INTRODUCCIÓN  

En la actualidad el maltrato infantil es un problema tanto a nivel nacional como a

nivel mundial siendo una de las principales consecuencias de este, los traumatismos
craneoencefálicos en bebés. En la redacción de este ensayo se analizará diversas
fuentes bibliográficas donde se abordará la definición del traumatismo
craneoencefálico o también llamado el síndrome del bebé sacudido, las causas por
las cuales se puede ocasionar, también se hablará de la importancia que se debe de
considerar por lo que se mostrará la relevancia en el aspecto epidemiológico que
hay en México y a nivel internacional, se explicara el mecanismo fisiopatológico que
se lleva a cabo en estos eventos, así como también se detallará la diferentes formas
de clasificación según el tipo de lesión encefálica, ya sea difusa o focal, primaria y
secundaria, así como de las complicaciones que se pueden presentar según el tipo
lesión, se detallará el cuadro clínico que presentan los pacientes según el tipo de
traumatismo, así como también, la forma de diagnosticar el grado de severidad del
traumatismo craneoencefálico en donde se mencionara que es la escala de
Glasgow y que parámetros se evalúa con esa escala, así como también los
hallazgos de importancia nivel de los laboratoriales y en los estudios de imagen que
se presentan. Y por último el tratamiento que se tiene que llevar a cabo. El objetivo
de este trabajo es informar a estudiantes de medicina sobre el gran problema
causado por las lesiones causadas en los traumatismos craneoencefálicos en
pediátricos debido al maltrato infantil con la finalidad de que estén preparados para
que al momento de atender en un caso de esta índole puedan darse una idea de
qué complicaciones puede tener el bebé según el tipo de mecanismo de lesión y
poder brindar una mejor atención. Así pues, la elaboración de este trabajo se hizo
bajo una rúbrica brindada por el superior, en donde se especifican los pasos a
seguir para el análisis y el desarrollo de este. En los requisitos bajo los cuales se
realiza el trabajo se encuentra la aceptación de dos artículos de interés, los que se
utilizarán junto con más fuentes bibliográficas para el análisis del texto; el siguiente
paso consiste en la búsqueda de información para su siguiente análisis, haciendo
hincapié en los puntos mencionados con anterioridad.
Por último, el traumatismo craneoencefálico a consecuencia del maltrato infantil es
un problema social que puede afectar a bebés desde los primeros meses de vida,
sin importar en sexo.

DESARROLLO

El traumatismo craneoencefálico de define como una lesión cerebral por causas

externas mecánicas que puede desencadenar el deterioro funcional del cerebro.
Haciendo un enfoque del traumatismo craneoencefálico en el maltrato infantil se le
conoce como síndrome del bebé sacudido el cual es causado al sacudir con mucha
fuerza a un niño que le puede traer en consecuencia un efecto de latigazo.
(Fundación Mapfre, 2016). La masa encefálica de los niños pequeños aún no se
desarrolla por completo por lo que son muy frágiles, así como también los músculos
del cuello no son lo suficientemente fuertes para soportar presiones tan fuertes, por
lo que al momento de que la cabeza se mueve de un lado al otro va a provocar que
el cerebro aún no tan desarrollado golpee contra el interior del cráneo, lo que va a
causar la rasgadura de algún vaso sanguíneo y por lo consiguiente la acumulación
de sangre dentro del cráneo, lo que puede ser irreparable. (Childrens Hostipal
Colorado, 2018) Esto se suele presentar en casos de lactantes que tienen llanto
incontrolado, por lo que sus padres o la persona al cuidado del bebé pueda sostener
el tórax y sacudirlo bruscamente para tratar que se calle o se calme. (Rufo C et al.
2006)

