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REVISTA FASO AÑO 26 - Nº 1 - 2019

Laringología y Neurolaringología

Relación entre VHI (Voice Handicap Index) y

valoración objetiva de la perturbación vocal
Relationship between VHI (Voice Handicap Index) and objective
assessment of vocal disturbance
Relação entre IDV (Índice de Desventaja Vocal) e avaliação
objetiva do distúrbio vocal
Lic. Juana Román y Zubeldía (1), Lic. Luz Elias (2), Lic. Emilia Bentorino (3),
Lic. Fabiana Wilder (4)

Resumen muestra; mientras que en el 54% restante no se halló

Introducción: El Voice Handicap Index es la herra- dicha relación.
mienta más utilizada mundialmente para evaluar el Conclusiones: En una gran proporción de la mues-
impacto de la calidad vocal en la vida del sujeto. tra fue más significativa la perturbación vocal que
El Indice de Perturbación Integrado, del Software el grado de desventaja vocal autopercibido por los
Anagraf, es un algoritmo que relaciona los paráme- pacientes. El grado de desventaja vocal autoperci-
tros Jitter, Shimmer, la relación armónico-ruido y la bido no siempre se corresponde de manera directa
amplitud del Cepstrum. El objetivo es describir la con el grado de alteración de la voz.
relación entre el grado de desventaja vocal autoper- Palabras clave: Disfonía; autopercepción; Voice
cibido, mediante Voice Handicap Index, y el grado Handicap Index.
de perturbación vocal, medido objetivamente a tra-
vés del Índice de Perturbación Integrado.
Abstract
Introduction: The Voice Handicap Index is the
Material y método: Estudio retrospectivo, descrip-
most widely used questionnaire worldwide to
tivo y transversal. Se incluyeron 218 pacientes (edad
assess the impact that vocal quality has on the
media: 46,5 años) que fueron evaluados mediante
subject's life. The Integrated Perturbation Index, of
análisis acústico de la voz. Se analizaron y clasifica-
Software Anagraf, it’s an algorithm that relates the
ron las respuestas del Voice Handicap Index, según Jitter, Shimmer, harmonic-noise ratio and the am-
grado de severidad y se calculó el Índice de Pertur- plitude of the cepstrum. The objective of the study
bación Integrado. Finalmente, se indagó sobre la is to describe the relationship between the degree
existencia de relación entre dichas variables. of self-perceived vocal disadvantage valued with
Resultados: El promedio del Voice Handicap In- the Voice Handicap Index questionnaire and the
dex, de la muestra total, correspondió a un han- degree of vocal disturbance measured objectively
dicap moderado, mientras que el valor promedio through the Integrated Perturbation Index.
del Índice de Perturbación Integrado a la zona de Material and method: Retrospective, descriptive
alteración. Existió concordancia entre el grado de and transversal study. We included 218 patients
perturbación objetivo y el correspondiente a la au- (mean age of 46.5 years) who were evaluated with
topercepción de discapacidad vocal en el 46% de la voice acoustic analysis. The Voice Handicap Index

Lic. En Fonoaudiología, Jefe de Residentes. (2) Lic. En Fonoaudiología, Residente de 3er. año. (3) Lic. En Fonoaudiología, Residente de
(1)

