Nutrición

NUEVO ENFOQUE DE LA NUTRICION: VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE, FUNCION Y COMPOSICION
CORPORAL.
- La malnutrición puede considerarse un disbalance entre el aporte y los requerimientos de energía y nutrientes que produce una serie
de cambios metabólicos y funcionales a nivel corporal que son difícilmente apreciables en los estadios iniciales.
- Existen dificultades para hacer el Dx con criterios universalmente aceptados.
- Un marcador nutricional deber ser:
o Sensible para que añada valor al Dx nutricional e identificar alteraciones en las etapas tempranas.
o Bastante específico para mostrar modificaciones solo con la intervención nutricional.
o Además, el soporte nutricional adecuado debe corregir los valores alterados del marcador.
- En la práctica clínica NO EXISTE un solo marcador Dx ni pronostico, en la valoración del estado nutricional, se usan pruebas de
cribado y de valoración que incluyen parámetros clínicos, antropométricos, analíticos, índices nutricionales y pruebas de funcionalidad
y de CC.
o La valoración de la CC ha demostrado su utilidad (individual y para estimar cambios en el tiempo de carácter longitudinal).
§ Para conocer el estado nutricional e identificar el riesgo de malnutrición.
§ Para planificar el soporte nutricional más adecuado.
§ Se evalúa:
• Funcionamiento de los diferentes órganos à Como el musculo, el tejido adiposo, órganos metabólicos (hígado,
páncreas).
o Los parámetros antropométricos básicos à Peso, Talla, IMC à SON OBLIGATORIOS.
§ Complementarios à Perímetros à Abdominal, braquial, pantorrilla.
• Pliegues à Tricipital, bicipital, subescapular y suprailiaco.
- La densitometría de rayos X es el método de referencia para analizar el comportamiento óseo.
o Técnica de referencia para CC en la práctica clínica porque permite valorar con precisión FM y masa magra, tanto nivel
corporal como a nivel segmentario.
§ Valorando además la grasa visceral y la relación entre la FM y MM, estimando el índice sarcopenico.
- La impedancia bioelectrica estima la CC en forma indirecta basada en varias asunciones, muchas de las cuales pueden alterarse en
estados patológicos como la deshidratación y/o cambios de la geometría corporal.
- La masa celular activa, está afectada en situaciones de malnutrición por la disminución de la ingesta, el aumento de las perdidas y
el estado proinflamatorio que la acompaña.
o Esta valoración es necesaria, no solo para el Dx nutricional, sino para valorar los cambios funcionales.
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APUNTES DE CLASE:
EVALUACION NUTRICIONAL:
- Estado nutricional à Refleja el grado en el que se cumplen sus necesidades fisiológicas de nutrimientos.
o Este favorece el crecimiento y desarrollo, mantiene la salud, brinda apoyo a las actividades cotidianas y ayuda a proteger de
enfermedades y trastorno.
- Factores que afectan el estado nutricional:
o Que afecta la ingesta à Socioeconómico, problemas GI, tumores, enfermedades crónicas, uso de cierto medicamentos, salud
oral, trastornos mentales, estados catabólicos.
o Que afecta el gasto à Actividad física, alteraciones metabólicas, uso de medicamentos, infecciones.
- Que pretende la valoración nutricional à Buena evolución intrahospitalaria, Dx temprano, evitar el deterioro del estado nutricional,
mantener la funcionalidad, disminuir las complicaciones, mejorar la calidad de vida.
- A quien se le practica à A todos los pacientes.
- Hay pruebas de tamizaje nutricional à Ferguson (indaga la pérdida de peso y cambio del apetito), NRS à Pruebas clínicas.
o Que es tamizar à Es un proceso para identificar a una persona que está en riesgo de desnutrición, de ser un proceso rápido
y simple.
o Hay muchas pruebas de tamizaje à De uso clínico à NRS 2002 y Ferguson.

PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL:

- 1° Identificar el riesgo.
- 2° Valoración del estado nutricional – funcional à Antropométricos, bioquímicos (lípidos, albumina, colesterol, linfocitos), dietarios
(ingesta, frecuencia de consumo), clínicos (dentadura, piel, cabello), funcionales (sarcopenia) y psicosociales.
- 3° Planteamiento de los objetivos.
- 4° Determinación del requerimiento.
- 5° Prescripción nutricional.
- 6° Seguimiento y ajustes à Es un proceso DINAMICO.
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MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
Recomendaciones de energía y nutrientes para lograr una dieta saludable en enfermedad cardiovascular (ECV):
Grasa dietética y ácidos Rango aceptable de distribución (% de energía total)
grasos Paso 1 Paso 2
Energía Ajustar el aporte calórico para lograr mantener el peso ideal y evitar ganancia de peso
Grasa total 25 – 35% del valor calórico total (VCT)
Grasas saturadas < 10% del VCT (del % de grasa total) < 7% del VCT (del % de grasa total)
Grasas monoinsaturadas Hasta el 20% del VCT (del % de grasa total)
Grasas poliinsaturadas Hasta el 10% del VCT (del % de grasa total)
Carbohidratos 50 – 60% del VCT
Proteínas Aproximadamente el 15% del VCT
Colesterol < 200 mg/día
Fibra (viscosa) 20 – 30 g/día

HTA:
- Disminuir el consumo de sal à 3 – 5 g/día.
- Aumentar el consumo de alimentos fuentes de potasio à 4770 – 3500 g/día.
- Aumentar el consumo de alimentos ricos en vitamina B.
- Consumo de lácteos à Bajo en grasa.
- Disminuir o suspender el consumo de café, alcohol, cigarrillo.
o Alcohol 3 onzas de alcohol elevan la PA en 3 mmHg.
§ Consumir 1 onza x día = 2 cervezas, 2 copas de vino, 1 trago de whisky.
- Manejo para la disminución del peso o el mantenimiento de este.
o No solamente con el IMC.
o Medida antropométrica à Perímetro abdominal (relación que tiene con mayor riesgo; Mujeres < 80 cm, Hombres < 90 cm).
- Aumento de la actividad física à Ejercicio moderador 30 min/día, 5 a 7 días x ss (recomendación actual à Diario, debe ser
dirigido).
- Aumento del consumo de frutas y verduras à Enteras, lo más crudas posible à 400 g/día.
o Frutas à No en jugo (mayor concentración de fructuosa y sacarosa, y menos cantidad de fibra).
- Reducir al máximo el consumo de sacarosa (azúcar de mesa) à Aumenta la PA.
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- Dieta DASH:
Alimento Porción recomendada Efecto beneficioso
Productos con granos 7 – 8 x día. Porción: 1 rebanada de pan INTEGRAL, ½ taza de Fuente de mayor energía y fibra.
enteros pasta o cereal INTEGRAL.
Vegetales 4 – 5 x día. Porción: 1 taza de vegetales crudos, ½ taza de Fuente rica en potasio, magnesio y fibra.
vegetales cocidos.
Fruta 4 – 5 x día. Porción: 1 fruta mediana, ½ taza de fruta picada. Fuente importante de potasio, magnesio y
fibra.
Lácteos descremados o 2 – 3 x día. Porción: 1 vaso de 200 ml de leche, 1 taza de Fuente mayor de calcio y proteínas.
semi-descremados yogurt.
Carne y pescados ≤ 2 x día. Porción: 85 g de carne o pescado cocinada. Fuente rica en proteína y magnesio.
Legumbres y frutos secos 4 – 5 x semana. Porción: 1/3 de taza de frutos secos, 2 Fuente rica en energía, magnesio, potasio,
cucharadas de semillas, ½ taza de legumbres cocinadas. proteína y fibra.
Aceite y grasa 2 – 3 x día. Porción: 1 cucharadita de margarina light, 1 cucharada Fuente de energía y ácidos grasos esenciales.
de mayonesa light, 1 cucharadita de aceite vegetal.

DISLIPIDEMIA:
- Aumentar la actividad física.
- Medida antropométrica à Circunferencia abdominal (relación que tiene con mayor riesgo; Mujeres 80 cm, Hombres 90 cm).
- Disminuir o suspender el consumo de café, alcohol, cigarrillo.
o Moderar el consumo de alcohol à Hombres < 3 bebidas/día y/o 170 g a la ss, Mujeres < 2 bebidas/día y/o < 100 x ss.
- Tener en cuenta todos los exámenes de laboratorio del paciente.
- Consumo de proteínas < 15%.
- Consumo de las grasas saturadas debe ser < 7%.
o Aumentan el colesterol LDL.
- Consumo adecuado de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados.
o Monoinsaturados à Disminuye los niveles de colesterol LDL y tiene un efecto neutro sobre el colesterol HDL
§ Presentes en à Aceite de oliva y de canola, Aguacate y Frutos secos (nueces, avellanas, pistachos y almendras).
- NO uso de ácidos grasos trans à incrementan LDL y reduce HDL.
- Recomendación con los aceites es utilizar aceites de un solo vegetal, SIN COMBINACIONES, evitar freír.

SX METABÓLICO: à Todas las medidas anteriores.

- Aumento de la fibra à Frutas y verduras crudas.
- Control del sodio.
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PUNTOS CLAVE:
- Balancear la ingesta calórica y actividad física para mantener el peso corporal.
- Consumir una dieta rica en vegetales y frutas.
- Elegir granos integrales y alimentos altos en fibra.
- Balancear la ingesta de grasa según recomendaciones de la AHA.
- Elegir o preparar alimentos SIN o CON POCA sal.
- Moderar el consumo de alcohol.
- Para la población con dislipidemia se sugiere:
o El consumo de dietas ricas en frutas, verduras, leguminosas, cereales con grano entero y frutos secos.
o Consumir 3 porciones de fruta y 2 de verdura al día, así como limitar la ingesta de jugos, especialmente si tiene adición de
azúcar.
o Preferir el uso de cereales integrales à Avena, arroz, pasta y maíz sobre otras formas de carbohidratos, como las harinas
refinadas.
o Consumir 1 o 2 veces al día una porción de proteína de origen animal, preferiblemente carnes blancas como pollo o pescado.
§ Carnes rojas à 2 veces x semana.
§ Carne de cerdo à Cortes magros como el pernil y el lomo.