La incidencia de los traumatismos craneoencefálicos tiene un reporte a nivel

mundial en donde alrededor de 1.2 millones de personas pierden la vida anualmente
(Los Cabos, B.C.S. , 2017) y a nivel México se pierden alrededor de 35 567
personas con mayor incidencia en los pacientes masculinos (Secretaria de Salud,
2018). Estas cifras son alarmantes por lo que se tiene que concientizar a la
población sobre las complicaciones y los factores de riesgo asociados. Se reporta
que más del 90% de los fallecimientos se presentan en lugares en donde no se
aplican medidas de prevención y cuyos sistemas de salud no están preparados para
hacer el diagnóstico y el tratamiento oportuno ante la presencia de un traumatismo
craneoencefálico. (Los Cabos B.C.S, 2017). Se reporta que los traumatismos
craneoencefálicos son la principal causa de muerte en pacientes pediátricos arriba
del año de edad en países desarrollados, y al menos 1 de cada 10 niños puede
sufrir de un traumatismo craneoencefálico de los cuales el 10% suelen reportarse
como graves de los cuales el 1.5% se complican con el fallecimiento del menor
(Hospital Infantil de México Federico Gómez, 2017); aunque no sea una
relevancia estadística grande tiene significancia por la edad en la que se presenta
por lo que se debería de capacitar y tener los recursos necesarios para atender a
los pacientes para que ese porcentaje baje; en la mayoría de los pacientes que no
fallecen las secuelas más frecuentes después de haber presentado el traumatismo
puede ser como primera instancia el desarrollo de retraso mental, siguiéndole con la
aparición de epilepsias y la discapacidad física. Se menciona en un artículo una
incidencia de casos del síndrome del bebé sacudido alrededor del mundo es de
unos 20 a 30 por cada 100,000 niños, en donde las víctimas suelen comenzar en los
4 meses de edad (Ann C et al. 2019; Carlos C et al. 2008); esto es muy triste ya
que eso significa que los niños sufren más tiempo el maltrato infantil y por ende
tienen más predisposición a tener complicaciones como tal es el caso del
traumatismo craneoencefálico en lactantes y niños o también conocido como
síndrome del bebé sacudido.

El traumatismo craneoencefálico se clasifica según el tipo de lesión encefálica, ya

sea difusa o focal; en la difusa existe una lesión axonal difusa y tumefacción
cerebral difusa, también se puede producir una desconexión neuronal por la ruptura
o el estiramiento excesivo de los axones y la lesión focal se ocasiona por fuerzas
directas que la mayoría de los casos se presentan en los polos frontales y
temporales, en donde se ve afectado la zona vascular por lo que se puede producir
hemorragias y si el golpe fue demasiado fuerte puede llegar a dañar la sustancia
reticular. (Bárcena O et al. 2006). Esto nos ayuda a entender más sobre cómo
funciona la fisiopatología y nos ayuda para estar preparados en caso de que se
presente un caso para saber qué es lo que está más comprometido. Según la
integridad meníngea, puede ser abierto o cerrado; en el abierto puede ser a causa
de un arma de fuego u objeto penetrante que lleguen a penetrar varias capas y el
cerrado solo se presenta daño en el cuero cabelludo, hueso y en algunas ocasiones
hasta la duramadre. Según el tipo de fractura, ya sea en la base del cráneo o de la
bóveda craneal y por último, según el grado de compromiso a nivel neurológico el
cual se va a evaluar de acuerdo con la escala del coma de Glasgow: si es un
traumatismo leve va a tener unos parámetros de 13 a 15, no suele existir pérdida del
conocimiento y si ocurre solo dura pocos minutos después de la contusión; si fue
moderado puede tener unos parámetros de 12 a 9, en estos rangos se presenta una
pérdida de conocimiento mayor a 30 minutos pero no sobrepasa un día y el tiempo
en el que el paciente tenga dificultades para aprender nueva información suele durar
menos de una semana y si el traumatismo fue grave puede tener menor de 8 en la
escala, este último tipo de grado el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a
un día y el tiempo en el que el paciente tenga dificultades para aprender cosas
nuevas suele ser mayor a una semana. (Harrison Principios de Medicina Interna,
2018). Lo mencionado anteriormente es de mucha utilidad al momento de clasificar
la gravedad de los pacientes con traumatismo craneoencefálico para asi poder
realizar una atención adecuada con respecto al grado de Glasgow que presenten.

