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REVISTA
MEXICANA DE
PERIODONTOLOGÍA PRÁCTICA CLÍNICA
Vol. VI, Núm. 1 pp 10-15

Este artículo puede ser consultado

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Predicción de la cobertura radicular completa:

abordaje basado en evidencia
Manuel Salvador Robles Andrade*

RESUMEN ABSTRACT

El tratamiento de las recesiones gingivales se ha convertido en Treatment of gingival recession has become an important therapeu-
un aspecto terapéutico importante para el periodoncista, ya que tic issue for the periodontist because it represents a major cause
representa una de las principales causas de hipersensibilidad dental of dental hypersensitivity and esthetic problems. The goals of the
y alteraciones estéticas. Los objetivos de la cirugía plástica perio- periodontal plastic surgery include complete root coverage, and
dontal incluyen la cobertura radicular completa con una apariencia blending of tissue color between the treated area and non-treated
adecuada con respecto a los tejidos adyacentes. El clínico necesita adjacent tissues. The clinician needs to be oriented in an evidence-
ser orientado en un proceso de toma de decisiones basado en evi- based decision-making process to plan the therapeutic approach,
dencia para que pueda planear el abordaje terapéutico, predecir el predict the outcome and, finally, achieve it.
resultado y, finalmente, alcanzarlo.

Palabras clave: Injerto de tejido conectivo, recesión gingival, cirugía Key words: Connective tissue graft, gingival recession, mucogin-
mucogingival, cirugía plástica. gival surgery, plastic surgery.

INTRODUCCIÓN con una apariencia adecuada con respecto a los

tejidos adyacentes. Desde 1985, Miller4 propuso
Una recesión gingival se define como la exposi- una clasificación para determinar la probabi-
ción de la superficie radicular debido al despla- lidad de cobertura radicular basándose en la
zamiento del margen gingival apical a la unión extensión de las recesiones gingivales, así como
cemento esmalte (UCE).1 Tradicionalmente, se ha en la presencia de tejidos interproximales; se-
asociado a la enfermedad periodontal, así como gún esta clasificación, el clínico puede anticipar
a un cepillado traumático llevado a cabo en un el grado de cobertura radicular, obteniendo la
biotipo periodontal delgado, aunque no existe cobertura radicular completa en la clase I y II,
evidencia que sustente esta última hipótesis. 2 una cobertura parcial en la clase III y nula en
Las coberturas radiculares vestibulares son un la clase IV. Aunque aquella clasificación sigue
tratamiento común en pacientes con estándares siendo la más empleada, Henriques y colabora-
elevados de higiene bucal que refieren hiper- dores5 han demostrado que bajo una estrategia
sensibilidad dental o problemas estéticos; 3 es quirúrgica apropiada, se puede obtener la CRC
por ello que el principal objetivo de la terapia en las recesiones clase III, contraponiéndose a lo
quirúrgica para corregir estos defectos consiste establecido por Miller; de manera similar, en un
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en lograr la cobertura radicular completa (CRC) ensayo clínico aleatorizado en donde se analizó
el tratamiento de las recesiones gingivales grado
III, Aroca y su equipo6 obtuvieron la CRC en el
* Coordinador de Estomatología del Instituto Nacional de 32% de dichos defectos. Estos resultados sugieren
Perinatología. Profesor del Postgrado de Periodoncia de la que se analicen con mayor cautela los factores que
Universidad Tecnológica de México. pueden contribuir a la CRC y que la clasificación
de Miller no se emplee como factor predictor
Postgrado de Periodoncia e Implantología Oral. Facultad de
Odontología. Universidad Autónoma de Nuevo León, México. único. El objetivo de esta revisión es analizar los
factores técnicos y biológicos que contribuyen a
Recibido: 08 de junio de 2015. Aceptado: 10 de junio de 2015 lograr la cobertura radicular completa.
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CARACTERÍSTICAS Y MANIPULACIÓN DEL para lograr la cobertura radicular completa y que