FALLA CARDIACA:
- Son pacientes edematosos y desnutridos.
o Son pacientes que tienen un muy bajo porcentaje de masa muscular.
o Son pacientes con muchas deficiencias à Mayor probabilidad de desnutrición.
- Siempre debe pedirse VALORACIÓN NUTRICIONAL COMPLETA.
o Albumina à No se debe utilizar como parámetro, porque no es FIABLE (alterada por el edema y función hepática).
o Parámetros sencillos que se pueden utilizar Hb y Hcto.
o IMC à No es fiable (al igual que la albumina).
o MNDA, NRS-2002 à Herramientas para el tamizaje nutricional.
- Alteraciones metabólicas (nutricionales):
o Pacientes con una enfermedad avanzada à Principal alteración = CAQUEXIA CARDIACA.
o Causas:
§ Tienen mayores requerimientos nutricionales, mayores necesidades de energía y nutrientes à 40 kcal/kg.
• Asociado a un mayor trabajo cardiaco y pulmonar, estrés metabólico, mayor sensación de llenura por la ascitis.
o Lo que genera que el paciente no consuma lo que necesite en el día (no superan las 25 kcal/kg).
§ Malabsorción intestinal à Por la reducción del flujo sanguíneo al enterocito, lo que afecta la funcionalidad, con una
disminución de la capacidad absortiva (grasas, vitaminas liposolubles A, E, D, K).
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• Incremento del riesgo de translocación bacteriana se incrementa la activación de la cascada proinflamatorias.
§ Respuesta metabólica alterada à Por mecanismos inflamatorios exagerados.
• Aumento de citoquinas (compensación y mantenimiento de la contracción miocárdica):
o IL-1, 6, TNF-α:
§ Proteólisis.
§ Disminución de la síntesis proteica hepática (producción inadecuada de albumina).
§ Disminución del apetito (IL-1, 6).
§ Aumento del catabolismo.
§ Resistencia a la insulina (hormona anabólica).
§ Limitación en la ingesta calórica:
• Estos pacientes NO COMEN:
o Por la Ascitis à Por la sensación de llenura rápida
o Ascitis + Proteólisis + Desgaste muscular = Fatiga y Cansancio.
o Porque las IL-1 generan pérdida del apetito.
o Porque son pacientes multimedicados à Disminuye el gusto.
o Por las medidas extremas instauradas por el personal de salud a nivel nutricional.
o Porque están emocionalmente deprimidos à Por su alteración funcional.
o Deficiencias especificas à Vitamina B6, Vitamina C, Vitamina E y Ácido fólico.
o Manejo:
§ Especial atención en los ácidos grasos monoinsaturados, poliinsaturados, OMEGA-3, EPA, DHA à Estos pueden reducir
el proceso inflamatorio.
§ En el manejo de carbohidratos à No puedo superar el 10% de mono/disacáridos porque son pacientes que tienen
disnea, y para su metabolismo requieren una mayor cantidad de oxígeno.
§ En el manejo de proteínas à Voy a dar un buen aporte proteico, porque el paciente se encuentra en un estado
catabólico, con proteólisis.
• Voy a identificar cuáles de los aminoácidos esenciales son importantes para este paciente (Carnitina, arginina,
HMB).
§ Cubrir un adecuado aporte de ácido fólico, vitamina B6, tiamina, vitamina C, vitamina E.
§ Control de líquidos consensuado con el personal médico.
§ Debe ser una dieta fraccionada, no solamente en 3 tiempos.
§ Se puede pensar en dar suplementos nutricionales en bajos volúmenes, pero con concentraciones altas de calorías y
proteínas.
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MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON COVID-19 HOSPITALIZADO:
- Hay elementos en la dieta que lleva a potenciar el sistema inmunológico (manejo preventivo):
o Macronutrientes à Proteínas (precursor de inmunoglobulinas, 14 – 20%), Carbohidratos (inmunosuprimir o potenciar),
Grasas (monoinsaturadas, poliinsaturada).
o Micronutrientes à Vitaminas A-B-C-D-E, Zinc, Selenio, Cobre, Magnesio, Hierro (Mejor respuesta inmunológica pulmonar).
- Pacientes hospitalizados:
o Modelo de cuidado nutricional à Criterios GLEEN.
o Modelo sistemático y cíclico à Detectar/Reevaluar – Nutrir – Vigilar/Seguimiento.
§ Detectar à Antropometría, NRS-2002 (tamizaje nutricional), MNDA.
• Fase 1 à Infección temprana à Aplicar pruebas de tamizaje en las primeras 48 hras.
• Fase 2 à Fase pulmonar à Intervención.
o Todo paciente en esta fase à Tiene riesgo nutricional.
o Debe hacerse Dx del estado nutricional.
o Debe tener instaurado un plan nutricional.
• Fase 3 à Fase de hiperinflamación.
o Si el paciente esta intubado, iniciar nutrición enteral.
o Nutrición parenteral si es necesario o si no tolera la nutrición enteral.
o Debe considerarse la alimentación de confort si es un paciente con cuidados paliativos.
• Los pacientes con COVID-19 pueden presentar DHT 2daria a la fiebre y a la dificultad respiratoria, que
generalmente viene acompañada de hiporexia.
o También pueden presentar vómito, náuseas y diarrea, lo que afecta la ingesta y absorción de alimentos.
§ Nutrir:
• La terapia nutricional incluye:
o El abordaje terapéutico (con que lo voy a nutrir y como le voy a cubrir esos requerimientos nutricionales)
y de consejería dietética (orientar y animar) para mejorar la calidad y cantidad de la alimentación.
o El uso de suplementos nutricionales orales (SO) à Paciente consciente, sin alteraciones digestivas
o La nutrición enteral (NE) à Paciente con alteraciones digestivas (diarrea, malabsorción, etc.) o que
dificultan la ingesta (no consume ni el 70% de lo que necesita).
§ Ubicación de sonda à Nasogástrica.
o La nutrición parenteral (NP) à Pacientes en UCI, inconsciente, con muchas complicaciones, con
requerimientos nutricionales muy altos.
• Terapia nutricional oral:
o La consejería nutricional busca alcanzar una alimentación saludable, que cumpla los criterios CESA (CESA
= Completa, Equilibrada, Suficiente, Adecuada).
o Hidratación à 30 – 40 ml/kg o 2,5 – 3 Lt/día.
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o 5 porciones de frutas y verduras/día.
o Consumo de lácteos à Importante que sea leche deslactosada.
o Paciente con Odinofagia à SO de paletas – helados.
o Paciente en Fase 2 à De ser posible la VO se sugiere iniciar dieta licuada espesa y revisar su consumo
diario con escala visual de ingesta.
o Si la ingesta de dieta blanda o normal no cubre 100% del requerimiento se sugiere iniciar suplementación
nutricional.
o Los pacientes con disfagia requieren que se modifique la textura de los alimentos.
§ Algunos pueden requerir nutrición enteral por sonda.
§ La terapia deglutoria deberá ser instaurada tan pronto se haga el Dx de disfagia, y en todos los
pacientes después de la extubación.
o Terapia de suplementación:
§ Se sugiere usar suplementación oral temprana (en las primeras 24 a 48 hras) cuando el paciente
con el COVID-19 se encuentra desnutrido o en riesgo de desnutrición.
§ Los suplementos nutricionales orales deben iniciarse cuando el paciente ingiere menos de 70% de
los requerimientos nutricionales por VO, deben proveer 400 kcal/día, incluyendo al menos 30
g/día de proteína.
• Terapia nutricional enteral:
o La terapia nutricional enteral debe ser indicada, prescrita y monitoreada por un equipo interdisciplinario
de terapia nutricional.
o Debe ser la primera opción cuando se requiere terapia nutricional artificial siempre que el tubo digestivo
esté funcionando.
o En pacientes NO intubados y que no alcanzan sus necesidades nutricionales con la dieta se deben usar
suplementos nutricionales orales, en caso de NO completar los requerimientos nutricionales con esta
medida, se debe recurrir a la nutrición enteral.
o En los pacientes en estado crítico intubados se debe iniciar nutrición enteral por una sonda nasogástrica
temprana.
§ Se recomienda la administración CONTINUA de la nutrición enteral.
§ El uso de una SONDA POSPILÓRICA se debe reservar para pacientes en decúbito prono, o en
pacientes que no toleran la alimentación gástrica, y que no mejoran con proquineticos (indicados
de manera individual) o que están en alto riesgo de Broncoaspiración.
§ La pronación del paciente NO es una contraindicación para la nutrición enteral.
o Factores que favorecen la Broncoaspiración:
§ Incapacidad de proteger las vías respiratorias.
§ Ventilación mecánica.
§ Edad > 70 años.
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§ Nivel de conciencia reducido.
§ Cuidado oral deficiente.
§ Proporción inadecuada de enfermeras/pacientes (insuficiencia del personal de salud).
§ Posición supina.
§ Déficit neurológico.
§ RGE.
§ Transporte fuera de la UCI.
• Terapia nutricional parenteral:
o Los pacientes que NO logren las metas energéticas y proteicas o que NO toleran la vía enteral en la
primera semana de intervención deben recibir nutrición parenteral.
o Esta No deber ser iniciada hasta agotar las estrategias para optimizar la tolerancia de la nutrición
enteral.
• Vitaminas à Como prevención, paciente ambulatorio y hospitalario:
o El sistema inmunitario, complejo e integrado, necesita múltiples micronutrientes específicos, incluidas las
vitaminas A-D-C-E-B6-B12, ácido fólico, Zinc, hierro, cobre y selenio, que desempeñan funciones vitales,
a menudo sinérgicas en cada etapa de la Rpta inmune.
o Las vitaminas C y D y el Zinc son los micronutrientes con evidencia más fuerte de apoyo inmune.
o Los pacientes en estado de desnutrición deben recibir, como parte de la terapia nutricional, los
requerimientos individuales de vitaminas y minerales.
o La suplementación de vitaminas más allá de los requerimientos diarios no previene la infección por virus
ni ha demostrado que mejore los desenlaces en los pacientes en estado crítico.
o En caso de carencias de micronutrientes se deben tratar de manera individualizada.
• Requerimientos nutricionales:
o Los requerimientos de grasas y carbohidratos deben ser administrados teniendo en cuenta las necesidades
energéticas, y considerando una relación de Grasas/Carbohidratos de 30:70 para pacientes que no estén
en falla respiratoria.
§ En caso de falla respiratoria y ventilación mecánica la proporción de carbohidratos debe disminuir,
y, por lo tanto, esta relación debe ser de 50:50.
o En los pacientes en estado crítico, la energía no debe exceder el 70% de los requerimientos e
implementarse en los primeros 3 días de terapia, incrementando progresivamente a 100% después del
día 3.
o Se recomienda a los pacientes en estado crítico con COVID-19, la administración progresiva de 1,3 g/kg
de proteínas x día (hasta 1,5 g/kg de proteínas x día).
o Calcular los requerimientos nutricionales teniendo en cuenta el estado del paciente (critico o no).
o No se recomienda el uso de calorimetría indirecta en este contexto epidémico donde se dificulta tener
las precauciones higiénicas necesarias.
Nutrición
o Se recomienda calcular el gasto energético a través de la medición de VO2 y VCO2 o de la ecuación
basada en el peso à 25 – 30 kcal/kg/día.
o El inicio de la nutrición debe ser lento y alcanzar la meta en 3 días por riesgo del Sx de realimentación.
o Requerimiento proteico administración progresiva de 1,3 g/kg de proteínas x día.
§ Entre 1 – 1,5 g/kg en pacientes polimórbidos, ancianos.
§ La meta es mantener la masa muscular del paciente.
o Inicio temprano de la rehabilitación física con el objetivo de mantener la masa muscular.
• Nutrición en pacientes ventilados que requieren pronación:
o Como efecto preventivo y con el objetivo de mejorar el vaciamiento gástrico y disminuir el riesgo de
RGE y por consiguiente la neumonía asociada a ventilación.
o Se deben tener en cuenta algunas estrategias incluyendo posición de Trendelenburg invertida con elevación
de la cabecera a 25° y el uso de medicamentos Procinéticos para aumentar la tolerancia.
o Seguimiento de los volúmenes residuales gástricos (VRG) de manera intermitente (< 200 ml c/3 – 6
hras, considerando VRG elevado > 500 ml).
• Nutrición de confort o paliativa de pacientes con necesidad de ventilación mecánica:
o Su objetivo NO es cumplir los requerimientos de nutrientes sino proporcionar bienestar y la sensación
de poder comer.
o La alimentación de confort tiene como objetivo proporcionar bienestar al comer para que el paciente se
sienta cómodo física-social-emocional-espiritualmente.
§ Vigilar/Seguimiento:
• En pacientes que requieren dietoterapia y suplementación nutricional oral, el monitoreo y seguimiento será
realizado por un profesional en nutrición y dietética.
o Este profesional será encargado del registro en la historia clínica de las condiciones nutricionales del
paciente, el logro de objetivos trazados, la indicación y la forma de administración de la terapia, así
como de las modificaciones y de su permanencia.
• Por el caso de terapia nutricional enteral y parenteral, será el equipo interdisciplinario de terapia nutricional el
encargado del registro diario del estado general, las condiciones metabólicas, la tolerancia y las modificaciones a
la terapia que esta requiera.
• Realizar monitorización de la terapia nutricional y un plan de egreso hospitalario para asegurar la continuidad
de un adecuado cuidado nutricional.
• Los pacientes sometidos a cuarentena, aislamiento o distanciamiento social deben llevar una alimentación
equilibrada y en lo posible, continuar con la actividad física mientras toman las precauciones necesarias para no
contaminarse o propagar el virus.
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MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON EPOC:
- Paciente se encuentra en un estado inflamatorio crónico à Hay una producción de citoquinas que modifican el metabolismo à Entra
en catabolismo y una degradación de proteínas (proteólisis).
- Fenotipos de EPOC:
o Enfisematoso à Es caquéctico (delgado sin masa muscular).
o Bronquiolítico à Es obeso (% de grasa significativo, pero también está en un proceso sarcopenia y su % de masa magra está
muy disminuido + atrofia muscular).
o Mixto à Baja masa muscular, alta masa grasa visceral, rigidez, atrofia de la masa muscular (no se ve ni obeso ni caquéxico).
- Objetivo de la atención nutricional:
o Proporcionarle el aporte de calorías de acuerdo con el paciente.
o Proporcionar un aporte proteico adecuado (son altos) à Disminuir el desgaste muscular, mejore la funcionalidad, ganancia de
masa muscular, mejorar el sistema inmune, reducir la cascada inflamatoria.
o El IMC (así como en los pacientes con ICC) NO ES UN BUEN PREDICTOR DEL ESTADO NUTRICIONAL, pero SI COMO
PREDICTOR DE LA MORBIMORTALIDAD.
§ < 20 kg/mt2 à Incrementa el riesgo de mortalidad.
- Manejo:
o Paciente Bronquiolítico:
§ Con sobrepeso/obesidad (IMC > 25 kg/mt2) debo hacerle otras mediciones antropométricas para determinar si hay
desgaste muscular à Medición de PERIMETROS (braquial y pantorrilla).
§ Si hay presencia de sarcopenia à Plan de alimentación reducido en calorías (reducción hasta de 500 kcal normales),
pero con un buen aporte proteico (alto, dar proteínas de alto valor biológico, puedo manejar hasta el 20% del VCT
= 1,3 – 1,5 g de proteína x kg).
§ Debo llevarlo a la pérdida de peso à Ejercicio.
§ Debe ir acompañado terapia física.
o Paciente enfisematoso à Plan de alimentación aumentado en calorías y con un buen aporte proteico (alto, dar proteínas de
alto valor biológico, puedo manejar hasta el 20% del VCT = 1,3 – 1,5 g de proteína x kg).
o Carbohidratos (persona normal de 50 a 65% del VCT) à Para su metabolismo necesita O2 à NO puede superar el 40 -
45% del VCT (para evitar empeorar los problemas respiratorios) à Aportado en carbohidratos completos, evitar al máximo
los carbohidratos simples (por que tienen > demanda de O2).
o Fibra à MUY IMPORTANTE à Estos pacientes tienen a presentar disbiosis y microbiota muy alterada.
o Grasas à 30 - 35% à Saturados NO > 7%, Muy beneficiosos = Monoinsaturados y OMEGA-3, Controlar los OMEGA-6
(relación 1:3 con OMEGA-3).
o Vitaminas à Mismas del COVID-19, y VitD.
Nutrición
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPATICA:
- Funciones del hígado (flujo de 1,500 ml de sangre/min) à Metabolismo de medicamentos, síntesis de enzimas, degradación de
proteínas, producción de energía, Inmunomodulación.
o Metabólicas.
o Digestivas.
o Hemostáticas.
o Inmunológicas.
o De reservorio.

