas y estranguladas). La cirugía laparoscopic?. Advances in Surgery, 2016; 50:67-78.
puede ser tanto abierta como laparoscópica, dependiendo
tanto de las características de la hernia, como del paciente y de Caglià, P., Tracia, A., Borzì, L., Amodeo, L., Tracia, L., Veroux, M.,
la experiencia personal del cirujano. Antiguamente la reparación Amodeo, C. Incisional hernia in the elderly: risk factors and
de hernias presentaba un alto riesgo de recidiva (30 – 40%), sin clinical considerations. International Journal of Surgery, 2014;
embargo, desde que se introdujo el uso de mallas protésicas de Vol.12 Suppl 2:S164-9.
material no reabsorbible, este riesgo disminuyó a 5 – 20%.
Coelho, J., Claus, C., Campos, A., Costa, M., Blum, C. Umbilical
Los objetivos de tratamiento quirúrgico son: hernia in patients with liver cirrhosis: a surgical challenge.
World Journal of Gastrointestinal Surgery, 2016; 8(7): 476-482.
• Resolución de la urgencia (en el caso de que exista)
• Reparación orificio o zona anatómicamente débil Fitzgibbons Jr, R. J., Forse, R. A. Groin Hernias in Adults. New
• Reparación sin tensión con prótesis (reforzamiento de la England Journal of Medicine, 2015; 372:756-763.
pared con mallas)
En la literatura se describe un método de reducción para las Goic, A., Chamorro, G., Reyes, H. Semiología médica. 3era
hernias atascadas de menos de 6 horas de evolución sin signos edición. Chile: Marín, M. P.

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