Universidad Autónoma de México

Sistema Universidad Abierta Y Educación A

Distancia

Tema:
Las Necesidades de Relación en el
Adulto Mayor

ALUMNO: Irene Adriana Sevilla Zapata.

GRUPO: 9823.
MATERIA: Enfermeria de la vejez.
PROFESOR(A): Martin Lopez Barrientos.
UNIDAD: 3

Monterrey, Nuevo León.

11 – Mayo – 2020

1
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

Actividad integradora
Las necesidades de relación del adulto mayor
Ahora que conoces más acerca de las necesidades de relación del adulto mayor,
realiza la siguiente actividad integradora.

Instrucciones:
1. Ubica a una persona adulta mayor de tu área laboral o comunidad, y
lleva a cabo en ella el Plan de Atención de Enfermería, iniciando por la
valoración geriátrica de las necesidades de relación (Movilización y
postura, Vestido, Higiene y protección de la piel, Seguridad y evitar
peligro, y Comunicación). Utilizas los instrumentos que se te
proporcionan en la actividad.
2. Genera los Diagnósticos de Enfermería pertinentes (Real, riesgo, y
bienestar o de salud) resultado de la valoración geriátrica.
Nota: Los diagnósticos de enfermería, deben ser estructurados con el
formato PES (Problema+Etiologia+Signos y síntomas)
3. Realiza la Planeación con un objetivo que apoye las intervenciones de
enfermería
4. Plantea las Intervenciones pertinentes que den respuesta a la Planeación
5. Posteriormente realiza la Evaluación
Enseguida te proporcionamos los formatos ya estructurados con el Proceso de
Atención de Enfermería para desarrollar la actividad.

Finalmente, cuando hayas realizado tu actividad, guárdala en tu computadora,

considerando el siguiente formato: u3_apellido.doc
Una vez hecho lo anterior, presiona el botón Examinar. Localiza el archivo, ya
seleccionado y presiona Subir este archivo para enviarlo a la plataforma.

2
 VALORACIÓN DE MOVILIZACIÓN
La exploració n ha de ser muy completa con especial interés en la evaluació n de
sistemas cardiovascular, respiratorio, aparato locomotor y neuroló gico. Los pilares
bá sicos de la movilizació n son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento
articular y el equilibrio, sin olvidar el estado sensorial (visió n, audició n) y la
sensibilidad (superficial, profunda y estereoagnó sica). Debemos observar los
movimientos del cuello y miembros, capacidad de flexió n y giro siendo muy
importante el reconocer si puede movilizarse y levantarse de la cama o el silló n. Para
valorar la movilidad, el equilibrio y la marcha nos valdremos de algunas escalas de
Tinetti.
Datos Subjetivos:
Lesiones SI Inmunizaciones SI La espondilitis NO
anteriores anquilosante
Traumatismos o SI Alergias y hábitos NO La gota NO
lesiones causales
Mecanismo de la Problemas de SI Endocrinopatía SI
lesión espalda s
Limitaciones SI Articulaciones SI Enfermedades SI
funcionales como dolorosas cardiovascular
consecuencia del es
problema actual
Osteoartritis NO Curvaturas de la NO
columna vertebral
Hospitalizaciones SI Alteraciones NO
congénitas o no de la
cadera, pies
Intervenciones SI Artritis reumatoide NO
quirúrgicas
Lesiones o SI Osteoporosis SI
accidentes

Observaciones
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA POSTRADA EN CAMA DE HOSPITAL Y
SILLA DE RUEDAS

3
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

Datos Objetivos:
La exploració n física de la necesidad de moverse y mantener una buena postura,
implica la revisió n conjunta del sistema mú sculo-esquelético y consta de inspecció n,
palpació n, movilidad, fuerza muscular y a veces de pruebas concretas.
Inspección: inicia desde el contacto de la enfermera y el paciente, se debe observar
con mucho detenimiento los siguientes elementos:

