REVISIÓN TÉCNICA DIAGNÓSTICA

Estudio de los pliegues

gástricos engrosados:
enfoque diagnóstico
Oriol Sendino y Àngels Ginés
Unidad de endoscopia. Servicio de Gastroenterología. ICmDm. IDIbAPS. CIberehd. Hospital Clínic. barcelona. españa.

el diagnóstico de los pacientes con pliegues gástricos engrosa- concluyentes, puesto que contienen únicamente mucosa gástrica
dos suele ser un reto. Incluye procesos malignos (adenocarci- supericial. el conjunto formado por la clínica, las pruebas de la-
noma gástrico tipo escirro, linfoma gástrico) y benignos (enfer- boratorio, las imágenes radiológicas, la endoscopia, la anatomía
medad de ménétrier, síndrome de Zollinger-ellison, gastritis patológica y la ecoendoscopia (USe) deben ayudarnos a llegar
hipertróica, hiperplasia linfoide, amiloidosis, gastritis por He- al diagnóstico etiológico.
licobacter pylori, etc.). las biopsias endoscópicas pueden no ser

CLíNICA Y PRUEBAS
DE LABORATORIO
Puntos clave
Para llevar a cabo el diagnóstico etiológico es imprescindible
Para llevar a cabo el diagnóstico etiológico es tener presente la lista de enfermedades que pueden producir en-
imprescindible tener presente la lista de enfermedades grosamiento de los pliegues gástricos (tabla 1). la anamnesis, la
que pueden producir engrosamiento de los pliegues
exploración física y las pruebas de laboratorio son herramientas
gástricos. La anamnesis, la exploración física y las pruebas
de laboratorio son herramientas que pueden ser útiles. que pueden ser útiles. Si bien los síntomas relacionados con estas
enfermedades a menudo son inespecíicos, como dispepsia, epi-
La gastroscopia con toma de biopsias múltiples gastralgia, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, diarrea,
es obligatoria en estos pacientes, dado que si disfagia, y comunes a todas ellas, ciertos datos analíticos pueden
la enfermedad afecta a la capa mucosa, las biopsias
convencionales nos proporcionarán el diagnóstico.

El reto diagnóstico se centra fundamentalmente en los Tabla 1. Enfermedades asociadas a pliegues gástricos engrosados
pacientes con engrosamiento de pliegues gástricos
y biopsias no diagnósticas. La utilización de pinzas
tipo “jumbo”, del asa de diatermia para macrobiopsia
Gastritis hipertróicas
o la toma de biopsia sobre biopsia, con la inalidad de
Enfermedad de Ménétrier
obtener muestras más profundas, puede aumentar la
rentabilidad de la biopsia, pero conlleva un mayor riesgo Síndrome de Zollinger-Ellison
de complicaciones. Gastritis hipertróicas hipersecretoras
Neoplasias
En los casos con biopsias negativas, y con la
Adenocarcinoma tipo escirro (linitis plástica)
evidencia cientíica de que disponemos en la
actualidad, la ecoendoscopia es la técnica diagnóstica Linfoma
más rentable para descartar malignidad. El engrosamiento Infecciones
de las capas profundas (tercera y cuarta) se relaciona con Gastritis por Helicobacter pylori
enfermedad maligna, mientras que el engrosamiento de las
Gastritis por Anisakis
capas supericiales (primera y segunda o capa mucosa) se
relaciona con enfermedades benignas. Otras: citomegalovirus, micoplasma, histoplasma, tuberculosis
Iniltrativas
La rentabilidad de la USE-PAAF en esta indicación Amiloidosis, sarcoidosis
es moderada, aunque debe considerarse cuando
las demás técnicas de obtención de material histológico Otras
resultan negativas y hay sospecha de malignidad. Hipertensión portal

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toria en estos pacientes, dado que si la enfermedad afecta a la

capa mucosa, las biopsias convencionales nos proporcionarán el
diagnóstico. De esta manera, la enfermedad de ménétrier se ca-
racteriza anatomopatológicamente por la presencia de hiperpla-
sia foveolar con atroia del componente glandular y mínima in-
lamación mucosa, mientras que en las gastropatías hipertróicas
hipersecretoras existe una hiperplasia de ambos componentes.
en el síndrome de Zollinger-ellison hay ulceración mucosa. el
linfoma se caracteriza por iniltración difusa de la lámina propia
por linfocitos pequeños con o sin células plasmáticas y lesión
linfoepitelial.

