Rehabilitacion Cardiaca 2017
Rehabilitacion Cardiaca 2017
Rehabilitacion Cardiaca 2017
Un cordial saludo
PONENCIAS 9
COMUNICACIONES 123
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES CON RESPUESTA
VENTILATORIA OSCILANTE: ESTUDIO RETROSPECTIVO 124
13
• Los ingresos y muertes son habitualmente calidad de vida y la función diastólica.
por las comorbilidades.
• Los pacientes con IC independientemente
• Diuréticos para mejorar síntomas. Candesartán, de la FEVI deben realizar ejercicio físico
nebivolol, digoxina y espironolactona pueden adecuadamente diseñado.
reducir hospitalizaciones por IC. Nebivolol en
pacientes mayores redujo la variable combinada
de muerte y hospitalización por causas CV.
8. RESUMEN
• Control no agresivo de la FC en la ACXFA,
tratamiento de la HTA sistólica. a. Como principal novedad terapéutica se incluye
Sacubitril/Valsartan, inhibidor dual, en el tratamiento
EN CUANTO AL ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO xi, xii, xiii no
de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida con
hay evidencia de que las intervenciones no farmacológicas por
recomendación clase I nivel de evidencia B. En el
sí solas mejoren mortalidad, morbilidad o calidad de vida; por
algoritmo terapéutico, Sacubitril/Valsartan está
eso no tienen recomendación con nivel de evidencia, a excep-
indicado en pacientes ambulatorios que persisten
ción de la implementación de cuidados en un marco multidis-
sintomáticos a pesar de IECA/ARAII, betabloqueante
ciplinario, la monitorización y el ejercicio físico. Muy impor-
y MRA; los resultados son muy esperanzadores con
tante una correcta planificación al alta. (figura 10)
unas reducciones de mortalidad cardiovascular
En cuanto al ejercicio físico como tratamiento de la IC: e ingresos por IC añadidas a las del TMO.
• La preparación física mejora la tolerancia al ejercicio, b. En la prevención hacia IC o prolongar la vida hay
la calidad de vida relacionada con la salud y las que tratar la HTA, usar estatinas en alto riesgo de
tasas de hospitalización de los pacientes con IC. EAC, en disfunción sistólica del VI en pacientes
asintomáticos hay que usar IECAs y en los que
• Revisión de 2014 (33 estudios 4740 pacientes además tengan IAM previo hay que usar BB. Se
con IC predominantemente FEr): tendencia a incluye Empaglifozina como antidiabético en el
reducción de mortalidad con estudios de más tratamiento por su eficacia y seguridad. Metformina
de 1 año de seguimiento, el entrenamiento sigue siendo el ADO de primera elección.
redujo tasas totales de hospitalización y de
hospitalización por IC y mejoró calidad de vida. c. La “farmacoterapia salvavidas” en pacientes con IC-
FEr incluye IECAs, BB y ARM (Tratamiento Médico
• En la IC con FEc, mejora la capacidad de ejercicio, Optimizado): insistir en dosis máximas toleradas.
Treatment of hypertension is recommended to prevent or delay the onset of HF and prolong life I A
Treatment with statins is recommended in patients with or at high-risk of CAD whether or not they
I A
have LV systolic dysfunction, in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life
ACE-I is recommend in patients with asymptomatic LV systolic dysfunction and a history of myocardial
I A
infarction in order to prevent or delay the onset of HF and prolong life
Figura 1
14
Recomendaciones Clase A Nivel 0
Se recomienda el tratamiento con estatinas para pacientes con alto riesgo o EAC confirmada, en
presencia o ausencia de disfunción sistólica del VI, a efectos de prevenir o retrasar la aparición de la I A
IC y prolongar la vida
SE recomienda el asesoramiento y el tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de
alcohol de fumadores y personas que consumen alcohol en exceso, a efectos de prevenir o retrasar la I C
aparición de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento de otros factores de riesgo (como obesidad, disglucemia) para
IIa C
prevenir o retrasar la aparición de la IC
Se debe considerar el tratamiento con empagliflozina para pcientes con diabetes de tipo 2 para
IIa B
prevenir o retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfunción sistólica del IVI asintomática e
I A
historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfunción sistólica del IVI asintomática sin
I B
historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento con IECA para pacientes con EAC estable aunque no tengan
IIa A
disfunción sistólica del IVI para prevenir o retrasar la aparición de la IC
Se recomiendan los bloqueadores beta para pacientes con disfunción sistólica del IVI asintomática e
I B
historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la aparición de la IC y prolongar la vida
Se recomienda implantar DAI para prevenir la muerte súbita y prolongar la vida de los pacientes:
1. Con disfunción sistólica del VI asintomática (FEVI < 30%) de origen isquémico,
tras u mínimo de 40 días desde el infarto agudo de miocardio Con
Figura 2
15
Figura 3
Figura 3
16
Recomendaciones Clase 1 Nivel 0
Se recomienda un IECA combinado con un bloqueador beta para pacientes sintomáticos con IC-FEr
I A
para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
Se recomienda un bloqueador beta combinado con un IECA para pacientes con IC-FEr sintomática
I A
estable para reducir el riesgo de hospitalización por IC y muerte
Figura 4
Se recomienda administrar un ARM a los pacientes con IC-FEr que permanecen sintomáticos a pesar
del tratamiento con un IECA y un bloqueador beta para reducir el riesgo de hospitalización por IC y I A
muerte
Figura 5
Figura 7
17
Recomendaciones Clase A Nivel 0
Diuréticos
Los diuréticos están recomendados para mejorar los síntomas y la capacidad de ejercicio de los
I B
pacientes con signos o síntomas de congestión
Digoxina
Se puede considerar la administración de digoxina a pacientes sintomáticos en rito sinusal a
pesar del tratamiento con un IECA (o ARA-II), un bloqueador beta y un ARM para reducir el IIb B
riesgo de hospitalización (por IC y por todas las causas)
PUFA n-3
Se puede considerar la administración de una preparación de PUFA n-3 para reducir el riesgo
IIb B
de hospitalización y muerte por causas cardiovasculares de los pacientes sintomáticos con IC
Figura 8
18
Recomendaciones Clase A Nivel 0
Para los pacientes con IC-FEm, se recomienda detectar las comorbilidades cardiovasculares y no
cardiovasculares que, si están presentes, se debe tratar siempre que haya tratamientos seguros y I C
efectivos para mejorar los síntomas, el bienestar y el pronóstico
Se recomiendan los diuréticos para los pacientes congestionados con IC-FEc o IC-FEm para aliviar los
I B
síntomas y signos
Figura 9
Se recomienda IC al ejercicio aeróbico regular para mejorar la capacidad funcional y los síntomas I A
Se recomienda alentar a los pacientes estables con IC-FEr al ejercicio aeróbico regular para reducir el
I A
riesgo de hospitalización por IC
19
20
9. BIBLIOGRAFÍA x. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett
D, Bluhmki E, Hantel S, et al. Empagliflozin,
cardiovascular outcomes, and mortality in type
i. Anguita M, Fernández-Ortiz A, Worner
2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-28.
F, Alonso A, Cequier A, Comí n J, et al. La
Sociedad Española de Cardiología y las guías xi. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K,
de práctica clínica de la SEC: hacia una nueva Kristensen P, Mann JF, Nauck MA;
orientación. Rev Esp Cardiol. 2011;64:795-6.
xii. LEADER Steering Committee on behalf of
ii. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland the LEADER Trial Investigators. Liraglutide
JGF, Coats AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the and Cardiovascular Outcomes in Type 2
diagnosis and treatment of acute and chronic Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311-22.
heart failure. Eur Heart J. 2016;37:2129-200.
xiii. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE
iii. Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano Jr, Drazner MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline
L, Cleland JG, et al. Beta-Blockers in Heart Failure for the management of heart failure: a report of
Collaborative Group. Efficacy of βblockers in patients the American College of Cardiology Foundation/
with heart failure plus atrial fibrillation: an individual- American Heart Association Task Force on practice
patient data meta-analysis. Lancet. 2014;384:2235-43. guidelines. Circulation. 2013;128:e240-327.
iv. Lip GYH, Van Veldhuisen DJ, Shibata MC, Wedel xiv. Comín-Colet J, Verdú-Rotellar JM, Vela E, Clèries
H, Böhm M, Flather MD; on behalf of the Beta- M, Bustins M, Mendoza L, et al. Eficacia de un
Blockers in Heart Failure Collaborative Group. programa integrado hospital-atención primaria para
Effect of age and sex on efficacy and tolerability la insuficiencia cardiaca: análisis poblacional sobre
of βblockers in patients with heart failure with 56.742 pacientes. Rev Esp Cardiol. 2014;67:283-93.
reduced ejection fraction: individual patient
data meta-analysis. BMJ. 2016;353:i1855.
25
Los beneficios del ejercicio físico sobre los FRCV están reco- tenidos 30 sg por grupo muscular) y un enfriamiento de otros
nocidos ampliamente: 5 min (lavado del lactato muscular) para favorecer el retorno
de la sangre a la circulación central.
• Reduce el riesgo de muerte prematura
No hay un consenso sobre cuál es el mejor deporte. Oja et
• Reduce el riesgo de morir de enfermedades cardiacas
alxxvi analizaron el deporte que practicaban 80.306 británicos
• Reduce el riesgo de ictus (54% mujeres, 52 años de media) y consiguieron reducir la
mortalidad global la natación, los deportes de raqueta, el ae-
• Reduce el riesgo de desarrollar diabetes mellitus robic y el ciclismo. La mortalidad cardiovascular se redujo con
• Reduce el riesgo de desarrollar hipertensión arterial la natación, la raqueta y el aerobic. Siendo por tanto estos úl-
timos los deportes más cardiosaludables según este artículo.
• Ayuda a reducir la tensión arterial en hipertensos
26
vez las recomendaciones del entrenamiento • Tiempo (duración): la duración de
de fuerza muscular en su posicionamiento del la sesión de actividad física.
año 1991. Todavía perdura las asociación entre
la halterofilia y jóvenes muy musculados con • Tipo: la modalidad específica de ejercicio que la
el entrenamiento de fuerza, que hace que esté persona realiza (por ejemplo, correr, nadar, etc.).
mal visto entre mujeres y personas mayores. La
utilización de bandas elásticas, mancuernas… ha
ido popularizando los ejercicios de fuerza. Estos factores se pueden manipular con el fin de variar la
“dosis” de actividad física. Con frecuencia, esta dosis se expre-
• Flexibilidad: consiguen mejorar el rango de
sa en términos de gasto de energía (consumo de calorías). Se
movimiento de los músculos y las articulaciones.
aprecia que, si la AF es más intensa, la persona puede gastar
Los estiramientos se realizan en actividades
calorías a una velocidad más elevada, lo que puede reducir la
como el: Yoga, stretching, Pilates..
cantidad de tiempo necesaria para “quemar” una cantidad es-
• Equilibrio o estabilidad: refuerza la integración: tablecida de calorías. Existen múltiples tablas (Tabla I) que nos
ocular, oído interno, músculos y articulaciones. indican los METS que se consumen. Son muy útiles y sirven
Se potencian con el Tai Chi, Yoga. Previenen para calcular las calorías gastadas, mediante el uso de una fór-
las caídas en personas mayores. mula de conversión:
4. FITT
Hemos de recordar que 1 MET= 3.5 ml/kg/min supone el
La “dosis” de actividad física que una persona recibe depen-
gasto energético basal de un adulto de 70 kg en reposo. A
de de los factores englobados en el principio FITT (Frecuencia,
modo de ejemplo: si queremos calcular cuantas calorías gasta
Intensidad, Tiempo y Tipo):
un individuo de 90 Kg al caminar (3.3 METS):
• Frecuencia (nivel de repetición): la cantidad de
• Kcal/min: 3.3 x 0.0175 x 90 kg= 5.1
veces que la persona realiza las actividades físicas (a
menudo expresada en número de veces a la semana). • 1 hora de caminata=311 Kcal
• Intensidad (nivel de esfuerzo): el nivel de
esfuerzo que implica la actividad física (a menudo
descrita como leve, moderada o vigorosa).
Actividad METs
Caminar a 45 Km/H 3,3
Caminar a 5 Km/H 5,0
Correr a 8,4 Km/H 9,0
Correr a 9,6 Km/H 10,0
Bicicleta estática a 100 Watios 7,0
Bicicleta estática a 200 Watios 10,5
Bicicleta de paseo < 16 Km/H 4,0
Bicicleta entre 19-22,5 Km/H 8,0
Pasear 2,5
Pasear com el perro 3,0
Subir escaleras 8,0
Natación de recreo 6,0
Hacer la compra 2,3
Cuidado de niños 2,5 – 3,0
27
Si queremos calcular cuantas calorías gasta un individuo de Ejemplos de AF de intensidad moderada pueden ser
90 Kg al nadar crol (6 METS): andar a paso ligero, montar en bicicleta o bailar.
• La intensidad del ejercicio su puede medir mediante La frecuencia cardiaca (FC) es el método más universal para
escalas subjetivas de esfuerzo percibido, siendo la determinar la intensidad del ejercicio. La frecuencia cardiaca
más utilizada la de Borg (figura 3 ). También el test máxima (FCM) se calcula utilizando la sencilla ecuación “220 –
de hablar es muy útil y sencillo en la práctica clínica: edad”. El mejor método para determinar la FC ideal a la hora
de evaluar la intensidad de la AF consiste en utilizar la técnica
• Intensidad Leve: una persona que realiza una conocida como método de la reserva de la FC (FCR), llamado
AF de intensidad leve debe ser capaz de cantar método Karvonen. En este método, la FC en reposo (FCRe) se
o de mantener una conversación mientras resta en primer lugar de la FCM. Por ejemplo, una persona de
lleva a cabo la actividad. Ejemplos de actividad 20 años, con una FCRe de 80 latidos por minuto su FCR será:
de intensidad leve son pasear o limpiar. FCM (200) – FCRe (80) = 120 lpm
• Intensidad Moderada: una persona que realiza Si disponemos de una prueba de esfuerzo, utilizaremos para
una AF de intensidad moderada debe ser capaz entrenar el 60-85% de la FCM obtenida en la prueba de es-
de mantener una conversación, pero con cierta fuerzo .Aplicando el método de Karvonen la FC Entrenamiento
dificultad, mientras lleva a cabo la actividad. (FCE) :
28
• FCE= FC basal+% (FC máxima-FC basal). cesivas se irán modificando. El régimen interválico combina
picos de esfuerzos con bases o periodos de menos carga. Ge-
Se aconseja empezar por un porcentaje de 65-70% incremen- neralmente las bases duran el doble o el triple que los picos y
tándolo a lo largo del programa hasta el 80-85%. Con este méto- sirven para que el paciente se recupere y “lave el lactato pro-
do, para un porcentaje igual la FCE es algo superior a la calculada ducido en los picos”. Los watios de cada pico se establecen en
solo de la FC máxima obtenida en la prueba de esfuerzo. base a los watios máximos obtenidos en una ergometría o una
prueba de la rampa, siempre aplicando un porcentaje de re-
En la figura 4 se aprecian las gráficas de dos tipos o méto-
ducción (50-85% de la carga máxima obtenida). Ambos méto-
dos de entrenamiento el continuo y el interválico. Ambos van
dos tienen sus defensores y son igual de útiles para entrenar.
precedidos de un calentamiento y finalizan con una vuelta a la
De manera muy genérica los pacientes desacondicionados to-
calma gradual o enfriamiento. El método continuo establece
leran mejor entrenar a intervalos.
una FC objetivo o bien unos watios, que el paciente manten-
drá durante el esfuerzo y en sesiones de entrenamiento su-
29
Si disponemos de una ergometría con determinación del directa mediante: acelerómetros, podómetros, dispositivos
VO2 max , es muy útil determinar el umbral anaerobio o pri- tecnológicos: móviles, relojes inteligentes…
mer umbral ventilatorio (momento en el que asciende la
producción de ácido láctico y se inicia la transición aerobio- Los podómetros son los primeros dispositivos que ayudaron
anaerobia), siendo la FC o los w en este punto una referencia a cuantificar el número de pasos. Incluso llegó a popularizarse
mínima a conseguir para producir un verdadero entrenamien- la llamada revolución de los 10000 pasos/día como objetivo
to. En condiciones normales el primer umbral ventilatorio se de vida saludable. Son muy baratos y se colocan a un lado de
sitúa entre el 40-60% del pico de VO2 max, estando más des- la cintura abdominal, generalmente en el cinturón. Necesitan
plazado a la derecha en deportistas. una programación inicial básica, en la que hay que medir el
paso de cada uno y que para personas mayores resulta difícil.
Algunas características de los podómetros son:
Ejercicio físico intenso, > 20 minutos/día,>3 • <5000 pasos/día: “estilo de vida sedentario”
Aeróbico veces/semana, >75 minutos /semana
• 5000-7499 pasos/día: “estilo de vida poco activo”
Combinación de ambas estrategias para
gastar >500-1000 kcal/semana • es lo que se obtiene en un día normal de
trabajo sin realizar ninguna actividad física
La AF la podemos medir de manera indirecta, mediante • METS equivalente metabólico (Kcal / HR/ Kg).
cuestionarios: componente físico del SF 36, cuestionario glo-
bal de actividad física, índice de actividad física de Duke, cues- • Gasto energético activo durante la actividad.
tionario de actividad física internacional (IPAQ). De manera
• Número de pasos efectuados.
30
• Posición corporal. 7. BIBLIOGRAFÍA
• Tiempo en pie, tiempo sentado versus tumbado.
i. Jetter W. Rupture in the heart in patients in
• Eficiencia y duración del sueño mental institutions. Ann. Int. Med 1944, 21:783
Para la realización de estudios se aconsejan su utilización ii. Morris JN, Kagan A, Pattison DC, Gardner MJ. Incidence
durante varios días, incluso una semana. El paciente lo llevará and prediction of ischaemic heart-disease in London
siempre puesto en un brazo, pudiendo retirarlos para el aseo busmen. Lancet. 1966 Sep 10;2(7463):553-9.
personal, pero no durante el sueño. Es muy útil, poder estu-
diar con el paciente la actividad física que realiza de manera iii. J.N. Morris, R. Pollard, M.G. Everitt, S.P.W.
objetiva, ver las calorías que gasta y ver la cantidad de ejerci- Chave, A.M. Vigorous exercise in leisure-time:
cio moderado que realiza. Existe una buena correlación entre protection against coronary heart disease.
la AF detectada por estos dispositivos y los METS obtenidos The Lancet,1980.;316 (8206):1207-1210
en la ergometría. Es decir, que si un paciente nos refiere que
iv. Fletcher GGF. Circulation 1992; 86:340-4
camina 20000 pasos al día es muy probable que haga una ex-
celente ergometría. v. Pate RR. Physical activity and health: dose –
response issues. Res Q Exerc Sport. 1995 ;66:313-7
Por último, los Smartphone y relojes digitales han popu-
larizado los programas de registro de la actividad física, con vi. Dumith SC, Hallal PC, Reis RS, Kohl HW.
registro de la frecuencia cardiaca, gráficas sobre la distancia Worldwide prevalence of physical inactivity and
recorrida e incluso seguimiento vía GPS del recorrido realiza- its association with human development index
do, con mediciones muy exactas de los desniveles acumula- in 76 countries. Prev Med. 2011;53(1-2):24
dos. Cada sesión de ejercicio físico puede grabarse y descar-
garse en aplicaciones informáticas para hacer comparativas. vii. Tudor-Locke C. Revisiting “how many steps are enough
Muchas aplicaciones de móviles son gratuitas y algunas muy . Med Sci Sports Exerc. 2008 Jul;40(7 Suppl):S537-43.
fáciles de usar. Las personas mayores precisarán de un apren-
dizaje inicial. Existen dispositivos muy completos (Garmin..) viii. Oja P, Kelly P, Pedisic Z, Titze S, Bauman A, Foster
de uso para deportistas muy especializados. También existen C et al . Associations of specific types of sports
chalecos especiales que registran la actividad eléctrica del and exercise with all-cause and cardiovascular-
corazón, pudiéndose analizar ésta en el propio hospital vía disease mortality: a cohort study of 80 306
web o servidor. Sirven para realizar detecciones de arritmias British adults. Br J Sports Med. 2016 Nov 28.
durante varios días o para hacer programas de rehabilitación
ix. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN,
domiciliarios. Estos programas para móviles han desplazado a
Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD,
los podómetros y acelerómetros.
Bauman A. Physical activity and public health: updated
Para finalizar, en la figura se refleja la evolución de los dis- recommendation for adults from the American
tintos tipos de ejercicio, según iban apareciendo evidencia College of Sports Medicine and the American Heart
sobre su utilidad. Comenzando con el ejercicio aeróbico, pa- Association Circulation. 2007 Aug 28;116(9):1081-93.
sando luego por la desmitificación de los efectos nocivos de
los ejercicios de fuerza para finalizar con los ejercicios propio-
ceptivos y de coordinación, que son capaces de prevenir las
caídas, y los estiramientos que previenen las lesiones.