Empleo de dispositivos de ayuda SI

Aspecto general el paciente SE OBSERVA BIEN, AUNQUE ESTE
CON SU DISCAPACIDAD
Expresión facial SE OBSERVA SERIA
Simetría de los movimientos articulares NO
Movimiento independiente SI
Movimiento involuntario SI
Puede sentarse y pararse sin ayuda NO
Puede permanecer de pie NO
Inflamaciones NO
Deformidades nódulos o masas NO
Discrepancias entre la longitud de una SI
extremidad o el tamaño de un músculo
Contorno o forma de la columna vertebral; NO
escoliosis, cifosis y lordosis
Piel: coloración NORMAL
DUERME MINIMO 6 HORAS
Hábitos de descanso
Hábitos de trabajo NO TRABAJA
Cicatrices o signos visibles de traumatismo o SI EN REGION LUMBAR, CERVICAL,
cirugías previas PIERNA DERECHA
Postura SENTADA Y ACOSTADA
Utilización de la Escala de Tinetti
Marcha
Equilibrio Para ello es necesario utilizar la escala
de Tinetti
Valoración de la función física Índice de Barthel

4
 Valoración de las actividades básicas de la vida Escala de Katz
diaria
Escala de Lawton
Valoración de las actividades instrumentales de
la vida diaria
Detección de ulceras por decúbito Escala de Braden
EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, luego camina por el
pasillo o por la habitació n (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso
rá pido pero seguro».

1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

Algunas vacilaciones o múltiples intentas para empezar 0
No vacila. 1
2. Longitud y altura de paso
a) Movimiento del pie derecho:
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa al pie izquierdo 1
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso 0
El pie derecho se separa completamente del suelo. 1
b) Movimiento del pie izquierdo:
No sobrepasa al pie derecho con el paso 0
Sobrepasa al pie derecho. 1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso. 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo. 1
3. Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0
La longitud parece igual. 1
4. Fluidez del paso
Paradas entre los pasos 0
Los pasos parecen continuos 1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2
6. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas 0
No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1
No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas. 2

5
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

7. Postura al caminar
Talones separados 0
Talones casi juntos al caminar 1
Una puntuación total entre 25 a 28 puntos supone un riesgo mínimo de caídas, mientras que una puntuación
total menor o igual a 18 puntos implica un alto riesgo de caídas

EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI

1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla 0
Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Capaz sin usar los brazos 2
3. Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz, pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse con solo un intento 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata [los primeros 5 segundos]
Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco) 0
Estable pero usa el andador, bastón o se agarra s otro objeto para 1
mantenerse.
Estable sin andador, bastón u otros soportes 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) o 1
usa bastón u otro soporte.
Apoyo estrecho sin soporte 2
6. Empujar
Empieza a caerse 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1
Estable. 2

7. Ojos cerradas (en la posición de 6)

Inestable. 0
Estable 1
8.Vuelta de 360 gradas
Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1
Inestable (se tambalea, se agarra) 0
Estable 1

6
 9. Sentarse
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla) 0
Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
Seguro, movimiento suave 2
PUNTUACIÓN DEL EQUILIBRIO……………………………………./16
PUNTUACIÓN TOTAL. ............................................................/28

ÍNDICE DE BARTHEL (Actividades básicas de la vida diaria)

Actividades básicas de la vida diaria
Índice de Barthel

Parámetro Situación del paciente Puntuación

Comer  Totalmente independiente. Capaz de comer por si solo y en un tiempo 10
razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona
 Necesita ayuda para cortar carne, el pan, pero es capaz de comer solo 5