La fisiopatología del traumatismo craneoencefálico se divide en, lesión primaria y

secundaria. La primera de ellas ocurre cuando existe una lesión directa del
parénquima cerebral, y se presentan zonas de penumbra o en riesgo de convertirse
en zonas dañadas, a su vez esta se subdivide en fractura de cráneo, conmoción
cerebral, contusión, laceración y hemorragia cerebral; la fractura de cráneo suele
ser lineales, sin hundimiento y sin trascendencia en un niño asintomático, sin
embargo, si cruzan la línea media o si cruzan la arteria puede producir hemorragias.
Las fracturas que presentan hundimiento pueden producir lesión en la duramadre,
pérdida de líquido cefalorraquídeo o convulsiones precoces o tardías. La conmoción
cerebral es la pérdida transitoria de conciencia menor de 10 minutos con amnesia,
sin datos de focalización, a la exploración física no se encuentran alteraciones y el
nivel de consciencia se suele recuperar en poco tiempo. La contusión y laceración
cerebral se genera en un golpe directo o por un contragolpe, los síntomas
dependerán de la localización y el alcance de la lesión, por lo general se localizan
en la región frontal y en la región temporal debido a las irregularidades óseas de las
regiones. La hemorragia cerebral se subdivide en epidural, subdural, subaracnoidea
e intraparenquimatosa. La epidural se asocia a una fractura craneal, en la zona
temporoparietal y con la porción escamosa del temporal, suele deberse a laceración
de la arteria meníngea media subyacente, el 25% suele tener un origen de los senos
durales, las venas meníngeas medias y las venas emisarias y diploicas. Se produce
en el 0.5 al 6% de los traumatismos craneoencefálicos de la infancia. La hemorragia
subdural se da especialmente en niños menores de 2 años, la mayoría de los casos
se producen por el desgarro de las venas que se encuentran entre la corteza
cerebral y los senos durales a través del espacio subdural debajo del cráneo, tan
solo el 30% de estas hemorragias se encuentran asociadas a fracturas del cráneo.
La subaracnoidea presenta rigidez de nuca, cefalea, fotofobia, náuseas y vómitos,
con intervalos de tiempo. Y por último las hemorragias intraparenquimatosas
pueden producir hipertensión intracraneal y deterioro de la conciencia. (Harrison
Principios de Medicina Interna, 2018; Edgar M. et al 2017) lo escrito
anteriormente es de relevancia ya que nos puede ayudar a saber cuáles puede ser
las estructuras que se encuentran afectadas según el tipo de traumatismo
craneoencefálico y como se pueden producir estos para poder prevenir o estar
preparados cuando ocurra una complicación.

La lesión cerebral secundaria se produce por la pérdida de la capacidad de

regulación vasomotora cerebral, con redistribución del flujo sanguíneo, como es el
caso de un edema o de una isquemia. La afección más importante en la reducción
de la perfusión cerebral, por la disminución de la presión arterial media o también
ocasionado por el aumento de la presión intracerebral. Este mecanismo juega un
papel importante la hipoxia ya que va a empeorar la membrana celular lo que va a
generar una salida en grandes cantidades de calcio mitocondrial al citoplasma, lo
que puede desencadenar la activación de muerte celular. En los casos que se
presenta edema cerebral el cual se da como resultado del aumento de la
permeabilidad debido a trastornos de la bomba sodio potasio. Otros tipos de
lesiones secundarias es la hemorragia de Duret las cuales siguen a la rápida
expansión de lesiones del compartimiento supratentorial, normalmente aparecen en
la línea media del puente y del mesencéfalo, lo que resulta en un coma profundo,
paro respiratorio y la probable muerte cerebral. La herniación cerebral es producida
por la hiperextensión intracraneal focal o difusa, con lesión del parénquima y con
compresión de estructuras vasculares; entre las hernias más comunes se
encuentran la de las amígdalas cerebelosas, la cual genera una compresión del tallo
cerebral y esto a su vez produce alteraciones de la consciencia y ventilación. La
herniación del uncus del hipocampo la que se puede desplazar a través de la línea
media y fosa posterior, pinzando el límite tectorial comprimiendo el tercer par
craneal y también puede provocar un infarto hemorrágico de la región medial del
lóbulo occipital causada por la compresión del acueducto cerebral el cual a su vez
comprime las ramas de la arteria cerebral posterior.  Y por último la herniación del
giro del cíngulo la cual va a comprimir la arteria cerebral anterior lo que va a
ocasionar el infarto de la región medial del lóbulo frontal y las arterias perforantes
que puede producir infartos en la zona de los ganglios basales. (Harrison
Principios de Medicina Interna, 2018; Bárcena O et al. 2006; Silvia H et al 2014).
Esto último es de gran utilidad para conocer más a fondo algunas de las posibles
complicaciones del traumatismo craneoencefálico.

A continuación, se abordará las manifestaciones clínicas de pacientes con

traumatismo craneoencefálico y conforme se vaya profundizando en el tema se
abordará específicamente el síndrome del bebé sacudido.