o Producción de bilis, emulsificacion y absorción de grasas.

o Producción de colesterol y proteínas plasmáticas para el transporte de grasa.
o Conversión de glucosa a glucógeno para después convertirlo en energía.
o Procesamiento de la Hb para utilizar su contenido de hierro.
o Conversión de amoniaco toxico en urea y depuración de drogas y otras sustancias toxicas.
- Falla hepática:
o Consiste en la perdida de las funciones metabólicas del hígado.
o Puede clasificarse según su etiología (alcohólica, grasa, autoinmune, viral) o según su duración:
§ Aguda à Inmediata à Puede ser REVERSIBLE o avanzar a enfermedad crónica.
§ Crónica à Progresiva e IRREVERSIBLE.
§ Cirrosis à Histológicamente à Nódulos de regeneración rodeados de tejido fibrótico en Rpta a un proceso inflamatorio
crónico.
o La falla INICIAL se caracteriza por la perdida del control del sistema hormonal y portal, contribuyendo con la Rpta
inflamatoria.
o Causas de Falla hepática à Falla cardiaca derecha, Virus (Hepatitis B, C), Alcoholismo/Drogas, Procesos autoinmunes,
Enfermedades genéticas metabólicas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson), Procesos durante el embarazo (Sx de HELLP),
consumo alto de grasa (hígado graso), Cáncer.
o La causa de Falla hepático mas común à Esteatosis hepática o hígado graso.
o Enfermedad hepática grasa NO alcohólica (hígado graso):
§ Es la causa PRINCIPAL de enfermedad hepática en países occidentales.
§ Esta asociada epidemiológicamente con el Sx metabólico y la resistencia a la insulina, y en individuos susceptibles puede
progresar a cirrosis y carcinoma hepatocelular.
Nutrición
§ Esquema de progresión de la enfermedad:

• Resistencia a la insulina à Reducción de procesos de b-oxidación à Aumento de la síntesis de novo de ácidos

grasos à Producción de cuerpos cetónicos à Entra en un Stress oxidativo por la acumulación de los cuerpos
cetónicos à Entra en un proceso de inflamación (proceso de producción de citoquinas) à Empieza a
comprometerse el estado nutricional desencadenando poco apetito y cascada de proteólisis (ingesta vs desgaste).
• Necroinflamación à Ultima etapa fibrosis o cirrosis hepática (llegamos a esto si no intervenimos lo anterior).
§ Los factores genéticos desempeñan un papel clave en la predisposición de hígado graso no alcohólico al interactuar con
factores nutricionales y otros factores ambientales.
§ Hasta la fecha NO hay tratamiento farmacológico para el Tto del hígado graso no alcohólico, y la PRINCIPAL
RECOMENDACIÓN clínica es la modificación del estilo de vida.
§ Complicaciones:
• Varices esofágicas.
• Encefalopatía.
• Ascitis.
• Hemorragias GI.
• Alteraciones hemodinámicas.
• Alteraciones hormonales à Hiper/Hipoglucemias.
• MALNUTRICION - DESNUTRICION:
o En el paciente con cirrosis puede oscilar entre un 50 a 90% de los casos.
o A haber un compromiso nutricional:
§ Compromete la función inmune.
§ Disminuye la masa muscular à Sarcopenia.
Nutrición
§ Mayor riesgo de morbimortalidad.
o Es frecuente incluso en fases tempranas.
o Un pobre estado nutricional se relaciona a peor pronostico, mayores complicaciones, menos calidad de
vida y supervivencia.
o Etiología:
§ Disminución de la ingesta:
• Anorexia.
• Nauseas y vómitos.
• Ascitis à Volumen gástrico à Sensación de llenura constante.
• Prolongación del transito intestinal.
• Sobrecrecimiento bacteriano.
• Alteracion en la absorción.
• Permeabilidad intestinal à Translocación bacteriana.
• Iatrogénicos à Medicamentos, Restricción proteica.
§ Mala digestión o malabsorción:
• Deficiencia de ácidos biliares à Alteracion del metabolismo de las grasas y de Vitaminas
hidro/liposolubles.
• Insuficiencia pancreática secundaria.
§ Alteración metabólica:
• Incremento de la TMB (tasa metabólica basal), catabolismo.
• A mas fibrosis del hepatocito, mas alteracion del metabolismo del glucógeno.
• Mayor gluconeogénesis.
• Catabolismo de proteínas y lípidos.
• Intolerancia a la glucosa.
o La DESNUTRICIÓN CALÓRICO-PROTEICA es de prevalencia en TODAS las etapas de enfermedad hepática.
o La restricción dietaria, las paracentesis frecuentes, la terapia con lactulosa suelen ser situaciones
iatrogénicas que también empeoran el estado nutricional.
o Desnutrición y encefalopatía:
§ La DNT esta asociada a la encefalopatía.
§ Sabiendo que hay afectación del musculo, 2º órgano de detoxificación del amonio.
§ Alteraciones metabólicas:
• Intolerancia a la glucosa.
• Disminución del almacenamiento de glucógeno.
• Redistribución en la utilización de sustratos:
o Consumo de depósitos proteicos (AACR = aminoácidos de cadena ramificada, isoleucina-valina-leucina) y
grasos para obtención de energía.
Nutrición
• Aumento de las concentraciones plasmáticas totales de ácidos grasos.
• Descenso de los ácidos grasos poliinsaturados.
• Alteracion en la absorción de las grasas por déficit de ácidos biliares.
• Mayor gluconeogénesis.
• Catabolismo de proteínas aumentando BN (-).
• Disminución de síntesis de proteínas plasmáticas (albumina) y cambios en las concentraciones plasmáticas de AA
con aumento de los AAA y disminución de los AACR.
• Aumento en la producción y en las concentraciones de aminoácidos aromáticos (Fenilalanina, Triptófano; son los
desencadenantes de la encefalopatía hepática).
§ Sarcopenia:
• Complicacion frecuente.
• Ocurre hasta en un 60%.
• Ayuno PROLONGADO.
• Utilización de lípidos y aminoácidos (energía).
§ Abordaje nutricional:
• Estudios demuestran que las intervenciones dietéticas en pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica
y cirrosis hepática son seguras y rentables.
• Reducción del 7% - 10% del peso (intervención nutricional y otras modificaciones de estilo de vida), disminuye
la esteatosis hepática, la inflamación y la fibrosis, con mejoría o resolución de la enfermedad hepática grasa no
alcohólica, especialmente en tapas tempranas de la enfermedad.
• Recomendaciones nutricionales, estilo de vida y monitoreo en pacientes con enfermedad hepática grasa no
alcohólica:
o Disminución de peso GRADUAL.
o Disminuya la ingesta de calorías de aproximadamente 500 a 1000 kcal/día para pacientes con sobrepeso
u obesidad.
o Reducción de kcal total por día a menos de 30 kcal/kg (dependiendo del estado nutricional del paciente).
o Pérdida de peso objetivo de 0,5 kg/semana.
o Reducción de la ingesta total de grasas del 30%.
§ Prefiera ácidos grasos poliinsaturados OMEGA-3 y ácidos grasos monoinsaturados en lugar de ácidos
grasos saturados.
o Reducción de carbohidratos del 40 al 45% (restricción de carbohidratos simples [monosacáridos y
disacáridos] y de alto índice glucémico).
§ Evite los alimentos con alto contenido de fructosa (sacarosa, azúcar de mesa, jarabe de maíz,
miel, jugo concentrado de frutas o sólidos de jarabe de maíz).
o Limite el consumo de carne roja.
o Vitamina E 800 UI diariamente (si no es diabético y no cirrótico).
Nutrición
o Suplementos de vitamina D (si los niveles de vitamina D <30 ng/ml).
o Actividad física, al menos 150 min/semana (aeróbico de intensidad moderada) o 75 min/semana (aeróbico
de intensidad vigorosa).
o Utilice herramientas de autocontrol, registros de dieta y ejercicio.
o Visita clínica al menos 4 veces al año.
o Reevaluación del estado nutricional cada año en pacientes estabilizados.
• En enfermedad hepática avanzada:
o Objetivo à Prevención del deterioro nutricional.
§ Tratamiento de las deficiencias (vitaminas liposolubles y masa muscular).
§ Prevenir efectos adversos del Tto farmacológico.
§ Prevenir complicaciones.
§ Mejorar la calidad de vida.
§ Preparación para la Cx.
o Terapia nutricional:
Recomendación Objetivo
Alto aporte energético 25 – 35 kcal/kg/día en DNT. Prevenir o tratar la deficiencia nutricional
Según ESPEN 35 – 40 kcal/kg/día en DNT.
Proteínas 0,8 – 1,5 g/kg/día (AACR). Tratar catabolismo proteico.
Según ESPEN 1,2 – 1,5 g.
Carbohidratos 40 – 65% (CHO complejos, no simples). Manejo de la hiperinsulinemia y gluconeogénesis.
Restricción de electrolitos como el sodio (si hay ascitis Manejo de ascitis.
NO > 2 g/día) y del aporte hídrico.
Ácidos grasos OMEGA-3 Mejoran la infiltración de grasa y disminuyen
transaminasas.