 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona 0

Lavarse  Independiente: entra y sale solo del baño 5
 Dependiente 0
Vestirse  Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse 10
los zapatos sin ayuda
 Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo 5
razonable
 Dependiente. 0
Arreglarse  Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. 5
Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona. Puede
lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
 Dependiente. Necesita alguna ayuda 0
Deposicione  Continencia normal. Ningún episodio de incontinencia 10
s (valórese la  Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para 5
semana administrarse supositorios o lavativas
previa)  Incontinencia 0
Micción  Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta. 10
(valórese la  Accidente ocasional. Máximo un episodio diario como máximo de 5
semana incontinencia, incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas u otros
previa) dispositivos
 Incontinencia 0
Usar el  Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda de otra persona para ir 10
retrete al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa…
 Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
 Dependiente. Incapaz de manejarse sin una ayuda mayor 0
Trasladarse  Independiente para ir del sillón a la cama, buena actividad en la 15
transferencia, no necesita ayuda
 Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo. Incluye supervisión verbal o 10
pequeña ayuda física
 Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo, necesita la 5
ayuda de una persona entrenada
 Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de 0
permanecer sentado
Deambular  Independiente. Puede caminar solo 50 metros o su equivalente en casa, sin 15
ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales
(bastón, muletas), excepto andaderas. Si utiliza prótesis debe ser capaz de
ponérsela y quitársela solo.
 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por otra 10
persona para caminar 50 metros. Precisa usar andador
 Independiente en silla de ruedas sin ayuda, no requiere ayuda ni supervisión 5

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 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

 Dependiente 0
Escalones  Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de 10
otra persona
 Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
 Dependiente. Incapaz de salvar escalones 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente

Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria

A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y

bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función
adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra
función adicional
G. Dependiente en las seis funciones
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las
excepciones que se indican más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de
hacerlas. Se considera que un paciente que se niega a realizar una función no hace esa
función, aunque se le considere capaz.

1. Bañarse (con esponja, ducha o bañera

Independiente: Necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad
incapacitada) o se baña completamente sin ayuda.
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar
en la bañera, o no se lava solo.
2. Vestirse
Independiente: Coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se
excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: No se viste solo o permanece vestido parcialmente.
3. Usar el retrete
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se
arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos).

Dependiente: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo.

8
 4. Movilidad:
Independiente: Entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no
soportes mecánicos).
Dependiente: Precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más
desplazamientos
5. Continencia:
Independiente:  Control completo de micción y defecación.

Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total.

6. Alimentación:
Independiente: Lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la
carne y untar la mantequilla o similar).
Dependiente: Precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación
enteral o parenteral.

El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C

Escala de Lawton y Brody

(Evalúa las actividades instrumentales de la vida diaria.)

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

Puntuación total:

CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:

- Utiliza el teléfono por iniciativa propia 1

- Es capaz de marcar bien algunos números familiares 1

- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar 1

- No es capaz de usar el teléfono 0

HACER COMPRAS:

- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1

- Realiza independientemente pequeñas compras 0

- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra 0

- Totalmente incapaz de comprar 0

PREPARACIÓN DE LA COMIDA:

- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente 1

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 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

ASPECTO A EVALUAR Puntuación

- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0

- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0

- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

CUIDADO DE LA CASA:

- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1

- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1

- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de

1
limpieza

- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

- No participa en ninguna labor de la casa 0

LAVADO DE LA ROPA:

- Lava por sí solo toda su ropa 1

- Lava por sí solo pequeñas prendas 1

- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:

- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche 1

- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1

- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona 1

- Solo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros 0

- No viaja 0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:

- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta 1

- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente 0

- No es capaz de administrarse su medicación 0

10
 ASPECTO A EVALUAR Puntuación

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:

- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo 1

- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes
1
compras, bancos…

- Incapaz de manejar dinero 0

La información se obtendrá de un cuidador fidedigno. Se puntúa cada área conforme a la

descripción que mejor le corresponda con el sujeto. Por tanto, cada área puntúa un máximo de 1
punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención de 0
puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total.