2.5. Progresión.
35
3. METODOLOGÍAS DE UN a ejercitarse a un nivel aeróbico con muy poca utilización del
sistema glucolítico productor del lactato, permitiendo al su-
ENTRENAMIENTO AERÓBICO jeto mantener cómodamente estas cargas de trabajo de una
forma prolongada en el tiempo y sin riesgo significativo de
En la actualidad se describen varias metodologías para la complicaciones cardiovasculares.
determinación de las intensidades del entrenamiento de re-
sistencia aerobia en pacientes con ECV. La elección de una u Revisiones y meta-análisis recientes v han objetivado que el
otra, en muchas de las ocasiones, dependerá de los recursos entrenamiento de alta intensidad, aplicado de forma intervá-
disponibles en los centros donde se realiza el programa de en- lica, es más eficaz que la metodología tradicional de ejercicio
trenamiento. moderado de tipo contínuo, a la hora de mejorar la capacidad
funcional y otras variables predictoras de riesgo cardiovascu-
La mayoría de las metodologías, salvo las subjetivas (Esca- lar, todo ello sin riesgo cardiovascular añadido.
la Börg y Prueba del habla) utilizan una FC correspondiente a
unos porcentajes (% de la FCmax., % de la FCR, % de un VO- En los trabajos publicados de entrenamiento interválico,
2
max o % de un VO2 de reserva) o la FC correspondiente a unos existen diferencias metodológicas en cuanto a las intensida-
umbrales ventilatorios o de lactato. des aplicadas (% de VO2 pico, % de reserva VO2 pico, % de FC
máxima o % carga máxima alcanzada en vatios) y en cuanto a
La determinación de la intensidad del EF basada en la FC su- la duración utilizada en los intervalos pico y en los intervalos
pone un desafío y un reto, ya que existen varios factores que de recuperación relativa. La mayoría de los estudios prescri-
pueden afectar la respuesta de la FC al ejercicio como son: ben los protocolos AIT de una forma empírica, con paráme-
las características clínicas de los paciente (tipo de revascula- tros de ejercicio (intensidad del trabajo / recuperación y la
rización coronaria, tolerancia al ejercicio, edad, enfermedades duración de intervalos), seleccionados de una forma arbitra-
crónicas concomitantes), la presencia de comorbilidades (obe- ria. Esto constituye una limitación importante, debido a que la
sidad y/o desequilibrios hidroelectroliticos), estrés psicosocial, manipulación de estos parámetros altera de manera significa-
cambios hormonales, familiarización con la modalidad de en- tiva el tiempo de ejerció a un alto % de VO 2 pico y el tiempo
trenamiento y características ambientales (temperatura, hu- hasta el agotamiento.
medad). También es sabido que la FC está lejos de ser estable
o constante durante el ejercicio y que existe un ritmo circadia-
no que fluctúa la FC a lo largo del día. Por último, hay que sa-
ber que la FC (tanto la basal como la máxima) está influencia- 5. CONCLUSIÓN
da por el efecto cronotrópico de ciertos medicamentos, cuya
biodisponibilidad varía a lo largo del día según la hora de toma Las guías clínicas de actuación con respecto al EF no se en-
del medicamento. Estos métodos basados en la FC sólo son cuentran muy estandarizadas por grupos concretos de pacien-
válidos siempre y cuando el tratamiento con betabloqueantes tes con ECV, no existiendo protocolos específicos. La prescrip-
no cambie durante el programa de ejercicio. ción del EF sigue siendo una cuestión de juicio clínico basada
en la situación clínica, objetivos, estado de salud, nivel de apti-
tud física, edad y/o preferencias del paciente.
4. METODOLOGÍA INTERVÁLICO La determinación de la intensidad, es un desafío y un reto
para los profesionales sanitarios implicados en la rehabilita-
Desde hace una década, otra modalidad de entrenamiento ción cardíaca, pudiéndose considerar como un “arte”. Es nece-
de alta intensidad aeróbica aplicada a intervalos (metodología sario ser creativo, flexible y capaz de modificar la prescripción
Interválica), ha despertado un gran interés en la rehabilita- en base a la situación clínica, los objetivos, la conducta y las
ción cardiaca. Hasta los años 90 esta metodología era impen- respuesta de los pacientes ante el EF.
sable en pacientes con ECV y que solo era aplicable en atletas.
Sin embargo, cuando se aplican correctamente e individualiza-
da se vio que era una forma de EF donde se obtiene muchos
beneficios en las ECV (incluyendo pacientes con ICC).
36
6. BIBLIOGRAFIA
La insuficiencia cardíaca (IC) se caracteriza clínicamente por • El grupo placebo trabajó sin carga inspiratoria.
una limitación al ejercicio físico y una pobre calidad de vida.
Los pacientes con IC presentan una disminución de la fuerza y Ambos programas tenían una duración de 12 semanas. El
resistencia de la musculatura respiratoria, y ésta se correlacio- entrenamiento duraba 30min/día durante los 7 días de la se-
na con su nivel de disnea y su respuesta reducida al ejercicio. mana. El sistema de entrenamiento fue el Threshold Inspira-
Además, la disminución de la capacidad de ejercicio y la debi- tory Muscle Training®.
lidad de la musculatura inspiratoria se han asociado con una
Los resultados del trabajo mostraron que los pacientes del
peor calidad de vida y un peor pronóstico de la enfermedadi.
grupo intervención presentaron una mejoría de la PIM. Estos
La fuerza de la musculatura inspiratoria se ha correlaciona- cambios significativos se empezaron a observar a partir de la
do de manera significativa con el consumo pico de oxígeno y segunda semana, alcanzando un incremento del 115% des-
ésta es un predictor independiente de supervivencia en pa- pués de las 12 semanas de entrenamiento. Esta diferencia en-
cientes con ICii,iii. La fuerza de la musculatura inspiratoria está tre el grupo intervención y el grupo placebo se mantuvo en la
relacionada con el tipo de IC, así los pacientes con miocardio- evaluación final al año de iniciado el programa.
patía dilatada presentan una menor fuerza comparado con
Los pacientes del grupo intervención también presentaron
aquellos pacientes afectos de miocardiopatía isquémicaiv. Por
una mejoría en la resistencia de la musculatura inspiratoria,
otro lado, la debilidad de la musculatura inspiratoria también
una mayor distancia recorrida en el six minute walking test
se ha encontrado que es un factor de riesgo independiente para
(6MWT) con una menor percepción de disnea durante la prue-
presentar infarto agudo de miocardio (IAM) y para la mortali-
ba y una mejoría en la puntuación del Minnesota Living With
dad cardiovascular v.
Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ). En cuanto a los pará-
En cuanto a la musculatura espiratoria, la debilidad de esta metros medidos en la prueba de esfuerzo, el grupo interven-
musculatura se ha observado en pacientes con IC tanto con ción presentó mejorías en el consumo pico de oxígeno y estos
fracción de eyección (FE) preservada como con FE deprimida. cambios en el consumo de oxigeno se correlacionaron con los
Sin embargo, se precisan más estudios para la evaluación del cambios en la PIM.
papel de esta musculatura en pacientes afectos de ICvi.
Con los resultados obtenidos los autores concluyeron que
Existen distintas teorías sobre la fisiopatología de la debi- un programa domiciliario de entrenamiento de la musculatura
lidad de la musculatura respiratoria. La hipótesis presentada inspiratoria de corta duración mejora la fuerza de la muscula-
por Coatsvii, nos indica las anomalías de la musculatura respi- tura inspiratoria, así como la calidad de vida en pacientes con
ratoria y periférica como los componentes proximales en el IC y debilidad de la musculatura inspiratoria.
círculo vicioso de esta enfermedad que producen en conse-
Marco10. ECA en el que se incluyeron pacientes afectos de
cuencia anomalías cardíacas y respiratorias.
IC de cualquier etiología con clase funcional NYHA II-III y situa-
En cuanto a la anatomía patológica del diafragma en los pa- ción clínica estable.
cientes con IC, se ha observado básicamente la presencia de
Los pacientes fueron randomizados en dos grupos:
un mayor número de fibras tipo I, pero estas presentan carac-
terística de atrofiaviii. • Grupo Hi-IMT. Las cargas de trabajo eran
ajustadas semanalmente según las presiones
inspiratorias que permitieran al paciente
2. EVIDENCIA CIENTÍFICA realizar 10 repeticiones consecutivas máximas
(10RM). Por lo tanto, la intensidad del
entrenamiento fue del 100% de su 10RM.
2.1. Artículos originales
• Grupo placebo. La carga de trabajo inicial
Dall’Agoix. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA)
fue de 10cmH2O y ésta se incrementaba
en el que se incluyeron pacientes afectos de IC con disfunción
2.5cmH2O cada semana.
ventricular izquierda, debilidad de la musculatura inspiratoria
(presión inspiratoria máxima medida en boca (PIM) <70% pre- Ambos grupos trabajaban 5 series de 10 repeticiones con
dicho) y estabilidad clínica (no cambios en la medicación en una frecuencia de 2 veces al día cada día de la semana du-
los 3 últimos meses). rante 4 semanas. Para el entrenamiento utilizaron la Válvula
Orygen-Dual®.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos:
Los resultados obtenidos muestran que todos los partici-
• El grupo de entrenamiento de la musculatura
pantes presentaban una fuerza y/o resistencia respiratoria
inspiratoria que realizó un entrenamiento con
41
disminuida. Los pacientes del grupo Hi-IMT presentaron una 2.2. Revisiones sistemáticas
mejoría de la fuerza y resistencia de la musculatura inspira-
toria respecto al grupo placebo. En este grupo los pacientes Smart NA 2013xii. En esta revisión se incluyeron ECA de pa-
también presentaron una mejoría en los valores de disnea de cientes afectos de IC que como tratamiento realizaran entre-
la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC). namiento musculatura inspiratoria versus grupos controles
Los autores no encontraron diferencias entre los dos grupos (placebo u otra intervención) y que evaluaran los siguientes
en cuanto a la fuerza agarre de manos, calidad de vida ni bio- resultados: consumo pico de oxígeno, distancia recorrida en el
marcadores de enfermedad crónica. 6MWT, PIM y calidad de vida.
Con estos resultados los autores concluyeron que un entre- Los resultados del meta-análisis nos muestran en cuanto a
namiento de alta intensidad durante 4 semanas demuestra ser capacidad de ejercicio, que los pacientes que realizan entrena-
una herramienta eficaz, factible y segura para mejorar la de- miento de la musculatura inspiratoria presentan una mejoría
bilidad y la fatiga de la musculatura inspiratoria en pacientes en el consumo pico de oxígeno y en la distancia recorrida en
afectos de IC leve-moderada. el 6WT. Así también los pacientes que realizan entrenamiento
de la musculatura inspiratoria presentan una mejoría en la ca-
Adamopoulosxi. En 2014 se publicó un ECA multicéntrico lidad de vida y en la PIM.
que incluía pacientes con IC moderada-severa con disfunción
sistólica (FE VI <=35%) y clase funcional NYHA II-III. Esta revisión concluye que el entrenamiento musculatura
inspiratoria mejora la capacidad funcional, la fuerza de la mus-
En este trabajo a diferencia de los anteriores el objetivo fue culatura inspiratoria y la calidad de vida en los pacientes con
analizar los beneficios adicionales del entrenamiento de la IC. Los autores sugieren que el entrenamiento de la muscu-
musculatura inspiratoria sobre el entrenamiento aeróbico. latura inspiratoria podría ser una alternativa terapéutica para
pacientes con desacondicionamiento severo.
Los pacientes se randomizaron en dos grupos:
Montemezzo D 2014xiii. En esta revisión publicada en 2014
• Entrenamiento aeróbico/entrenamiento se incluyeron ECA con participantes afectos de IC y disminu-
musculatura inspiratoria. En este grupo el ción FE ventrículo izquierdo, considerando como única in-
entrenamiento de la musculatura inspiratoria tervención el entrenamiento de la musculatura inspiratoria.
se realizaba al 60% PIM sostenida (SPImax). Como variables de resultado: función musculatura inspiratoria
y/o capacidad de ejercicio.
• Entrenamiento aeróbico/placebo. La carga de
trabajo en este grupo fue del 10% de la SPImax. El meta-análisis en la evaluación de la musculatura respi-
ratoria revela que el grupo entrenamiento de la musculatura
El entrenamiento aeróbico se realizaba durante 45 minutos
inspiratoria presenta una mejoría significativa de la PIM y la
en cicloergómetro al 70-80% FC máxima. Ambos programas
PIM sostenida comparada con el grupo control. En cuanto a la
eran supervisados con una frecuencia de 3veces/semana du-
capacidad de ejercicio, los pacientes del grupo entrenamiento
rante 12 semanas. En este estudio el dispositivo de entrena-
de la musculatura inspiratoria presentan una mejoría de la dis-
miento fue el Trainair®.
tancia recorrida en el 6WT y del consumo pico de oxígeno. En
Los resultados del trabajo mostraron una mejoría de la PIM este análisis se realizó un subgrupo de pacientes con debilidad
en ambos grupos, pero esta diferencia no fue significativa en- musculatura inspiratoria observando que estos pacientes pre-
tre los dos grupos. En cambio, la PIM sostenida solo mejoró sentaron una mejoría mayor en estos parámetros.
significativamente en el grupo intervención siendo esta dife-
Los autores de la revisión concluyeron que el entrenamien-
rencia una mejoría adicional respecto al grupo control. Los
to de la musculatura inspiratoria es un recurso que mejora la
pacientes del grupo intervención presentaron, además, una
función de la musculatura respiratoria y la capacidad de ejer-
mejoría en la calidad de vida y en la percepción de disnea, así
cicio en los pacientes con IC. Los pacientes que presentan una
como una disminución de los niveles de PCR y péptido natriu-
debilidad de la musculatura inspiratoria muestran unos ma-
rético. Ambos grupos mejoraron la PIM y el consumo pico de
yores beneficios. Los autores sugieren que debería evaluarse
oxígeno, pero sin un beneficio adicional para ninguno de los
la musculatura inspiratoria para identificar aquellos pacientes
dos grupos.
con IC para quienes este tratamiento debería considerarse.
Según los resultados obtenidos los autores concluyeron que
2.3. Guías de práctica clínica
añadir entrenamiento de la musculatura inspiratoria al entre-
namiento aeróbico supone mejorías en la musculatura respi- Según las recomendaciones publicadas por la Sociedad
ratoria, disnea, calidad de vida y marcadores inflamatorios/ Europea de Cardiología sobre el entrenamiento en la IC14, el
cardíacos en pacientes con IC moderada. screening de rutina para detectar la debilidad de la muscula-
tura inspiratoria es aconsejable y el entrenamiento de la mus-
culatura inspiratoria como tratamiento adicional al entrena-
miento de resistencia podría ser beneficioso.
42
Se sugiere empezar el entrenamiento al 30% de la PIM y
ajustar la intensidad cada 7-10 días hasta un máximo del 60%
de la PIM. La duración del entrenamiento debería de ser entre
20-30 min/día con una frecuencia de 3-5 sesiones por semana
durante un mínimo de 8 semanas.
3. CONCLUSIONES
43
44
4. BIBLIOGRAFÍA xiii. Montemezzo D, Fregonezi GA, Pereira DA, Britto
RR, Reid WD. Influence of inspiratory muscle weakness
on inspiratory muscle training responses in chronic
i. Walsh JT, Andrews R, Johnson P, Phillips L, Cowley AJ,
heart failure patients: a systematic review and meta-
Kinnear WJ. Inspiratory muscle endurance in patients
analysis. Arch Phys Med Rehabil 2014; 95: 1398-1407.
with chronic heart failure. Heart 1996; 76: 332-336.
xiv. Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, et al. Exercise training
ii. Meyer FJ, Zugck C, Haass M, et al. Inefficient ventilation
in heart failure: from theory to practice. A consensus
and reduced respiratory muscle capacity in congestive
document of the Heart Failure Association and the
heart failure. Basic Res Cardiol 2000; 95: 333-342.
European Association for Cardiovascular Prevention
iii. Meyer FJ, Borst MM, Zugck C, et al. Respiratory and Rehabilitation. Eur J Heart Fail 2011; 13: 347-357.
muscle dysfunction in congestive heart failure:
clinical correlation and prognosis significance.
Circulation 2001; 103: 2153-2158.
La insuficiencia es un síndrome clínico donde existe una in- PRINCIPALES CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
capacidad por parte del corazón de satisfacer las necesidades
tisulares de nuestro organismo. MIOCARDIOPATÍAS
fibrosis endomiocárdica.
49
Los síntomas más frecuentes bilitación para la insuficiencia cardiaca, publicada en el 2011
que presentan estos pacientes son vi: recomiendan la realización de una prueba de esfuerzo con
consumo de oxígeno, como prueba “Gold” estándar, para es-
• Disnea.
tablecer la intensidad de entrenamiento dentro de un progra-
• Ortopnea. ma de rehabilitación cardiaca en pacientes con insuficiencia
cardiaca vii. No siempre esto es posible, ya que muchos de los
• Edemas perimaleolares.
pacientes presentan una desacondicionamiento motor deriva-
• Disnea paroxística nocturna. do de la propia enfermedad o simplemente tienen alguna co-
• Fatiga. morbilidad en el aparato locomotor que dificulta dicha prue-
ba. En estos casos recomiendan métodos indirectos como la
• Intolerancia al ejercicio. realización de un test de marcha de los 6 minutos vii.
• Tos.
Existen otros métodos, basados en cuestionarios que han
• Aumento de peso. sido utilizados para la valoración de la capacidad funcional en
estos pacientes.
• Nicturia.
• Distensión abdominal En una revisión sistemática publicada en el 2015, realizan
una búsqueda bibliográfica en distintas bases de datos, selec-
• Frialdad en las extremidades.
cionando 49 artículos publicados entre el 2010 y 2014, conclu-
• Con menos frecuencias podemos encontrar: yendo que lo más estudiado dentro de la insuficiencia cardiaca
son: los síntomas, capacidad cognitiva y psicológica, calidad de
• Alteraciones cognitivas.
vida y valoración espiritual. Dentro de la revisión dedican un
• Anuria. apartado la valoración de la capacidad funcional y encuentran
• Malestar abdominal distintos instrumentos para valoración de la capacidad funcio-
nal. Los más utilizados son la “Clasificación de la capacidad
• Náuseas. funcional de la New York Heart Association” (NYHA) y el test
• Cianosis. de marcha de los 6 minutos viii.
En el aspecto general: presencia de disnea, caquexia, icteri- Clase I: no limitación en la actividad física, la actividad or-
cia, cianosis o mal perfundidos. dinaria no ocasiona demasiada fatiga, disnea, palpitaciones o
dolor anginoso.
Hay que buscar signos de congestión pulmonar (presencia
de derrame pleural), congestión sistémica (ingurgitación yu- Clase II: Ligera limitación de la actividad física. Confortable
gular, hepatomegalia y edemas en partes declives). en reposo. La actividad ordinaria provoca fatiga, disnea, palpi-
taciones o dolor anginoso.
En la auscultación cardiaca: valorar el ritmo, la presencia de
extratonos y de soplos. Clase III: marcada limitación de la actividad física. . Confor-
table en reposo. La actividad física menor a la ordinaria provo-
Hay que comprobar si el paciente conoce su tratamiento y
ca fatiga, disnea, palpitaciones o dolor anginoso.
comprobar la adherencia al mismo. Saber si reconoce los sig-
nos de descompensación. Clase IV: incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad
física sin disconfort. Los síntomas de insuficiencia cardiaca
Hay que insistir en el control de peso, en una ingesta ade-
pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza cual-
cuada de líquidos, en una dieta hiposódica, control de la inges-
quier actividad física el disconfort aumenta.
ta de alcohol, supresión del tabaquismo, mantenimiento de un
IMC adecuado, valorar el estado nutricional y los trastornos El test de marcha de los 6 minutos, es un test que puede ser
del sueño. usado para medir la capacidad funcional tanto en pacientes
cardiacos como pulmonares. La persona que lo realiza debe
estar cualificada y se debe realizar según las recomendacio-
3. VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD nes de la “American Thoracic Society” viii, ix.
FUNCIONAL: ESCALAS Y CUESTIONARIOS En esta misma publicación hacen mención a un artículo don-
de valoran la capacidad funcional a través del cuestionario
En cuanto a la valoración de la capacidad funcional en los “Escala funcional paliativa” x. Este es un cuestionario que se
pacientes con insuficiencia cardiaca, en la guía de práctica clí- usa en cuidados paliativos, es una modificación de la Escala
nica de la Sociedad Europea de cardiología preventiva y reha- Funcional de Karnofsky creada con la intención de mejorar la
50
planificación de los cuidados de los pacientes oncológicos ter- ción con la NYHA, aportando valor más allá de NYHA en la pre-
minales xi, pero que puede ser usado para pacientes crónicos. dicción de los resultados de IC xix.
Es un cuestionario que puntúa la capacidad para deambula-
ción, autocuidado, actividad de evidencia de enfermedad, in-
gesta y nivel de conciencia. Cuánto mayor puntuación mejor
4. OTRAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS
capacidad funcional y estado del paciente.