1er. año. (4) Lic. En Fonoaudiología, Coordinadora del Sector Patología de la Voz.
Sector Patología de la Voz de la Sección Fonoaudiología del Servicio de Otorrinolaringología Hospital de Clínicas José de San Martín,
C.A.B.A., Argentina.
Mail de contacto: [email protected]
Fecha de envío: 17de noviembre de 2018 - fecha de aceptación: 27 de enero de 2019
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responses were analyzed, classifying the subjects Conclusões: Em grande parte da amostra, o dis-
according to the degree of severity and the Integra- túrbio vocal foi mais significativo do que o grau de
ted Perturbation Index was calculated. Finally, we desvantagem vocal autopercebida pelos pacientes.
analyzed the existence of a relationship between O grau de desvantagem vocal autopercebida nem
these variables. sempre corresponde diretamente ao grau de alte-
Results: In our sample the average of the Voice ração da voz.
Handicap Index corresponded to a moderate han- Palavras-chave: Disfonia; auto percepção; Indice de
dicap; while the average value of the Integrated Desventaja Vocal.
Perturbation Index, to the alteration zone. There
was concordance between the degree of objective Introducción
disturbance and that corresponding to self-percep-
La voz es un fenómeno multidimensional y fun-
tion of vocal disability in 46% of the sample; in the
damental para la comunicación humana. Por tal
remaining 54%, this relationship was not found.
motivo una alteración vocal, incluso leve, puede
Conclusions: In a large proportion of our sample, tener un gran impacto psicosocial en la vida de una
vocal disturbance was more significant than the persona. (1)
degree of vocal disadvantage self-perceived by pa-
tients. The degree of self-perceived vocal disadvan- Tradicionalmente, la valoración de la voz se ba-
tage does not always correspond directly with the saba inicialmente en una evaluación diagnóstica
degree of voice alteration. realizada mediante fibrolaringoscopía y videoes-
troboscopía laríngea; y luego, por la evaluación del
Key words: Dysphonia, self-perception; Voice Han-
profesional fonoaudiólogo a partir de una detallada
dicap Index.
anamnesis, y un análisis auditivo-perceptual y acús-
tico de la voz. A pesar que todas estas herramientas
Resumo
daban cuenta de la extensión de la alteración vocal,
Introdução: O Indice de Desventaja Vocal é o ques- no necesariamente proveían información sobre el
tionário mais usado no mundo para avaliar o im- efecto que la misma tiene en la vida del sujeto. (2) Por
pacto da qualidade vocal na vida do indivíduo. o tal motivo, en las últimas décadas se ha ido incre-
Índice Integrado de Perturbação, de software Ana- mentado el interés en conocer el efecto psicosocial
graf, es un algoritmo que relaciona los parámetros de la disfonía sobre el paciente.
Jitter, Shimmer, relación armónico-ruido y ampli-
tud del Cepstrum. O objetivo do artigo é descrever Los cuestionarios de autovaloración tienen en la
a relação entre o grau de desvantagem vocal auto- actualidad un rol primordial en la evaluación de la
percebida valorizada pelo questionário Indice de voz realizada por los profesionales fonoaudiólogos.
Desventaja Vocal e o grau de distúrbio vocal medi- La Sociedad Europea de Laringología (ELS) enfati-
do objetivamente pelo Índice Integrado de Pertur- za sobre la importancia de una evaluación multidi-
bação. mensional de la voz, estableciendo que todo análi-
sis vocal debe incluir una autoevaluación subjetiva
Material e método: Estudo retrospectivo, descritivo
del paciente. (3)
e transversal. Foram incluídos 218 pacientes (idade
média: 46,5 anos) que foram avaliados por meio de A lo largo de años se han desarrollado diferentes
análise acústica da Voz. As respostas do Indice de cuestionarios de calidad de vida relacionados con
Desventaja Vocal foram analisadas, classificando os la voz. Uno de los más utilizados mundialmente, y
sujeitos de acordo com o grau de gravidade e calcu- que ha sido validado a varios idiomas, es el denomi-
lou-se o Índice Integrado de Perturbação. Por fim, nado Voice Handicap Index (VHI). (4) El mismo fue
analisamos a existência de uma relação entre essas diseñado por Jacobson y col. en el año 1997, en el
variáveis. idioma inglés, con el objetivo de medir la autoper-
Resultados: O escore total médio do Indice de Des- cepción de la alteración vocal. Al idioma español,
ventaja Vocal da amostra correspondeu a um han- fue validado en el año 2007, por Nuñez-Batalla. (5)
dicap moderado; enquanto o valor médio do Índice El cuestionario consta de 30 preguntas, dividi-
Integrado de Perturbação, para a zona de alteração. das en tres subescalas o dominios: funcional, físico