Palpación: Cualquier zona que resulte sospechosa donde el paciente refiera molestias subjetivas
o cualquier parte que parezca anormal. Se debe palpar primero el lado no afectado

Tono muscular Disminuido

Variaciones de temperatura Ninguna
Sensibilidad Si aumento al clima
Masas Ninguna
Temblores (temblor involuntario del cuerpo o de las Si la mano derecha
extremidades)
Fasciculaciones (pequeñas contracciones musculares, Ninguna
involuntarias, locales)
Al palpar articulaciones, observar edema o crepitaciones, (la Las rodillas
crepitación es un sonido seco de crujido o sensación de
rechinamiento).
Dolor Utilizar escala de Norton para
evaluar el dolor
8

Hipomovilidad Si
Hipermovilidad No
Diagnósticos de Enfermería

 Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o

más extremidades

11
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

Planeación
 Movimiento articular activo
(Objetivo)

Intervenciones

Intervención Fundamentación

Terapia de ejercicios:
La movilización pasiva mejora la actividad articular y
movilidad articular
circulación.
activa - asistida
La terapia le ayudara a realizar ciertas actividades que
Terapia de actividad
pueda realizar a su alcance sin cansarse y sentirsr util
Explicar el problema y el Ayudara al paciente a entender su postura corporal y
objetivo de cada que es necesario trabajar en equipo y mejorar su
ejercicio. calidad de vida
Fomentar la motivación Ayudara a que no caiga en depresión negativa, de esta
y el cumplimiento. manera seguirá con los ejercicios establecidos
 Se llevara un registro, donde se anotaran los
cambios de progreso del paciente.
 Se observa que el nivel superior lado derecho se
Evaluación
fortalece lentamente.
 El brazo derecho lo puede levantar a la mitad del
torax

12
 NECESIDAD DE VESTIDO
Característica Sí No Característica Sí No Característica Sí No
Incapacidad para Deterioro de la Incapacidad para
elegir la ropa X capacidad para usar dispositivos de
ponerse los X ayuda X
zapatos
Incapacidad para Deterioro de la Deterioro de la
mantener el X capacidad para capacidad para
aspecto a un nivel quitarse las X abrocharse la ropa X
satisfactorio prendas de vestir
necesarias
Incapacidad para Deterioro de la Deterioro de la
escoger la ropa X capacidad para X capacidad para
quitarse los obtener las X
zapatos prendas de vestir
Incapacidad para Deterioro de la Deterioro de la
ponerse la ropa en X capacidad para capacidad para
la parte superior quitarse los X ponerse las X
del cuerpo calcetines prendas de vestir
necesarias
Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la
ponerse los X elegir la ropa capacidad para
zapatos X ponerse los zapatos X
Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la
ponerse los X ponerse la ropa capacidad para
calcetines en la parte inferior X ponerse los X
del cuerpo calcetines
Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la
quitarse la ropa X mantener el capacidad para
aspecto a un nivel X quitarse las X
satisfactorio prendas de vestir
necesarias
Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la
quitarse los X escoger la ropa capacidad para
zapatos X quitarse los zapatos X
Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la
quitarse los X ponerse la ropa capacidad para
calcetines en la parte X quitarse los X
superior del calcetines
cuerpo
Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la
usar dispositivos X ponerse los capacidad para
de ayuda zapatos X obtener las prendas X
de vestir

Incapacidad para Incapacidad para Deterioro de la

usar cremalleras X ponerse los X capacidad para X
calcetines ponerse las
prendas de vestir
necesarias
Deterioro de la Incapacidad para X
capacidad para X quitarse la ropa
abrocharse la ropa
Incapacidad para X Incapacidad para X
quitarse los quitarse los
calcetines zapatos

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 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

Diagnósticos de Enfermería

 Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si

misma las actividades de vestido y arreglo personal
Planeación
 Es enseñar su cuidado personal
(Objetivo)

Intervenciones

Intervención Fundamentación

Ayudar a un paciente Esto ayudara al paciente que tenga su propia decisión

con las ropas y el sobre su forma de vestir y tome desiciones e iniciativa
maquillaje en su vestir
Ayudarle a otra
Se porporcionara ayuda en momentos que el paciente
persona a realizar las
lo desee y sin presionarlo, para que se sienta útil, sin
actividades de la vida
llegar a sentirse incapaz de realizar cosas por si mimo.
diaria.