En los distintos artículos analizados hemos encontrado que En la literatura científica, hemos encontrado una revisión
para la valoración de la capacidad funcional se usa sobretodo bibliográfica, publicada en el 2016, donde se analizan los dis-
el test de marcha de los 6 minutos xii, xiii, xiv. La mayoría de ellos tintos instrumentos de medida de síntomas de pacientes con
concluyen que es una prueba fácil de realizar por este tipo de enfermedades cardiovasculares.
pacientes y que refleja un grado de actividad más parecido al
de las actividades básicas de la vida diaria xiii. Además es una En esta revisión, analizan un total de 102 artículos y encuentran
prueba válida y fiable que refleja el grado de capacidad funcio- 36 instrumentos para medir los síntomas de disnea, fatiga, dolor
nal de estos pacientes xiv. torácico y palpitaciones. El grupo de pacientes estudiados englo-
ban a pacientes con insuficiencia cardiaca, arritmias/ fibrilación
En otro artículo publicado en el 2014, por Grodin et at, utili- atrial, angina y sometidos a cirugía cardiaca xx.
zan el cuestionario de actividad física de Duke para la valora-
ción de la capacidad funcional en pacientes con insuficiencia El síntoma más estudiado es la fatiga, con 28 instrumentos,
cardiaca. El cuestionario del índice de actividad de Duke se seguido de la disnea con 24, 18 el dolor torácico y 15 palpita-
publicó en 1989 xv, es autoadministrable, consiste en 12 pre- ciones. El grupo de pacientes más estudiados son los pacien-
guntas donde se valora la capacidad funcional y la calidad de tes con insuficiencia cardiaca xx.
vida. Se correlaciona bien con el consumo pico de O2 en las
Aquí sólo vamos a hacer referencia a los cuestionarios validados
pruebas de esfuerzo. Cuanto mayor sea la puntuación mejor
en español para medir los síntomas de la insuficiencia cardiaca.
la calidad de vida.
Para medir la fatiga hemos encontrado 4 instrumentos es-
En español, tenemos la versión reducida, que consta de 8 items xvii.
pecíficos. En español, sólo se encuentra validado el “Fatigue
En otro estudio, encontramos una nueva modalidad de test Symptom Inventory” (FSI). El Inventario de Síntomas de Fatiga
de marcha de 6 minutos, más reducida: “Test de marcha de (FSI) es una herramienta de 14 ítems que mide la intensidad
los 60 pasos”. En este artículo los autores justifican este nuevo de la fatiga, duración (ítems 1-3) e interferencia con las acti-
test debido a la comorbilidad que presentan los pacientes con vidades de la vida diaria (ítems 5-11). Esto también se conoce
insuficiencia cardiaca, que les dificultan realizar grandes dis- como la escala de interferencia de fatiga y refleja la interfe-
tancias y largos tiempos de ejercicio. La media que se tardaba rencia física y emocional, donde las puntuaciones más altas
en recorrer los 60 pasos era de unos 26 segundos (rango 22- indican mayores niveles de fatiga xxi.
31 segundos), tiempos mayores de recorrido se correlacionan
En cuanto a la disnea, también hemos encontrado 4 instru-
con menores distancias en el test de marcha de los 6 minutos.
mentos específicos. En español, sólo dos están validados: Es-
Concluyen que es una medida fácil para la valoración de la ca-
cala de Börg para la disnea y la escala modificada de la “Medi-
pacidad funcional en estos pacientes xviii.
cal Research Council” (MMRC).
Por último, también hemos encontrado un artículo donde
La escala de Börg para la disnea, es una escala que refiere
medían la capacidad funcional con el cuestionario de “Kan-
la sensación percibida de disnea durante la realización del
sas City cardiomiophaty questionnaire” (KCCQ). Los autores
ejercicio. Va desde 0 que significa no tener disnea, hasta muy
quieren demostrar si existe correlación entre la capacidad
severa, 10, y máxima que es no poder realizar nada por la
funcional medida mediante ergoespirometría y el KCCQ, y
presencia de disnea.
compararlos con la clasificación funcional de la NYHA xix.
La escala MMRC, es una escala que valora la disnea a la hora
El KCCQ es un instrumento autoadministrable de calidad de
de realizar distintas actividades que va desde 0 (disnea sólo
vida en relación con la salud específico para pacientes con in-
a la hora de realizar actividades muy intensas), a 4 (disnea a
suficiencia cardiaca crónica. Consta de 23 items que valoran
mínimos esfuerzos de las actividades de la vida diaria como
la: limitación física, los síntomas, auoutocuidado, calidad de la
vestirse que le impiden al paciente salir de su domicilio).
vida y limitación social. La puntuaión máxima equivale al 100,
cuando mayor puntuación mejor estado. Este cuestionario Por último, hay numerosas escalas que valoran los distintos
está validado en español xx. síntomas en mayor o menor medida. De este grupo sólo esta
validado en español la KCCQ, de la que antes hemos hablado
En este trabajo, los autores concluyen que es el 1º estudio
con anterioridad.
donde se correlaciona CEPT y KCCQ, y ha demostrado que se
correlacionan bien. El KCCQ se correlacionó bien con las medi-
das de la capacidad funcional y que el KCCQ proporciona una
evaluación más amplia de la salud del paciente en compara-
51
52
5. BIBLIOGRAFÍA G, Meron O, Moliner-Borja P, Verdu´JM , Farre´ N,
Comín-Coleta J. Iron Status in Chronic Heart Failure:
Impact on Symptoms, Functional Class and Submaximal
i. Piotrowicz E, Piepoli MA, Jaarsma T, Lambrinou Exercise Capacity. Rev Esp Cardiol. 2016;69(3):247–255
E, Coats AJS; Schmid JP, Corrà U, Agostoni PG,
Dickstein K, Seferović PM; Adamopoulos S, xiii. Cooper TJ, Anker SD, Comin-Colet J, Filippatos
Ponikowski PP. Telerehabilitation in heart failure G, Lainscak M, Lüscher TF, Mori C, Johnson P,
patients: The evidence and the pitfalls. International Ponikowski P, Dickstein K. Relation of Longitudinal
Journal of Cardiology 220 (2016) 408–413 Changes in Quality of Life Assessments to
Changes in Functional Capacity in Patients With
ii. Ziaeian B, Fonarow GC. Epidemiology and aetiology Heart Failure With and Without Anemia. http://
of heart failure. Cardiology. (2016) Vol 13.pag: 389. dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.02.018.
iii. Felip-Beanch MA, Sualís-Abadal A. En A. A xiv. Palau P, Domínguez E, Núñez E, Sanchis J, Santas
Pleguezuelos. E, Miranda. G, Gómez. A, Capellas. E,Núñez J. Six-minute walk test in moderate to severe
L. Principios de rehabilitación cardiaca. Madrid: heart failure with preserved ejection fraction: Useful
Editorial Médica Panamericana. p. 111-124 for functional capacity assessment?. International
Journal of Cardiology 203 (2016) 800–802.
iv. 2009 focused update incorporated into the ACC/
AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and xv. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL,
Management of Heart Failure in Adults: a report
of the American College of Cardiology Foundation/ Mark DB, Califf RM, et al. A brief self-administered
American Heart Association Task Force on questionnaire to determine functional capacity (The
Practice Guidelines: developed in collaboration Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:651-4.
with the International Society for Heart and Lung
Transplantation.Circulation. 2009;119(14):e391. xvi. Grodin JL, Hammadah M, Fan Y, Hazen SL,Wilson
Tang WH .Prognostic Value of Estimating Functional
v. Gómez-González A, Miranda-Calderín G, Pleguezuelos- Capacity With the Use of the Duke Activity Status
Cobos E, Bravo-Escobar R, López-Lozano A, Expósito- Index in Stable Patients With Chronic Heart Failure.
Tirado JA, Heredia-Torres A, Montiel-Trujillo A, Journal of Cardiac Failure Vol. 21 No. 1 2015.
Aguilera-Saborido A. Recomendaciones sobre
rehabilitación cardiaca en la cardiopatía isquémica xvii. Alonso J, Permanyer-Miralda G, Cascant P, Brotons
de la Sociedad de rehabilitación Cardio-respiratoria C, Prieto L, Soler-Soler J. Measuring functional
(SORECAR) Rehabilitación (Madr) 2015;49:1. status of chronic coronary patients. Reliability,
validity and responsiveness to clinical change of
vi. Coll R, boldó M. Unidades multidisciplinarias en the reduced version of the Duke Activity Status
la insuficiencia cardíaca: la función del médico Index (DASI). Eur Heart J. 1997 Mar;18(3):414-9.
rehabilitador. Rehabilitación (Madr) 2006; 40: 333-9.
xviii. Harris KM, Krantz DS, Kop WJ, Marshall J,
vii. Piepoli MF, Conraads V, Corra` U, Dickstein K, Francis Robinson W, Shawn RW. Marshall JM, Gottlieb SS.
DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz A New clinically applicable measure of functional
E, Schmid JP, Anker SD, Cohen-Solal A, Filippatos status in atients with heart failure. The 60-Foot-
GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski Walk Test. JACC: Heart Failure Jun 2016.
PP. Exercise training in heart failure: from theory
to practice. A consensus document of the Heart xix. Hawwa N, Vest AR, Kumar R, Lahoud R, Young JB, Wu
Failure Association and the European Association Y, Gorodeski EZ, Cho L. Comparison Between the Kansas
for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. City Cardiomyopathy Questionnaire and New York
European Journal of Heart Failure (2011) 13, 347–357. Heart Association in Assessing Functional Capacity and
Clinical Outcomes. J Card Fail. 2017 Apr;23(4):280-285.
viii. Martín J, Carvajal A, Arantzamendi M. Instrumentos
para valorar al paciente con insuficiencia cardíaca xx. Comín-Colet J, Garin O, Lupón J, Manito N, Crespo-
avanzada: una revisión de la literatura. An. Sist. Sanit. Leiro MG, Gómez-Bueno M, Ferrer M, Artigas R,
Navar. 2015, Vol. 38, Nº 3, septiembre-diciembre. Zapata A, Elosua R; VALIC-KC study group. Validation of
ix. ATS Committee on Proficiency Standards for the Spanish version of the Kansas city cardiomyopathy
Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATS questionnaire. Rev Esp Cardiol. 2011 Jan;64(1):51-8.
statement: guidelines for the six-minute walk test.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166: 111-117. xxi. https://www.rtog.org/LinkClick.
aspx?fileticket=NGE3JA-Xav0%3D&tabid=118
x. Ezekowitz JA, Thai V, Hodnefield TS, Sanderson L,
Cujec B. The correlation of standard heart failure
assessment and palliative care questionnaires
in a multidisciplinary heart failure clinic. J Pain
Symptom Manage 2011; 42: 379-387.
El envejecimiento poblacional ha incrementado el número Los pacientes diabéticos tienen riesgo aumentado de desa-
de pacientes que padecen 2 o más enfermedades médicas. rrollar IC. La IC aumenta el riesgo de padecer diabetes. La met-
formina ha demostrado reducir la mortalidad por cualquier
Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) tienen a menu- causa en los pacientes con IC.
do múltiples comorbilidades que complican el tratamiento y
afectan su evolución. Las más frecuentes son: diabetes melli- El efecto relativo de los inhibidores de la DDP-4 sobre el
tus, anemia, enfermedad renal y enfermedad pulmonar cró- riesgo de IC en pacientes con DM2 es controvertido. Empagli-
nica. La importancia de las comorbilidades en pacientes con fozina ha demostrado reducir la mortalidad total y las hospi-
insuficiencia cardíaca: interfieren con el proceso diagnóstico, talizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes diabéticos
empeoran los síntomas, aumentan hospitalizaciones y morta- con elevado riesgo cardiovascular.
lidad, hay una menor evidencia para el tratamiento y presen-
tan interacciones farmacológicas.
6. INSUFICIENCIA RENAL
2. HIPERTENSIÓN La insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca comparten
factores de riesgo y mecanismos fisiopatogénicos. El filtrado
Es una causa frecuente de insuficiencia cardíaca. glomerular es el predictor más potente de mortalidad.
Es considerada el principal determinante de las alteraciones Aunque existe riesgo de hiperpotasemia, se deberían iniciar
estructurales del ventrículo izquierdo. El buen control de la IECAs, con estrecha vigilancia de la función renal si es preciso.
tensión arterial constituye un objetivo primordial en el trata- El pronóstico está más relacionado con cambios de la función
miento de la insuficiencia cardíaca. a largo plazo que con cambios transitorios.
3. EPOC 7. BIBLIOGRAFÍA
La prevalencia de EPOC en los pacientes con insuficiencia i. Triposkiadis F, Giamouzis G, Parissis J, Starling
cardíaca es aproximadamente de un 20% y el riesgo relativo RC, Boudoulas H, Skoularigis J, Butler J,
de desarrollar insuficiencia cardíaca del 4,5%. Filippatos G. Reframing the association and
significance of co-morbidities in heart failure.
El diagnóstico diferencial con la insuficiencia cardíaca puede Eur J Heart Fail. 2016 Jul;18(7):744-58
ser difícil debido a la similitud en las manifestaciones clínicas.
Incremento de la mortalidad y de los reingresos por insuficien- ii. Moe G. Heart failure with multiple comorbidities.
cia cardíaca en los pacientes con EPOC y disfunción ventricular Curr Opin Cardiol. 2016 Mar;31(2):209-16.
izquierda tratados con agonistas de corta duración.
iii. Mentz RJ, Kelly JP, von Lueder TG, Voors AA, Lam
El uso de betabloqueantes cardioselectivos (metoprolol, bi- CS, Cowie MR, Kjeldsen K, Jankowska EA, Atar D,
soprolol, nebivolol) es seguro en pacientes con EPOC. Butler J, Fiuzat M, Zannad F, Pitt B, O’Connor CM.
Noncardiac comorbidities in heart failure with
reduced versus preserved ejection fraction. J
4. APNEA DEL SUEÑO Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2281-93
61
miento del QT. cientes con IC, pero otros cuestionarios han sido ampliamente
utilizados en este grupo de pacientes (p.ej. Escala de Depresión
Por lo que respecta a los mecanismos directos fisiopatoló- Geriátrica, Escala de Depresión de Hamilton, Hospital Anxiety
gicos entre depresión e insuficiencia cardíaca, son conocidos & Depression)” xi,xxi Embase, and PsycInfo databases were sear-
cuatro aspectos asociados a la depresión: ched for prospective studies reported depression after HF and
subsequent risk of cardiovascular or all-cause mortality (prior
• Activación del eje hormonal hipotálamo-hipófiso-
to May 2013”
adrenal, con aumento de la liberación de cortisol,
lo cual se asocia con una serie de factores que Nosotros añadiríamos también el PHQ-9, ampliamente utili-
empeoran el pronóstico de la insuficiencia cardíaca, zado en todos los ámbitos clínicos.xxii – xxiv
como aumento de triglicéridos y colesterol séricos,
aumento de la tensión arterial, resistencia a
insulina, obesidad, fibrinólisis y aumento de los
factores VII y von Willebrand de coagulación.
6. TRATAMIENTOS
• Aumento de la liberación de adrenalina y Parece lógico que una entidad como la depresión, que se
noradrenalina, con la consecuente afectación de asocia con un peor pronóstico en los pacientes con insuficien-
receptores β-adrenérgicos, efectos miocardiotóxicos, cia cardíaca, haya que tratarla. Sin embargo, hay que demos-
remodelación miocárdica inadecuada y trar empíricamente que la depresión puede ser tratada efi-
mayor riesgo de arritmias ventriculares. cazmente en estos pacientes, cosa que no se ha podido hacer
todavía, xxv y que la mejoría de la depresión tiene como conse-
• Hipercoagulabilidad, con aumento cuencia una mejoría en el pronóstico, algo que tampoco ha podi-
de la agregación plaquetaria. do demostrarse hasta la fecha, aunque algunos estudios así lo
sugieran.xi
• Disfunción autonómica, con disminución de
la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Las técnicas de las que disponemos son tres: Psicofármacos
antidepresivos, Intervenciones psicoterapéuticas – terapia
• En los últimos años se ha asociado un nuevo
cognitivo-conductual, y Entrenamiento físico.xxvi
elemento de relación entre ambas entidades, la
presencia de inflamación crónica, con aumento de Finalmente, en un estudio reciente de Gary et al, xxvii encon-
liberación de interleuquinas proinflamatorias (IL-1, traban que tanto la depresión como los datos del 6MWT, me-
IL-6, factor α de necrosis tumoral), lo que afecta a joraban significativamente si se combinaban un programa de
la remodelación de ventrículo izquierdo, disfunción ejercicio físico con técnicas de intervención cognitivo-conduc-
contráctil, aumento de la permeabilidad vascular tuales.
pulmonar, edema pulmonar y necrosis miocárdica.
7. CONCLUSIONES
5. DIAGNÓSTICO
• Los trastornos depresivos son frecuentes en
Con todo ello es obvio la necesidad que recogen las guías los pacientes con insuficiencia cardíaca.
clínicas, como la recientemente publicada Guía Clínica para el
diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y • Los trastornos depresivos se asocian con
crónica de la European Society of Cardiology xx, que cita tex- peor calidad de vida y peor pronóstico.
tualmente:
• Es necesario detectar y diagnosticar
“El manejo de las comorbilidades es un componente clave adecuadamente los trastornos depresivos.
del cuidado holístico de los pacientes con insuficienca cardíaca. …
• Es necesario tratar los trastornos depresivos,
La depresión es común en la IC y se asocia con un peor es- aunque los datos sobre los beneficios y riesgos
tado clínico y un mal pronóstico. También puede contribuir a del tratamiento no sean concluyentes.
mala adherencia y aislamiento social.
62
Tabla I : Sintomatología de los trastornos depresivos
Tristeza
Sintomatología emocional Anhedonia
Ansiedad, irritabilidad
Culpa
Sintomatología ideatoria Inutilidad o fracaso
Desesperanza
Enlentecimiento, agitación
Sintomatología conductual Aislamiento
Abandono
Alteraciones del apetito
Sintomatología somática Alteraciones del ueño
Fatiga
63
8. BIBLIOGRAFÍA
64
in patients with heart failure. ArchInternMed. mental disorders in 1003 general hospital Spanish
2007;167(0003-9926 (Print)):367-373. inpatients. Psychosom Med. 2001;63(4):679-686.
xiv. Ramos S, Prata J, Bettencourt P, Rocha F. xxv. O’Connor CM, Jiang W, Kuchibhatla M, et al.
Depression predicts mortality and hospitalization Safety and efficacy of sertraline for depression
in heart failure : A six-years follow-up study. in patients with heart failure: Results of the
J Affect Disord. 2016;201:162-170. SADHART-CHF (Sertraline against depression
and heart disease in chronic heart failure) trial.
xv. Lichtman JH, Froelicher ES, Blumenthal JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;56(9):692-699.
Depression as a risk factor for poor prognosis
among patients with acute coronary syndrome: xxvi. Ghosh RK, Ball S, Prasad V, Gupta A. Depression in
Systematic review and recommendations: A heart failure : Intricate relationship , pathophysiology
scientific statement from the american heart and most updated evidence of interventions from
association. Circulation. 2014;129(12):1350-1369. recent clinical studies . Int J Cardiol. 2016;224:170-177.
xvi. Albert NM, Fonarow GC, Abraham WT, et xxvii. Gary RA, Dunbar SB, Higgins MK, Musselman DL,
al. Depression and Clinical Outcomes in Smith AL. Combined exercise and cognitive behavioral
Heart Failure: An OPTIMIZE-HF Analysis. therapy improves outcomes in patients with heart
Am J Med. 2009;122(4):366-373. failure. J Psychosom Res. 2010;69(2):119-131.
69
dos para la para la síntesis hepática de proteínas de fase agu- de estos pacientes en relación a la hepatomegalia, la ascitis
da. Por otro lado, las citoquinas proinflamatorias estimulan o el edema de pared intestinal por congestión venosa. Mu-
la secreción de catecolaminas y cortisol, generan insulinoresi- chos de ellos también van a presentar anorexia. Ésta puede
tencia, favorecen la lipólisis y van a producir efectos negativos ser el resultado de la acción de las citoquinas sobre el sistema
sobre el sistema nervioso central como la fatiga y la anorexia, nervioso central, pero también puede ser consecuencia de la
con la consiguiente disminución de la ingesta xii. polifarmacia y las restricciones alimentarias a las que se ven
sometidos estos pacientes.
4.2. Alteraciones hormonales
Los pacientes con ICC evolucionada pueden presentar ma- En la población general la obesidad se asocia a una mayor
labsorción intestinal por edema de pared intestinal e hipoxia mortalidad. No obstante, en pacientes con patologías cróni-
tisular. En algunos pacientes se ha observado malabsorción de cas, parece conferir un papel protector, como se ha demostra-
grasa y vitaminas liposolubles. También pueden ocurrir pérdi- do en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
das de nitrógeno debido a una enteropatía pierde-proteínas. ca, insuficiencia renal crónica e ICC.