• Soporte nutricional en los diferentes estadios de la cirrosis hepática:

Estadio Recomendación
Cirrosis SIN No aplicar restricción proteica, carbohidratos complejos.
encefalopatía Pequeñas comidas frecuentes 5 – 7 x día.
Cirrosis con Restricción transitoria de proteína (0,8 g/kg/día).
encefalopatía aguda Pautar aminoácidos de cadena ramificada AACR.
Reiniciar aporte proteico normal precozmente.
Cirrosis con Restricción proteica moderada (0,8 – 1 g/kg/día).
encefalopatía Valorar suplementación oral con AACR.
crónica Favorecer ingesta de proteínas de tipo vegetal y lácteo, evitando las de origen cárnico.
Nutrición
• Suplementación de proteínas à ASPEN – ESPEN.
o No se justifica la restricción de proteínas.
o Proveer la cantidad adecuada para asegurar el aporte como sustrato energético, síntesis y para el
adecuado funcionamiento del hepatocito.
o Suele preferirse la utilización de suplementación con proteína completa.
o ESPEN recomienda AACR (favorecen la síntesis de proteínas, disminuyen la amonemia, mejoran y
promueven el anabolismo y el balance de nitrógeno, compiten con los aminoácidos aromáticos en el
transporte a través de la BHE; son ergogénicos, buena fuente energética en el musculo), mostrando
retardo de la progresión de la enfermedad y mejoría de la sobrevida con la suplementación de 12 a 24
meses.
o En enfermedad hepática se suele restringir la ingesta proteica para reducir acumulación de AAAs y amonio
en los pacientes.
§ Esta restricción conduce al catabolismo, lo cual lleva a mayor falla hepática, acumulación de AAA
y amonio, y mayor encefalopatía.
§ Resultando en un ciclo vicioso.
o Suplementación proteica baja en AAA con aumento de AACR especialmente leucina, combinadas con un
aumento de la actividad física para mejorar la capacidad funcional deben complementar la alimentación
fraccionada con el fin de revertir la perdida de masa muscular en cirrosis y es una estrategia para reducir
los niveles de amoniaco.
o Disminuir los niveles séricos de AAA y amonio.
o Mejora el estado nutricional y anabolismo.
o Mejora la función hepática.
o Reducir la encefalopatía.
• Requerimientos de grasa:
o A rango de 25 – 35% de las calorías del VCT.
o La cantidad de grasa de la dieta dependerá de la existencia o no de esteatorrea, cuya presencia puede
limitar el aporte y condicionar la calidad en forma de triglicéridos de cadena media (TCM).
• Otros nutrientes:
Recomendación Objetivo
Vitamina E 400 – 1200 UI Uso controvertido
Zinc 220 mg de sulfato de zinc o 50 mg de Zinc Importante para el metabolismo proteico.
elemental Mejora disgeusia, anorexia y función inmune.
Vitaminas à Tiamina 1,2 mg, Acido fólico 0,4 mg, Prevenir la deficiencia relacionada con neuropatías.
Piridoxina 2 mg.
Nutrición
• Café à NO hay motivos para contraindicarlo.
• Prebióticos à Disminución de la fibrosis.
• Actividad física à Recomendable NO siendo el mejor método para la reducción de peso, pero reduce resistencia
a insulina.
o Ejercicio aeróbico 30 – 45 min 3 – 4 veces x ss.
o Ejercicio anaeróbico 15 – 60 min 3 veces x ss.
- Conclusiones:
o La intervención nutricional en el paciente con enfermedad hepática es muy importante, incluso en etapas tempranas de la
enfermedad (mucho mas importante).
o Es importante contrarrestar la depleción muscular tan pronto se identifique.
o Es etapas avanzadas de la enfermedad la terapia nutricional debe adaptarse a contrarrestar las complicaciones y a favorecer
la absorción de nutrientes.
o Puede que la intervención nutricional en estadios tardíos no detenga la enfermedad terminal, pero si puede mejorar la calidad
de vida del paciente.
Nutrición
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON CANCER:
- Factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de cáncer:
o Medioambientales (90 – 95%):
§ Alcohol (4 – 6%).
§ Obesidad (10 – 20%).
§ Infecciones (15 – 20%).
§ Tabaco (25 – 30%).
§ Dieta (30 – 35%).
§ Otros (10 – 15%).
o Genéticos (5 – 10%).
- Epidemiologia del cáncer:
o 15 – 20% de los pacientes llegan con algún grado de desnutrición en el momento del Dx.
o 80 – 90% desarrollan desnutrición durante el proceso de enfermedad.
o La perdida de peso y el deterioro del estado nutricional es la mayor causa de morbimortalidad en el cáncer avanzado.
- Causas asociadas con desnutrición:
o El tumor:
§ Alteraciones mecánicas y funcionales especialmente en tumores otorrinolaringológicos y digestivos.
§ La liberación de hormonas catabólicas, citoquinas y factores movilizadores que favorecen el hipermetabolismo y la
caquexia.
§ Liberación de sustancias caquectizantes (citoquinas, interleucinas, TNF).
o El paciente à Hábitos personales, deterior físico, anorexia y factores psicológicos.
o El tratamiento à Efectos secundarios de la Cx, la radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia.
§ La mucositis, emesis y diarrea dificultan la ingesta y favorecen la malabsorción y perdida de nutrientes.
o El equipo sanitario à Falta de valoración nutricional, escaso conocimiento y entrenamiento para detectar la desnutrición.
§ Retardo en iniciar nutriciones enterales y parenterales adaptadas y adecuadas.
o Las autoridades sanitarias:
§ Ausencia de planificación de profesionales.
§ Déficit en unidades de nutrición y dietistas en los organigramas de los hospitales y en las unidades multidisciplinares
que atienden a pacientes con cáncer en la red publica y que garanticen la adecuada nutricional en los pacientes.
- Prevalencia de la desnutrición en el paciente oncológico:
o Depende del tipo y localización del tumor, además del estadio en el que se encuentra.
o Menos frecuente à Ca de Mama, Leucemia, Sarcoma, Linfoma No Hodgkin.
o Entre el 40 – 60% à Ca de Colon, Ca de Próstata, Ca de Pulmón, Linfoma Hodgkin.
o Entre el 80 – 85% (mayor compromiso nutricional) à Ca de Páncreas, Ca de Esófago, Ca de Estomago.
Nutrición
- Causas de desnutrición relacionadas con el tumor:
o Alteraciones del metabolismo:
§ Se produce un aumento de la síntesis y del catabolismo proteico.
§ Existe una falta de adaptacion a la disminución crónica del aporte proteico.
§ Lleva a una perdida constante de masa proteica muscular y visceral hasta su depleción completa.
§ Esta aumentada la lipolisis y los triglicéridos circulantes.
§ Esta disminuida la lipogénesis y la lipoproteinlipasa, dando como resultado la depleción de masa grasa subcutánea con
hipertrigliceridemia.
§ Las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos son numerosas:
• Resistencia a la insulina.
• Aumento de la neoglucogénesis con disminución del glucógeno, aumento del consumo de glucosa y actividad
intensa del ciclo de Cori (sintetiza glucosa a partir del lactato, pero con un gasto energético mucho mayor que
a través de la vía glicolítica, puede contribuir al aumento del gasto energético que presentan estos pacientes).
o Secreción de sustancias caquectizantes:
§ Se produce una elevada producción de citoquinas (como Rpta al cáncer), segregadas por:
• Los macrófagos como à TNF, IL-1, 6.
• Los linfocitos como à INF-a.
§ TNF à Es el mas estudiado.
• Origina anorexia, perdida de peso con disminución de grasa subcutánea y masa muscular.
• Inhibe la lipoproteinlipasa.
§ También se cree que están involucrados otros factores con efecto caquectizantes, como:
• Factor inductor de la lipolisis.
• Factor inductor de la proteólisis muscular.
§ Sustancias que originan anorexia à Serotonina, Bombesina.
- Relación entre nutrición y cáncer à Es INVERSA.
o Los hábitos alimenticios no saludables pueden llevar a desarrollar cáncer.
o El cáncer lleva a un deterioro del estado nutricional.
- Causas de desnutrición relacionadas con el paciente:
o Factores dietarios:
§ Existen estudios que han reportado hay factores que se encuentran relacionados con el riesgo de cáncer de mama,
colon, recto, útero y riñón, entre otros, esos factores son:
• El alto consumo de grasas.
• Exceso calórico.
• El incremento del peso corporal o un índice de masa corporal aumentado.
• El menor consumo de frutas y verduras o alimentos ricos en fibra.
Nutrición
• El consumo de café y alcohol.
• La forma en la que las personas preparan los alimentos.
- Anorexia:
o La anorexia es frecuente y puede ser grave (no aparece en todos los tipos de cáncer).
o Si es un síntomas contante en canceres avanzados y diseminados.
o La anorexia mas intensa y difícil de tratamiento es la que se produce en la CAQUEXIA CANCEROSA.
§ Definida como un Sx complejo paraneoplásico caracterizado por la perdida progresiva e involuntaria de peso, anorexia,
anormalidades metabólicas y devastación tisular.
o El origen de la anorexia es multifactorial:
§ La ansiedad y el Sx depresivo que acompañan el Dx.
§ Alteraciones del gusto y el olfato que aparecen espontáneamente o con el tratamiento.
§ La existencia de complicaciones infecciosas, de dolor o de nauseas.
o Se sabe que el TNF es mediador de este tipo de efecto y seguramente también otras citoquinas.
o Esta perdida de peso en el paciente oncológico es difícilmente reversible y es el resultado de la Rpta metabólica anormal que
impide el uso eficaz de la comida, cuya ingesta esta disminuida.
- Alteraciones nutricionales en cáncer à CAQUEXIA.
o Es un Sx multifactorial y de complejo manejo caracterizada por:
§ Anorexia.
§ Anemia.
§ Perdida de peso significativa.
§ Perdida de masa muscular y tejido adiposo (perdida de reservorio).
o Historia natural de la caquexia (estadios) à Evolución del deterioro nutricional.
§ Normal.
§ Pre-caquexia à Perdida de peso < 5%, Anorexia y cambios metabólicos.
§ Caquexia à Perdida de peso >5%, IMC > 20kg/mt2 y perdida de peso >2%, Sarcopenia y perdida de peso >2%,
Reducción de ingesta alimentaria/inflamación sistémica.
§ Caquexia persistente à Grado variable de caquexia, cáncer catabólico y que no responde terapia antineoplásica,
puntuación de bajo rendimiento, expectativa de la vida < 3 meses.
§ Muerte.
o Factor desencadenante à Citoquinas proinflamatorias.
§ La concentración elevada de la PCR à Es una medida INDIRECTA de la inflamación sistémica, se asocia a la caquexia
y representan un mal pronostico en estos pacientes.
§ La elevación de la IL-1 e IL-6 se han asociado con la baja Rpta al tratamiento y con la evolución de la enfermedad,
perdida de peso y disminución de la supervivencia.
Nutrición
Proteínas Carbohidratos Lípidos
TNF-a Proteólisis muscular aumentada. Glucogenolisis aumentada. Lipogénesis disminuida.
Oxidación de proteínas Glucogenosíntesis disminuida. Disminución de LDL en tejido graso.
aumentada. Glucogénesis aumentada.
Síntesis de proteínas hepáticas. Eliminación de glucosa aumentada.
Producción de lactato aumentada.
IL-1 Síntesis de proteínas hepáticas Glucogénesis aumentada. Lipolisis aumentada.
aumentada. Eliminación de glucosa aumentada. Disminución de LDL en tejido graso.
Síntesis de ácidos grasos aumentada.
IL-6 Síntesis de proteínas hepáticas ------ Lipolisis aumentada.
aumentada. Síntesis de ácidos grasos aumentada.
INF-y ------ ------ Lipogénesis disminuida.
Lipolisis aumentada.
Disminución de la actividad de LDL.