COLGAJO ésta sea estable a largo plazo.
La tensión con la que se sutura un colgajo des-
A lo largo del tiempo, se han evaluado diversas plazado coronalmente (CDC) pareciera que también
variables que, de ser identificadas y controladas, tiene un efecto importante para lograr la CRC; esta
pueden contribuir a la CRC; una de ellas es el es- variable fue estudiada por Pini Prato y su equipo9
pesor del colgajo (Figuras 1 A y B). La relevancia en un ensayo clínico aleatorizado en donde se inclu-
que tiene está basada en un principio biológico: por yeron 22 recesiones, obteniendo la CRC en el 18%
un lado, el elevado volumen de colágena y matriz de los casos cuando suturaban el colgajo con una
extracelular de un colgajo de mayor espesor tendrá tensión promedio de 6.5 g, comparado con el 45%
mayor resistencia a la contracción; por otro lado, de casos con CRC que se obtuvo cuando se sutura-
dicho colgajo tendrá mayor vascularización, per- ba con una tensión < 0.4 g, lo que sugiere que la
mitiendo una mejor oxigenación, eliminación de probabilidad de lograr la CRC es en proporción in-
productos tóxicos, respuesta inmune y migración versa a la tensión del colgajo (menor tensión-mayor
de factores de crecimiento. Esto es de gran rele- cobertura). Es evidente que medir objetivamente la
vancia debido a que la supervivencia del colgajo tensión del colgajo resulta poco práctico durante los
depende de la vascularización primaria y colate- procedimientos clínicos rutinarios; es por ello que
ral. Los principales vasos sanguíneos que nutren la tensión del colgajo podría evaluarse de manera
al colgajo cuando se realiza un procedimiento de más sencilla tomando en cuenta la posición final del
cobertura radicular son los vasos supraperiósticos, margen gingival con respecto a la unión cemento
que nutren a la encía libre y adherida en sentido esmalte; dicha variable fue estudiada por Pini Prato
apicocoronal. Por otro lado, la vascularización y colaboradores observando que cuando el margen
colateral proviene del hueso y de los vasos del gingival era suturado dos milímetros coronal a la
ligamento periodontal;7 es por ello que resulta UCE, se lograba en el 100% de los casos la CRC
imperativo el empleo de colgajos de espesor total (Figuras 2 A, B y C).10
en estos procedimientos, así como la liberación fina Una vez que el colgajo ha sido preparado para
y cautelosa del periostio (Figura 1 C) para suturar desplazarlo coronalmente, las papilas anatómicas
el colgajo libre de tensión. Algunos estudios clínicos deben ser dispuestas por medio de una gingivoplas-
se han enfocado en demostrar la relevancia del tia, eliminando únicamente la superficie epitelial
espesor del colgajo como factor para lograr la CRC, para que el tejido conectivo de la parte interna del
como el de Baldi y colegas,8 quienes observaron que colgajo (papila quirúrgica) sea suturado sobre el te-
cuando el espesor del colgajo era mayor a 0.8 mm, jido conectivo de la papila anatómica. Aunque pocos
la probabilidad de lograr una CRC se acercaba al estudios han investigado la influencia de las dimen-
100% de los casos; de la misma manera, entre me- siones de las papilas, en una revisión sistemática se
nor era el espesor del colgajo, menor era el índice observó que a mayor dimensión de la superficie de
de predicción en la cobertura. Por esta razón, se ha las papilas, mayor es la probabilidad de obtener la
sugerido que en presencia de un biotipo gingival CRC;11 esto podría ser debido a que una superficie
delgado, se combine el desplazado coronal con un mayor contribuye a un mayor aporte vascular hacia
injerto subepitelial de tejido conectivo (ISETC) las papilas quirúrgicas del colgajo.

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Figura 1.

A. Recesión clase II; se observa

la traslucencia gingival. B. Es-
pesor gingival de 6 mm corres-
pondiente a un biotipo delgado.
C. Incisión perióstica completa y
A B C
uniforme para liberar el colgajo.
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Figura 2.

A. Recesión clase I de 5 mm. B.

Margen gingival desplazado sin
tensión, 2 mm coronal a la unión
cemento esmalte, UCE. C. Seis
meses postoperatorio; se obser-
A B C
va cobertura radicular completa.

A B C

Figura 3. A. Recesiones múltiples clase I. B. Diseño de colgajo sobre desplazado coronalmente. C. Cobertura radicular completa a 12
meses postquirúrgicos.