Por otro lado, el uso de diuréticos del asa estimula la pérdida Así, en la ICC se ha observado que tanto el sobrepeso como
de vitaminas del grupo B, magnesio y selenio por orina. la obesidad se asocian a una menor mortalidad cardiovascu-
lar y por todas las causas en comparación al normopeso. No
4.5. Ingesta insuficiente de alimentos: obstante, este beneficio no se ha observado en la obesidad
mórbida. Existen diversas hipótesis para explicar este fenó-
Los motivos de una ingesta deficiente son múltiples. La de- meno. Una de ellas se basa en que los pacientes con mayor
glución de los alimentos dificulta la respiración, por lo que los IMC, tienen una mayor reserva metabólica y por tanto serían
pacientes suelen reducir la ingesta para minimizar la disnea. más resistentes al catabolismo incrementado que existe en
Por otro lado, la alimentación también va a estar condiciona- la ICC. Por otro lado, el tejido adiposo produce receptores de
da por la sensación de saciedad precoz que tienen muchos TNF-α, por lo que se ha postulado que la grasa corporal actua-
70
ría como un buffer frente al aumento de producción de TNF-α
que se observa en la ICC. Finalmente, existe la hipótesis de la
lipoproteína-endotoxina, que se basa en la capacidad de las
lipoproteínas para unirse y neutralizar el LPS bacteriano o en-
dotoxina. El aumento de las concentraciones de colesterol que
presentan los pacientes obesos les conferiría una mejor super-
vivencia. Además, en la ICC, concentraciones más elevadas de
colesterol se han asociado a mejor supervivencia xx, xxi.
7. TRATAMIENTO DE LA
CAQUEXIA CARDIACA
+ al menos 3 de 5 criterios:
• Disminución de la fuerza muscular
• Fatiga
• Anorexia
Enfermedad crónica con pérdida de peso
≥5% en 12 meses o menos • Bajo índice de masa libre de grasa
(o IMC <20 Kg/m2)
• Alteraciones analíticas:
a. Aumento de marcadores inflamatorios (PCR, IL-6)
b. Anemia (Hemoglobina < 12g/dL)
c. Albúmina sérica < 3,2 g/dL
71
72
J Atheroscler Thromb 2016;23(6):713-27.
iv. Anker SD1, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, xv. Araújo JP, Lourenço P, Rocha-Gonçalves F, Ferreira
Poole-Wilson PA, Cohn JN, Yusuf S.Anker SD. A, Bettencourt P. Adiponectin is increased in
Prognostic importance of weight loss in chronic cardiac cachexia irrespective of body mass
heart failure and the effect of treatment with index. Eur J Heart Fail. 2009;11(6):567-72.
angiotensin-converting-enzyme inhibitors: an
observational study. Lancet 2003;361:1077-83 xvi. Loncar G, Fülster S, von Haehling S, Popovic
V. Metabolism and the heart: an overview of
v. Evans WJ, Morley JE, Argilés J, Bales C, Baracos muscle, fat, and bone metabolism in heart
V, Guttridge D, Jatoi A, Kalantar-Zadeh K, Lochs failure. Int J Cardiol. 2013;162(2):77-85.
H, Mantovani G, Marks D y cols. Cachexia: a
new definition. Clin Nutr 2008; 27:793-799 xvii. Anker SD, Ponikowski PP, Clark AL, Leyva F,
Rauchhaus M, Kemp M, Teixeira MM, Hellewell PG,
vi. Gastelurrutia P, Lupón J, de Antonio M, Zamora Hooper J, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Cytokines
E, Domingo M, Urrutia A, Altimir S, Coll R, Díez C, and neurohormones relating to body composition
Bayes-Genis A. Body mass index, body fat, and alterations in the wasting syndrome of chronic
nutritional status of patients with heart failure: heart failure. Eur Heart J. 1999;20(9):683-93.
The PLICA study. Clin Nutr. 2015;34(6):1233-8.
xviii. Lavie CJ, Osman AF, Milani RV, Mehra MR.
vii. Bonilla-Palomas JL1, Gámez-López AL, Anguita- Body composition and prognosis in chronic
Sánchez MP, Castillo-Domínguez JC, García-Fuertes systolic heart failure: the obesity paradox.
D, Crespin-Crespin M, López-Granados A, Suárez Am J Cardiol. 2003 Apr 1;91(7):891-4.
de Lezo J. [Impact of malnutrition on long-term
mortality in hospitalized patients with heart xix. Van Diepen S, Majumdar SR, Bakal JA, McAlister
failure]. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):752-8 FA, Ezekowitz JA. Heart failure is a risk factor for
orthopedic fracture: a population-based analysis of
viii. Von Haehling, Anker MS, Anker SD. Prevalence 16,294 patients.Circulation 2008;118(19):1946-52.
and clinical impact of cachexia in chronic
illness in Europe, USA, and Japan: facts and xx. Oga EA, Eseyin OR. The Obesity Paradox and
numbers update 2016.J Cachexia Sarcopenia Heart Failure: A Systematic Review of a Decade
Muscle 2016; 7: 507-509. Nakagomi A1, of Evidence. J Obes. 2016;2016:9040248.
ix. Kohashi K, Morisawa T, Kosugi M, Endoh I, Kusama xxi. Zamora E, Lupón J, Urrutia A, Bayes-Genis A. Obesity
Y, Atarashi H, Shimizu W. Nutritional Status is and long-term prognosis in heart failure: the paradox
Associated with Inflammation and Predicts a Poor persists. Rev Esp Cardiol. 2010;63(10):1210-2.
Outcome in Patients with Chronic Heart Failure.
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO
EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Dra. Alba Gómez Garrido
Unidad de Rehabilitación cardiorrespiratoria
Hospital Universitario de la Vall d’Hebron. Barcelona
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOPATOLOGÍA DE LA
INTOLERANCIA AL EJERCICIO
3. EFECTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA EN LA RESPUESTA
AL EJERCICIO
4. BENEFICIOS DE UN PROGRAMA
DE ENTRENAMIENTO
5. VALORACIÓN DE LA
CAPACIDAD DE EJERCICIO
6. PRESCRIPCIÓN DE
EJERCICIO FÍSICO
7. RECOMENDACIONES
8. PUNTOS CLAVE
9. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN 2. FISIOPATOLOGIA DE LA
INTOLERANCIA AL EJERCICIO
La insuficiencia cardíaca ampliamente definida como la inca-
pacidad del corazón para suministrar adecuadamente la san- Los pacientes con IC presentan una reducción del consumo
gre al resto del cuerpo, no es una enfermedad propiamente de oxígeno pico durante un ejercicio máximo, lo que provoca
dicha, más bien un síndrome clínico que afecta a gran parte una disminución de la capacidad funcional y menor participa-
del organismo. ción en las actividades de la vida diaria.
Este síndrome aparece cuando el gasto cardíaco se encuen- Si revisamos la ecuación de Fick vemos que el consumo de
tra reducido en reposo o especialmente reducido durante el oxígeno (VO2) depende de unas variables centrales como es
ejercicio, y puede ser atribuido a una disfunción sistólica (ven- el gasto cardíaco y otras periféricas (diferencia arteriovenosa
tricular izquierda) o diastólica o a ambas. de oxígeno).
La disfunción sistólica presenta una disminución de la con-
tracción del ventrículo izquierdo, lo que provoca un descenso
de la fracción de eyección ventricular. Se suele citar con las 3. EFECTO DE LA INSUFICIENCIA
siglas en inglés: HFrEF (heart failure reduce ejection fraction). CARDIACA EN LA RESPUESTA AL EJERCICIO
En la disfunción diastólica la resistencia al llenado se incre-
menta en uno o ambos ventrículos, provocando una presión La IC provoca alteraciones a nivel central, periférico y ven-
diastólica elevada en los ventrículos, generalmente debido a tilatorio que influyen de forma negativa en la respuesta del
la reducción de la adherencia ventricular. Habitualmente la ejercicio. Esto provoca:
fracción de eyección se encuentra conservada, por lo que se
• Disminución del gasto cardíaco
suele denominar como: HFpEF (heart failure preserved ejec-
tion fraction). • Desajuste entre la ventilación y perfusión, que es lo
que el paciente refiere como falta de aliento (disnea)
Estos cambios sistólicos y diastólicos en la función cardíaca
tienen consecuencias hemodinámicas periféricas y centrales. • Inadecuado flujo sanguíneo a nivel
Los efectos centrales incluyen los siguientes: de músculo (fatiga muscular)
• Disminución del gasto cardíaco durante el ejercicio También existe una alteración neurohormonal lo que provo-
• Sobrecarga ventricular compensatoria ca cambios a nivel de la respuesta cardíaca. Hay un aumento
de los niveles de catecolaminas por tanto menor actividad B2-
• Aumento de la presión pulmonar adrenergica y una alteración de la regulación ionotrópica pro-
y presión venosa central vocando peor contractibilidad cardíaca.
• En casos muy severos se eleva la presión de
Hay una alteración de los barorreceptores provocando me-
llenado ventricular izquierdo en reposo.
nor respuesta cronotrópica, menor cifras tensión arterial sis-
A nivel periférico: tólica y una peor perfusión periférica.
• Se altera el metabolismo del músculo esquelético Además, se producen alteraciones periféricas como son:
• Alteración de la vasodilatación • Disminución del flujo sanguíneo a nivel muscular
• Insuficiencia renal (dada la pobre perfusión), lo que
• Anormal redistribución del flujo sanguíneo
provoca una anormal respuesta neurohormonal y una
disfunción de la respuesta pulmonar-ventilatoria
• Meno capacidad vasodilatadora
Como resultado de estos cambios fisiológicos nacen los sín-
tomas y signos cardinales de la insuficiencia cardíaca: • Disfunción endotelial
• Retención de fluidos (como resultado • Cambios a nivel del metabolismo del músculo
del edema periférico y pulmonar)
77
4. BENEFICIOS DE UN PROGRAMA METS y nos facilita las frecuencias cardíacas de
reposo y máxima (datos que podemos utilizar
DE ENTRENAMIENTO para calcular las FC de entrenamiento)
Los beneficios del ejercicio físico en la IC están ampliamen- • Test de marcha de seis minutos esta prueba tiene
te estudiados y se ha demostrado que estos programas son correlación clínica con los metros caminados en
seguros. ella y el consumo de oxigeno pico. Nos permite
prescribir el ejercicio según la percepción de
Se ha observado que con los programas de entrenamiento intensidad del paciente por la escala de Borg.
de resistencia se observan mejorías a nivel periférico como
son: mejoría del metabolismo de la musculatura esquelética, • Test de lactato nos aporta información para
mejor función endotelial y un incremento de la capacidad va- asegurarnos que estamos trabajando a un
sodilatadora y de la redistribución del gasto cardíaco. rango de acidosis muscular optimo.
Actividades dinámicas
40 – 80% HRR RFE 11 – 14 Mínimo 3 días a la 20 – 60 minutos por
que envuelvan
Resistencia Aeróbica (si no es posible trabajar semana, lo ideal cada sesión (lo ideal 35 – 40
grandes grupos
por HR) día minutos)
musculares
8 a 10 músculos
específicos. Pesos, 20 -30 min/sesión.
bandas elásticas, La contracción debe
máquinas de 50 – 70% 1 RM para EEII 2 a 3 veces por llevarse a cabo de
Fuerza Muscular
musculación. 40 – 70% 1 RM para EESS semana forma rítmica a uma
10 -15 repeticiones y velocidade controlada
empezar por 1 serie o moderada a lenta
ir progresando
Mínimo 3 días a la
Musculatura Dispositivo 15 – 30 min / sesión.
30-60% PIM máximo semana, lo ideal cada
Respiratoria entrenamiento Aprender técnica
día
78
8. PUNTOS CLAVE 9. BIBLIOGRAFIA
• Reducción de la hospitalización por insuficiencia Los factores socioeconómicos: El coste añadido de los fár-
cardiaca y por todas las causas macos, el cambio necesario en el estilo de vida pueden ser ba-
rreras significativas para el paciente.
• ( IC clase II y III NYHA)
Factores relacionados con los sistemas/equipos sanitarios:
• Mejora de la calidad de vida ( Escala “Minnesota
living withheartfailurecuestionnaire”) Para su desarrollo son necesarios equipos materiales y hu-
y de la capacidad funcional. manos, destrezas y preparación de los profesionales así como
tiempo de dedicación y un coste añadido que requerirá una
• Reducción de los costes sanitarios anuales inversión económica.
• Ganancia en Qualys ( medida de calidad Factores relacionados con el tratamiento; los efectos se-
ajustada a los años de vida) cundarios asociados a los fármacos o las falsas creencias pue-
den estar relacionados con el abandono o falta de adherencia
a los tratamientos
2. SITUACIÓN ACTUAL
Factores relacionados con el paciente: Los distintos estados
psicológicos ansiedad , depresión, distintas prioridades y capa-
La Insuficiencia Cardiaca (IC) se considera un problema de
cidad para el aprendizaje o la baja alfabetización sanitaria (lo que
salud pública de primer orden en nuestro país. La prevalencia
es un predictor importante de la salud individual) suponen barre-
en España se encuentra en torno a un 5%, frente a otros paí-
ras importantes para inclusión en los programas vi
ses europeos o en Estados Unidos con un 2%, esta diferencia
puede estar originada en parte a limitaciones metodológicas • Los programas deben promover un
en los trabajos realizados al respectoiii. adecuado conocimiento, destrezas y
estrategias para involucrar al paciente.
La IC es considerada la primera causa de hospitalización
• Debe realizarse una valoración y manejo precoz
en mayores de 65 años, representando un 3% de los ingre-
de las barreras para conseguir la adherencia.
sos hospitalarios y un 2,5 % del coste total de la asistencia
sanitaria. Esta entidad conlleva una mortalidad elevada ( 3%
de mortalidad en varones y un 10% en mujeres durante el año
2010) iii. 4. PECULIARIDADES DE LOS PROGRAMAS
DE REHABILITACIÓN CARDIACA EN
Según los resultados del estudio Reureka (realizado por la LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Sociedad Española de Cardiología) sobre las situación de las
unidades de Rehabilitación Cardiaca en España , la Insuficien-
La insuficiencia cardiaca es un modelo de proceso cróni-
cia cardiaca supondría solo un 6,4 % de los diagnósticos de los
co discapacitante , con déficits definidos como son la disnea,
pacientes que acceden a las Unidades de Rehabilitación Car-
la Intolerancia al esfuerzo, la amiotrofia, fatiga muscular, des-
diaca.
acondicionamiento físico, osteoporosis y diversas comorbili-
dades vii que pueden generar una importante discapacidad e
En un estudio publicado en 2016, (4) que incluyó 1094 impacto significativo en la vida del paciente afectando las ac-
pacientes se observaron un 12% de abandonos de los pro- tividades de la vida diaria básicas ( AVDb) y/o instrumentales
gramas. El mayor porcentaje de abandono se relacionó con (AVDi ) y generando a su vez limitaciones en la actividad y en
género: mujeres, pacientes con insuficiencia cardiaca 25%, la participación familiar, social y/o laboral.
fumadores, IMC inicial alto, peor capacidad funcional previa,
edad avanzada, historia de depresión y otros problemas médi- Es por tanto imprescindible un abordaje multidisciplinar
cos crónicos. Se asoció con una mayor participación; jóvenes, que considere globalmente al paciente considerando todas
raza blanca y enfermedad cardiaca isquémica.v las limitaciones funcionales que presenta desde una perspec-
tiva médica y elaborando un plan de rehabilitación para mini-
Es decir, a pesar de la importante evidencia de los bene- mizarlas o compensarlas. viii
ficios de estos programas en los pacientes con Insuficiencia
Cardiaca se observa una baja participación y un alto grado de
abandono de estos. Especialmente en grupos de población es-
pecialmente vulnerables.
83
Aspectos fundamentales en estos programas de RHBC: adapta a la condición física, la duración total del programa
es más larga. ( al menos 12 semanas). viii,xii
• Individualizar las medidas de RHB
De los tres pilares básicos de los programas de Rehabilita-
• Asegurar la seguridad del paciente ción Cardíaca comentaremos en este capítulo la interven-
ción educativa y psicológica , ya que el entrenamiento físico
• Considerar TODAS las limitaciones del
y sus peculiaridades en los pacientes con IC se describen en
paciente. Optimizar resultados
otro tema de este libro.
• Evaluación del paciente
5.2. Intervención Educativa
En la evaluación previa al programa se realiza ; Historia,
evaluación y examen físico básico, prueba de esfuerzo con En la Insuficiencia Cardiaca la prioridad de la intervenció-
control ECG que detecte pacientes con riesgo alto de eventos neducativa es el conocimiento por parte del paciente de los
adversos : isquemia o arritmias y permita una evaluación signos y síntomas de alarma y saber cómo actuar ante situa-
de las limitaciones cardiológicas y musculoesqueléticas para ciones como la fatiga, debilidad, disnea, ortopnea, aumen-
el ejercicio. Debe realizarse una adecuada estratificación del to de peso o edema. Así como el manejo y adherencia a la
riesgo. medicación, la reducción y control de los factores de riesgo
cardiovascular, el conocimiento y adquisición de los objetivos
La evaluación inicial básica del paciente debe incluir a su de nutrición ( dietabajaensodio) o conseguir la adherencia al
vez: ejerciciofísico.
• Detección precoz de barreras para el cambio Disponemos de algunos instrumentos que miden autocuida-
do como el “Self care of heart failure index” o el “ European
• En el paciente mayor con IC : ( Con > prevalencia
de discapacidad, fragilidad, comorbilidad) Heart Failure Self-care Behavior Scale”(12 items)
• Estado Mental (Pfeiffer o minimental state) La Intervención educativa no puede ser solo una mera
transmisión de información especializada sino que debe ser“
• Marcha y equilibrio Educación terapéutica”, y como tal , llevada a cabo por un
• Visión y Audición equipo profesional con un plan coordinado , con unos objeti-
vos educacionales, una metodología y desarrollada por profe-
• Valoración nutricional ( mini nutritional-asessment) sionales entrenados y formados en la materia. Debe permitir
un abordaje personalizado y debe incluir una evaluación de los
• Detección de fragilidad y riesgo de caídas (SPPB
resultados(11). La educación debe tener un enfoque biopsi-
( short physical performance battery ) ,TUG
cosocial, es decir, se trata de un proceso que debe conseguir
• Test up and go ix,x modificar comportamientos y ayudar a adoptar nuevos há-
bitos de vida, es para ello necesario marcar con el paciente
• Valoración psicosocial ( GDC , HADS ( unos objetivos alcanzables, adaptarlos a sus necesidades y po-
Hospital anxiety and depressionscale)) sibilidades trabajando individualmente y en grupo.xiii
• Análisis de las necesidades de transporte y función
física requerida para actividad domiciliaria. Se trata de un proceso de INFORMACIÓN al paciente, se
recomiendan técnicas como el“teach back” y repetición (el
5.1. Aspectos de seguridad de los programas paciente sabe), MOTIVACION mediante entrevista motivacio-
nal (el paciente quiere) y HABILIDADES, aprende mediante la
En diversos trabajos realizados no se han observado efec- experiencia y actividades que desarrolla en el programa (el pa-
tos adversos significativos ni durante las PE ( pruebas de ciente puede).
esfuerzo ) ni en los entrenamientos (en pacientes con Insufi-
ciencia cardiaca con fracción de eyección reducida ni en IC Un manejo de autogestión centrado en el paciente sería
con fracción de eyección normal) xi, consiguiendo mejoras más efectivo en conseguir los objetivos que se describen a cor-
significativas en la capacidad funcional. to y largo plazo que un programa estándar de cuidados. xiv
84
depresivos independientemente de la edad. Un estudio controlado aleatorizado realizado con 35 pacien-
tes con IC establexvii compara dos grupos de pacientes entre-
El programa de RHBC debe incluir una valoración, segui- nados con baja intensidad (15% de la PIM, y 0,5 kgs para los
miento e intervención psicosocial individual y grupal y asimis- músculos periféricos) y otro entrenado con moderada inten-
mo contar con el apoyo de otros pacientes en este proceso. sidad (30% de la PIM y 50% de 1RM de músculos periféricos)
valorando la fuerza muscular respiratoria y periférica, la tole-
rancia al esfuerzo en el test de minutos, clase funcional de la
5. TIPOS DE PROGRAMAS NYHA, y la calidad de vida ( Minnesota living withheartfailure-
questionnarie). Ambos grupos mejoran su calidad de vida , la
fuerza de los músculos inspiratorios y períféricos y la distancia
Lo recomendable en estos pacientes es un periodo de
caminada. Solo el grupo con intensidad moderada de ejercicio
RHB estructurada y supervisada en el hospital, que permita in-
mejoró además la fuerza de los músculos espiratorios y la cla-
dividualizar y optimizar el tratamiento, así como detectar ba-
se funcional de la NYHA. Un entrenamiento de baja intensidad
rreras para el cambio y permitir una coordinación de todas
podría ser un método aplicable a los pacientes más debilita-
las actuaciones necesarias de un Plan de Acción, debe con-
dos con insuficiencia cardiaca. xvii
seguir los objetivos educativos de empoderamiento así como
una valoración y orientación psicosocial. Programas en pacientes mayores de 60 años con múltiples
déficits, comorbilidad múltiple y fragilidad . En un estudio
Los programas de Rehabilitación Cardiaca deben ser más
preliminarmulticéntrico actualmente en curso (con 27 pacien-
largos que los habituales al menos 12 semanas y posterior-
tes iniciales) xviii se realiza una intervención física multicompo-
mente continuar con un programa domiciliario en un entorno
nente en estos pacientes, tras haber sido hospitalizados por
controlado.
una insuficiencia cardiaca descompensada aguda, la interven-
Los programas domiciliarios han mostrado ser igualmen- ción se inicia en el hospital y luego se continua durante 12
te efectivos para mejorar la calidad de vida relacionada con la semanas tras el alta con el objetivo de saber si es factible y
salud en pacientes con bajo riesgo después de IAM, revascu- mejorará la función física en 3 meses y reducirá todas las cau-
larización o IC. El elegir la participación en uno u otro modelo sas de rehospitalización durante 6 meses.
dependería de la preferencia y características de cada pacien-
te y los recursos disponiblesxv.