o Las citoquinas inducen lipolisis, catabolismo muscular y la Rpta de las proteínas hepáticas de fase aguda a través de diversas
vías, promoviendo la perdida no compensada de la masa muscular y tejido adiposo.
Nutrición
- Epidemiologia de la perdida de peso en cáncer:
o Saciedad temprana.
o Dificultad para deglutir à Ingesta de alimentos reducidas à Perdida de peso à CATABOLISMO.
o Nauseas y vomito.
o Ulceras en boca à Asociada a la inmunosupresión y al tratamiento.
o Quimioterapia/Radioterapia à Gusto/Olfato alterados, Si ganas de comer, Malabsorción.
- Efectos de la desnutrición:
o Desnutrición energético-proteica mixta:
§ Síntesis proteica deficiente.
§ Disminución de proceso de reparación y cicatrización del tejidos.
§ Alteracion de la inmunidad Complicaciones por infección.
§ Disminución de la síntesis de enzimas digestivas à EDA y malabsorción.
o Disminución de la calidad de vida à Disminución de la fuerza y la depresión.
- Evaluación del estado nutricional:
o Debe realizarse desde el inicio de la enfermedad, para prevenir la evolución rápida a la caquexia.
o Fase activa à Prevenir desnutrición y caquexia, Reducir morbimortalidad.
o Tratamiento à Alcanzar peso apropiado, Alimentación saludable, Evitar favorecer recidiva.
o Tamizaje
§ MAS USADA à MST.
• ¿Has perdido >5 kg sin intención en los últimos 6 meses?
• ¿Has disminuido tu ingesta últimamente?
• ¿Has disminuido tu actividad física habitual?
§ NRS-2002:
• Etapa 1 (Rptas SI o NO):
o IMC < 20,1 kg/mt2.
o ¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses?
o ¿El paciente ha reducido su ingesta en la diera la ultima semana?
o ¿Es un paciente grave?
• Etapa 2:
o 0 ptos à Normal.
§ Estado nutricional à Normal.
§ Severidad de la enfermedad à Requerimientos nutricionales normales.
o 1 pto à Leve.
§ Estado nutricional à Perdida de peso >5% en 3 meses, o una ingesta energética del 50 – 75%
en la ultima semana.
Nutrición
§ Severidad de la enfermedad à Pacientes con fractura de cadera, pacientes crónicos con
complicaciones agudas, pacientes en hemodiálisis, pacientes oncológicos, diabéticos, etc.
o 2 ptos à Moderado.
§ Estado nutricional à Perdida de peso >5% en 2 meses, o IMC entre 18,5 – 20,5 kg/mt2 +
Deterioro del estado general, o una ingesta energética del 25 – 60% en la ultima semana.
§ Severidad de la enfermedad à Cx mayor abdominal, pacientes con neumonía severa, neoplasias
hematológicas.
o 3 ptos à Severo.
§ Estado nutricional à Perdida de peso > 5% en 1 mes (>15% en 3 meses), o IMC < 18,5 kg/mt2
+ Deterioro del estado general, o una ingesta energética del 0 – 25% en la ultima semana.
§ Severidad de la enfermedad à Pacientes con traumas de cabeza, pacientes críticos en UCI,
pacientes trasplantados.
o Como se realiza la valoración nutricional:
§ Parámetros:
• Alimentarios.
• Antropométricos à Medidas corporales.
• Bioquímicos.
• Clínicos.
• Funcionales.
§ Gold estándar à Es la valoración global subjetiva es un instrumento que puede ser de gran utilidad en estos.
• ¿Qué evaluar?:
Características por evaluar Métodos
Anorexia/Reducción en la Estimación de la ingesta total de alimentos realizada por el paciente.
ingesta de alimentos Evaluación por terceros de la ingesta de alimentos del paciente (miembros de la familia).
Evaluar los factores mecánicos que contribuyen a la reducción de la ingesta.
Hipercatabolismo Niveles séricos de PCR.
Respuesta al tratamiento y tasa de progresión de la enfermedad.
Masa muscular y fuerza Imágenes transversales con TAC o RMN o DEXA (radioabsorbimetria de energía dual con
rayos X), índice Musculoesquelético apendicular.
Antropometría: Área muscular del brazo superior.
Análisis de Bioimpedancia: Todo el índice de masa libre de grasa corporal.
Funcionamiento físico y EORTC.
psicosocial ECOG cuestionario.
Puntuación de rendimiento de la escala de Karnofsky.
Mediadores de actividad eléctrica.
Listas de actividades especificas.
Nutrición
§ Antropometría à Talla, Peso actual, Porcentaje de peso habitual, IMC, Bioimpedancia (para valorar composición
corporal que incluya agua corporal de estar disponible), Historial de peso, Peso habitual, Cambio de peso reciente (en
los últimos 6 meses).
§ Datos bioquímicos:
• 1º à Albumina (no es un buen predictor del estado nutricional) y Prealbúmina, Función renal a base de BUN
y Creatinina, Glicemia.
• 2º à Datos hematológicos à Hb, Hcto, Ferritina, Conteo plaquetario.
• 3º à PCR à Para determinar inflamación.
§ Parámetros clínicos:
• La HC, que incluye la perdida de peso, ingesta dietética, la presencia de síntomas gastrointestinales con impacto
nutricional, el estado funcional y las demandas metabólicas derivadas de la enfermedad de base.
• El EF, que considera la perdida de grasa subcutánea y la presencia de devastación muscular, edemas o ascitis.
• Sg à Edema, Ascitis, Atrofia del lóbulo temporal, atrofia muscular.
• Síntomas à Diarrea, Disfagia.
§ Indicadores dietéticos:
• Los instrumentos disponibles y recomendables para realizar la evaluación dietética con:
o Encuestas de frecuencia de consumo de alimentos.
o Recordatorio de 24 hras.
o Dieta habitual.
o Diario de alimentos (imágenes del plato y de las porciones).
o Índice alternativo de la sana alimentación.
o Índice de calidad de la dieta.
§ Evaluación funcional:
• Cuestionario de actividades de la vida diaria (ADL).
• Escala de Karnofsky.
• Escalas calidad vida (QoL).
• Dinamometría manual si esta disponible (mide la fuerza, asocia con sarcopenia).
• Uno de los objetivos mas importantes en oncología es preservar lo mas posible la calidad de vida del paciente y
es donde el estado nutricional juega un papel muy importante.
o Evaluación del estado nutricional:
§ Se deben tomar en cuenta diversos factores para determinar un Dx nutricional adecuado, entre ellos:
• Intolerancia o rechazo a alimentos.
• Cambios en patrones de refrigerios.
• Medicamentos.
• Preparaciones de hierbas y medicina complementaria o alternativa.
Nutrición
• Factores que afecten asequibilidad de alimentos (Fundamental).
• Consumo energético y proteico.
• Cambios en consumo de alimentos y liquidos.
• Consumo diario actual por nutrición enteral, parenteral.
• Cambios en tipo, textura o temperatura de alimentos y liquidos.
• Uso de suplementos medico/alimenticios.
o Dx nutricional:
§ La presencia de 2 o mas de los siguientes criterios o características indica desnutrición en el paciente oncológico adulto:
• Consumo energético insuficiente.
• Perdida de peso no intencional de >10% de su peso habitual.
• Perdida de grasa subcutánea.
• Acumulación localizada o generalizada de liquidos.
• Fuerza de agarre disminuida.
o Tratamiento nutricional:
§ Objetivos:
• Son siempre de soporte y variaran en función de si se trata de un paciente en fase curativa o paliativa.
• Primarios:
o Mejor tolerancia y Rpta al tratamiento.
o Mejorar la calidad de vida.
o Mejorar el estadio inmunológico.
o Prevenir/Corregir deficiencias nutricionales.
• Secundarios:
o Prolongar supervivencia.
o Alta hospitalaria precoz.
o Reducir complicaciones de terapia antineoplásica.
§ El abordaje nutricional debe ser precoz à Con el fin de prevenir, minimizar y/o tratar la desnutrición.
• Paciente en fase curativa à El soporte nutricional pretende mejorar el estado nutricional si existe caquexia
neoplásica y prevenir el deterioro del mismo secundario al tratamiento antineoplásico.
• Paciente en fase paliativa à El objetivo será disminuir la morbilidad y mantener una mejor calidad de vida.
§ Focalizar la terapia nutricional:
• Mejorar el estado nutricional y reducir la perdida de peso:
o Reducción de la morbilidad.
o Mejorar la Rpta al tratamiento oncológico.
o Reducir la estadía hospitalaria.
o Mejorar la calidad de vida.
§ Calculo de requerimientos:
Nutrición
• Recomendaciones para llevar a cabo el calculo de requerimientos energéticos de los pacientes oncológicos:
o Pacientes con metabolismo normal à 25 – 30 kcal/kg/día.
o En hipermetabolismo o para obtener ganancia de peso à 30 – 35 kcal/kg/día.
o Pacientes con obesidad à 21 – 25 kcal/kg/día (las necesidades se pueden ver incrementadas si el estado
nutricional se deteriora).
• El consumo recomendado de liquidos es de 30 – 35 ml/kg/día (es considerable que el consumo puede ser mayor,
sobre todo en caso de presentar diarrea, vomito o fistulas).
§ ¿Cómo se realiza el manejo?
• Valoración individual de cada paciente.
• Requerimientos energéticos de 30 – 35 kcal/kg/día à Puedo usar Harris Benedict x FAM 1,5 – 1,45.
• La cantidad de macro/micronutrientes debe compensar las necesidades producidas por los trastornos metabólicos
y la mala utilización de los nutrientes.
• La dieta debe ser saludable y variada.
• Un 15 – 20% de PROTEÍNAS de alto valor biológico 1,0 – 1,2 g/kg/día; Paciente Qx 1,5 – 2,0 g/kg/día.
• En situaciones hipermetabolicas como el cáncer, los requerimientos de los AA condicionalmente esenciales
aumenta.
• En el paciente con cáncer, los requerimientos de glutamina del organismo pueden exceder la capacidad de síntesis.
o Ello, unido a la disminución de la ingesta y la toxicidad de los tratamientos oncológicos, puede conducir
a un déficit de glutamina, que conllevaría a una atrofia de mucosas, inmunodepresión y disminución de
la síntesis proteica.
• Un 25 – 30% de LÍPIDOS à No > 7% de saturados.
• En la carcinogénesis participan múltiples factores à Citoquinas, Factores de crecimiento, Estrés oxidativo.
o La alteracion de la cascada de la inflamación y del sistema inmunológico ocasiona el daño en el turn-over,
la diferenciación y la apoptosis celular.
o Los ácidos OMEGA-3 podrían actuar a través de la regulación de diferentes enzimas o modulando los
niveles de precursores de diferentes vías de activación.
o Podrían disminuir la proliferación tumoral, aumentar la apoptosis tumoral, mejorarla diferenciación celular
y limitar la angiogénesis.
• Asegurar aporte de vitaminas, oligoelementos y minerales.
• La dieta deber ser apetitosa y bien presentada.
• Controlar las ingestas y suplementar las comidas (si es necesario), para alcanzar los requerimientos, o bien
proporcionar nutrición artificial.
• Actualmente existe evidencia débil de la recomendación del uso de fibra dietética en el tratamiento y prevención
de la toxicidad GI por radioterapia.
Nutrición
§ Dietoterapia:
• En el momento en que el apoyo nutricional debe implementarse esta determinado por las prioridades en el
cuidado del paciente con cáncer.
• La intervención nutricional debe ser adecuada en la fase catabólica cuando se ha alcanzado la estabilidad
hemodinámica.
o Soporte nutricional enteral à Mas indicado para paciente oncológico.
§ Se considera que la formula enteral “ideal” debe cumplir las siguientes características:
• Mayor densidad calórica de lo recomendado habitualmente.
• Mayor proporción de lípidos de lo recomendado habitualmente.
• Menor proporción de carbohidratos de lo recomendado habitualmente.
§ Debido a que el tejido tumoral consume principalmente carbohidratos y metaboliza los lípidos de forma ineficaz.
§ Aplicación à Puede ser intermitente (es una vía mas fisiológica y mejora la calidad de vida) o continua (mejora la
tolerancia y facilita la absorción de nutrientes; Se utiliza en pacientes que tienen problemas de absorción o
intolerantes).
§ Accesos enterales:
• Valoración nutricional à Determinación de requerimientos TCI funcionante.
o Ingesta inadecuada oral nutricional enteral:
§ Corto plazo à 1. Sonda Nasogástrica, 2. Mala tolerancia gástrica = Yeyunostomia.
§ Largo plazo à 1. Gastrostomía; 2. Mala tolerancia gástrica = Yeyunostomia.
o Ingesta oral pero NO cubre requerimientos:
§ Alimentación oral suplementada.
• Condiciones que impiden el acceso enteral à Obstrucciones intestinales, Politrauma de abdomen, Perioperatorio
(resecciones intestinales).
§ Principal indicación à Imposibilidad de usar el tracto GI por periodos prolongados de tiempo.
§ Aportes nutricionales:
Tipo de nutrición Energía Proteína Carbohidratos Lípidos
Enteral 1,2 – 2,0 g/kg/día <4 g/kg/día 0,7 – 1,5 g/kg/día
pudiendo ser mayor
Parenteral 25 kcal/kg/día 1,3 – 1,5 g/kg de >2 g/kg de 0,7 – 1,5 g/kg/día
aumentando en los peso ideal/día glucosa/día
próximos 2 – 3 días.