Por otro lado, Zucchelli y su grupo12 compararon servó un mayor número de casos con CRC y mayor
el diseño del colgajo en un ensayo clínico aleatorizado porcentaje de cobertura radicular promedio, así
que incluyó sólo recesiones múltiples, y encontraron como mayor estabilidad a dos años de seguimiento,
que era 3.76 veces más probable obtener la cobertura en el grupo de microcirugía. El emplear suturas y
radicular completa cuando se diseñaba el colgajo sin in- agujas de menor calibre y tamaño puede contribuir
cisiones verticales liberatrices (Figuras 3 A, B y C) que a una mayor revascularización del colgajo, lo cual se
cuando éstas se hacían; ello sugiere que las incisiones refleja en una cicatrización más eficiente y un mejor
liberatrices podrían comprometer el aporte vascular pronóstico de la cobertura. Dicha hipótesis fue pues-
del colgajo y, por ende, el porcentaje de cobertura. ta a prueba por Burkhard y Lang14 observando la
Finalmente, se debe lograr la correcta adaptación vascularización del colgajo de doble papila por medio
del colgajo sobre la superficie radicular por medio de una angiografía fluorescente; encontraron mayor
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de la precisa ejecución de la técnica y la correcta
elección del material de sutura. Nizam y colegas13
vascularización y mayor número de casos de CRC
cuando se empleaban instrumentos de microcirugía
compararon el empleo de instrumentos de microciru- (sutura 7-0 y 9-0 polipropileno, Prolene, Ethicon) que
gía para la cobertura de recesiones únicas; en ambos cuando se ocupaban instrumentos convencionales
grupos de estudio se realizó un CDC empleando libe- (sutura 4-0 Supramid, B. Braun). En una revisión
ratrices y colocando un injerto subepitelial de tejido sistemática reciente, Chambrone y su equipo15 ob-
conectivo (ISETC). En el grupo de microcirugía, se servaron que al emplear abordajes que impliquen
suturó con propileno 7-0, y en el de macrocirugía, técnicas de microcirugía, se puede obtener un 9%
se suturó con propileno 5-0 (Ethicon, Johnson & adicional de cobertura radicular promedio en com-
Johnson). En la evaluación postoperatoria, se ob- paración con las técnicas convencionales.
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Es claro que el análisis del caso y el control de INJERTOS Y BIOMATERIALES COMO

estos factores pueden mejorar la probabilidad de COADYUVANTES DE LA CRC
lograr la CRC; para ello se requiere desarrollar ha-
bilidades quirúrgicas debido a que existe una curva Tradicionalmente, se ha considerado al CDC com-
de aprendizaje, siendo procedimientos sensibles a la binado con un ISETC como el estándar de oro para
técnica; esta variación entre operadores se ha visto obtener los mejores resultados clínicos debido a que
en estudios multicentro.16 se ha demostrado su superioridad comparado con
el CDC solo y comparado con otros biomateriales
TRATAMIENTO DE LA SUPERFICIE RADICULAR en cuanto a cobertura radicular, aumento de tejido
queratinizado y estabilidad a largo plazo.21-24 Histo-
Un aspecto que ha sido evaluado desde la década de lógicamente se ha visto en humanos que el éxito del
los 80 es el acondicionamiento radicular para mejo- ISETC se debe a la adhesión del tejido conectivo a la
rar el pronóstico del tratamiento de las recesiones; superficie radicular,25 aunque el patrón de cicatriza-
éste se llevó a cabo con ácido cítrico inicialmente17 y ción predominante es la formación de un epitelio de
posteriormente se probó con tetraciclina, hipoclorito unión largo.26 A pesar de que se considera el están-
de sodio y EDTA (ácido etilendiaminotetraacético). dar de oro, suesprincipal
Este documento desventaja
elaborado por Medigraphices que se requiere
Este concepto se basó inicialmente en plausibilidad de un segundo sitio quirúrgico, lo que aumenta la
biológica, en donde se buscaba exponer a las fibras morbilidad postoperatoria y limita la cantidad que
colágenas localizadas en los túbulos dentinarios, puede ser tomada del paladar. Para sustituir al
removiendo el lodo dentinario y eliminando las ISETC, se han desarrollado diversos biomateriales,
sustancias citotóxicas con la finalidad de formar como el derivado de la matriz del esmalte –EMD–
una mejor adherencia entre el colgajo y la superfi- (Emdogain, Straumann), los cuales son proteínas de
cie radicular. Pese a que en los primeros estudios origen porcino (principalmente amelogeninas) que
clínicos18 (principalmente serie de casos y cohortes) parecieran la regeneración periodontal; al colocar
los resultados clínicos fueron positivos; en 2002 EMD sobre la superficie radicular, se ha demostrado
Raccuzzo y colaboradores19 publicaron una revisión en algunos reportes la neoformación de cemento ace-
sistemática en donde se demostró que el acondiciona- lular, ligamento periodontal y hueso alveolar.27 En
miento radicular era inefectivo e innecesario, por lo un estudio en humanos, fueron evaluados los efectos
que desde hace más de una década no se recomienda del EMD sobre las células del tejido conectivo tras
el acondicionamiento químico de la superficie radi- realizar un diseño de colgajo desplazado lateral con
cular. Por el contrario, se ha sugerido que sólo se y sin EMD en recesiones contralaterales; se observó
requiere alisar la superficie radicular con una cureta que después de 10 días de cicatrización, el espécimen
o pulirla con una copa de hule.20 Recomendaciones que fue tratado sin EMD mostraba fibroblastos sin
generales en el cuadro I: actividad, frecuentemente se identificaban signos