Houve concordância entre o grau de distúrbio obje- y emocional. Debe ser completado por el paciente
tivo e o correspondente à autopercepção de incapa- usando una escala de cinco puntos, para indicar su
cidade vocal em 46% da amostra; nos restantes 54%, respuesta. Se puntúa de 0 (nunca) a 4 (siempre). El
esta relação não foi encontrada. puntaje por subescala puede variar de 0 a 40; y para
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el cuestionario en su totalidad de 0 a 120 puntos, a Figura 1. Expresión gráfica del Índice de Perturbación Integrado.
partir del cual se puede clasificar el grado de disca-
pacidad vocal autopercibido en leve, moderado, se-
vero o grave. A mayor puntaje obtenido, mayor es
el grado de severidad del handicap autopercibido
por el paciente a causa de su problema vocal.
Está descripto que esta herramienta tiene una
baja sensibilidad (12,8%) y una alta especificidad
(97,9%). (6)
El VHI ha demostrado ser útil en la evaluación
de la eficacia del tratamiento (ya sea médico, qui-
rúrgico o fonoaudiológico) para variados trastornos
benignos de la voz. (7) También puede entregar in-
formación que permita comprender mejor las mo-
tivaciones del paciente para iniciar la terapia vocal,
y, por lo tanto, información sobre la adherencia y
probabilidades de abandono de la misma. (8) En oca-
siones, el grado de desventaja vocal percibido por
el paciente con disfonía no se relaciona de manera
directa con el grado de perturbación o de alteración Los valores mínimos y máximos de las escalas
vocal. observados en la imagen corresponden a los um-
A partir de una completa evaluación vocal, el brales estadísticos de normalidad y valores extre-
profesional fonoaudiólogo especialista en voz pue- mos hallados en un corpus de datos y en trabajos
de determinar el grado de severidad de la altera- de los autores del sistema, utilizando los mismos
ción. El mismo puede establecerse a partir de la eva- algoritmos (Ceconello, Farias, Gurlekian 2008; Ce-
luación clínica, acústico-perceptual y/o, a partir del conello, Farias, Gurlekian y Elisei, 2009)
análisis acústico o laboratorio de la voz. Del análisis El cálculo numérico se obtiene a partir de la con-
acústico se pueden extraer fundamentalmente tan- tribución parcial de cada índice. De esta forma se
to información cualitativa a partir de la caracteriza- obtiene un valor que correspondería a la zona de
ción del espectrograma de banda angosta y los con- normalidad si es menor a 2; a la zona de riesgo si se
tornos de amplitud y frecuencia fundamental, como encuentra entre 2 y 3; o de alteración, si es mayor a 3.
datos cuantitativos representados por los Índices de
Perturbación (Jitter, Shimmer, Relación Armónico- Esta herramienta brindada por el Software Ana-
Ruido). Cada uno de los softwares existentes en el graf nos ofrece la posibilidad de realizar una eva-
mundo, ofrece a los usuarios diferentes herramien- luación objetiva del grado de perturbación de la
tas que les son propias y que aportan datos objeti- voz, entendiendo que, a mayor índice de perturba-
vos de la calidad vocal del sujeto evaluado. ción, mayor sería el grado de severidad de la alte-
En el caso del software de análisis acústico Ana- ración vocal.
graf (9) (Laboratorio de Investigaciones Sensoriales
–CONICET), el mismo ofrece el Sistema de Evalua- Objetivos
ción de Riesgo Vocal (10) que cuenta con tres índices: Describir la relación entre el grado de desventa-
Índice de Precisión Vocal, Índice de Grado de Apro- ja vocal autopercibida valorado con el cuestionario
vechamiento de Energía e Índice de Perturbación In- Voice Handicap Index (Nuñez-Batalla, 2007) (5) y el
tegrado (IPI). grado de perturbación vocal medido objetivamente
El Índice de Perturbación Integrado surge de la a través del Índice de Perturbación Integrado (IPI)
correlación de los parámetros Jitter, Shimmer, Re- del Sistema de Evaluación de Riesgo Vocal del soft-
lación Armónico/Ruido y Amplitud del Cepstrum ware de análisis acústico ANAGRAF, de aquellos
(medida de grado de correlación entre los ciclos), pacientes que asistieron para realizar análisis acús-
y permite realizar una medición objetiva de la per- tico de la voz al Sector de Patología de la Voz de la
turbación vocal a partir de una emisión de /a/ sos- Sección Fonoaudiología de la División Otorrinola-
tenida. Dicha integración puede observarse gráfica- ringología del Hospital de Clínicas José de San Mar-
mente (Figura 1) y valorarse a partir de un cálculo tín en el período comprendido entre enero de 2017 y
numérico. septiembre de 2018.
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Material y método ritmo propuesto por el “Índice de Perturbación In-