6. CONCLUSIONES
Los estudios sobre programas domiciliarios se inician en los
años 90 , desde entonces no han dejado de aumentar, demos-
trando que son igualmente efectivos y seguros ,habitualmen- • Existe una baja participación y alto grado de
te utilizan la tecnología de la comunicación e información para abandono de los pacientes con IC en los programas
su desarrollo. En un estudio randomizado de 2231 pacientesxi. de rehabilitación cardiaca a pesar, paradójicamente
( se trata del mayor estudio que evalúa seguridad de los pro- de la sólida evidencia científica que los avala.
gramas extrahospitalarios) en el que se valoró 36 semanas.
• Existe una necesidad de desarrollar programas
de ejercicio moderado supervisado, seguido al menos 1año
alternativos para aumentar para aumentar el acceso,
más de ejercicio domiciliario versus cuidados habituales. Los
así como consenso y más ECAS sobre la adecuada
eventos adversos ( IAM, mortalidad, hospitalización, empeora-
aplicación de las tecnologías en RHBC en IC
miento IC) no mostraron diferencias entre los 2 grupos.
• Deben desarrollarse planes para la captación de los
Modificaciones en los programas :
colectivos más vulnerables, así como para reducir
El ejercicio de fuerza como intervención única. Un metanálisis las barreras para el acceso y la adherencia.
recientemente publicadoxiv examina el efecto de un entrena-
• Se realiza una evaluación-abordaje global de todas las
miento de fuerza en la fuerza muscular, capacidad aeróbica y
limitaciones funcionales del paciente. Debe incluir la
calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. Inclu-
detección de fragilidad y riesgo de caídas en mayores.
ye 10 estudios con 240 participantes con edades entre 48-76
años. Realiza entrenamiento durante 8-24 semanas con una • Los tratamientos deben individualizarse.
intensidad hasta 80% de 1 RM.. Los resultados mostraron que Garantizar la seguridad y optimizar resultados
el ejercicio de fuerza incrementa el VO2 pico y la calidad de
vida.Como intervención única (IU) incrementa la fuerza mus- • El programa educativo debe conseguir la
cular, la capacidad aeróbica y la calidad de vida en insufi- autogestión del paciente. Debe proveer
ciencia cardiaca. Se postula que puede ser una alternativa atención psicosocial específica.
para aquellos pacientes que no pueden participar en el en-
trenamiento aeróbico xvi. • La coordinación interniveles es necesaria para la
detección precoz de problemas en estos pacientes.
Efecto de un entrenamiento de fuerza de baja y mode-
rada intensidaden los músculos periféricos y respiratorios.
85
7. BIBLIOGRAFÍA xiv. Meng ,K, Musekamp, G et al Theimpact of a self-
managementpatienteducationprogramforpatie
ntswithchronicheartfailureundergoinginpatientc
i. Anderson L , Taylor RS.
ardiacrehabilitation. PEC ( patienteducation and
Cardiacrehabilitationforpeoplewithheartdisease:
counseling) july 2016, vol.99, (7) , 1190-1197)
anoverview of Cochrane systematicreviews. Cochrane
data base of systematicreviews. 12. CDO 11273, 2014 xv. Taylor RS, Dalal H, Jolly K, Moxham, T, Zawada
A” Home-based versus centre-basedcardiacre
ii. Belardinelli R, Georgiou D. 10-Year exercise Training
habilitation”Cochranesysrv 2010, jan 20(1)
in Chronic Heart Failure: A Randomized Controlled
Trial. J Am CollCardiol2012;60(16):1521-1528. xvi. Liano C, Karahalios A et al. Theeffects of resistance
training in musclestrenght, quality of life and
iii. Inés Sayago-Silvaa,, Fernando García-López,
aerobic capacity in patientswithchronicheartfailure.
Javier Segovia-Cuberoa.Epidemiología de la
Ametanalysis. J Cardiol 2017, Jan 15; 227; 413-423
insuficiencia cardiaca en España en los últimos
20 años. RevEspCardiol2013;66(8):649–656 xvii. Kawauchi TS, Umeda I.I.K et al
Isthrereanybenefitusinglowintensityinspiratory
iv. Marques, R et al .What are patientsprofilethatleave
and peripheralmuscle training in heartfailure? A
more oftencardiacrehabilitationprograms?
randomisedclinical trial. Clinhttps://www.ncbi.
EuropeanHeartJournal2016 . 37.spp1
nlm.nih.gov/pubmed/28255812Res Cardiol. 2017
v. Park, LG et al Participation in Mar 2. doi: 10.1007/s00392-017-1089-y
CardiacRehabilitationamongpatientswithheartfailure.
xviii. Reeves Gr et al .A Novel Rehabilitation
Journal of heartfailure . Feb .2017(availableon line)
Intervention for Older Patients With Acute
vi. Piña I.L. CardiacRehabilitation in Decompensated Heart Failure: The REHAB-
patientswithheartfailure. UP TO DATE. 2017 HF pilot study .JACC Heart Fail. 2017 Mar 5
86
VALORACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE
LA MUSCULATURA RESPIRATORIA
Eva María Pascual García
Fisioterapeuta
Parc de Salut Mar. Hospital de Mar de Barcelona.
ÍNDICE
1. VALORACIÓN DE LA
MUSCULATURA INSPIRATORIA
2. VALORACIÓN DE LA
MUSCULATURA ESPIRATORIA
3. PROPUESTA DE
ENTRENAMIENTO DE LA
MUSCULATURA RESPIRATORIA
4. BIBLIOGRAFÍA
La medición de las presiones respiratorios resulta útil • Relativas: Presión diastólica en reposo superior a
para realizar una valoración funcional de los músculos 110 mmHg o presión arterial en reposo superior a
inspiratorios y espiratorios. 200 mmHg, lesión espinal reciente, pacientes poco
colaboradores o incapaces de realizar la prueba por
La PImáx (presión inspiratoria máxima) y la PEmax ( presión debilidad, dolor, fiebre, disnea, o falta de colaboración.
espiratoria máxima) se pueden valorar a través de un méto-
do sencillo, reproducible y no invasivo. El resultado de estas 1.2. Indicaciones para el paciente:
medidas estará influido por el sexo del paciente, su edad y las
Al llamar al paciente para indicarle el día y hora en que debe
patologías que presenta.
acudir a la consulta para realizar la prueba le daremos las si-
guientes indicaciones.
Esta valoración se realiza con los siguientes objetivos: • Realizar un desayuno ligero.
a. Nariz.
b. Boca.
c. Esófago.
d. Estómago.i
91
1.4. Preparación del equipo: existe debilidad de la musculatura inspiratoria cuando esta se
encuentra por debajo del 80%.
Para tener siempre a punto los equipos de medición de fuerza
de la musculatura respiratoria se debe tener en cuenta: Para establecer el tanto por ciento de fuerza inspiratoria
presente en un paciente es necesario acudir a los valores de
• Los equipos debes estar desinfectados. referencia meditárraneos de Morales et al, 1997.
• Se debe realizar una calibración periódica de los
equipos según las consideraciones del fabricante.
2. VALORACIÓN DE LA
• Verificar el buen funcionamiento antes de
MUSCULATURA ESPIRATORIA
pedirle al paciente que realice una fuerza
máxima, para evitar esfuerzos innecesarios.
En el caso del entrenamiento de la musculatura espiratoria,
• Una vez que recibimos al paciente debemos no está demostrado con suficiente evidencia que sea eficaz
hacer las siguientes comprobaciones: para el paciente con insuficiencia cardíaca. No obstante, a me-
nudo estos pacientes presentan también enfermedad pulmo-
• Verificar nombre completo y número nar obstructiva crónica. En estos pacientes una disminución
de historia clínica del paciente. de la musculatura respiratoria está asociada a un aumento del
volumen residual, disminución del pico flujo espiratorio y dis-
• Verificar que no existen minución de la fuerza para toser, por lo que en estos casos
contraindicaciones para la prueba. sería interesante incluir el tratamiento también de esta mus-
culatura.
• Explicar detenidamente y con un lenguaje
fácil en qué consiste la prueba. Las contraindicaciones citadas en el caso de la valoración de
la musculatura inspiratoria son válidas también para la medi-
ción de la musculatura espiratoria. Asimismo las indicaciones
1.5. Procedimiento para la medición para el paciente, equipo necesario y preparación del mismo
de la musculatura inspiratoria: son también similares.
Colocamos al paciente en sedestación, en una silla preferi- 1.6. Procedimiento para la medición
blemente con apoyabrazos. La espalda del paciente debe per- de la musculatura espiratoria
manecer erguida durante toda prueba y los pies deben estar
Se solicita al paciente una inspiración profunda hasta capa-
apoyados en el suelo.
cidad pulmonar total. Seguidamente se solicita que exhale tan
Colocaremos la boquilla desechable en el dinamómetro. fuerte y rápido como le sea posible. Durante la realización del
Advertimos al paciente que no ponga la lengua dentro de la esfuerzo es necesario que el fisioterapeuta o el mismo pacien-
boquilla y que cierre la boca alrededor de la misma sin morderla. te sellen con sus manos la boca alrededor de la boquilla para
evitar que esta se abra.
Se solicita al paciente que exhale suave hasta volumen re-
sidual. Seguidamente se solicita una inspiración máxima tan Se realizan tres pruebas para escoger entre ellas la que
fuerte y rápida como le sea posible. ofrezca un resultado mejor. La diferencia entre las tres prue-
bas no debe ser superior al 10% para dar por buena la prueba.
Deberemos estimular al paciente mientras dure la prueba para
conseguir una contracción máxima de los músculos inspiratorios.
Se realizan tres pruebas para escoger entre ellas la que 1.7. Interpretación de los resultados
ofrezca un resultado mejor. La diferencia entre las tres prue-
Se considera que hay debilidad muscular cuando la fuerza
bas no debe ser superior al 10% para dar por buena la prueba.
espiratoria se encuentra por debajo del 80% de su valor de re-
1.6. Interpretación de los resultados ferenciav.
92
4. BIBLIOGRAFÍA
Ventajas: Ventajas:
• - Mayor coste
97
Los objetivos del implante de DAV son como puente a de- ejercicio aumenta en función de la precarga y de la
cisión, como puente a candidatura, como puente a recupera- velocidad de la bomba. Las bombas de flujo pulsátil
ción, como puente a trasplante y como terapia de destinoi. son independientes de la post-carga y producen un
GC máximo de 10 l/min con una velocidad de bomba
Están indicados en pacientes con IC y síntomas severos de de 120 l/min; las de flujo continuo no tienen válvulas,
más de 2 meses de duración, a pesar de tratamiento médico actúan a velocidad fija y durante el ejercicio el flujo
óptimo y más de uno de los siguientes criterios: de la bomba aumenta en función de los cambios de la
precarga y postcarga. Maximizando la descarga del VI,
• Fracción de eyección de VI (FEVI) menor a 25% y si
está medido, un VO2 pico menor de 12 ml/Kg/min. mejorando la función miocárdica nativa y aumentando
la velocidad de DAV podría mejorar la capacidad de
• 3 o más ingresos en los últimos 12 meses ejercicio máxima. Como el VO2 pico y la velocidad de
sin causa obvia precipitante. la bomba parecen estar correlacionados, una función
• Dependencia de terapia inotrópica endovenosa. automática de cambio de velocidad en los dispositivos
de generación futura podría mejorar la capacidad de
• Disfunción progresiva renal y /o hepática ejercicio máximav. El aumento de la precarga durante
debido a una perfusión reducida. el ejercicio, contribuye a disminuir las diferencias
de presiones a través de la bomba al inicio del
• Ausencia de disfunción ventricular derecha severa
ejercicio y por tanto, aumenta el flujo de la bomba.
junto con regurgitación tricúspide severai.
Los cambios en la postcarga durante el ejercicio son
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología del 2016 debatidos y sin evidencia clara en la literatura.
le dan una recomendación Clase IIa Nivel C para la indicación
• Disfunción del ventrículo derecho: está asociada con
como puente a trasplante y Clase IIa Nivel B para la indicación
mayor morbilidad y mortalidad post-implante de
como terapia destinoi.
DAV izquierdo y también puede limitar el GC máximo
En respuesta a la pregunta de cuál sería el momento óptimo durante el ejercicio, aunque se necesitan más estudios.
para implantar el DAV, se han visto beneficios en realizarlo en
• Incompetencia cronotrópica: se necesitan
pacientes con IC clase funcional III de la New York Heart Asso-
ciation (NYHA), cuando el paciente aún no presenta gran dete- estudios para determinar la influencia relativa
rioro funcional y no se han agotado la mayoría de posibilida- de la frecuencia cardíaca en el flujo de la
des terapéuticas, el momento óptimo sería cuando se produce bomba en DAV de flujo continuo y determinar
una rápida disminución de la supervivencia con un aumento si la estimulación puede ser beneficiosa.
importante en el número de hospitalizacionesii.
• Alteración de la función pulmonar
Numerosos estudios demuestran que los DAV como puente
• Disminución de la masa muscular y metabolismo
a trasplante o terapia destino, normalizan la hemodinámica,
anormal del músculo esquelético: la miopatía puede
mejoran la disfunción de órganos, mejoran la tolerancia al
incluir un aumento de la actividad del sistema
ejercicio, consiguiendo una calidad de vida razonable con una
nervioso simpático, una respuesta inflamatoria
baja incidencia de efectos adversosiii. Algunos autores obser-
sistémica, una disminución del flujo sanguíneo de las
varon una mejoría en la capacidad funcional inicial, en los 3 a 6
extremidades, cambios en la energía mitocondrial,
primeros meses post-implante del DAV de flujo continuo, con
atrofia y un cambio en el tipo de fibras musculares,
estabilización posterioriv. Estos pacientes permanecen con ca- disminución de las fibras tipo I y aumento de
pacidad de ejercicio reducida y valores promedios de VO2 pico las fibras tipo IIb que limitan el ejercicio.
entre 11 y 20 ml/kg/min (por debajo de la normalidad)v.
• Disfunción endotelial: mejora con el ejercicio
Por otro lado, la IC produce cambios neurológicos, cardio-
vasculares, respiratorios y músculo-esqueléticos que limitan la • Anemia: está favorecida por el uso de antibióticos
capacidad de ejercicio y la calidad de vida de estos pacientes. y anticoagulantes orales. La disminución de
Los DAV de flujo continuo mejoran la supervivencia, la capaci- la hemoglobina produce una disminución de
dad funcional y la calidad de vida, dan soporte hemodinámico suministro de oxígeno al músculo esquelético
sobre todo en reposo, pero los pacientes no consiguen una y una disminución del VO2 pico.
capacidad aeróbica máxima normal debido probablemente a
factores limitantes periféricosvi que podrían mejorar con un PRC. • Insuficiencia Aórtica: es común después del implante,
pero el efecto sobre la tolerancia al ejercicio no
La intolerancia al ejercicio en paciente con DAV es multi- se ha estudiado, se podría hipotetizar que influye
factorial, está influenciada principalmente por los siguientes negativamente en la capacidad de ejercicio ya que la
factoresv,vi: regurgitación aórtica podría contribuir a la limitación
del aumento del flujo de la bomba durante el ejercicio.
• Tipo de dispositivo e incapacidad de aumento de
gasto cardíaco (GC): el aumento del GC durante el • Obesidad.
98
Durante el ejercicio en pacientes con DAV destacan los si- actividades de la vida diaria, también incluía educación sani-
guientes cambios en parámetros fisiológicosvi: Insuficiencia taria de los cambios en la fuente de alimentación y alarmas
cronotrópica, aumento de la precarga con disminución de la del dispositivo, al paciente y a la familia. Al alta hospitalaria
postcarga, disminución de la resistencia vascular sistémica fa- observaron una mejoría en la FIM de 28.4 +/- 12.3 (p<0.001),
vorecida por la vasodilatación periférica inducida por el ejer- el 74.4% de los pacientes pudieron ser dados de alta a domi-
cicioiv, aumento del GC pero sin alcanzar niveles normales, cilio, el 17.8% fueron trasladados a un hospital de agudos por
mejora en la función ventilatoria, eficiencia ventilatoria y en la complicaciones derivadas del DAV (sangrado intracraneal, dis-
fuerza de la musculatura respiratoria, disminución en la resis- trés respiratorio, sangrado gastrointestinal, retención aguda
tencia vascular periférica, mejora en el flujo muscular, dismi- de orina, hemólisis, taquicardia ventricular, derrame pleural,
nución en los niveles de dopamina y norepinefrina en plasma hipotensión ortostática, infección esternal, IC derecha, pan-
y mejoría en la función endotelial. creatitis) y el 7.8% continuaron tratamiento rehabilitador de
forma ambulatoria. No observaron efectos adversos secunda-
Teniendo en cuenta el progresivo aumento de la lista de es- rios al ejercicio. Se necesitan estudios a más largo plazo ya que
pera para el trasplante cardíaco y la tasa de mortalidad aso- el seguimiento de estos pacientes fue de 2 semanas.
ciada con ésta en pacientes con IC grave, unido a la alentadora
tasa de supervivencia del 74% en el primer año post-implante
en los pacientes menores de 60 añosvii y a la mayor disponibili-
dad y perfeccionamiento de las asistencias ventriculares de 3ª 3. REHABILITACIÓN EN LA
generación (de menor tamaño y peso y con menos complica- FASE II AMBULATORIA
ciones)viii, añadiendo que la desnutrición y la inmovilidad son
factores predisponentes de complicaciones infecciosas (afec-
En fase II ambulatoria, los programas de Rehabilitación car-
tan a un 40-50% de los pacientes y su incidencia se relaciona
díaca también aportan beneficios en pacientes con DAV tanto
con la duración del DAV)ix, podría estar justificado un PRC en
en fase precoz como tardía.
estos pacientes.
Leonida Compostella et alxii, incluyeron 26 pacientes (63.4
+/- 7.4 años de edad) con DAV (Jarvik, Berlin Incor), en fase
2. REHABILITACIÓN EN LA FASE precoz (primeros 2 meses post-implante) y 30 pacientes con
I INTRAHOSPITALARIA IC después de estabilización tras descompensación aguda en
CF NYHA III-IV y FEVI menor al 30%. Todos ellos realizaron un
programa de entrenamiento durante 2 semanas, con una fre-
En la bibliografía hay estudios que confirman beneficios del
cuencia de 6 días por semana y 3 sesiones diarias de ejercicios
PRC en Fase I intrahospitalaria, entre ellos destacar el publi-
calisténicos, respiratorios y aeróbico. El día antes del alta del
cado por Samuel K. Chu et alx que incluyó 58 pacientes (64.2
programa se les realizó una ergoespirometría en bicicleta y se
+/- 11,2 años de edad) que iniciaron un programa de rehabili-
observó que ambos grupos tenían una baja capacidad de es-
tación ingresados, con un tiempo de espera para su inicio de
fuerzo, más acentuada en los pacientes con DAV (carga de tra-
27 +/- 15.3 días, el 36% de los pacientes fueron trasladados a
bajo en DAV 36.3+/-9.0 W; referencia: 56.6 +/-18.2W; p<0.001)
un hospital de cuidados agudos por complicaciones derivadas
pero ambos grupos alcanzaban un consumo máximo de O2 si-
del DAV (anemia que requirió transfusión, distrés respiratorio,
milar (DAV 12.5 +/-3.0 ml/kg/min; referencia 13.6 +/- 2.9 ml/
epistaxis, sangrado gastrointestinal). La duración del ingreso
kg/min; p= no significativa). Los autores concluyen que los pa-
del resto de los pacientes fue de 20.3 +/- 11.2 días. Al alta hos-
cientes con DAV pueden tolerar ejercicios de baja intensidad,
pitalaria se observó una mejoría en la escala de independen-
recomiendan tratamiento rehabilitador en fases iniciales post-
cia funcional (FIM) de 23.4 +/- 11.2 y sin complicaciones deri-
implante en pacientes con desacondicionamiento físico para
vadas del ejercicio.
mejorar la musculatura y las adaptaciones del sistema vascu-
Gardner Yost et al11 revisaron 90 pacientes (62.87 +/-10,4 lar periférico que podrían contribuir a mejorar la tolerancia al
años de edad) con FEVI menor a 25% y clase funcional NYHA esfuerzo en estos pacientes.