ENGROSAMIENTO DE PLIEGUES
GÁSTRICOS Y BIOPSIAS NO
Figura 1. Imagen ecoendoscópica de la pared gástrica normal.
DIAGNÓSTICAS: ECOENDOSCOPIA
el reto diagnóstico se centra fundamentalmente en los pacientes
ayudarnos en el diagnóstico diferencial, como la hipoproteine- con engrosamiento de pliegues gástricos y biopsias no diagnós-
mia y sus manifestaciones clínicas en la enfermedad de méné- ticas. Por ejemplo, en pacientes con adenocarcinoma tipo escirro
trier o la hipergastrinemia en el síndrome de Zollinger-ellison. (que suele afectar a las capas profundas de la pared) la rentabili-
dad de la biopsia endoscópica convencional es sólo del 50%4.
la utilización de pinzas tipo “jumbo”, del asa de diatermia para
RADIOLOGíA macrobiopsia o la toma de biopsia sobre biopsia con la inalidad
de obtener muestras más profundas puede aumentar la rentabi-
el engrosamiento de pliegues gástricos suele identiicarse al lidad de la biopsia, pero se asocia a un mayor riesgo de complica-
realizar una endoscopia alta, un tránsito gastrointestinal o una ciones, fundamentalmente hemorragia y perforación, de manera
tomografía computarizada en pacientes con los síntomas des- que su uso no se ha generalizado5.
critos. Para conirmar radiológicamente el hallazgo de engro- la ecoendoscopia sigue siendo la técnica complementaria que
samiento de la pared gástrica se deben utilizar gránulos efer- permite visualizar de forma más precisa la pared gástrica. esta
vescentes, bario u otros materiales de contraste por vía oral que tiene una imagen ecográica en 5 capas: la primera capa (mucosa
distiendan bien el estómago1. la tomografía computarizada supericial) es hiperecogénica; la segunda capa (mucosa profun-
multidetector con reconstrucción multiplanar permite construir da) es hipoecogénica; la tercera capa, hiperecogénica, se corres-
imágenes tridimensionales muy similares a las obtenidas me- ponde con la submucosa; la cuarta, hipoecogénica, es la muscular
diante endoscopia en la evaluación de la enfermedad mural del propia y la quinta capa (serosa) que es hiperecogénica (ig. 1).
tracto gastrointestinal2,3. Para hacer una aproximación diagnóstica por ecoendoscopia,
es muy importante determinar si se mantiene la ecoestructura
normal en capas y discernir cuál o cuáles de las capas de la pared
ENDOSCOPIA CON TOMA gástrica se encuentran engrosadas, dado que se sabe que deter-
DE BIOPSIAS minadas enfermedades involucran con más frecuencia a deter-
minadas capas de la pared gástrica6 (tabla 2).
A pesar de los avances radiológicos descritos en el apartado an- Todos los estudios publicados hasta la fecha sobre USe y plie-
terior, la gastroscopia con toma de biopsias múltiples es obliga- gues gástricos engrosados señalan que, en pacientes con biopsias
no diagnósticas, el engrosamiento de las capas profundas (terce-
ra y cuarta) se relaciona con enfermedad maligna, mientras que
Tabla 2. Enfermedad y capa gástrica involucrada el engrosamiento de las capas supericiales (primera y segunda
o capa mucosa) se relaciona con enfermedades benignas (igs.
2-5). Okanobu et al7 estudiaron retrospectivamente a 165 pa-
Enfermedad Capas engrosadas*
cientes con engrosamiento de los pliegues gástricos y demostra-
Enfermedad de Ménétrier 2 ron que el engrosamiento de la cuarta capa (muscularis propria)
Síndrome de Zollinger-Ellison 2
era exclusivo de la iniltración por enfermedades malignas. A la
misma conclusión llegaron mendis et al8 tras estudiar mediante
Infección por Helicobacter pylori 2, 2+3 USe a 28 pacientes: en 17 de los 18 pacientes con biopsias nega-
Linfoma 2, 2+3, 2+3+4 tivas y engrosamiento de la segunda capa se descartó una enfer-
Adenocarcinoma tipo escirro 3, 3+4, 2+3+4 medad maligna por evolución. los 7 pacientes con enfermedad
maligna y biopsias negativas presentaban engrosamiento de la
Anisakiasis 3
cuarta capa y, por el contrario, ningún paciente con enfermedad
*Capa 2: capa mucosa; capa 3: capa submucosa; capa 4: capa muscular benigna la presentaba. estos hallazgos fueron corroborados por
propia. otro estudio realizado en 15 pacientes9. en otro estudio10 el va-

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Figura 2. Imagen ecoendoscópica donde se identifica un Figura 4. Epitelio gástrico superficial normal con células en anillo
engrosamiento hipoecogénico de toda la pared gástrica que se de sello en lámina propia (HE, ×200), positivas con azul alcián
correspondió con un linfoma gástrico. (inset: azul alcián, ×400).