 El paciente tiene cerca su ropa donde el mismo

decide que ponercse, y se le ayuda a colocarla
en un lugar cerca donde pueda tomarla.
 En el baño el se baña lo que puede, de la cintura
Evaluación para arriba, ayudándole de la cintura para abajo.
 Se coloca la ropa de la parte superior, mientras
que de la inferior se le ayuda a ponérsela.
 Se peina por si sola, ya cuando ella no puede se
le ayuda a peinarse

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 NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Recuerda que la exploració n de la piel se efectú a mediante inspecció n y palpació n. Los
instrumentos má s importantes para ello son los propios ojos y la facultad de observació n.
Piel S N Lesiones SÍ N Lesiones SÍ NO SÍ NO
Í O cutáneas: O primarias:
Color x Tamaño x Mácula x Lesión tisular x
membranas
mucosas
Turgencia x Forma x Mancha x Lesión del x
tejido
tegumentario
Elasticidad x Color x Pápula x Lesión del x
tejido
subcutánea
Temperatura x Textura x Placa x Incapacidad x
para el WC
Humedad x Elevación o x Roncha x Incapacidad x
depresión para secar el
cuerpo
Integridad x Pendunculación x Nódulo x Incapacidad x
para obtener os
objetos del
baño
Excoriación x Tumor x Incapacidad x
para regular el
agua del baño
Exudados: Fisura x Cicatriz x Incapacidad x
Queloide para lavarse el
cuerpo
Color x Úlcera x Sangrado x Sonidos x
respiratorios
adventicios
Olor x Erosión x Vesículas x Cianosis x
Cantidad x Atrofia x Ampolla x Dificultad para x
vocalizar
Consistencia x Descamación x Pústula x Excesiva x
cantidad de
esptuto
Quiste x
Dificultad para x Exudado x Escama x Orificios x
hablar blanco, como gingivales
cuajada
Dificultad para x Placas blancas x Costra x Lesión tisular x
deglutir en mucosa oral cornea
Dificultad para x Invasión de las x Liquenificaci x Estomatitis x
comer estructuras ón
corporales
Disminución del x Alteración de la x Masas x Malestar oral x
sentido del superficie de la azuladas
gusto piel
Edema x Destrucción de x Queilitis x Vesículas x
las capas de la
piel
Fisuras x Lesiones orales x Lengua x Hiperemia x
saburra
Hiperplasia x Dolor oral x Drenaje x Halitosis x
gingival purulento
Palidez gingival x Úlceras orales x Informes de x
mal sabor
de boca

Observaciones__________________________________________________________________

15
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO

Escalas de valoración perineal y orina
Escala de valoración perineal (EVP)*
Intensidad del irritante (Tipo e intensidad del mismo)
(1) Heces formadas y/o orina
(2) Heces blandas con o sin orina
(3) Heces líquidas con o sin orina
Duración del irritante (Tiempo de exposición al irritante)
(1) Precisa de cambios de pañal cada 8 horas o menos
(2) Precisa de cambios de pañal al menos cada 4 horas
(3) Precisa cambios de pañal al menos cada 2 horas
Condición de la piel perineal (Integridad de la piel)
(1) Limpia e intacta
(2) Eritema/dermatitis con o sin candidiasis
(3) Piel denudada/erosionada con o sin dermatitis
Factores contribuyentes
(Albúmina baja, antibióticos, nutrición parenteral total (NPT), colonización, otros)
* Adaptada por el GNEAUPP12 de Nix DH. Validity and reability of the perineal assessment
tool. Ostomy Wound Manage 2002; 48(2): 43-9

ESCALA DE BRADEN
La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez en
1987 por Braden y Bergstrom 1. Fue desarrollada basándose en una revisión de la
literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera 6 aspectos que
se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal, asignando a cada uno
puntuaciones entre 1 y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman
para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos. Una calificación menor
implica un mayor riesgo de desarrollar UPP-
Se han propuesto puntos de corte en diferentes estudios, pero el más
ampliamente aceptado es el de 16 puntos. (Versión simplificada)
Se utilizará en las primeras 24 horas después del ingreso del paciente, para
evaluar el riesgo de UPP
RIESGO DE UPP
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

1
Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987; 22(2):417-28.