III-IV, todos ellos con DAV Heart Mate II (10% como puente a
Loutaris et alxiii distribuyó 15 pacientes tras 6 meses del
trasplante y 90% como terapia destino), tras estabilidad mé-
implante del DAV en 2 grupos: 10 pacientes en grupo de en-
dica iniciaron un programa de rehabilitación ingresados , el
trenamiento (37.2 +/- 17.7 años de edad; 4 DAV biventricular
tiempo de espera para su inicio fue de 32 +/- 20 días y la dura-
(pulsátil), 2 DAV izquierda (axial) y 4 DAV izquierda (pulsátil)
ción del tratamiento fue de 16.2 +/- 6.9 días, a pesar de su baja
y 5 pacientes en grupo control (41.8 +/- 14.6 años de edad; 3
capacidad funcional, los pacientes toleraban 3 horas al día de
DAV biventricular (pulsátil) y 2 DAV izquierda (pulsátil). A am-
terapia estandarizada que incluía : reeducar transferencias,
bos grupos se les recomendó caminar de 30 a 45 minutos al
marcha, escaleras y equilibrio, ejercicio aeróbico, trabajo de
día; el grupo de entrenamiento además realizaba un programa
destreza manual y fuerza de empuñamiento para conseguir
de ejercicio durante 10 semanas que incluía ejercicio aeróbico
una manipulación segura de los componentes del DAV, se en-
en bicicleta estática o cinta, de intensidad moderada, de 3 a
trenaba el vestido y el uso de las fundas de batería para que
5 días a la semana y ejercicios de entrenamiento de la mus-
la línea de transmisión no se viera comprometida durante las
culatura inspiratoria a alta intensidad de 2 a 3 días a la sema-
99
na. Los pacientes fueron evaluados mediante ergoespirome- psicológico con el Inventario de depresión de Beck (BDI) y el
tría en cinta (Dargie protocol), test de marcha de 6 minutos State-Trait Anxiety Inventory (STAI), la calidad de vida median-
(6MWT), espirometría y manómetro de presión electrónico te el SF36 y la función pulmonar con las pruebas de función
para valorar la fuerza muscular inspiratoria (Pimax) y la resis- respiratoria. Tras el PRC observaron una mejoría significativa
tencia (Pimax sostenida). La calidad de vida se evaluó con el en los 3 grupos de la capacidad vital forzada (%), en el volu-
cuestionario Minnesota Living with Heart Failure. Aunque el men espiratorio forzado en 1 segundo (%), mejoría significa-
PRC se inició de forma tardía, observaron un aumento del VO2 tiva en pVO2, en la puntuación del BDI y en la mayoría de las
pico (grupo de entrenamiento: pVO2 inicial 16.8 +/- 3.7, final sub-escalas del SF36. Los autores enfatizan la importancia de
19.3 +/-4.5; grupo control: pVO2 inicial 14.9+/-4, final 14.8 +/- incluir ejercicios de potenciación de la musculatura inspirato-
4.2), un descenso en VE/VCO2 slope (grupo de entrenamiento: ria dentro del programa de ejercicio.
VE/VCO2 inicial 40 +/-6.5, final 35.9 +/- 5.6; grupo control: VE/
VCO2 inicial 41.4, final 40.2 +/-7.3), mejoría en 6MWT ( grupo de Kerrigan et alxvi incluyeron 23 pacientes tras 3 meses del
entrenamiento: inicial 462 +/- 88 metros, final 527 +/-76 metros; implante de DAV izquierda de flujo continuo y FEVI media del
grupo control: inicial 430 +/- 41 metros, final 448 +/-55 metros) y 21%, 16 pacientes iniciaron un programa de ejercicio durante
mejoría en la función de la musculatura respiratoria, todos ellos 6 semanas con una frecuencia de 3 días a la semana que incluía
cambios significativos en el grupo de intervención, sin observarse 5 minutos de calentamiento y 30 minutos de ejercicio aeróbi-
cambios valorables en el grupo control. Concluyen que los PRC en co en cinta rodante, bicicleta estática, ergómetro de extremi-
estos pacientes son beneficiosos, seguros y efectivos. dades superiores o step, a una intensidad correspondiente al
60-80% de la frecuencia cardíaca de reserva , además de se-
Hayes et alxiv incluyó 14 pacientes con DAV izquierda y FEVI siones de educación sanitaria. Los pacientes del grupo control
< 25%, distribuidos en 2 grupos: 7 pacientes en grupo de en- (7 pacientes) siguieron los cuidados habituales: consejos médi-
trenamiento (48.7 +/-14.5 años de edad) y 7 en grupo control cos y caminar. Tras las 6 semanas de ejercicio, observaron en
(45.9 +/-14.6 años de edad). El grupo control se les recomendó el grupo entrenamiento, en la ergoespirometría (protocolo de
caminar. El grupo de entrenamiento realizaba 1 hora de ejerci- Naughton): un aumento del 10% en VO2 pico (VO2 (l/min) ba-
cio (15 minutos de bicicleta y 15 minutos de cinta a una carga sal: 1.05 +/-0.44 ; final: 1.19+/-0.43) y mayor tiempo tolerado
de trabajo del 50% del VO2 reserva, ejercicios de potenciación en la cinta (basal: 7.9+/-1.6 minutos; final 11.0+/-2.1 minutos);
de las extremidades superiores e inferiores 2 series de 10 re- un aumento del 17% de la Peak-Torque de cuádriceps en la va-
peticiones), 3 días a la semana durante 8 semanas consecuti- loración isocinética (15 repeticiones a 90º/segundo), mejoría
vas. Iniciaban el ejercicio durante el ingreso hospitalario, con en 6MWT de 52.3 metros (basal: 350.1+/-64.7; final : 402.4 +/-
una media de 32 días post-implante y continuaban después 89.3) y aumento clínicamente significativo de 14.4 puntos en
del alta hospitalaria. Un criterio de inclusión es que tuvieran la calidad de vida medida con el Kansas City Cardiomiopathy
capacidad para caminar como mínimo 70 metros. La valora- Questionnary (KCCQ). Encontraron diferencias significativas
ción funcional se realizó con ergoespirometría en bicicleta y entre grupos en la Fuerza isocinética, en el tiempo tolerado en
6MWT y la calidad de vida mediante el cuestionario SF36. Se la cinta y en la calidad de vida. Como complicaciones reporta-
observó una mejoría significativa en VO2 pico (grupo de en- ron un síncope por taquicardia compleja durante el ejercicio,
trenamiento: pVO2 inicial 10.5 +/-2.3, final 14.8 +/- 0.9; grupo una consulta a urgencias por epistaxis, 3 ingresos por edema,
control: pVO2 inicial 12.4 +/-1.7, final 15.3 +/- 4.4) y en 6MWT infección bacteriana y anemia sin relación con el ejercicio.
(grupo de entrenamiento: inicial 351 +/- 77 metros, final 531 Destacan la importancia de la ganancia de fuerza muscular en
+/- 131 metros; grupo control: inicial 367 +/- 129 metros, final el programa de ejercicio aeróbico de estos pacientes, ya que la
489 +/- 95 metros) en ambos grupos con una mayor tendencia debilidad muscular como índice de fragilidad se asocia a peo-
a la mejoría en el grupo de ejercicio en comparación con el res resultados clínicosxvii, los factores periféricos podrían con-
grupo control. La calidad de vida mejoró únicamente el grupo tinuar limitando la función física y la calidad de vida de estos
de entrenamiento y de forma significativa. pacientes a pesar del soporte hemodinámico que les aporta el DAV.
Kaparolat et alxv compararon la eficacia de un PRC en pa- Kugler et alxviii destacan la importancia de una intervención
cientes con IC terminal, trasplante cardíaco y DAV izquierda multimodal incluyendo el asesoramiento dietético para pre-
(11 pacientes, 45.6 +/- 14 años de edad, DAV tipo Berlin Ex- venir la obesidad, estos autores incluyeron 70 pacientes con
cor (3) y Heart Mate II (8), duración del implante: 2.8 +/- 2.13 DAV izquierda (Heart-Mate II axial 55%, HVAD centrífugo 45%),
meses). Todos los pacientes realizaron el mismo programa de 34 pacientes en grupo intervención (52 +/- 2 años de edad)
ejercicio durante 8 semanas, 3 días a la semana y 90 minutos durante 18 meses que incluía consejo dietético, soporte psi-
por sesión. Cada sesión incluía ejercicios isotónicos, estira- cosocial y un programa de ejercicio domiciliario. Al finalizar el
mientos, 30 minutos de ejercicio aeróbico al 60-70% del con- programa y realizar una ergoespirometría en cicloergómetro,
sumo máximo de O2 y a una percepción subjetiva de esfuerzo encontraron en el grupo intervención una mejoría en el VO2
en la escala de Börg de 12 a 14, también realizaban ejercicios pico; el índice de masa corporal (IMC) se mantuvo con un au-
de potenciación de extremidades superiores e inferiores con mento no significativo de 0.5 puntos, mientras que en el grupo
pesos de 250-500 gramos, ejercicios respiratorios y de rela- control el IMC aumentó en 6 puntos. En estos pacientes no
jación. La valoración de la capacidad funcional se realizó con sólo preocupa la obesidad sino también la desnutrición o bajo
una ergoespirometría (protocolo Bruce modificado), el estado peso que se asocia a peor pronóstico.
100
4. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN En el Hospital Universitari de Bellvitge, en los últimos 10
años, se implantaron 19 DAV: 6 como puente a trasplante (1
CARDIACA EN ASISTENCIA VENTRICULAR éxitus) , 12 como puente a candidatura (2 trasplante, 3 DAV, 1
explante y 5 éxitus), 1 como puente a recuperación (explante),
Después de revisar la bibliografía nos seguimos preguntan- con una supervivencia del 68%. Se empezaron implantando
do cuál es la modalidad de ejercicio que proporciona mayores los tipo INCOR, posteriormente AB5000 (extracorpóreo), des-
beneficios en la capacidad funcional y en la calidad de vida de de 2012 al 2015 EXCOR con elevado riesgo de tromboembo-
pacientes con DAV. Hay poca información sobre la eficacia del lismo y a partir del 2015 se implantaron los Heartwear, en el
ejercicio aeróbico y de resistencia en estos pacientes, pero se 2017 se implantó un Heart-Mate 3 (electromagnético y menor
podría realizar un programa de ejercicio similar a pacientes riesgo de trombosis).
con IC pero de baja a moderada intensidad, aunque se necesi-
tan más estudiosvi. Trabajamos en un equipo multidisciplinar en el que partici-
pamos: médico rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupa-
En una revisiónxix de 170 países afiliados a la Sociedad Euro- cional, psicólogo, cardiólogo, enfermera de cardiología, dietis-
pea de Cardiología, 45 centros disponían de un PRC, los cen- ta y equipo de deshabituación tabáquica.
tros que no disponían del programa y derivaban a otros cen-
tros era principalmente por falta de recursos, falta de equipo Los pacientes en fase I intrahospitalaria realizan un proto-
especializado y dificultad de los pacientes a desplazarse has- colo de tratamiento rehabilitador, al igual que todos los pa-
ta el hospital. El 47% de los centros tenía un PRC en fase I in- cientes de cirugía cardíaca, con el objetivo de prevenir las
trahospitalaria, el 71% tenían un PRC precoz post-alta hospi- complicaciones derivadas del post-operatorio tanto respirato-
talaria (fase II). La duración del programa variaba entre 4 y 12 rias como por inmovilidad, se trabajan básicamente cambios
semanas, siendo la mayoría de los programas de 4 semanas posturales y transferencias, reentrenamiento gradual de acti-
de duración y sólo el 24% de los centros tenían un PRC a lar- vidades de la vida diaria (AVDs) y de forma progresiva la se-
go plazo (fase III). En cuanto al personal del que disponían, el destación, equilibración, marcha y escaleras según tolerancia.
73% tenían fisioterapeuta, el 51% psicólogo, el 49% enfermera La parte de educación sanitaria y cuidados del dispositivo lo
especializada en cardiología, el 49% cardiólogo especializado realiza la enfermera de cardiología.
en rehabilitación, el 47% dietista. Sólo el 22% de los centros
disponía de médico Rehabilitador y el 13% de terapeuta ocu- En la fase II ambulatoria los pacientes realizan el programa
pacional. La mayoría de los hospitales incluía un paciente con de ejercicio en grupos de 5 pacientes, 2 ó 3 días a la semana
DAV por grupo, con esto conseguían un mayor control del durante 3 meses. El primer día se les entrega un calendario
paciente durante el ejercicio, con la consiguiente pérdida de con la programación de ejercicio, sesiones de educación sani-
apoyo social y psicológico que aporta el poder realizarlo con taria, terapia ocupacional y relajación que seguirán a lo largo
más pacientes en su misma situación, son pacientes que tie- del PRC. Cada sesión de ejercicio dura 1 hora e incluye 10 mi-
nen que sobrellevar una carga física y psicológica. Las pruebas nutos de calentamiento (ejercicios isotónicos de las 4 extre-
de valoración más usadas fueron el ecocardiograma (80%), midades, ejercicios de potenciación y circuitos con ejercicios
el 6MWT (67%), cuestionarios de calidad de vida (62%) y er- coordinados de extremidades superiores e inferiores), precau-
goespirometría en cicloergométro (53%). La monitorización ción en estos pacientes con los ejercicios de potenciación de
de los pacientes se hace con ECG (53%) y medida de tensión extremidades superiores y cintura escapular y no han de rea-
arterial (49%) aunque ésta es poco fiable, sería mejor la toma lizar abdominales. A continuación, realizan ejercicio aeróbico
de tensión arterial con sonda doppler. El tipo de ejercicio más en cicloergómetro durante 30-45 minutos según tolerancia y
frecuente es el ejercicio aeróbico (84%), interválico y de baja ejercicios de potenciación de musculatura inspiratoria. Para fi-
intensidad (47%), en bicicleta estática (73%), seguido de cami- nalizar 10 minutos de enfriamiento que incluye estiramientos,
nar (62%) y de cinta rodante (40%). El 55% de los programas ejercicios de relajación y respiratorios. Estos pacientes han de
incluía ejercicios de potenciación con bandas, pesos libres… y estar monitorizados para el control de la frecuencia cardíaca
el 40% con máquinas de potenciación. El 40% de los centros con ECG, sobre todo en los pacientes con DAV de flujo continuo.
realizaba ejercicios de equilibración y coordinación y el 55%
La prescripción de la intensidad de ejercicios es individuali-
ejercicios de potenciación de la musculatura respiratoria. Los
zada, se trabajará al 50-70% del VO2 pico en modalidad inter-
autores concluyen que hay falta de uniformidad en los PRC
válica y a una percepción subjetiva de esfuerzo en la Escala de
para estos pacientes.
Börgxx de 11-13.
101
Como escalas de valoración subjetiva se usarán un cuestio- Al finalizar la fase II, los pacientes reciben un informe con
nario genérico de calidad de vida, el SF12 y otro específico de las recomendaciones a seguir durante la fase III domiciliaria,
IC, el Minnesota Living Heart Failure Questionnaire. recordando la importancia de realizar ejercicio físico regular
según la pauta aprendida en el PRC (contraindicados el remo
A continuación, se describen los criterios para parar el tra- y la natación), tomar la medicación pautada y seguir una ali-
tamientoviii: mentación sana y equilibrada.
• Caída de flujo de la bomba < 3 L/minuto Durante la fase III, los pacientes tienen visita de control en
o 2 L por debajo del estado basal pre- Consultas Externas de Rehabilitación a los 6 meses y al año
ejercicio o alarma de succión de finalizar la fase II, con posibilidad de inclusión en un nuevo
programa si se objetiva empeoramiento funcional.
• Hipotensión asociada con clínica, tensión
arterial < 70 mmHG. Se recomienda
mantener tensiones entre 70-90 mmHG
6. CONCLUSIONES
• Frecuencia cardíaca en reposo > 100 lpm
102
7. BIBLIOGRAFÍA assist devices long-term postimplantation.
European Journal of Cardiovascular Prevention
and Rehabilitation,201; 18(I): 33-40.
i. Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors, Stefan D.
Anker et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis xiv. Kate Hayes, Angeline S.Leet, Scott J.Bradley et al.
and treatment of acute and chronic heart failure. Effects of exercise training on exercise capacity
European Heart Journal (2016) 37, 2129-2200. and quality of life in patients with a left ventricular
assist device: A preliminary randomized controlled
ii. Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter trial. J Heart Lung Transplant 2012;31:729-34.
Libb et al. Braunwald’s heart disease: A
Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier xv. H. Kaparolat, C. Engin, M Eroglu et al. Efficacy of
Health Sciences, 2014. 6th edition. the Cardiac Rehabilitation Program in Patients with
End-Stage Heart Failure, Heart Transplant Patients,
iii. Goldstein DJ. Mehmet C. Oz, Eric A. Rose et and Left Ventricular Assist Device Recipients.
al. Implantable left ventricular assist devices. Transplantation Proceedings, 2013;45:3381-3385.
N England J Med.1998;339:1522-33
xvi. Dennis J Kerrigan, Celeste T Williams, Jonathan
iv. Martina J, de Jonge N, Rutten M et al. Exercise K Ehrman et al. Cardiac Rehabilitation Improves
hemodynamics during extended continuous flow Functional Capacity and Patient-Reported Health
left ventricular assist device support: the response Status in Patients With Continuous-Flow Left
of systemic cardiovascular parameters and pump Ventricular Assist Devices: The Rehab-VAD Randomized
performance. Artif Organs 2013;37:754-62et al. Controlled Trial. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:653-9.
v. Mette Holme Jung, Finn Gustafsson. Exercise in heart xvii. Christine J Chung, Christina Wu, Meaghan Jones
failure patients supported with a left ventricular assist et al. Reduced Handgrip Strength as a Marker of
device. J Heart Lung Transplant 2015;34:489-496. Frailty Predicts Clinical Outcomes in Patients With
Heart Failure Undergoing Ventricular Assist Device
vi. Renzo Y. Loyaga-Rendon, Eric P. Plaisance, Ross Placement. J Cardiac Fail 2014;20:310-315.
Arena et al. Exercise physiology, testing, and training
in patients supported by a left ventricular assist xviii. Christiane Kugler, Doris Malehsa, Uwe Tegtbur
device. J Heart Lung Transplant 2015;34:1005-1016. et al. Health-related quality of life and exercise
tolerance in recipients of heart transplants and left
vii. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. ventricular assist devices: A prospective, comparative
Randomized Evaluation of Mechanical Assistance study. J Heart Lung Transplant 2011;30:201-10.
for the Treatment of Congestive Heart Failure
(REMATCH). Study Group. Long-Term mechanical xix. Tuvia Ben Gal, Massimo F. Piepoli, Ugo Corrà et al.
left ventricular assistance for end-stage heart Exercise programs for LVAD supported patients:
failure. N Engl J med 2001;345:1435-43. A snapshot from the ESC affiliated conuntries.
International Journal of Cardiology 201 (2015) 215-219.
viii. Ugo Corrà , Massimo Pistono, Alessandro
Mezzani et al. Cardiovascular Prevention and xx. Gunnar Borg. Med Sci Sports Exerc.1982;14(5):377-81
Rehabilitation for patients with ventricular assist
device. From exercise therapy to long-term xxi. Arora S, Aarones M, Aakhus S et al. Peak Oxygen
therapy. Monaldi Arch Chest Dis 2011;76:27-32. uptake during cardiopulmonary exercise testing
determines response to cardiac resynchronization
ix. Wang SS, Chou NK, Hsu RB et al. Heart therapy. J Cardiol 2012;60:228-35
Transplantation in the patient under ventricular
assist complicated with device-related xxii. Hasin T, Topilsky Y, Kremers WK et al. Usefulness
infection. Transplant Proc.2004;36:2377-9. of the six-minute walk test after continuous
axial ventricular device implantation to predict
x. Samuel K.Chu, Zack McCormick, Sarah Hwang et survival. Am J. Cadiol 2012;110:1322-8
al. Outcomes of Acute Inpatient Rehabilitation in
Patients with Left Ventricular Assist Device. Volume 5, xxiii. Patel CB , Cowger JA, Zuckermann A et al. A
Issue 9, Supplement, September 2013, pages S141. contemporary review of mechanical circulatory
support. J Heart Lung Transplant 2014;33:667-674.
xi. Gardner Yost, Laura Coyle, Kristen Milkevitch et al.
Efficacy of Inpatient Rehabilitation after left Ventricular
Assist Device Implantation. PM&R, 2017, 9(1), 40-45.