Figura 3. Engrosamiento concéntrico e hipoecogénico de la pared Figura 5. Mucosa gástrica con arquitectura alterada por marcado
gástrica que se corresponde con una linitis plástica antral. infiltrado linfocitario (HE). Presencia de lesión intraepitelial (inset).

lor predictivo positivo de malignidad de la USe a partir de los de la pared gástrica o lesiones intramurales gástricas. Williams
criterios antes descritos fue del 97%, en contraste con el de las et al13 obtuvieron, en un subgrupo de 8 pacientes con tumores
biopsias que fue sólo del 58%. Sólo un trabajo11 ha seleccionado gástricos intramurales difusos, una sensibilidad del 50% y una
exclusivamente como población de estudio al grupo de pacien- precisión diagnóstica del 38%. Por lo tanto, la sensibilidad de la
tes con biopsias negativas para evaluar de forma prospectiva la USe-PAAF en las lesiones intramurales difusas es claramente
rentabilidad diagnóstica de la USe en 61 pacientes. el análisis inferior a la obtenida, por ejemplo, en la punción de adenopa-
multivariable mostró que sólo el engrosamiento de la tercera y tías o en las punciones pancreáticas. esta baja rentabilidad hace
la cuarta capa tenía valor predictivo de malignidad. Se demostró que la USe-PAAF no se haya generalizado para el estudio de
también el gran impacto clínico de la USe en pacientes con pliegues gástricos engrosados, aunque es una herramienta que
biopsias negativas, de manera que cuando esta técnica no con- tener en cuenta cuando hay sospecha de malignidad y las demás
irmaba la malignidad (no había engrosamiento de la tercera o técnicas de diagnóstico anatomopatológico son negativas.
la cuarta capa), la probabilidad de que la hubiera era de sólo el Por otro lado, un estudio reciente14 ha obtenido buenos resul-
4,7%, mientras que si la conirmaba, la probabilidad de malig- tados mediante el uso de biopsia tru-cut guiada por USe en
nidad era del 95%. el diagnóstico de engrosamiento de la pared esofagogástrica y
muchos estudios han evaluado la precisión diagnóstica de la biopsias negativas con sensibilidad, especiicidad, valores pre-
punción con aguja ina guiada por USe (USe-PAAF) en le- dictivos positivo y negativo del 85, el 100, el 100 y el 74 % res-
siones extramurales e intramurales del tracto digestivo12. Sin pectivamente. Sin embargo, son necesarios otros estudios que
embargo, la mayoría de los estudios no incluyen lesiones difusas veriiquen estos resultados.

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CONCLUSIONES BIBLIOGRAfíA
en el estudio de los pliegues gástricos engrosados debemos
tener en cuenta la clínica, la exploración física y los datos de
laboratorio, aunque en un porcentaje elevado de los casos los ha-
llazgos son inespecíicos. la realización de una ibrogastroscopia
con biopsias es obligatoria, ya que de esta manera se diagnostica • Importante •• Muy importante
un buen número de estas enfermedades que afectan a la capa 1. matsui H, Anno H, Uyama I, Sugioka A, Ochiai m, Katada K, et al. relatively small
size linitis plastica of the stomach: multislice CT detection of tissue ibrosis. Abdom
mucosa. en casos con biopsias negativas y con la evidencia cien- Imaging. 2007;32:694-7.
tíica de que disponemos en la actualidad, la ecoendoscopia es la 2. Narumi S, Omori T, mitamura K, Yamashita Y, Nakao A, Cho H. Correspondence
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maniobra diagnóstica más rentable para descartar malignidad, ternational. 2008;50:245-7.
con valores predictivos positivo y negativo del 95 y el 97% res- 3. bhandari S, Shim CS, Kim JH, Jung IS, Cho JY, lee JS, et al. Usefulness of three-
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pectivamente. la rentabilidad de la USe-PAAF en esta indica- tion). Gastrointest endosc. 2004;59:619-26.
ción es moderada, aunque debe considerarse cuando las demás 4. Winawer SJ, Posner G, lightdale CJ. endoscopic diagnosis of advanced gastric can-
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