16
 Escala de Braden- Bergstrom (Versión simplificada)
Percepción Exposición a la Riesgo de lesiones
  Actividad Movilidad Nutrición
sensorial humedad cutáneas

Completamente
1 húmeda Encamado Completamente inmóvil Muy pobre Problema
limitada

Húmeda con Probablemente

2 Muy limitada En silla Muy limitada Problema potencial
frecuencia inadecuada

Ligeramente Ocasionalmente Deambula No existe problema

3 Ligeramente limitada Adecuada
limitada húmeda ocasionalmente aparente

Deambula
4 Sin limitaciones Raramente húmeda Sin limitaciones Excelente  
frecuentemente

Escala de Braden – Bergstrom (Versión ampliada)

SENSOPERCEPCIÓN: capacidad de responder significativamente a las alteraciones en el
bienestar relacionadas con la UPP
1 Completamente limitada: No responde a estímulo doloroso por disminución del nivel
de consciencia o sedación
incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo
2 Muy limitada: Responde tan solo a estímulo doloroso. No puede comunicar
alteraciones en el bienestar excepto por la deprivación de sueño/reposo y gemidos
Incapacidad de sentir dolor en el 50% del cuerpo.
3 Moderadamente limitada: responde a órdenes verbales pero no siempre puede
comunicar dolor o incomodidad que necesita ser cambiado de posición
Tiene alguna alteración sensorial que limita su capacidad de percibir dolor o disconfort
en 1 ó 2 extremidades
4 Sin alteraciones: Responde a órdenes verbales. No tiene déficits sensitivos que
pudiesen limitar su capacidad para sentir
Verbaliza dolor o incomodidad

HUMEDAD: grado de exposición de la piel a la humedad

1 Constantemente húmeda: la piel está húmeda permanentemente por la perspiración,
orina, etc. Se detecta humedad cada vez que el paciente es sometido a un cambio
postural o movilización.

2 Húmeda: la piel está a menudo húmeda pero no siempre. Necesita cambios de

sábanas al menos una vez por turno.
3 Humedad ocasional: la piel está mojada a veces, requiriendo un cambio de sábanas
estraordinario al día.
4 Humedad infrecuente: la piel está habitualmente seca, precisando cambios de
sábana rutinarios.

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 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

ACTIVIDAD: grado De actividad física

1 Postrado en cama
2 Postrado en sillón: incapacidad de caminar. No puede soportar su propio peso.
3 Deambula ocasionalmente durante el día pequeñas distancias con o sin ayuda. Pasa
la mayor parte del turno en cama o sillón
4 Camina con frecuencia: camina por el exterior de la habitación al menos dos veces al
día y en el interior de la misma al menos una vez
cada dos horas

BRADEN
MOVILIDAD: capacidad de cambiar y controlar la posición corporal

1 Completamente inmóvil: No realiza ni siquiera pequeños cambios de posición en el

cuerpo o extremidades sin ayuda
2 Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posición corporal o de
extremidades pero es incapaz de hacer cambios frecuentes
o significativos de forma independiente
3 Levemente limitada: hace cambios frecuentes aunque muy leves en la posición
corporal o de las extremidades de forma independiente
4 Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posición corporal sin
ayuda.
NUTRICIÓN: patrón habitual de ingesta

1 Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come más de 1/3 de la
comida ofrecida. Come 2 suplementos o menos de proteínas al día(carne o lácteos).
Ingiere líquidos escasamente. No toma suplementos dietéticos
Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante más de 5 días
2 Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y generalmente
como solo la mitad de los que se le ofrece. La ingesta protéica incluye solo 3 aportes
de carne o lácteos al día. Ocasionalmente toma suplemento dietético líquido.
Recibe líquidos por debajo de la cantidad optima o por sonda
3 Adecuada: come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de
4 aportes protéicos (carne o lácteos). Rehúsa
3 ocasionalmente una comida, pero toma suplementos dietéticos si se le ofrecen
NPT o NE
4 Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehúsa una comida. Come un
total de 4 ó más aportes protéicos al día.
Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementos dietéticos.

FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
Problema: Requiere asistencia moderada-máxima para moverse. Es imposible
1 elevarlo sin deslizarlo contra las sábanas. Se desliza con frecuencia en la cama o el
sillón, requiriendo restaurar la posición de su cuerpo con ayuda total. Espasticidad,
contracturas o la agitación le producen una fricción constante.
Problema potencial: Se mueve con soltura o requiere mínima ayuda. Durante un
movimiento es posible que la piel se deslice contra las sábanas, el sillón, las
2 sujeciones mecánicas y otros dispositivos. Mantiene relativamente una buena
posición en el sillón o la cama la mayoría del tiempo, aunque en ocasiones, se
resbala.
No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el sillón de forma
independiente y tiene suficiente fuerza muscular para elevarse durante la movilización.
Mantiene un postura adecuada en el sillón o la cama durante todo el tiempo.

18
 Diagnósticos de Enfermería

 Deterioro de la integridad cutánea

 Déficit de autocuidado: baño
 Déficit de autocuidado: uso del inodoro
 Curación de ulcera a primera intención
Planeación
 Cuidados personales: baño
(Objetivo)
 Eliminación intestinal y urinario

Intervenciones

Intervención Fundamentación

Cuidados de
Colocar pañales de incontinencia, si es necesario.
incontinencia intestinal
Cuidados de Cambio de sonda urinaria cada mes, por vejiga neurogenica.
incontinencia urinaria Evitar infecciones urinarias
Cambio de posición Ayudara a disminuir la presión donde se encuentra la ulcera
postural. favoreciendo lentamente la regeneración del tejido.
Colocación de colchón Ayudara a que la presión del que presenta el cuerpo disminuya,
neumático. evitando mas complicaciones de la piel.
Ayudara a evitar infecciones y se vigilara constantemente el
Curación de herida
grado del problema de la ulcera.
 Baño todo los días asi se verificara si hay mas daño en la
piel
 Se brinadara crema corporal para humectar la piel.
 Se dejara al descubierto la ulcera por espacio de 30
minutos para mejorar su ventilación posteriormente se
Evaluación
ealizara curación colocandoaditamentos que ayuden a
mejorar la ulcera.
 Valoración medica cada mes
 Drenar bolsa urinaria para que no sobrepase y se rompa
la bolsa urinaria, de preferencia tres veces al dia

19
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS

Característica Sí No Característica Sí No Característica S N
í o
Alteración del x Externos: x Falta de protección x
nivel de de las fuentes de
conciencia calor
Inmovilización x Biológicos (nivel de x x Obstrucción de los x
mecánica inmunización de la pasillos
comunidad)
Parálisis x Químicos x Sobrecarga de los x
(contaminantes, enchufes eléctricos
fármacos, alcohol,
nicotina, cosméticos)
Inmovilización x Humanos (agentes x Sobrecarga de la x
prescrita nosocomiales, factores caja de fusibles
cognitivos, afectivos,
psicomotores)
Dolor grave x Sistemas de soporte x Luchar contra las x
sujeciones físicas

Edad igual o x Nutricionales x Suelos x

superior a 65 resbaladizos
años
Historia de x Físicos ( equipamientos, x Fumar cerca de x
caídas edificios) una fuente de
oxigeno
Vivir solo x Perfil sanguíneo x x Cables eléctricos x
anormal (leucocitosis, sueltos
leucopenia, alteración d
los factores e
coagulación)
Prótesis en las x Disfunción bioquímica x Alfombras sin fijar x
extremidades al piso
inferiores
Uso de x Disfunción efectora x Uso de sillas x
dispositivos de inestables
ayuda ( andador,
bastón )
Uso de silla de x Disfunción x Falta de protección x
ruedas inmune/autoinmune de las fuentes de
calor
Falta de material x Malnutrición x Obstrucción de los x
antideslizante en pasillos
la ducha
Sujeciones x Físicos (solución de x Sobrecarga de los x
continuidad de la piel, enchufes eléctricos
alteración de la
movilidad
Alfombras x Psicológicos x Sobrecarga de la x
caja de fusibles