o Utilización de suplementos nutricionales:

§ Son preparados nutricionales que contienen carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y minerales.
§ Se utilizan para completar la dieta en caso de que sea insuficiente.
§ Existen muchos tipos para cubrir diferentes indicaciones:
Nutrición
• Hipercalóricos à Son los que mas aportan calorías, contienen mas de 1,10 kcal/ml.
• Hiperproteicos à Son ricos en proteínas, contienen >18% de este nutriente.
• Normocalóricos à Aportan 0,9 – 1,10 kcal/ml.
• Normoproteicos à Aportan entre un 11 – 18% de proteínas.
• Con/Sin fibra.
• Formulas especiales à Son suplementos con una composición de nutrientes determinada que están diseñados
para algunas situación especifica.
o Atención nutricional en el domicilio:
§ El soporte nutricional artificial ha adquirido mayor relevancia en los últimos años.
§ Ha evolucionado desde el simple cuidado de mantenimiento del estado nutricional hasta convertirse en un elemento
terapéutico mas, con importancia propia por los beneficios potenciales derivados de la intervención nutricional especifica
que pretende:
• Mejorar la tolerancia al tratamiento quimioterapéutico.
• Prevenir o reducir las complicaciones (mucositis, sepsis, etc.).
• Mantener las defensas.
o Efectos secundarios de la radioterapia y quimioterapia:
§ Xerostomía.
§ Mucositis.
§ Enteritis.
§ Anorexia.
§ Esteatorrea.
§ Estreñimiento o diarrea.
§ Disgeusia.
§ Odinofagia y Disfagia.
§ Hemorragias.
§ Nauseas y vomito.
o Tratamiento mas adecuado para sintomatología (efectos secundarios):
§ Anorexia y caquexia:
• Estimulantes del apetito à Dexametasona, Medroxiprogesterona, Acetato de Megrestol.
• Pensar el menú, calidad nutricional y sensorial.
• Realzar características organolépticas (presentación, tiene que ver con los órganos de los sentidos; Color - Olor
- Sabor – Textura – Temperatura), alimentos atractivos.
• Considerar apetencias, situaciones individuales, proponer variedad para llegar a un punto común.
• Fraccionar ingesta de alimentos, comidas frecuentes, de pequeño volumen, alto contenido calórico.
Nutrición
§ Nauseas y vomito:
• El tratamiento debe ser preventivo, siendo fundamental durante la quimioterapia con agentes muy emetogenos
y en los vómitos anticipatorios.
• En estos casos son eficaces la combinación de varios fármacos como inhibidores serotoninérgicos y corticoides.
• Nauseas à Síntoma presente en casi todos los pacientes.
o Se recomienda:
§ Ingesta de alimentos frecuente y de pequeño volumen.
§ Alimentos de facil digestión.
§ Evitar comidas muy condimentadas (pueden generar reflejo nauseoso).
§ Evitar recostarse luego de la ingesta de alimentos (evitar reflujo alimentario y acido).
§ Evitar comer en lugares con “olores” de cocina o de alimentos.
§ Enjuagar la boca antes y después de comer (evitar sabores desagradables).
§ Liquidos fríos, hielo.
§ Alimentos con texturas suaves.
§ Disfagia:
• El tratamiento dependerá de la causa:
o Si se produce como consecuencia del edema secundario al tratamiento o a la misma enfermedad, se
tratará con corticoides.
o La disfagia por invasión tumoral se tratará Qx o con dilatadores esofágicos.
• Espesar liquidos con espesantes para obtener texturas adecuadas y mejorar la presentación del alimento.
• Adaptar los alimentos solidos a texturas blandas y suaves (papillas, purés).
• Comer en un ambiente relajado y tranquilo, evitar distracciones.
• Estimular a comer despacio.
• Suministrar alimentos suaves y húmedos.
• Utilizar utensilios adecuados.
• Esperar vaciado de la boca.
• Suministrar alimentación fraccionada en pequeños volúmenes cada vez.
• Mantener posición adecuada (sentado durante y post-ingesta).
• Mantener la higiene oral.
• Evitar à Alimentos “pegajosos” (caramelos masticables).
o Alimentos de distintas consistencias o doble textura en el mismo plato (leche con muesil, yogur con
frutas).
o Alimentos que se fragmenten con facilidad o muy secos (pan tostado, corteza de pan).
o Alimentos fibrosis o con hebras (ananá, hojas duras, espárragos).
o Alimentos con partes duras o punzantes (huesos, tendones, cartílagos, espinas).
o Pieles y tegumentos de frutas y leguminosas.
Nutrición
§ Xerostomía à Falta lubricación orofáringea.
• Higiene oral al menos 4 veces/día, después de c/comida y antes del descanso nocturno.
• Disponer de agua en todo momento, para humedecer la boca y evitar la desecación de la mucosa orofaríngea y
su consiguiente irritación.
• Los alimentos deben ser húmedos y suaves por si mismo o mediante el agregado de salsas, aderezos o caldos.
• En general se considera que consumir alimentos y bebidas con sabores fuertes puede estimular la producción de
saliva y la consiguiente lubricación orofáringea.
• La saliva artificial resulta un recurso eficaz (duración limitada y costo a veces no accesible a todos los pacientes).
§ Mucositis:
• Inflamación de la mucosa de la boca, fauces, esófago o tracto GI que resulta en dolor, xerostomía, alteraciones
del gusto y aumento del riesgo de infecciones orales.
• Suele aparecer entre los 5 a 7 días post-administración de la quimioterapia y cicatriza, en 2 – 4 ss (si no hay
complicaciones).
• Alimentos sugeridos:
o Fríos o a temperatura ambiente.
o Condimentos suaves.
o Preparaciones de consistencia blanda (en textura no en composición).
o Usar sorbito para dirigir el liquido a las zonas de menor dolor.
o Mojar o humedecer los alimentos secos en alguna bebida o alimento fluido.
o Ingestas frecuentes y de pequeño volumen, con alta densidad calórica.
o Higiene regular de la boca, buches con solución anestésica.
• Evitar:
o Alimentos muy calientes.
o Condimentos picantes.
o Alimentos ácidos y salados.
o Bebidas con gas.
o Comidas con bordes filosos (galletas).
o Alcohol y tabaco.
§ Neutropenia à Recuento de neutrófilos < 1000/mm3 o una caída marcada de los mismo en 24 – 48 hras entre las
ultimas mediciones.
• Paciente permanece aislado hasta que recupere sus glóbulos blancos.
• Practicas alimentarias para disminuir la carga microbiana de los alimentos (no encasillar, ver pros vs contras):
o Frutas y vegetales crudos/cocidos.
o Evitar productos lácteos con agregados de hongos y/o prebióticos.
o No consumo de alimentos artesanales.
o No utilizar alimentos que estén en envases, latas (abollados, hinchados).
Nutrición
MANEJO NUTRICIONAL EN PACIENTES CON DIABETES:
- La diabetes pertenece a un grupo de enfermedades metabólicas caracterizada por una hiperglucemia resultante de defectos en la
secreción y/o acción de la insulina.
- La hiperglucemia crónica esta asociada con complicaciones a nivel de ojos, riñones, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos.
- Clasificación à Tipo 1, Tipo 2, Gestacional, Otras.
- Dx:
o Criterios para diabetes:
§ HbA1c >6,5% à Correlación entre la HbA1c y la glicemia:
HbA1c Glicemia (mg/dl)
6% 135
7% 170
8% 205
9% 240
10% 275
11% 310
§ Glucemia en ayunas > 125 mg/dl.
§ PTOG con 75 g > 200 mg/dl.
§ Glucemia al azar > 200 mg/dl + Síntomas.
o Prediabetes:
Dx Valor de la glicemia
Glicemia alterada en ayunas 100 – 125 mg/dl.
Intolerancia oral a la glucosa Glicemia 2 horas post-prandial 140 - 190 mg/dl.