Las manifestaciones se considerarán inmediatas o agudas con respecto al

traumatismo y las tardías, o secuelas. Entre el primer grupo se encuentran el
síndrome de hipertensión intracraneal y del coma neurológico. Es normal que en las
primeras fases después de haber ocurrido el trauma aparezcan crisis
disautonómicas o también llamada tormenta simpática paroxística, y dentro de esta
crisis se presentan signos y síntomas como hipertensión arterial, taquicardia,
hipersalivación, midriasis, espasticidad y posturas de hiperextensión, esto se ve
relacionado cuando el paciente tiene una escala de Glasgow menor a 8. (Carlos C
et al. 2008). Nos es de utilidad para saber cuáles son los signos y síntomas que se
pueden presentar y así poder estar prevenidos para brindar una atención de calidad.
Dirigiéndonos más enfocados hacia los infantes pueden presentar los síntomas
anteriormente mencionados junto con la alteración del comportamiento la cual va a
ser referida por los padres o tutores y la lenta comunicación verbal y/o preguntas
repetitivas. (Raquel J et al. 2017). Esto nos indica que también hay que preguntar a
los padres sobre si ha presentado alguna anormalidad y no solo quedarse con la
exploración física, del cual se tratará a continuación al igual que los estudios
diagnósticos en los traumatismos craneoencefálicos.

La valoración inicial debe de comenzar con la exploración neurológica, en donde se

tiene que realizar un examen pupilar para evaluar el estado, la función, el tamaño, la
simetría y la reactividad pupilar. Y en el caso de que el paciente tenga un episodio
anóxico o una hipotensión se puede observar una midriasis bilateral que puede ser
reversible. El aspecto más importante es el nivel del estado de consciencia ya que
se considera el signo neurológico más importante para la determinación del grado
de alteración de la función cerebral y el sistema más aceptado por el cual se mide
es la escala de coma de Glasgow en donde se valoran tres parámetros
independientes: la respuesta verbal, la respuesta motora y la apertura ocular. Se
fundamenta en la descripción objetiva de las características del enfermo. El uso del
lenguaje objetivo disminuye el error. Al aplicarse adecuadamente existe una
variabilidad entre observadores de tan solo un 3%. El primer parámetro, la
respuesta verbal, es la más afectada y va a quedar anulada en la intubación. El
segundo parámetro, la apertura ocular, puede haber problemas en el caso de que
los pacientes presenten lesiones faciales que pueden dificultar la apertura de los
ojos. El último parámetro, la respuesta motora, esta es la menos afectada y a la que
se le otorga el máximo valor pronóstico. Se considera que el paciente localiza el
dolor cuando es capaz de llegar al estímulo doloroso por lo que a esta situación se
valorará con 5 puntos, si el paciente solamente se retira del lugar donde está
sintiendo el dolor se valorará con 4 puntos. La flexión patológica en la que se
caracteriza por rigidez espástica de las extremidades, que se acompaña de una
abducción del brazo sobre el tronco y de una hiperflexión del antebrazo sobre el
brazo y de la mano sobre el antebrazo se valorará con 3 puntos. La extensión
patológica que se caracteriza por una rigidez de las extremidades, acompañada de
una extensión y de una hiperpronación se valorará con 2 puntos. Y por último se
valorará con 1 punto en el caso de que el paciente no presente ningún tipo de
movimiento y este flácido. (Antonia P et al. 2009). Esta escala es de gran utilidad y
la que más tiene reconocimiento en la actualidad por lo que se tiene que se tiene
que saber con exactitud para poder tener un acertado pronóstico del paciente.

Hablando específicamente de la población pediátrica se tiene una adaptación de la