Habitación x Disfunción x Luchar contra las x

desconocida sensorial sujeciones físicas

20
Condiciones x Hipoxia tisular x Suelos x
climatológicas resbaladizos

Entorno x Bañera sin equipo x Fumar cerca de x

desordenado antideslizante una fuente de
oxigeno
Habitación x Contacto con x Cables eléctricos x
débilmente maquinaria que se sueltos
iluminada mueve con rapidez
Falta de material x Retraso en el encendido x Alfombras sin fijar x
antideslizante en de dispositivos de gas al piso
la bañera
Anemias x Conducir vehículos x Enfermedad x
mecánicos inseguros crónica

Artritis x Conducir a x Inmunidad x

velocidad excesiva adquirida
inadecuada
Diarreas x Conducir en estado x Defensas primarias x
de intoxicación inadecuadas
(rotura de la piel,
traumatismo
tisular, estasis de
los líquidos
corporales)
Disminución de x Conducir sin las x Defensas x
la fuerza en las ayudas visuales secundarias
extremidades necesarias inadecuadas
inferiores (disminución de la
hemoglobina,
leucopenia,
supresión de la
respuesta
inflamatoria)
Dificultad en x Entrar en habitaciones x Inmunosupresión x
la marcha no iluminadas

Mareos al girar x Exposición a maquinaria x Procedimientos x

el cuello peligrosa invasivos

Problemas en x Enchufes eléctricos x Malnutrición x

los pies defectuosos

Dificultades x Cables pelados x Agentes x

auditivas farmacológicos

Deterioro del x Acumulación de x Traumatismo x

equilibrio residuos grasos en la
cocina
Deterioro de la x Mecanismos de solicitud x Cuchillos x
movilidad física de ayuda inadecuados almacenados
para las personas sin protección
encamadas
Neoplasias x Escaleras con x Destrucción x
barandillas inadecuadas tisular

Hipotensión x Dificultades x
ortostática visuales

21
 Enfermería de la Vejez
Unidad 3. Las necesidades de relación del adulto mayor

Diagnósticos de Enfermería

 Prevención de caidas

Planeación
 Reducir el riesgo de caidas
(Objetivo)

Intervenciones

Intervención Fundamentación

Colocar los objetos al alcance

Asi disminuirá el riesgo de caerse de cama u/o silla de ruedas, mejorando
del paciente sin que tenga
su seguridad de si mismo del paciente
que hacer esfuerzos
Utilizar la técnica adecuada
Enseñar a familiares el uso adecuado dle equipo medico para movilizar al
para colocar y levantar el
paciente de cama a silla de ruedas, como movilizarlo en bajadas de
paciente de la silla de ruedas,
escalones la silla de ruedas como rampas tambien
cama, baño, etc.
Disponer una iluminación
Ayudara a visualizar mejor el área evitando caídas para ambas partes
adecuada para aumentar la
tanto el paciente como familiar
visibilidad
Revisar la historia de caídas
Asi nos daremos las causas y posibles riesgos de caida
con el paciente y la familia
Identificar conductas y
factores que afecten el riesgo Valoraremos cuales serian las principales causas de riesgos de caidas
de caídas
 Se observo la atención, interés y preocupación del familiar sobre
los riesgos de caída
 Se fomento la ayuda en equipo para mejorar la calidad de vida
del paciente
Evaluación  Se brindo educación sobre el manejo de silla de ruedas con la
paciente
 Se brindo educación sobre el manejo de grua mecánica para
realizar los cambios de cama a silla de ruedas o silla de baño
 Mejorando y disminuyendo posibles riesgos de caida

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