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    Bichectomia

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una cirugía de extirpación de las bolsas adiposas de Bichat (bichectomía). El paciente autoriza al cirujano dentista a realizar la cirugía, la cual se llevará a cabo bajo anestesia local o sedación para extraer la grasa de las mejillas a través de pequeñas incisiones. El paciente confirma que el cirujano maxilofacial le explicó el procedimiento y respondió todas sus preguntas, y que da su consentimiento de manera libre

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    Bichectomia

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para una cirugía de extirpación de las bolsas adiposas de Bichat (bichectomía). El paciente autoriza al cirujano dentista a realizar la cirugía, la cual se llevará a cabo bajo anestesia local o sedación para extraer la grasa de las mejillas a través de pequeñas incisiones. El paciente confirma que el cirujano maxilofacial le explicó el procedimiento y respondió todas sus preguntas, y que da su consentimiento de manera libre

    Descripción original:

    proforma

    Título original

    bichectomia

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    FECHA: / /

    Yo____________________________________ contando con____años de edad.

    Autorizo a la Cirujano Dentista ____________________________________ con


    especialidad en____________________________ para que realice: Una Cirugía
    de EXTIRPACION DE LAS BOLSAS ADIPOSAS DE BICHAT (BICHECTOMIA).
    La Extirpación de las Bolsas de Bichat es una técnica quirúrgica para adelgazar la
    zona media de la cara, la cirugía se realiza con anestesia local y/o sedación y a
    través de una pequeña incisión a cada lado de la mucosa del carrillo se extrae la
    grasa, se suturan las heridas con hilo absorbible y es ambulatoria.

    El que suscribe Dr.(a)._________________________con especialidad en Cirugía


    Maxilofacial que ejerce la profesión dentro del marco legal establecido por el
    Estado Peruano, con número de colegiatura:_________________ y con registro
    nacional de especialidad número: __________ .

    Quienes con nuestras firmas validamos este documento, manifestamos que con
    un lenguaje simple, el Cirujano Maxilofacial explico el plan de manejo propuesto y
    aclaro cada una de las preguntas que el paciente planteo, de tal forma que para
    ambos queda perfectamente claro que tomando en consideración las
    características personales, individuales del paciente, el acto médico que se
    requiere, consistente en lo que a continuación se expresa:

    Diagnóstico: BOLSA ADIPOSA DE BICHAT, Acto quirúrgico que se propone:


    EXTIRPACION DE LAS BOLSAS ADIPOSAS DE BICHAT (BICHECTOMIA).

    El paciente hace constar que la información que le ha proporcionado el Cirujano


    Maxilofacial tratante, es suficiente para razonadamente tomar su decisión sobre el
    consentimiento solicitado, y la manifiesta libremente con su nombre y firma en el
    espacio correspondiente. En el entendido que es necesario la toma de fotografías,
    videos antes, durante y después del procedimiento autorizo al Dr.(a) o a quien el
    considere la toma de las mismas y su uso para fines del expediente clínico
    fotográfico, de enseñanza.

    Por lo señalado anteriormente, otorgo mi consentimiento de manera libre y


    voluntaria para los efectos señalados en las páginas anteriores y firma tanto quien
    emite el presente consentimiento como el Cirujano Maxilofacial encargado del
    procedimiento.

    ____________________________________________

    NOMBRE:
    DNI:

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