escala de Glasgow la cual consisten en, pediátricos mayores de 1 año la apertura
ocular se califica de la siguiente manera: 4 puntos cuando es espontánea, 3 puntos
se responde a órdenes, 2 puntos si responde al dolor y 1 punto si no responde; en
cambio en los menores de 1 año las secciones que cambian serían la de los 4
puntos en donde el menor solo tiene que responder a la voz, mientras todos los
demás puntos son iguales. En el caso de la respuesta motora en pacientes mayores
de 1 año seria: 6 puntos si obedece órdenes, 5 puntos si localiza el dolor, 4 puntos
si retira al dolor, 3 puntos si flexiona al dolor, 2 puntos si extiende al dolor y 1 punto
si no tiene una respuesta; en los pacientes menores de 1 año se cambiarán la
calificación de 6 puntos a que el menor realice movimientos espontáneos, 5 puntos
si se retira al contacto, mientras todos los demás parámetros siguen sin cambios. En
a respuesta verbal se subdivide en más edades, la primera de ellas es de mayores
de 5 años la cual es: 5 puntos si está orientado, 4 puntos si se encuentra confuso, 3
puntos si utiliza palabras inadecuadas, 2 puntos si al habla se escucha sonidos
incomprensibles y 1 punto si no tiene respuesta; en el caso de pacientes de 2 a 5
años, 5 puntos si usa palabras adecuadas, 4 se usa palabras inadecuadas, 3 puntos
si llora o grita, 2 puntos si gruñe y 1 punto si no tiene respuesta; y por último, en
pacientes menores de 2 años, 5 puntos si sonríe y/o balbucea, 4 puntos si tiene
llanto consolable, 3 puntos cuando llora ante el dolor, 2 puntos si se queja ante el
dolor y 1 punto si no hay respuesta.(Silvia H et al. 2014). Esta adaptación de la
escala de Glasgow para pacientes menores de edad es de gran importancia para
poder tener un pronóstico más acertado y poder establecer los pasos a seguir para
el manejo de los pacientes para que tengan mejores condiciones de vida después
de las intervenciones que se hagan

Como estudios complementarios que se pueden realizar son los de ecografía

transfontanelar, la tomografía axial computarizada o resonancias magnéticas, la cual
puede ser de utilidad para determinar las lesiones secuelares; ya que estas pueden
poner en evidencia desde los primeros instantes, los signos ocultos de un
traumatismo en un lactante maltratado, como la fractura ya sea de cráneo o de otras
partes del cuerpo. También se puede detectar de forma precoz la presencia de
pequeñas hemorragias provocadas por la ruptura de algún vaso sanguíneo. En
algunas circunstancias en la toma de muestra de líquido cefalorraquídeo se puede
encontrar líquido sanguinolento como una expresión de hemorragias subdurales,
aunque no suelen ocurrir siempre ni durante los primeros días tras la sacudida, o ya
sea para ver si no hay una presión intracraneal que pudiera afectar el cerebro. El
estudio más simple que se puede realizar es la radiografía de cráneo en donde se
puede detectar fracturas, pero su espectro es limitado debido a que no puede
mostrar lesiones intracraneales. La realización de un electroencefalograma nos
puede informar sobre la existencia de un ritmo de base lento y deprimido como
expresión de un sufrimiento cerebral, así como la aparición de anomalías
paroxísticas cuando la evolución sea hacia una epilepsia. El procedimiento más
utilizado para la monitorización de la hemodinamia y el metabolismo cerebral es la
oximetría yugular la cual indica un acoplamiento correcto entre el metabolismo y el
flujo sanguíneo, valores inferiores al 20% indica una hiperemia, y los valores
superiores a 40% se traducen en la existencia de hipoperfusión. En caso de que se
presente un traumatismo craneoencefálico grave se puede realizar los potenciales
evocados los cuales valoran la conducción de tronco y son necesarios para el
diagnóstico de una afectación auditiva. (Rufo C et al. 2006; Silva H et al. 2014).
Los estudios complementarios pueden ser de utilidad en dado caso de que en la
exploración física no se haya notado signos y síntomas de algo que apenas se está
produciendo como es el caso de las hemorragias o de alguna fractura que aún sea
estable y poder prevenir futuras complicaciones a consecuencia de una fractura no
detectada.