107
calidad entre dos lados y una conexión de alta velocidad en- La TMe tradicional, como la telerradiología y la telepatolo-
tre dos lados para permitir la manipulación en tiempo real de gía, cae principalmente en el cuadrante de alta intensidad y
comandos u objetos en el lado remoto. Los servicios de TMe de corta duración. Los servicios de TR se encuentran princi-
de baja intensidad pueden ser entregados usando un servicio palmente en el cuadrante de baja intensidad - larga duración.
telefónico antiguo, banda habitual domiciliaria. Por ejemplo, el tratamiento rehabilitador después de la cirugía
generalmente implica una monitorización de baja intensidad y
En el eje de duración, el servicio puede ser de corta dura- un curso de terapia prescrito. Los servicios de TR, sin embar-
ción o a largo plazo o de por vida. Un ejemplo de servicio de go, suelen requerir encuentros repetitivos durante un largo
corta duración es la telerradiología que típicamente consiste período de tiempo.
en un diagnóstico de una sola vez por un radiólogo a distan-
cia sobre las imágenes enviadas por un hospital. Un ejemplo
de servicio de larga duración es la integración comunitaria de
personas con discapacidades o el manejo de la recuperación
de ACV / ECI.
Figura I
108
2. NECESIDADES PARA LA La promoción del autocuidado se indica en cualquier pro-
grama de seguimiento de IC convencional, los pacientes reci-
TELEMONITORIZACION Y ben la educación necesaria para realizar cada mañana un che-
TELERREHABILITACION queo diario basado en el control de peso. El seguimiento en un
programa de TM y TR con dispositivos tipo ordenador o table-
Se han desarrollado múltiples herramientas para facilitar la ta es similar. Se indica a los pacientes que registren la presión
TMo de pacientes crónicos con Insuficiencia Cardiaca (IC)iv: arterial, el ritmo cardíaco y el peso, proporcionen una des-
cripción subjetiva de los síntomas cada mañana y transmitan
Telemonitorización invasiva luego los datos a diario. Para crear adherencia a este tipo de
seguimiento y promover la implicacion del paciente, los que
TMo mediante dispositivos implantables (desfibrilador, te-
no envían los datos pueden recibir, por ejemplo, una llamada
rapia de resincronización). Estos dispositivos disponen de un
de la enfermera del programa. Si el paciente tiene programa-
sensor que mide la impedancia torácica (medida indirecta del
da alguna visita o control, deberá estar presente y conectarse
fluido intratorácico).
por videoconferencia a la hora previstaiv.
TMo mediante dispositivos implantado con finalidad de
En general, la tecnología utilizada en la TMo y TR son una com-
TMo (por ejemplo, sensor de presión en arteria pulmonar o
binación de dispositivos de diagnóstico portátiles (por ejemplo,
aurícula izquierda).
tensiometro, bascula, etc), ordenador/teléfono inteligente e in-
Telemonitorización no invasiva fraestructura de comunicación inalámbrica, que requiere una
red estable de transmisión de datos. Datos que generalmente
Sistemas autónomos de TMo para transmisión de datos: son transferidos desde los dispositivos portátiles vía Bluetooth,
tensión arterial, frecuencia cardíaca, peso y síntomas hasta el monitor del paciente y mediante conexión wireless a la
estación de control hospitalaria. Los parámetros clínicos, una vez
Seguimiento telefónico: Mediante el contacto telefónico medidos, son revisados, analizados y almacenados desde el cen-
simple se puede realizar un seguimiento estructurado, así tro sanitario. Dentro de la TMo y TR, son varias las herramientas
como TMo de biomedidas (p.e. peso) con la regularidad que se desarrolladas para mejorar la comunicación con los pacientes.
considere apropiada. Los dispositivos que tengan una cámara incorporada nos permi-
tirán contactar con el paciente y realizar visitas mediante un sis-
A lo largo de toda la exposición nos centraremos en trabajos
tema de videoconferencia. Esto sustituye la consulta presencial.
donde se realiza Telemonitorizacion (TMo) o Telerehabilitacin
El paciente usa generalmente el teléfono para las consultas que
(TR) no invasiva.
puedan surgir (Figura II) iv.
La monitorización del ejercicio en el paciente con IC tiene como
objetivos poder controlar el estado clínico y ayudar a supervisar
la sesión de ejercicio físico. Y qué mínimos se monitoriza: 3. MODELOS EN LA LITERATURA
a. Monitorizamos síntomas: Fatiga, disnea, dolor torácico
DE TELEMONITORIZACIÓN
• Reducir las visitas hospitalarias • Disminuir número de eventos clínicos no fatales en IC.
109
Figura II
Se realiza una monitorización del paciente y se desarrolla el remota. El sistema de telemedicina Motiva (Philips) es una pla-
aplicativo iCOR donde participan un equipo multidisciplinar. taforma interactiva que transmite los datos a través de una
conexión de internet de banda ancha desde el domicilio del
La promoción de autocuidado se realiza a través de moni- paciente (utilizando el televisor de este) hasta una estación de
torización de signos y síntomas de la IC. Además, sustituyen trabajo de la unidad de IC del hospital. El sistema permite el
las consultas presenciales en la Unidad de IC por una comuni- envío de información por parte del personal sanitario que rea-
cación más flexible por videoconferencias. Todo ello desarro- liza la TMo y se muestra en el televisor del paciente (videos
llando un aplicativo para profesionales sanitarios donde pue- educativos, cuestionarios para establecer el estado basal del
den consultar la historia clínica de los pacientes que tienen en paciente mensajes personalizados y alarmas) y la instalación
seguimiento, revisión de tratamiento que realiza y gestionar de un equipo de automonitorizacion automático (bascula y
las medidas biomédicas enviadas por los pacientes. A través esfigmomanómetro) en el domicilio del paciente para el regis-
de una codificación de colores, les permite destacar los pará- tro del peso, la frecuencia cardiaca y la presión arterial; estos
metros en rangos de normalidad o no. A través de una “minifi- datos se visualizaban gráficamente en el televisor del pacien-
cha” se unifica información del paciente medica junto con las te y se transmitían y se analizaban a través de la interfaz del
medidas biomédicas enviadas por el mismo. Todo ello puede ordenador del personal sanitario que realizaba la TMo. A los
recopilarse en documento pdf. Elaboran un algoritmo de alar- pacientes aleatorizados al grupo de automonitorizacion, se los
mas y alertas. instruyo para registrar el peso, la presión arterial y la frecuen-
cia cardiaca cada mañana antes del desayuno. Se enviaron 20
Desarrollan también un aplicativo para el paciente con pan-
vídeos que abordaban cuestiones como: visión general de la
tallas muy sencillas e intuitivas, para facilitar la colaboración y
enfermedad (síntomas, cuidados diarios, etiología), medica-
seguimiento del paciente. Se le da un kit que consta de tensió-
ción (cambios terapéuticos, cumplimiento), visitas del médico,
metro y bascula con los que el paciente realizara mediciones
prevención de recaídas, control del colesterol, hipertensión,
según la regularidad que tenga establecida y estas mediciones
estilo de vida (actividad física, familia y amigos, control emo-
se envían al aplicativo y se analiza por el personal sanitario.
cional, viajes, estrés), nutrición (comer fuera de casa, líqui-
Así mismo, responderán una serie de cuestionarios y toda esta
dos, dieta con poca sal), vacunaciones y consumo de alcohol.
información es enviada a la aplicación para poder ser revisa-
Además, se entregaron 18 videos con entrevistas a pacientes
das por los profesionales que intervienen en el proyecto. La
reales. Se enviaron cuestionarios en momentos preestableci-
experiencia y estudio realizado a partir de este proyecto, que-
dos, utilizando para ello su televisor: semanalmente (edema),
da publicada en el Journal Telemedicine and Telecare (2016)vi.
cada 2 semanas (fatiga y nuevos síntomas o cumplimiento en
En el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), la hipertensión arterial y la diabetes), mensualmente (cam-
la Dra. Mar Domingo y colsvii. Desarrollan un sistema de TMo bios de medicación o visitas en el hospital) o trimestralmente
(MLWHFQ y EQ-VAS).
110
El equipo electrónico (Bluetooth activado, Bluetooth SIG, 4. MODELOS EN LA LITERATURA
Inc) consistió en una vaina de transmisión inalámbrica, una
escala de peso y un monitor de presión arterial y frecuen-
DE TELERREHABILITACIÓN
cia cardíaca integrada con un dispositivo que podría mostrar
preguntas de texto y enviar respuestas de texto simple. Los Cuando lo que vamos a realizar es monitorizar el ejercicio
dispositivos transmitieron automáticamente los datos a los indicado por los facultativos, es cuando hablamos de Telere-
servidores centrales para la revisión de telemonitorización por habilitación (TR). Si bien se encuentran gran número de traba-
el personal sanitario del estudio. Los pacientes intervención jos de monitorización del paciente con IC, son muchos menos
tenían programado recibir 9 llamadas durante un período de numerosos los que hablan de TR en esta patología. Hay que
6 meses, generalmente de la misma enfermera del centro que mencionar que existe confusión a la hora de usar la termino-
tenía acceso a historias médicas de pacientes y registros de logía y lleva a error en la búsqueda bibliográfica de este tipo
medicamentos. de trabajos.
En el estudio de Michael K. Ong y cols.viii la enfermera pri- Rvszard Piotrowicz and colsxi realiza una revisión de artícu-
mero contactó con cada paciente inscrito 2 o 3 días después los dedicados a la TR de pacientes con IC. Entre ellos, un traba-
del alta del hospital para reforzar los temas de entrenamiento jo donde la TR se monitoriza con seguimiento de la frecuencia
de salud previa a la descarga. Todas las llamadas telefónicas cardiaca (FC)xii. A los pacientes se les proporcionaron diarios
cubrieron el contenido que refuerza los materiales de educa- de ejercicios y monitores de FC para registrar los datos, que
ción. A los pacientes de intervención se les pidió utilizar dia- se podían descargar a un ordenador. Se contactaba con ellos
riamente el equipo de telemonitorización para transmitir su por teléfono o correo electrónico semanalmente para infor-
peso, presión arterial, frecuencia cardiaca y respuestas a 3 mar sobre su progreso. Los monitores de ritmo cardíaco y los
preguntas de síntoma, las cuales fueron enviadas a través de diarios de ejercicios fueron devueltos cada 4-6 semanas.
un mólvi a un servidor seguro.
Excepto el estudio previo, todos los demás revisados consis-
Villani A. realiza un estudio de TMo y teleasistencia para
ix tían en monitorizar el ejercicio con registro electrocardiográfi-
pacientes con ICC que abandonaban el hospital tras recibir tra- co (ECG) transtelefónico. En el caso del trabajo de Kouidixiii, se
tamiento por inestabilidad clínica. Participan 80 pacientes asig- entregaban equipos de monitorización ECG transtelefónicos
nados al azar antes del alta hospitalaria, distribuidos como: de 12 derivaciones, junto con un módem telefónico y ordena-
dor personal con software operativo especial, así como se pre-
• grupo de atención habitual (n = 40: seguimiento en el cisaba de impresora láser. Los ECG de los pacientes con sínto-
ambulatorio) mas alarma se transmitían en tiempo real, por línea telefónica
estándar y eran evaluados por el personal médico del centro
• grupo de manejo integrado (n = 40: los pacientes receptor. Tan pronto como se realizó el diagnóstico de ECG, el
aprendieron a usar una PDA de mano y se mantuvieron cardiólogo se ponía en contacto con el entrenador de ejercicio
en contacto diariamente con el centro de control). y proporcionaba las instrucciones necesarias sobre qué hacer.
Grupos fueron similares para todas las variables clínicas. Se- En otro estudio, en este caso realizado por Piotrowicz and
guimiento de 1 año. cols xiv, utilizaban un dispositivo remoto ECG, un teléfono
móvil y el centro de monitoreo disponía de un ordenador
Encuentran que el grupo de manejo integrado presenta me-
con software operativo desarrollado para este estudio. Se
jor adherencia, reducción de la ansiedad y depresión y nive-
realizaba un registro ECG (3 cables precordiales) que trans-
les más bajos de clase NYHA. Además, reducen la mortalidad
mitían dicho registro a través de teléfono móvil al centro
y reingresos hospitalarios por ICC y plasma de BNP con res-
médico. Antes del comienzo de la sesión de entrenamien-
pecto a los pacientes de atención habitual. Si bien, la atención
to, los pacientes usaron el teléfono móvil para contestar
a grupo integrado fue más costosa que la atención habitual,
una serie de preguntas en términos de su estado actual y
aunque el costo de los eventos adversos fue un 42% menor. En
los medicamentos recetados. Si no había contraindicacio-
los pacientes con IC con alto riesgo de recaída, la adquisición
nes para el entrenamiento, una vez se analizaban los datos
regular de información clínica simple y la posibilidad de que el
enviados al centro médico de control, se permitía iniciar
paciente se pusiera en contacto con el personal clínico mejoró
la sesión de entrenamiento. Las sesiones de entrenamien-
la titulación de fármacos, mejoro el estado psicológico y cali-
to estaban preprogramadas e individualizadas para cada
dad de vida y redujo las hospitalizaciones por IC.
paciente en términos de duración del ejercicio, pausas,
Haciendo un resumen de distintos trabajos desarrollados en momento de la grabación del ECG, etc. Las grabaciones
la TM del paciente con IC, Arvind Bhimarajx, describe varios automáticas de ECG se hacían con máxima intensidad ejer-
artículos donde la monitorización del paciente se realiza con cicio. Si la sesión transcurría sin incidentes se realizaba la
distintos dispositivos, pero con similares objetivos que los es- transmisión de la grabación del ECG a través del teléfono
tudios descritos previamente. móvil al centro de monitoreo. Si bien, se podía transmitir
registro ECG en cualquier momento. Utilizando los datos de
frecuencia cardiaca (FC) durante el ejercicio y la evaluación
subjetiva del esfuerzo percibido por el paciente, los faculta-
111
tivos ajustaban la carga de trabajo de forma individualizada clínicos aleatorios; y (4) la presentación de informes de me-
o suspendían sesión. Se analizaban los ECG y se evaluaba la didas de resultado físicas o funcionales en pacientes adultos
seguridad, la eficacia y la precisión del programa. con enfermedad coronaria del corazón, insuficiencia cardíaca
crónica, y enfermedad respiratoria crónica. De entre los 11 ar-
Estudio similar se realizó con registro ECG y comunicación tículos que versaban sobre IC, encuentran que:
verbal bidireccional del centro de control con el paciente. En
este caso, a los pacientes se les proporcionó un transmisor • No es diferente la TR a otros modelos de
ECG transtelefónico (alimentado por batería para transmi- intervención para los pacientes con enfermedades
sión en tiempo real del registro ECG), un teléfono y auricula- cardiopulmonares en la mejora de capacidad
res con micrófono. El sistema operaba sobre líneas telefónicas de ejercicio medida como distancia en prueba
convencionales y permitía el seguimiento simultáneo de has- de 6 minutos marcha, en consumo máximo
ta cuatro pacientes. Permitía que todos los pacientes partici- de oxÍgeno y en la calidad de vida.
paran en una misma llamada telefónica e interactuaban con
otros miembros del grupo y con el personal de monitoreo con • Si encuentran que hay mayor tasa de
objeto de facilitar el aprendizaje y terapia de grupo. adherencia al programa aprendido en
comparación con el ejercicio aprendido en
Tousignant and colsxv lo que describen en su artículo es un centro hospitalario de forma ambulatoria.
estudio piloto con propuesta de que comenzara en primave-
ra 2015. El trabajo se desarrollaría en una residencia donde se • En relación a los eventos adversos, estos son similares
realizaría la vigilancia de los pacientes con cámaras de vigilancia en número o sin eventos en comparación con los
en la sala de tratamiento, y a través de videoconferencia y mi- programas realizados en los centros hospitalarios.
crófonos, estarían en contacto con los pacientes. Los pacientes
En una revisión Cochrane de 2015xvii, evaluaron la efecti-
estarían monitorizados con dispositivos de pulsioximetria para
vidad, aceptabilidad y costos de la telemedicina interactiva,
registro de FC y saturación de oxigeno (Sat O2) para, a través de
proporcionada además o como una alternativa de la atención
bluetooth, transmitirlos a la plataforma. Proponían incluir pacien-
habitual en comparación con la atención habitual sola. Revi-
tes con IC y NYHA ≥2/4, clínicamente estables en las 4 semanas
sión de estudios hasta junio de 2013 con una muestra final de
previas al estudio y capacidad física del paciente para realizar
93 ensayos controlados aleatorios que cumplían criterios (n =
ejercicio, valorado por un médico. Se controlaba a las 12 sema-
22047 participantes). Encontraron 55 estudios donde la TMe
nas y 6 meses después de finalizar el programa, la TA, valores
consistía en monitorización remota e incluían una videocon-
antropometricos, lípidos, nivel de actividad, dieta y evolución. El
ferencia en tiempo real; 38 estudios, que se utilizó sola o en
tratamiento propuesto consistiría en programa educativo y de
combinación. De los 93 estudios, 36 se centraban en enfer-
ejercicio tutorizado por un fisioterapeuta virtual donde se realiza-
medades cardiovasculares. Los resultados encontrados son:
ría el ejercicio habitual en los programas hospitalarios para estos
pacientes (ejercicios de MMSS, estiramientos, aeróbicos, resisti- • No encontraron diferencias en mortalidad entre
dos de extremidades), con una fase de aprendizaje y un periodo los participantes con IC que recibieron atención
de preguntas. Se incrementaría de forma gradual la duración y la a través de la TMe, en comparación con los que
intensidad según tolerancia, para conseguir mejor cumplimien- recibieron asistencia sanitaria sin telemedicina.
to. Realizarían 3 sesiones por semana durante 12 semanas (dos
primeras semanas, todas las sesiones supervisadas, 5 semanas • La calidad de vida específica de la
siguientes serian 2 sesiones supervisadas y 1 sin supervisión y las enfermedad mejoró ligeramente en los
5 últimas semanas de tratamiento, 1 sesión supervisada y 2 sin participantes con IC que recibieron TMe.
supervisión). La supervisión incluye síntomas, FC, tensión arterial
(TA) y control con telemetría. • Encuentran gran variabilidad en reingresos
hospitalarios, desde una disminución
relativa del 64% a un aumento del 60%
5. EVIDENCIA CIENTÍFICA Los revisores de este estudio y en relación a los trabajos re-
DE TELEMONITORIZACIÓN Y lacionados con la IC, concluyen que:
TELERREHABILITACIÓN. • El uso de TMe en el tratamiento de la IC parece
dar lugar a resultados similares de salud en
En relación a los trabajos sobre TR, Hwang R. and colsxvi, comparación con la administración de forma
realizan un metaanálisis sobre los efectos de la TR en compa- presencial o telefónica de la atención médica.
ración con otras intervenciones para mejorar los resultados
físicos o funcionales en pacientes con enfermedades cardio- • El costo de un servicio de salud y la aceptabilidad
pulmonares. Limitaron la busqueda a artículos en inglés, des- de los pacientes y los profesionales sanitarios
de 1990 a agosto de 2013. Incluyen artículos que cumplen los no están claros debido a los datos limitados
criterios de: (1) tele-rehabilitación en el hogar como el compo- informados para estos resultados.
nente central; (2) al menos 2 sesiones de ejercicio; (3) ensayos
112
• La efectividad de la TM puede depender de algunos para monitorizar ejercicio, disponen de aplicaciones muy va-
factores diferentes, incluidos los relacionados con la riadas y por todos conocidas, que van desde seguimiento de
población estudiada p.ej. la gravedad de la afección y dieta, programas de ejercicios, control de peso etc, hasta
la trayectoria de la enfermedad de los participantes, otros más completos donde registran diversos valores en la
la función de la intervención, no es lo mismo si se misma aplicación. Se comentarán las aplicaciones más usadas
utiliza para monitorizar una afección crónica o si es y que podría valorarse su uso en pacientes seleccionados.
para dar acceso a los servicios de diagnóstico, así
como el profesional sanitario y el sistema de asistencia Endomondo: Una de las más conocidas de las APPs. Moni-
sanitaria interesados en proporcionar la intervención. toriza distintas actividades que podemos ir seleccionando,
(caminar, caminar en cinta, ciclismo transporte, ciclismo mon-
En resumen, determinan que la TMe estaría indicada para taña, ciclismo interior, correr, correr en cinta, aerobic, baile,
proporcionar asistencia sanitaria a los pacientes afectados estiramientos, elíptica…). Permite registro de actividades bas-
por estos procesos por los resultados en salud encontrados. tante completo, crear nuestros propios desafíos que podrían
ser objetivos propuestos desde las Unidades Hospitalarias que
En otra revisión Cochrane del mismo año donde se revisa- realizarían en seguimiento, ya que la información puede com-
ron ensayos controlados de apoyo telefónico estructurado o partirse en las redes sociales, lo que evitaría otro inconvenien-
TMo domiciliaria no invasiva frente a la práctica habitual, de te que sería el cumplimiento de la Ley de Protección de Da-
pacientes con ICxviii, incluye 41 estudios de soporte telefónico tos tan importante seguir cuando se realizan estudios de este
estructurado o TMo domiciliaria no invasiva para personas tipo. Puede consultarse los registros y datos en el ordenador
con IC, de los cuales 17 eran nuevos y 24 habían sido inclui- personal ya que está disponible en como servicio web. Se des-
dos en la revisión Cochrane anterior. En la presente revisión, carga como aplicaciones para todos los sistemas operativos
25 estudios evaluaron el apoyo telefónico estructurado (ocho (iOS, Android, Windows Phone o BlackBerry). Es recomenda-
nuevos estudios, uno más incluido como telemonitorización, ble conexión a internet para uso del GPS del teléfono y au-
un total de 9332 participantes), 18 evaluaron la TMo (nueve mentar la información que puede registrar. Permite conocer:
nuevos estudios, un total de 3860 participantes). Dos de los
estudios incluidos probaron tanto el soporte telefónico es- • el ritmo por km
tructurado como la TMo en comparación con la atención ha-
bitual, por lo que 43 estudios son los considerados para esta • cantidad de hidratación total necesaria
revisión en las que concluyen, tras el análisis, que en la IC, el durante y tras ejercicio
soporte telefónico estructurado y TMo domiciliaria no invasi-
• ascenso y descenso total realizado
va reducen el riesgo de:
durante el recorrido
• Mortalidad por todas las causas
• velocidad media, velocidad máxima…
• Hospitalizaciones relacionadas con la IC
Automáticamente para el cronómetro y lo reanuda cuando
• Así mismo, demostraron mejora en: detecta que estamos parados.