Cuadro I. Recomendaciones clínicas en la manipulación del colgajo para CRC.

Consideración técnica Comentario

Posición del margen gingival

Tensión del colgajo
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2 mm coronal a la unión cemento-esmalte
< 0.4 g por medio de una incisión perióstica delicada y la desinserción
muscular
Tipo de colgajo Espesor total en la porción coronal
Parcial en la base del colgajo
(Se refiere a la liberación del colgajo mencionada en el punto anterior)
Diseño del colgajo Evitar liberatrices si es posible
Preparación de la superficie radicular Alisado o pulido radicular
Sutura Emplear suturas 6-0 a 8-0 de ser posible
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de apoptosis y las fibras colágenas se encontraban en uno de ellos, al combinar la MC con el CDC se
desorganizadas y parcialmente formadas, mientras observó que ésta era superior que el CDC solo en
que el espécimen que fue tratado con EMD mostraba cuanto a reducción de la recesión;35 en otro estudio,
claros signos de actividad fibroblástica, difícilmen- se comparó con el CDC + ISETC, observándose que
te se encontraban signos de apoptosis y la matriz la MC presentó menor reducción de la recesión,
extracelular se encontraba bien organizada, siendo mientras que la ganancia de tejido queratinizado
rica en fibras colágenas.28 Este concepto biológico era similar.36 En la revisión sistemática previamente
es consistente con los hallazgos clínicos, ya que citada, Chambrone y colegas15 encontraron que el
se ha comparado al EMD combinado con el CDC ISETC + CDC es el tratamiento más efectivo para
contra sólo CDC, encontrando un mayor porcentaje lograr la CRC. Como alternativa puede emplearse
de cobertura radicular promedio y CRC cuando se EMD o ADM, ya que éstos tienen un promedio de
empleaba EMD.29,30 Al comparar el CDC + EMD cobertura radicular adicional del 12-15% y del 15%,
con el CDC + ISETC se han observado resultados respectivamente, sobre el CDC solo. La matriz
superiores en el grupo del ISETC; sin embargo, colágena puede considerarse también como una
éstos no son significativos.31 Cabe destacar que al alternativa al ISETC, aunque faltan estudios que
combinar el ISETC + CDC con o sin EMD los resul- determinen su predictibilidad.
tados clínicos son similares, no se han demostrado
diferencias significativas en cuanto al CRC. Estos CONCLUSIONES
hallazgos son consistentes con lo observado histoló-
gicamente por Carnio y su grupo,32 quien demostró En la presente revisión de la literatura se demostró
en humanos que no tiene un beneficio adicional el que no sólo nos podemos basar en la clasificación de
combinar un ISETC con EMD en el tratamiento de Miller para predecir la CRC; resulta evidente que
recesiones gingivales, ya que encontraron la adhe- se requiere del análisis personalizado de cada caso,
sión del tejido conectivo a la superficie radicular la ejecución precisa de las técnicas quirúrgicas y la
sin evidencia de neoformación de cemento o hueso combinación con el injerto o biomaterial adecuado
alveolar. Con base en lo mencionado anteriormente, para lograr la CRC.
es claro que el realizar esta combinación resultaría
en un sobretratamiento. REFERENCIAS
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ISETC es la matriz dérmica acelular (acellular der- 1. Wennstrom JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol.
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sitio receptor,33 así como un patrón de cicatrización
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Application of subepithelial connective tissue graft with or
similar al del ISETC, con la diferencia de que este without enamel matrix derivative for root coverage: a split-
último mantiene un mayor volumen.34 En un me- mouth randomized study. J Oral Sci. 2010; 52: 463-471.
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que busca ser una alternativa al ISETC; ésta tiene L et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage.
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