Para finalizar abordaremos sobre el tratamiento en los casos de traumatismo

craneoencefálico. En los traumatismos graves es de vital importancia conseguir la
menor tasa de mortalidad posible y después será el minimizar las secuelas que
sean discapacitantes; así como también se evaluaran los parámetros sistémicos,
neurológicos y radiológicos mencionados con anterioridad, si los pacientes
presentan un traumatismo craneoencefálico grave o moderado se realizará una
tomografía axial computarizada cerebral y serán ingresados en observación. Una
vez que el paciente se encuentre en la unidad de cuidados intensivos se deberá
tener un control de la hipoxia cerebral en donde en casos de un traumatismo grave
con daño sistémico se le someterá a una relajación, intubación y ventilación
mecánica con un mínimo de 24 horas. Está indicado el uso de anticonvulsivantes en
caso de que se presente una crisis convulsiva, las cuales pueden ser tratadas con
diazepam, sin embargo, también es recomendado el uso como profilaxis de
fenitoína de 20 mg por kilogramo por vía intravenosa en infusión lenta, y entre 5 a
10 mg por kilogramo por día como dosis de mantenimiento controlando sus niveles
plasmáticos, así como también el uso de  fenobarbital de 5 mg por kilogramo por día
o ácido valproico de 20 mg por kilogramo por día por vía intravenosa u oral. El
paciente deberá estar en posición semiincorporada con la cabeza a 30 grados, para
facilitar el retorno venoso. Otro punto para tener en cuenta es el mantenimiento de
una normovolemia, para evitar una hipotensión y la hipoperfusión cerebral. Es
aconsejado el uso de suero fisiológico y evitar el uso de perfusiones hipotónicas.
Para tener un control, si se presenta, de la hipertensión intracraneal se aconseja
utilizar la dosis más baja de suero salino hipertónico al 3% para mantener la presión
intracraneal menor de 20 mmHg. La craniectomía descompresiva amplia puede ser
necesaria en las primeras 48 horas para disminuir la hipertensión intracraneal
(Silvia H et al. 2014; Bárcena O et al. 2006; Carlos C et al. 2008). El conocer el
tratamiento a seguir es de vital importancia para poder brindar una atención de
calidad y que los pacientes puedan tener una buena recuperación y tratando de que
tengan secuelas mínimas. Y esto permitirá tener los conocimientos necesarios para
los futuros médicos para que al final del día podamos ayudar a salvar la vida de una
persona y en especial de la vida de un bebé.

CONCLUSIÓN

El traumatismo craneoencefálico o también llamado el síndrome del bebé sacudido 

es una consecuencia grave del maltrato infantil, que puede llevar a la muerte, que
como se mencionó en el texto anterior la persona encargada del menor no siempre
tiene que estarlo maltratando seguido, si no que en un momento de desesperación
al no poder que se tranquilice el menor y con poca capacidad para atenderlo puede
que lleguen al punto de lo sacudan para tratar de que deje de llorar, pero por ese
mecanismo pueden llegar a lesionar la cabeza del menor y causarle un traumatismo
craneoencefálico. La severidad puede ir desde una pequeña contusión hasta la
muerte del menor en donde como se mencionó anteriormente según la cifra que
publicó el Hospital Infantil de México Federico Gómez, 2017 reporta que el 1.5% de
los casos se complican a la muerte. Lo desalentador es que en algunos casos los
niños pueden sufrir maltrato infantil desde los pocos meses de haber nacido y con
ello la probabilidad de aumentar los traumatismos craneoencefálicos.

Según el tipo de clasificación de los traumatismos pueden dar diferentes

presentaciones clínicas, diferentes lesiones ya sea la ruptura de vasos sanguíneos,
fracturas de la base del cráneo, las cuales son las más peligrosas ya que pueden
dañar a una arteria importante o afectar directamente alguna región del encéfalo
que puede ocasionar la muerte, y la fractura de la bóveda craneana en la cual las
lesiones más comunes es la ruptura de un vaso lo que puede ocasionar una
hemorragia, lo que puede ocasionar indirectamente lesión en alguna zona del
encéfalo por compresión de la sangre acumulada por la misma hemorragia. Los
médicos deben de estar alerta en los casos que sean niños menores de 1 año ya
que la escala de Glasgow que es utilizada en adultos tiene que ser modificada para
estos casos ya que no es lo mismo las presentaciones clínicas de una persona de
mayor edad a niños menores de 12 meses, por lo que deben tener en mente la
clasificación y así poder hacer un mejor pronóstico del paciente.

Se debe de tener cuidado especial con las complicaciones que puedan presentar los
pacientes ya que es en donde más se muestran la mayoría de las muertes, por lo
que también se deben de conocer para tratar de evitarlas o disminuir el grado de
mortalidad de estas, ya sea a través de un procedimiento quirúrgico y por otras
formas menos invasivas. Para ello tienen que hacerle pruebas antes de realizar
cualquiera de estos procedimientos para no hacerle un daño más grave de lo que
presenta el paciente.  

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