El presente es un estudio retrospectivo, des- tegrado”, del Software Anagraf.
criptivo y transversal. Se incluyeron en la mues- Finalmente, mediante la descripción de los va-
tra aquellos pacientes que asistieron al Sector de lores del IPI y el grado de handicap del VHI y su
Patología de la Voz, Sección Fonoaudiología del comparación, se indagó sobre la existencia de una
Hospital de Clínicas José de San Martín, durante relación entre dichas variables.
el período de enero de 2017 a septiembre de 2018
para realizar análisis acústico de la voz y que con- Resultados
taran con: diagnóstico médico realizado mediante
fibrolaringoscopía y videoestroboscopía laríngea; En la Tabla 1 se encuentran detallados los diag-
muestra de /a/ sostenida, utilizada para el análisis, nósticos médicos de cada uno de los sujetos de la
y el cuestionario Voice Handicap Index completo. muestra.
Quedaron excluidos de la muestra: El valor promedio de puntaje total en el VHI de
• Menores de 18 años. la muestra fue de 50,3 puntos, lo que se corresponde
• Pacientes con diagnóstico indeterminado. con un handicap moderado. El Gráfico 1 expresa la
distribución de los pacientes de la muestra según la
• Pacientes cuyos cuestionarios estuvieran incom-
pletos o incorrectamente contestados. clasificación obtenida a partir de las respuestas del