• Calidad de vida relacionada con la salud Runtastic: Considerada como una de las mejores disponibles
por la posibilidad de monitorización que nos ofrece y por
• Conocimiento de la IC cómo nos muestra la información en sus gráficos. Permite re-
gistrar todas las actividades deportivas vía GPS: correr, cami-
• Autocuidado nar, hacer bici… y mide distancia, tiempo, ritmo, calorías que-
madas, velocidad, altitud…Incorpora un entrenador en tiempo
• Satisfacción de los pacientes
real según vamos haciendo el ejercicio, historial de activida-
des, posibilidad de incorporar música, etc. Todo esto hace que
sea una de las más utilizadas. Disponible para iOS, Android,
6. ¿UTILIDAD DE LAS APPS? Windows Phone y BlackBerry y también se puede acceder vía
web a todos los datos almacenados. Se accede a los datos de
Cuando uno de los problemas principales de los trabajos las actividades y se puede consultar datos y estadísticas. Tiene
analizados es que se tratan de estudios con colaboración de “Clasificación” con la que se puede ver nuestra posición y la de
empresas externas, en ocasiones empresas de telefonía pri- nuestros amigos para motivación permitiendo mantener en
vada o proyectos de investigación, becas…con las dificultades mismo grupo a pacientes para motivarse y reforzar la realiza-
que implica mantener los resultados posteriormente, general- ción de ejercicio. Es posible recibir mensajes de apoyo.
mente por falta de apoyo económico, podríamos plantearnos
S Health: Al igual que las previas, permite seleccionar el ejer-
otras alternativas, si bien, no tan sofisticadas pero si al alcance
cicio que queramos monitorizar. En las sesiones de running, la
de gran parte de la población. Las nuevas tecnologías que se
aplicación es capaz de detectar cuándo caminamos o corre-
usan con más frecuencia (móviles y ordenadores personales
mos, contabiliza los pasos que damos gracias al acelerómetro
ambos con conexión a internet) y que pueden ser utilizadas
que lleva incluido el dispositivo móvil, dato esencial que te
113
permite conocer el nivel de actividad y establecer metas espe- Telemedicina: ventajas y desventajas
cíficas diseñada exclusivamente para que ayude al paciente a
mejorar la condición física gradualmente y lo motive a reducir los VENTAJAS DESVENTAJAS PARA
tiempos de inactividad. Registra el trayecto recorrido y las calo- PARA PACIENTES PACIENTES
rías consumidas. Se puede introducir manualmente el peso, Reducción de las Privacidad y confidencialidad
la alimentación que se hace en cada comida, el agua o tazas desigualdades por en la relación médico-
de café que tomamos… Todos los parámetros se recogen bien accesibilidad paciente (importante en
organizados en gráficas diarias que te permiten hacer segui- países desarrollados)
miento de la evolución y del esfuerzo. Diagnósticos y tratamientos Implicaciones ético-legales
más rápidos (importante en países
Otras: Google Fit, Runkeeper, Sport Tracker… desarrollados)
En todas ellas puede añadirse, bajo diferentes denomina- Facilitar la continuidad Seguridad en el manejo de
ciones como wearables, monitores de actividad, cuantifica- los datos
dores…las pulseras inteligentes aportan comodidad para mo- Evitar traslados Acceso bajo / dificultad
nitorizar el ejercicio y, además son capaces de controlar los a las TIC de parte de la
progresos físicos motivando al usuario/paciente para alcanzar población y menos en
los objetivos propuestos. Entre sus funciones más elementales poblaciones más necesitadas
se encuentran controlar las calorías consumidas, contabilizar o desfavorecidas (ancianos,
los pasos dados e incluso la calidad del sueño. Estas pulseras países en desarrollo, etc.)
pueden llevarse puestas las 24 horas del día, monitorizando, Familia más cerca del Responsabilidad del
por tanto, la actividad realizada todo ese tiempo. paciente profesional se difumina
(varios profesionales
distintos sitios)
7. TELEMEDICINA: VENTAJAS Y Aumento en el uso de
DESVANTAJAS DE LA MISMA Internet y las nuevas
tecnologías
114
VENTAJAS PARA EL DESVENTAJAS PARA VENTAJAS DE DESVENTAJAS DE
PROFESIONAL EL PROFESIONAL LOS CENTROS LOS CENTROS
Mejor manejo de la Falta de formación y uso de Reducción de la pérdida de Requiere recursos específicos
incertidumbre en entornos nuevas tecnologías exámenes
más aislados Diagnósticos y tratamientos Necesita cambio cultural en
Más elementos de juicio Falta de disponibilidad más rápidos, precisos y las estructuras de gestión
para las decisiones tecnológica oportunos
Mayor acceso del médico Mala adaptación de las Mejor comunicación entre Requiere cambios en la
de familia a especialistas tecnologías (red lenta, etc.) los distintos servicios cultura de trabajo de los
hospitalarios profesionales
Evitar desplazamientos a Requiere normalización en Economías en los gastos de Falta de formación en
otro nivel asistencial rutinas de trabajo y procesos transporte gestores
Nuevas posibilidades Requiere tiempo, sobre todo Imagen de innovación Resistencia de gestores
relación (contacto con en su inicio (por falta de formación o
paciente ingresado) resistencia al cambio)
Mayor confianza por la Requiere cambio de modelo Utilización más eficaz de los Dificultad a veces para
imagen de innovación de relación con los pacientes equipos obtener beneficios a corto
y en la toma de decisiones plazo
Mayor satisfacción de los Aceptabilidad de los Necesidad y ampliación de Dificultad para evaluar
usuarios profesionales de la salud servicios
Nuevo acceso a En ocasiones no tiene Limitación de los recursos
entrenamiento y educación reconocimiento y requiere materiales y humanos
médica tiempo extra incluso fuera
del horario laboral para su
desarrollo o uso
Aumento en el uso de las
nuevas tecnologías
Acceso a la información/
formación más fácil, rápida,
barata y actualizada a través
de las nuevas tecnologías
Percepción de utilidad de
proyectos ya implementados
Limitación de los recursos
Ahorro de tiempo de
algunos proyectos
Las aplicaciones ya
desarrolladas pueden
obligar a su uso
115
VENTAJAS DEL SISTEMA DESVENTAJAS DEL SISTEMA • Analizando el esfuerzo percibido y el ECG
inmediatamente después o durante cada sesión de
Mejor utilización y Falta de infraestructura
entrenamiento (dependiendo del programa de TR).
aprovechamiento de los (importante en países en
recursos desarrollo) • Aprobación por los pacientes el ejercicio físico.
Análisis científicos y Alto coste tecnología e
estadísticos más flexibles y implantación aunque se • Presencia de otra persona que siempre acompañe
oportunos vea como coste-efectivo al paciente durante el ejercicio y es capaz de
(importante en países en proporcionar primeros auxilios y llamar a la atención
desarrollo) médica profesional en caso de una emergencia.
Mejora en la gestión de Necesita cambio cultural en
salud un sector de la población
Transparencia del sistema Falta de demanda percibida 8. CONCLUSIONES
(importante en países
desarrollados) La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad de mal pro-
Imagen de innovación Falta de interoperabilidad nóstico y con una elevada tasa de hospitalización y reingresos.
entre autonomías La educación sanitaria, el tratamiento farmacológico adecua-
Recursos adicionales para la Escasa financiación do, la monitorización estrecha por los profesionales de la sa-
ensenanza ˜ en pregrado y específica lud y la automonitorizacion son elementos clave para evitar
posgrado los reingresos. También es conocido que los pacientes con IC
tienen afectada su calidad de vida por motivos múltiples (li-
Desarrollo internacional Diagnóstico en ocasiones
mitaciones dietéticas, efectos adversos ante múltiples medi-
limitado de necesidades de
camentos, socialización limitada a causa de los síntomas). Las
la población
unidades multidisciplinares donde se hace manejo integral y
Mercado de Poca claridad en prioridades seguimiento estricto de estos pacientes han conseguido redu-
telecomunicaciones de salud (importante en cir los ingresos hospitalarios por IC y mejorar la calidad de vida
países desarrollados) de estos pacientes. El uso de nuevas tecnologías puede y ha
Desarrollo de TIC y Proveedores externos demostrado que lo hace, ayudar en esta enfermedad crónica
electromedicina pueden no priorizar a través del uso de una gran variedad de sistemas y que debe-
con iguales criterios mos seleccionar aquel al que tengamos acceso y nos permi-
(necesidades reales del ta hacer el seguimiento y tratamiento con máxima seguridad
cliente) para paciente.
• C
onsiderando dispositivos añadidos, estimulación
cardíaca, terapia de resincronización cardiaca (CRT) y
desfibriladores cardioversores implantables (ICD).
• Educación (autoevaluación).
116
9. BIBLIOGRAFIA xii. Smart N, Haluska B, Jeffriess L, Marwick TH,
Predictors of sustained response to exercise
training in patients with chronic heart failure: A
i. Prados Castillejo J.A. Telemedicina, una
telemonitoring study, Am Heart J, 2005;150:1240.
herramienta también para el médico de
familia. Aten Primaria. 2013;45(3):129-132. xiii. Kouidi E, Farmakiotis A, Kouidis N, Deligiannis
A, Transtelephonic electrocardiographic
ii. Caceres-Mendez, E.A., Castro-Dias, S.M,
monitoring of an outpatient cardiac rehabilitation
Gómez-Restrepo, C, Puyana, J.C. Telemedicina:
programme, Clin Rehabil, 2006;20:1100.
historia, aplicaciones y nuevas herramientas en
el aprendizaje. Univ. Méd. Bogotá (Colombia), xiv. Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, et al.,
52 (1): 11-35, enero-marzo, 2011. A new model of home-based telemonitored
cardiac rehabilitation in patients with heart
iii. Parmanto B, Saptono A. Telerehabilitation: State-of-
failure: effectiveness, quality of life and
the-Art from an Informatics Perspective. International
adherence, Eur J Heart Fail, 2010; 12(2):164.
Journal of Telerehabilitation. Vol. 1, No. 1 Fall 2009.
xv. Tousignant, M., Mbuila Mampuya, W.
iv. Enjuanes Graua, C., Comín Coleta, J., Verdú
Telerehabilitation for patients with heart failure.
Rotellarb, J.M. Aplicaciones de la telemedicina
Cardiovasc Diagn Ther 2015; 5(1):74-78.
en el seguimiento de insuficiencia cardíaca:
experiencia en una unidad integral. Formación xvi. Hwang R, Bruning J, Morris N, Mandrusiak A,
Médica Continuada. 2015;22(4):188-95. Russell T. Telerehabilitación en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares (Revisión
v. Piotrowicz, E. How to do: Telerehabilitation
Sistemática). Diario de Rehabilitación y Prevención
in heart failure patients. Cardiology Journal
Cardiopulmonar 2015: Nov-Dic; 35 (6): 380-389.
2012, Vol. 19, No. 3, pp. 243–248.
xvii. Flodgren G, Rachas A, Farmer A, Inzitari M,
vi. Comín-Colet J, Enjuanes C, Verdú-Rotellar J, Linas A,
Shepperd S. Telemedicine versus face to face patient
Ruiz-Rodriguez P, Bruguera J, et al. Impact on clinical
care: effects on professional practice and health
events and healthcare costs of adding telemedicine to
care outcomes. Cochrane Database of Systematic
multidisciplinary disease management programmes
Reviews 2015 Issue 9. Art. No.: CD002098.
for heart failure: Results of a randomized controlled
trial. Journal Of Telemedicine And Telecare [serial xviii. Inglis S.C., Clark R.A., Prieto Merino D., Cleland
on the Internet]. (2016, July); 22(5): 282-295. JGF. Structured telephone support or non-
invasive telemonitoring for patients with heart
vii. Domingo, M, Josep Lupo, J., Gonzalez, B., Crespoa,
failure (review). Cochrane database of systematic
E., Lopez, R., Ramosa, A., Urrutia, A., Perac, G.,
reviews 2015. Issue 10. Art.No.:CD007228.
Verdu, J.M., Bayes–Genis, A. Telemonitorización
no invasiva en pacientes ambulatorios con
insuficiencia cardiaca: efecto en el número de
hospitalizaciones, días de ingreso y calidad de vida.
Estudio CARME (CAtalan Remote Management
Evaluation). Rev Esp Cardiol. 2011;64(4):277–285.
121
Comunicaciones
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LOS PACIENTES CON
RESPUESTA VENTILATORIA
OSCILANTE: ESTUDIO
RETROSPECTIVO
LA RESPUESTA VENTILATORIA
OSCILANTE COMO
MEDIDA DE MEJORÍA
TRAS UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN CARDIACA
EFECTO DEL LIRAGLUTIDE
SOBRE EL RENDIMIENTO
FÍSICO EN LA DIABETES
TIPO 2. LIPER2: UN ENSAYO
CLÍNICO CONTROLADO,
ALEATORIZADO Y
DOBLE CIEGO
REHABILITACIÓN
CARDIACA EN PACIENTES
CON MIOCARDIOPATÍA
PERIPARTO. NUESTRA
EXPERIENCIA EN DOS
CASOS CLÍNICOS
REHABILITACIÓN CARDIACA EN PACIENTES CON MIOCARDIOPATÍA
PERIPARTO, NUESTRA EXPERIENCIA EN DOS CASOS CLÍNICOS
E. Lozano Villagordo a, R. Núñez Martínez b, A. Gómez González b, S. Sánchez Argente del Castillo c, A. Palazón Moreno a, S. Amorós Rivera a, A. Herrero Brocal a
a: Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia.; b: Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga; c: Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena.
INTRODUCCIÓN
La miocardiopatía periparto (MCPP) es una causa idiopática de
insuficiencia cardíaca (IC), diagnosticada por exclusión, que ocurre al
final del embarazo o meses post-parto, caracterizándose por disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo (Fracción de eyección <45%)
CASOS CLÍNICOS
Dos pacientes, ambas de 32 años, con diagnóstico de MCPP, son
incluidas en un programa de rehabilitación cardíaca (PRC) adaptado a
IC durante 3 meses, realizando sesiones de entrenamiento
monitorizado-supervisado (individualizadas en base a ergoespirometría
y pruebas musculares respiratorias) 2 días/semana, de una duración de
90 minutos.
El entrenamiento de fuerza se realizó al 50% del test 1- El entrenamiento aeróbico se realizó utilizando la frecuencia
RM, con ejercicios isotónicos- isométricos con pesas. cardíaca (FC) de reserva (fórmula de Karvonen) a intensidad
moderada, comenzando al 60% de la misma hasta llegar al 80%,
no sobrepasando el umbral anaeróbico de la ergoespirometría.
Paciente 1: Paciente 2:
- 1 kg en MMSS - 2 kg en MMSS
- 2-3 kg en MMII - 4 kg en MMII Paciente 2:
Paciente 1:
- Interválico - Continuo
- Cicloergómetro - Tapiz rodante
- Inicio: series - 15 min hasta 30 min
trabajo/descanso 3
min/1 min; hasta 3
series de 10min/1min
durante 33 min
RESULTADOS
• Las pacientes mejoraron en todos los parámetros de la ergoespirometría,
destacando la FC en el umbral de 81 lpm a 102 en la paciente 1 y de 82 a
100 en la 2; respecto a el VO2máx ,la paciente 1 tuvo un VO2máx 17
ml/min/kg, (63% de su teórico) inicial y final VO2máx 17´8 ml/min/kg (67% de
su teórico); la paciente 2 VO2máx de 20´7 ml/min/kg (74% de su teórico)
DISCUSIÓN
inicial y final VO2máx 21´8 ml/min/kg (78% de su teórico).
Únicamente existe un artículo sobre
• Ambas mejoraron su clase funcional de la NYHA de III y II
un programa de entrenamiento en
(respectivamente) a I.
la MCPP, sin detallar cómo puede
• Mejora en el valor de la PIMáx en la paciente 2, inicial 63%, final 80%; y de la
afectar a la calidad de vida,
PEMáx en ambas, la paciente 1 de 25% a 50% y la paciente 2 de 101% a 122%.
pronóstico o morbimortalidad.
• No hubo complicaciones durante la realización del programa.
CONCLUSIONES
Las pacientes con miocardiopatía periparto podrían beneficiarse de un programa de rehabilitación cardíaca; son necesarios más
estudios que indiquen si son necesarias adaptaciones del programa habitual para insuficiencia cardíaca.
CONECTAD@S: FASE III
REHABILITACIÓN CARDIACA
CONECTAD@S:
FASE III REHABILITACION CARDIACA
Merino E¹., Menéndez A¹., Recio M²., Oliva R¹., Martin S¹.
Hospital Universitario de Móstoles, Madrid¹. Hospital Universitario de Torrejon, Madrid²
INTRODUCCIÓN:
Es conocido que la falta de adherencia durante la fase III, conlleva incremento en morbimortalidad.
Nuestro objetivo es crear nuevos canales de comunicación entre paciente y unidad de rehabilitación cardiaca en fase III,
para mejorar adherencia y detectar precozmente síntomas de descompensación.
DESCRIPCION:
Hemos puesto en funcionamiento:
- Consulta de fase III atendida por médicos de la unidad, de frecuencia mensual y sin cita previa. Orientada a pacientes
cuyas dudas no hayan podido solucionarse por otros canales.
Esto se presenta a los pacientes mediante la entrega de un tríptico informativo, al alta de la fase II.
Hemos entregado desde septiembre de 2016 30 trípticos y 2 pacientes han acudido a la consulta de fase III tras
consultar en twitter.
DISCUSIÓN
La amplia utilización de redes sociales/internet por la población hace que al paciente le parezca asequible acceder a lo
que ofrecemos, por sí mismo o a través de amigos/familia. Está por ver si esta iniciativa tiene repercusión futura como
descenso de morbimortalidad.
CONCLUSIÓN
Cumplido el objetivo de crear nuevas formas de contacto entre paciente y unidad de rehabilitación cardiaca durante la
fase III, creando una consulta de fase III y utilizando las redes sociales e internet.
REHABILITACIÓN
CARDIACA EN ESPAÑA
RESULTADOS PRELIMINARES
DE LA ENCUESTA DEL ICCPR
Rehabilitación Cardiaca en España
Resultados preliminares de la Encuesta del ICCPR
Marta Supervía Pola, MD Msca; Karam Turk-Adawi, PhDb; Juan Castillo Martín MDc;
Francisco López Jimenez, MD MSca; Ella Pesah, BScHd; Nevena Bogdanska, HBSd; Sherry L. Grace, PhDd,e
a CardiovascularRehabilitation Program, Department of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA; bQatar University, Al-Doha, Qatar; c Servicio de
Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España; d York University, Toronto, Canada; eUniversity Health Network, Toronto, Canada
Proyecto avalado por la Federación Mundial de Corazón (WHF) y en colaboración oficial con Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC)
INTRODUCCIÓN
• La Rehabilitación Cardiaca (RC) es un componente esencial en el manejo de los pacientes con patología cardiaca.
• Sin embargo, estudios previos revelan una deficiencia de programas de Rehabilitación Cardiaca (PRC) en España; desconociéndose si los
programas actuales cumplen con los estándares básicos.
RESULTADOS
1 1
Post-Cirugía Bypass 31 6 2 5 7
10 5 12
Post-Intervención Percutánea Aguda 36 8 13 6 18
29 13 30
Arteriopatía Coronaria Estable (sin evento reciente) 33 27 28
27
Post-Infarto Agudo de Miocardio 39 17
31 28 30 29
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 24 22
7 6
11 10 13
Barreras para la provisión de RC Modelos alternativos de RC 5 7 6
30 Falta de remision
de pacientes Si No
25
26.19%
Falta de n=11
20 equipamiento
73.81%
Falta de espacio
15
42.86% 61.9%
n= 31
n= 18 n= 26
10
61.9% Falta de recursos
47.62% 42.86% humanos
n= 26
5
n=20 n= 18
Falta de recursos • Domiciliario (n=5, 11.9%)
0 financieros • Comunitario (n=2, 4.76%)
• Híbrido (n=5, 7.62%)