Cabe resaltar que fueron tenidos en cuenta la

muestra de /a/ sostenida obtenida para el análisis Tabla 1. Distribución N= 218 por diagnóstico laríngeo realizado
acústico y el cuestionario de VHI de la consulta ini- mediante fibrolaringoscopía y videoestroboscopía laríngea.
cial de cada uno de los pacientes, dejando de lado,
Diagnóstico médico n
en caso de que existiera, los estudios realizados
Disfonía funcional 57
como control de la evolución del tratamiento del
Nódulos 28
paciente. Pólipo 21
Parálisis cordal 18
En el período abarcado se evaluaron mediante Edema de Reinke 13
análisis acústico un total de 237 sujetos. Luego de Distonía Laríngea 13
aplicar los criterios de exclusión, la muestra final Post-quirúrgicos 13
quedó constituida por 218 sujetos de entre 18 y 87 Sulcus vocalis 12
Quiste 9
años, con una edad media de 46,5 años. El 68% de Presbifonía 6
la muestra correspondió a sujetos de sexo femenino. Fonación de bandas ventriculares 5
Disfonía psicógena 3
Se analizaron las respuestas del VHI de cada Laringectomía parcial 3
uno de los sujetos del grupo de estudio y se clasifi- Papilomatosis laríngea 2
có el resultado total en handicap leve (0-30 puntos); Feminización 2
Estenosis 2
moderado (31-60 puntos); severo (61-90 puntos) o Sinequia anterior 2
grave (+91 puntos). Movimiento paradójico de pliegues vocales 2
Displasia 2
En todos los casos, la grabación de /a/ sostenida Hematoma 1
se registró en intensidad habitual, con una duración Luxación aritenoidea 1
promedio de 3 segundos, tomada por un micrófono Corditis 1
Temblor esencial 1
unidireccional cardioide con un rango de frecuencia Queratosis 1
de 60 Hz-20 kHz, situado a 10 cm de la boca en una Total 218
sala sonoamortiguada. A partir de dicha muestra se
midió, mediante el Software Anagraf, el Índice de
Perturbación Integrado. Este fue calculado a partir
de la selección de una zona estable y representati-
va de la emisión de cada uno de los pacientes de la
muestra.
Cabe destacar que cada una de las grabaciones,
fue valorada por tres profesionales fonoaudiólogos,
que realizaron una evaluación perceptual con la
escala RASAT. (11) De esta forma se cruzaron tanto Gráfico 1. Distribución de la muestra (N=218) según grado de
datos subjetivos como objetivos dados por al algo- severidad de Voice Handicap Index (VHI).
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VHI. Mientras que 81 sujetos presentaron un han-

dicap moderado, 59 sujetos mostraron un handicap
leve; 51 un handicap severo y 25, handicap grave.
Sólo 2 pacientes de la muestra no demostraron han-
dicap vocal autopercibido (0 puntos).
Al analizar los resultados obtenidos con el Índi-
ce de Perturbación Integrado (IPI), pudo determi-
narse que el valor promedio de la totalidad de la Gráfico 4. Distribución de los pacientes con correspondencia
muestra fue de 3,4. Este resultado se corresponde entre VHI e IPI (n= 100).
con la zona de “alteración” vocal.
La mayor parte de la muestra (55%) presentó un El gráfico 5 demuestra la distribución de los pa-
valor correspondiente a la zona de “alteración”; un cientes, sin correspondencia entre VHI e IPI (n=118)
24% se ubicó en la zona de “riesgo” y el 21% restan- según la existencia de predominancia en handicap
te en zona de “normalidad” (Gráfico 2). autopercibido o de perturbación vocal.

Gráfico 2. Distribución de la muestra (N=218) según el valor de

Índice de Perturbación Integrado. Gráfico 5. Distribución de los pacientes, sin correspondencia
entre VHI e IPI (n=118) según la existencia de predominancia en
handicap autopercibido o de perturbación vocal.
En cuanto al análisis de la relación entre las va-
riables mencionadas, se determinó una concordan-
cia entre el grado de perturbación objetivo y el co-
Discusión
rrespondiente a la autopercepción de discapacidad Los instrumentos de autoevaluación son de gran
vocal en el 46% de la muestra (Gráfico 3). utilidad para el profesional fonoaudiólogo especia-
lista en voz, ya que ayudan a evaluar el impacto
de la disfonía sobre la comunicación diaria del pa-
ciente y brinda información para buscar estrategias
para minimizarlo. (12) De la misma forma, permiten
evaluar los resultados de la intervención realizada
frente la alteración vocal, ya que las diferencias per-
cibidas por el propio paciente resultan fundamen-
tales.
Gráfico 3. Distribución de la muestra (N=218) según la existencia El grado de autopercepción de la desventaja psi-
o no de correlación entre VHI e IPI. cosocial que la alteración vocal pueda generar en la
vida del sujeto, puede no estar relacionado direc-
El Gráfico 4 expresa la distribución de dichos su- tamente con el grado de la misma, ya que influyen
jetos (n=100) en cada de las correspondencias ana- otros factores tales como las demandas vocales so-
lizadas. La mayor frecuencia de relación se encon- ciales y profesionales, así como características parti-
tró en aquellos sujetos con valor correspondiente culares de cada persona. (13)
a zona de alteración en IPI con handicap severo y En la población analizada en el presente trabajo
grave obtenido en el VHI (59%); seguido de quienes se observó que el 54% de los casos demostró una
presentaron valor correspondiente a zona de nor- discordancia entre el grado de handicap vocal au-
malidad en IPI con handicap leve en VHI (23%). La topercibido y el grado de perturbación de la voz;
menor frecuencia de correspondencia se encontró predominando el grado de perturbación por sobre
en los sujetos con valor de IPI en zona de riesgo y la autopercepción del sujeto de su discapacidad vo-
handicap moderado en VHI (18%). cal. Pudo establecerse que, en el 70% de los casos,
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la falta de dicha relación se debió a una mayor per- logía con una queja vocal en búsqueda de ayuda;
turbación con respecto al handicap autopercibido. entendiendo que recién cuando la alteración vocal
En el 30% restante fue más significativo el grado de resulta muy significativa, es cuando el sujeto toma
handicap autopercibido que la perturbación vocal mayor conciencia de la misma.
(Gráfico 5).
Resultaría importante, entonces, la realización
No se encontraron, en la literatura, trabajos que de campañas dirigidas a distintas poblaciones, con
relacionen el grado de disfonía o de perturbación el fin de sensibilizar sobre la importancia de la sa-
vocal con la evaluación subjetiva de la autopercep- lud vocal, y las consecuencias de la pérdida de la
ción de la desventaja vocal del sujeto en poblacio- misma.
nes con diagnósticos tan variados como los de la
presente muestra. Esta variabilidad debe tenerse en Conclusiones
cuenta al analizar los resultados obtenidos. La mis- El grado de desventaja vocal autopercibido no
ma se debe a que el Servicio de Patología de la Voz siempre se corresponde de manera directa con el
y de Laringología de Otorrinolaringología del Hos- grado de alteración de la voz. En una gran propor-
pital de Clínicas José de San Martín, es un centro ción de la muestra fue más significativa la pertur-
referente de derivación a nivel nacional. bación vocal que el grado de desventaja vocal auto-
Se ha comprobado en varios trabajos que cómo percibido por los pacientes. Fue en aquellos sujetos
el paciente se siente respecto a su voz tiene correla- con mayor alteración vocal donde se encontró una
ción positiva con evaluaciones auditivo-perceptua- relación significativa con el cuestionario de VHI.
les de la voz (14,15); y si bien numerosos estudios han La aplicación de cuestionarios de autovaloración
intentado relacionar el puntaje del VHI con deter- del paciente, como el VHI, además de poder resul-
minados parámetros objetivos, no en todos los ca- tar una herramienta muy útil para tal fin, resultan
sos los resultados han sido alentadores. En algunos primordiales en la terapia vocal, tanto para el dise-
casos, han identificado buenas correlaciones entre ño de estrategias terapéuticas como para el monito-
ciertas medidas acústicas y aerodinámicas y las tres reo de la evolución del paciente.
subescalas del VHI (funcional, emocional, y físico)
en ciertos diagnósticos laríngeos. (16) Sin embargo, Los autores no manifiestan conflictos de interés.
no se ha encontrado correlación entre el VHI total
y las medidas acústicas o aerodinámicas. Estos re- Bibliografía
sultados se deberían a que en algunos diagnósticos 1. Bowling A. Measuring Disease Philadelphia, PA: Open
y en determinados pacientes puede no existir corre- University Press, 1995.
lación entre lo autopercibido y los parámetros obje- 2. Bowers, F; Dikkers, F. A retrospective study concerning
tivos, así como la severidad de la disfonía podría no the psychosocial impact of voice disorders: Voice Handicap
Index change in patients with benign voice disorders after
corresponderse con el grado de alteración laríngea.
(17) treatment (measured with the Dutch version of the VHI).
J Voice 2009 Mar; 23(2):218-24.
En el presente trabajo la mayor parte de la mues- 3. Dejonckere PH. A basic protocol for functional assessment
tra obtuvo resultados en el IPI correspondientes a of voice pathology, especially for investigating the effica-
alteración vocal, mientras que el resultado más fre- cy of (phonosurgical) treatments and evaluating new as-
cuente en cuanto a la autopercepción fue moderado, sessment techniques. Guideline elaborated by the Commit-
tee on Phoniatrics of the European Laryngological Society
seguido de leve. Esto indica que, aún con un grado
(ELS). Eur Arch Otorhinolaryngol. 2001 Feb; 258(2):77-
moderado a severo de disfonía, la autopercepción
82.
de la alteración vocal y del impacto en la calidad de 4. Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, Silbergleit A, Ja-
vida fue menor de lo que sería esperable. cobson G, Benninger M, Newman C. The voice handicap
La relación más frecuente entre el grado de au- index (VHI): development and validation. Am J Speech
topercepción de discapacidad vocal y grado de per- Lang Pathol. 1997;6: 66–70.
5. Nuñez-Batalla F, Corte-Santos P, Señaris-González B,
turbación objetivo de la voz se dio en aquellos suje-
Llorente-Pendás Jl, Górriz-Gil C, Suárez-Nieto C. Adap-
tos en zona de alteración, lo que se correspondería tación y validación del índice de incapacidad vocal (VHI-
con sujetos con un mayor grado de disfonía. Esto 30) y su versión abreviada (VHI-10) al español. Acta Oto-
podría relacionarse con los resultados del trabajo de rrinolaringológica Española. 2007; 58(9):386-392.
Menezes et al. (18), donde hallaron que sujetos con 6. Jotz GP, Machado CB, Chacur R. Acurácia do VHI na dife-
mayor grado de disfonía eran los que consultaban renciaciaõ do paciente disfônico e não disfônico. Arquivos
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