§ Dx de prediabetes en adultos asintomáticos IMC > 25 kg/mt2 y algún factor de riesgo:

• HbA1c > 5,7%.
• Sedentarismo.
• Parientes en primer grado con antecedente de DM.
• Ser población étnica a riesgo Afroamericano, Latino, Nativo americano, asiático americano y caribeños.
• Historial de ECV.
• Ovario poliquístico.
• Mujeres con antecedentes de hijos macrosómicos (mas de 4,5 kg al nacer) o con Diabetes Gestacional.
• HTA (> 140/90 mmHg) o en Tto.
• HDL < 35 mg/dL y/o TGC > 250 mg/dL.
• Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad y acantosis Nigricans).
§ Aunque NO se tenga ningun factor de riesgo se debe realizar una glicemia basal c/3 años después de los 45 años.
Nutrición
o Diabetes mellitus 2 en niños asintomáticos:
§ Sobrepeso (percentil de IMC > 85th x edad y sexo y peso para la talla en percentil > 85th o 120% del peso ideal
para la talla) + 2 de los siguientes factores de riesgo:
• Historia familiar de diabetes tipo 2 en parientes de primer o segundo grado.
• Grupo étnico a riesgo à norteamericano, Afroamericano, Latino, asiático americano e isleños del pacifico.
• Sg de resistencia a la insulina à Acantosis Nigricans, HTA o dislipidemia.
• Historia materna de diabetes gestacional.
- Complicaciones:
o Agudas:
§ Hipoglicemia à Perdida de conciencia à Coma à Muerte.
§ Hiperglicemia à Cetoacidosis à Coma à Muerte.
o Crónicas:
§ Microvasculares à Retinopatía diabética, Nefropatía diabética, Neuropatía diabética.
§ Macrovasculares à Enfermedad coronaria, Arteriopatía coronaria, IAM, Arteriopatía periférica.
- El tratamiento nutricional del paciente diabético esta íntimamente ligado al tratamiento medico.
- Tratamiento NO farmacológico à Educación en diabetes.
o Alimentación saludable à Reto mas grande para un pacientes con diabetes.
§ Patrones de alimentación:
• Antes à Dietas centradas en un nutriente (restringir los carbohidratos).
• Ahora à Sinergia de nutrientes.
o Control del peso.
§ Las perdidas de peso no pueden ser masivas à Aumenta la morbimortalidad.
§ Metas en perdida de peso à 7 – 10% en los primeros 6 meses.
o Incremento de la actividad física.
o No se debe sacrificar el aporte de calorías y nutrientes para obtener mejor control glucométrico (índice glicémico).
o Tratamiento medico vs Tratamiento nutricional:
Tratamiento medico Tratamiento nutricional
DM 2 NO insulinorequiriente Plan de alimentación según estado nutricional con manejo de intercambios.
DM 2 con insulinización basal Plan de alimentación según estado nutricional con manejo de intercambios.
Titulación de insulina basal.
DM 1 o 2 con terapia convencional Conteo de carbohidratos 5 – 6 tiempos de comida.
DM 1 o 2 con terapia intensiva Conteo de carbohidratos 3 – 5 tiempos de comida.
DM Gestacional Plan de alimentación según estado nutricional con manejo de intercambios.
Restricción de alimentos de alto índice glucémico, aporte de CHOS del 40% - 45% del VCT
DM 1 Gestante Conteo de CHO restricción de alimentos de alto índice glicémico, aporte de CHO del 40 –
45% del VCT.
Nutrición
- Recomendaciones de la ADA 2017:
o Para TODAS las personas con DM 1 y 2 se recomienda un programa de TMN individualizado, preferiblemente proporcionado
por un DIETISTA REGISTRADO.
o Para las personas con DM tipo 1 y aquellas con DM tipo 2 que requieran un programa de terapia flexible con insulina, la
educación sobre como usar el conteo de carbohidratos y en algunos casos, estimar el gramaje de grasa y proteína para
determinar la dosificación de insulina con las comidas puede mejorar el control glucémico.
o Para individuos cuya dosificación diaria de insulina es fija, tener un patrón consistente de ingesta de CHOS con respecto al
tiempo y la cantidad puede resultar en mejor control glucémico y menor riesgo de hipoglucemia.
o Un abordaje simple y eficaz de la glicemia y el manejo del peso enfatizando el control de la porción y hacer elecciones
saludables de alimentos, puede ser mas útil para aquellos pacientes con diabetes tipo 2 que no están recibiendo insulina,
tienen dificultad numérica o letrada en salud o ya son adultos mayores y propensos a la hipoglucemia.
o Alternativas de manejo con respecto a la actividad física:
Intensidad Descripción Glucometria antes del ejercicio
< 80 mg/dL 80 – 100 mg/dL 100 mg/dL 80 – 180 mg/dL 180 – 300 mg/dL
Ligera Caminar 1 km o 10 – 15 g de No necesitas merienda
montar bicicleta < 3 CHO antes de
min la actividad
física
Moderada Jugar tenis, trotar, 25 – 35 g de 10 – 15 g de CHO c/30 min de ejercicio No hacer ejercicio
nadar, montar bicicleta CHO antes del Chequear cetonas
x 1 hora ejercicio y de
10 – 15 g de
CHO c/30 min
de ejercicio
Intensa Futbol, básquetbol o 50 g de CHO. 25 – 50 g de CHO
cualquier deporte a Agregar
nivel de competencia proteína y
por > 1 hora. grasa a la
merienda

o Restricción de carbohidratos:
Clasificación según gramos de CHO/día Cantidad de CHO
Muy baja en CHO-Dieta cetogenica. 20 – 50 g/día o < 10% del VCT en una dieta en 2000 kcal
Baja en CHO. < 130 g/día 0 < 26% del VCT
Moderada en CHO. 26 – 45% del VCT
Alta en CHO. >45% del VCT
Nutrición
o Requerimientos:
Nutriente EASD ADA ALAD
Proteínas (normal 10 – 20% del VCT No se debe restringir en pacientes diabéticos 15 – 30%
14-20%) No < 1 g/kg
Grasas 35% del VCT Cantidad vs Calidad 30 – 45% del VCT
Grasas saturadas GS + Grasas Trans < 10% < 7% del VCT, limitar grasas Trans. < 7% del VCT
Adaptar individualmente Colesterol < 200 mg/día Grasas Trans < 1% del VCT
para monoinsaturados Adaptar individualmente para monoinsaturados. Monoinsaturados 12 – 20% del VCT
Carbohidratos 45 – 60% del VCT Se debe personalizar 40 – 60%

o Requerimientos de calorías y nutrientes:

§ En sobrepeso NO puedo dar < 20 kcal.
Edad Calorías x kg
1 – 3 102
4 – 6 90
7 – 10 70

Mujeres Hombres
11 – 14 años 45 kcal 11 – 14 años 50 – 55 kcal
15 – 18 años 35 – 40 kcal 15 – 18 años 40 – 45 kcal
19 – 24 años 30 – 35 kcal 19 – 24 años 35 – 40 kcal
>25 años 25 – 30 kcal >25 años 30 – 35 kcal

o Calculo de calorías y nutrientes:

§ Proteínas x kg.
§ Grasa.
§ Carbohidratos.
§ Ejemplo à María tiene 23 años, le Dx DM tipo 1 desde hace 10 años, pesa 55 kg, su nivel de actividad es leve y su
estado nutricional normal.
• Calculo de calorías à 55 kg x 25 kcal = 1375 kcal/día.
• Proteínas (1 g de proteína = 4 kcal) à 55 x 1,5 g = 82,5 g/día (24% del VCT).
• Grasa (1 g de grasa = 9 kcal) à 35% del VCT = 53 g/día.
• Carbohidratos (1 g de CHO = 4 kcal) à 100% - (35% de grasa + 24% de proteína) = 41% del VCT = 141
g/día.
Nutrición
- Conteo de carbohidratos:
o El conteo de carbohidratos es una técnica que hace parte de la TMN (terapia médica nutricional) que permite establecer los
requerimientos individuales de insulina dependiendo del consumo de carbohidratos y de la glucemia.
§ Cuántas unidades de insulina necesita para metabolizar los carbohidratos que le di.
o Distribución de carbohidratos ------------------à Tiempo de comida Carbohidratos
o Conteo de carbohidratos à Cantidad. Desayuno 41 g
o índice glucémico à Calidad de los carbohidratos. Almuerzo 50 g
o Fuentes de carbohidratos: Cena 50 g
§ Azúcares: TOTAL 141 g
• Monosacáridos à Glucosa, Fructosa, Galactosa.
• Disacáridos à Sacarosa (azúcar de mesa), Lactosa, Maltosa, Trehalosa.
§ Oligosacáridos:
• Maltodextrinas.
• Rafinosa, Estaquiosa, Fructo y Galacto oligosacáridos, Polidextrosa, Inulina.
§ Polisacáridos:
• Almidones à Amilosa, Amilopectina, Almidones modificados.
• No almidones à Celulosa, Hemicelulosa, Pectina, Gomas y Mucílagos.
§ Recomendados en paciente diabético:
• Fruta entera à No jugo.
• Vegetales crudos.
• Pan integral.
• Luminosas.
• Lácteos à Quesos.
- Factores que afectan la respuesta glucémica:
o Tipo de carbohidrato utilizado en la dieta.
o Tipo de preparación del carbohidrato.
o Comida que mezcló con el carbohidrato.
o Cantidad de carbohidratos.
Nutrición
o Tipo de azúcar (glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa).
o Naturaleza del almidón (Amilosa, Amilopectina, almidones resistentes).
o Nivel de cocción del alimento (Se cambia la estructura bioquímica del alimento).
o Otros componentes del alimento (grasa, fibra y proteína).
o Grado de maduración.
- La calidad de la grasa es más importante que la cantidad:
o Dieta mediterránea:
§ Aumentar el consumo de OMEGA-3 (EPA y DHA).
§ Consumir pescado dos veces a la semana.
§ Semillas.
§ No hay cantidad total ideal de grasa à Es más importante la calidad que la cantidad.
§ Consumir < 7% del VCT de grasa saturada + Trans.
o No se recomiendan los productos de panadería (hojaldre, buñuelo) ni aceites de origen animal (como manteca, solo vegetal).
- Índice glucémico:
o Índice glucémico alto à Eleva los niveles de glucosa en sangre (Industriales y procesados, jugo de fruta).
Alimentos de índice glucémico (IG) alto (puntuación 70 – 100)
Alimento IG Alimento IG Alimento IG Alimento IG
Hojuelas de maíz 81 Bebida vegetal de arroz 86 Pan de trigo sin levadura 70 Avena instantánea 79
Pan blanco 75 Tortillas de trigo 62 Arroz congee (Aguado) 78 Sandía 76
Pan integral 74 Arroz blanco 73 Papa cocida 78 Puré de Papa 87

o Índice glucémico medio à Arroz integral, remolacha, miel, papaya.

Alimentos de índice glucémico (IG) medio (puntuación 56 - 69)
Alimentos IG Alimentos IG Alimentos IG Alimentos IG
Arroz integral 68 Mijo cocido 67 Crispetas 65 Papa chips 56
Cuscús 65 Musli 57 Sacarosa 65 Miel 61
Galletas de trigo entero 69 Papa a la francesa 63 Piña 66 Remolacha 64
Patatas 63 Calabaza cocida 64 Uvas pasas 64 Papaya 60
Nutrición
o Índice glucémico bajo à No eleva los niveles de glucosa en sangre (lechuga, queso, zanahoria, leche, frutos secos, piña).
alimentos de índice glucémico (IG) bajo (puntuación <55)
Alimentos IG Alimentos IG Alimentos IG
Pan de granos 53 Cebada 28 Chocolate amargo 40
Tortilla de maíz 46 Espagueti blanco al dente 49 Jugo de naranja 53
Fideos de arroz 53 Pasta asiática (udon) 55 Durazno 28
Avena en hojuelas 55 Manzana 36 Ciruela 24
Naranja 43 Banano 51 Garbanzos 36
Piña 59 Mango 51 Toronja 25
Dátiles 42 Pera 43 Chocolate amargo 40
Mermelada de fresa sin azúcar 49 Zanahoria 39 Jugo de naranja 53
Plátano verde 55 Sopa de vegetales 48 Durazno 28
Leche entera 39 Helado 51 Ciruela 24
Yogur sin azúcar añadida 41 Leche de soya 34 Fructosa 15
Guisantes 28 Frijoles 24 Uva 25
Lentejas 32 Soya 16 Maní 7

- Carga glucémica à Más significativo que el índice glucémico.

o Índice glucémico + Gramos de carbohidrato en una ración/100:
§ Carga glucémica alta à >20.
§ Carga glucémica media à 11 – 19.
§ Carga glucémica baja à <10.
Nutrición
MANEJO NUTRICIONAL EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA:
- Son pacientes que tienen porcentajes bajos de masa muscular, son edematizados, son pacientes caquécticos.
- Pacientes con diálisis peritoneal: se ven menos comprometidos.
- La terapia del “NO” no funciona, debo negociar.

- La ERC implica la adaptación a un nuevo estilo de vida por parte del paciente y su familia.
- Las modificaciones dietéticas son la parte más compleja del tratamiento.
- El abordaje debe estar centrado en las necesidades individuales manifiestas por el mismo paciente (terapia nutricional individualizada).
- El abordaje que debe ser interdisciplinario debe estar enfocado a cumplir con las recomendaciones, dando margen a negociaciones
puntuales a fin de promover la adherencia al tratamiento.
- Características del paciente con ERC:
o Incapacidad de filtración.
o Depuración alterada de los productos de desecho.
o Elevación plasmática de sustancias nitrogenadas como UREA.
o Trastornos metabólicos y hormonales.
o Disminución de la ingesta.
o Uremia.
o Anorexia.
o Acidosis metabólica.
o Presencia de síntomas gastrointestinales à Diarrea, náuseas, vomito, estreñimiento, saciedad o plenitud.
o Edema.
o Hiperkalemia.
o Hiperfosfatemia.
o Hipocalcemia.
o Anemia.
o Hipoparatiroidismo.
o Enfermedades óseas.
o HTA.
Nutrición
o Alteraciones de la glicemia.
o Dislipidemia.
o Alteraciones CV.
o Inflamación.
o Deterioro del estado nutricional (todo lo anterior).
- Desgaste energético proteico de la enfermedad crónica (DEP):
o Es una de las principales complicaciones de la ERC y se encuentra fuertemente relacionada con un mayor riesgo de
morbimortalidad.
o Se define como un estado patológico en el qué hay descenso de los depósitos proteicos como de las reservas energéticas
incluyendo pérdidas de grasa y musculo.
o El descubrimiento de mecanismos fisiológicos tales como al Anorexia, aumento del catabolismo proteico y la inflamación
llevarían a que en el 2008 la sociedad internacional de nutrición renal y metabolismo ISRNM propusieran el término DEP.
o DEP es un termino que intenta aunar en una sola identidad patológica las múltiples alteraciones nutricionales y catabólicas
que suceden en la ERC.
o El DEP es muy frecuente en pacientes en estadio 4 – 5 y esta presente en el 39 – 60% de los pacientes en diálisis, pero
su prevalencia aumenta con el avance de la enfermedad.
o Fenómenos MAS IMPORTANTES presentes en el DEP:
§ DESNUTRICION.
§ INFLAMACIÓN.
§ PRESENCIA DE TOXINAS UREICAS à Hipercatabolismo proteico.
o SUPERVIVENCIA Y CALIDAD DE VIDA.
- Anorexia:
o Disminución de la apetito x una menor filtración glomerular que generan menor apetito.
o Disminución de la ingesta x la menor filtración glomerular menor ingesta que está directamente relacionada con las restricciones
alimentarias dadas.
o Diálisis inadecuadas.
o Alteración del gusto y olfato.
o Presencia de saciedad temprana.
Nutrición
o Retraso del vaciamiento gástrico.
o Síntomas GI.
o Alteracion hormonal de la leptina y grelina (apetito, ingesta, saciedad), resistencia a la insulina.
o Alteraciones endocrinas à Deficiencia de Vit D.
- Incremento del catabolismo proteico:
o Acidosis metabólica por el aumento de:
§ La degradación de aminoácidos de Cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina).
§ Toxinas urémicas (IL-6 y TNF).
- Inflamación crónica:
o Con una < filtración glomerular incrementa PCR.
o Presencia de enfermedades concomitantes relacionada al tratamiento: exposición al catéter, biocompatibilidades de las
membranas, infección.
- Ciclo à Anorexia ß à Catabolismo proteico ß à Inflamación.
- Otros factores predisponen el DEP:
o Comorbilidades à DM, ECV, infecciones, anemia, trastornos depresivos.
o Tipos de diálisis y tipo de membrana utilizada, peritonitis o pérdida de nutrientes por la terapia.
- Epidemiologia inversa:
o Marcadores que en la población general son de riesgo en DEP son PROTECTORES:
§ Hipercolesterolemia à Factor protector en DEP, siendo un marcador de las reservas de grasa.
• A mayor deposito de grasa el paciente puede resistir la depleción por mas tiempo.
§ Obesidad à IMC – MORTALIDAD, Cuando el IMC – CREATININA Y PESO disminuyen, incrementa el riesgo de
mortalidad.
- Como se Dx el desgaste energético proteico:
o Parámetros bioquímicos:
§ Albumina sérica <3,8 g/dl.
§ Pre-albumina sérica <30mg/dl (diálisis).
§ Colesterol <100 mg/dl.
Nutrición
o Masa corporal:
§ IMC < 23% (riesgo para DEP).
§ Perdida no intencionada de peso >5% en 3 meses o > 10 en 6 meses.
§ Porcentaje de grasa corporal <10%.
o Masa muscular:
§ Perdida de masa muscular >5% en 3 meses o > 10 en 6 meses.
§ Disminución del área muscular del brazo > 10% con relación al P50.
§ Aparición de creatinina.
o Ingesta dietética:
§ Ingesta proteica < 0,8 g/kg/día en diálisis o < 0,6 g/kg/día en estadios 2 – 5 (ver cual es el origen de las proteínas).
§ Ingesta energética < 25 kcal/kg durante al menos 2 meses con/sin diálisis.
o Algunos proponen à La Bioimpedancia, evaluación global subjetiva, marcadores de inflamación.
- Prevención y tratamiento del DEP:
o El enfoque Dx y terapéutico debe multi factor al, intentando tratar todos los factores que podamos identificar.
o Las estrategias deben estar orientadas a optimizar la ingesta de nutrientes, proporcionar un tratamiento adecuado a las
alteraciones es metabólicas.
o En aquellos pacientes que no presenten un consumo de nutrientes adecuado por VO y que no cubran su ingesta calórica y
proteica, la suplementación nutricional puede ser utilizada ya sea por VO o enteral o parenteral.
o De igual manera puede evaluarse el uso de terapias adjuntas como la utilización de agentes anabólicos como esteroides,
hormona de crecimiento, intervenciones antiinflamatorias con OMEGA-3.
- Evaluación del estado nutricional en enfermedad crónica:
o No existe un método Gold Estándar para esta.
o Origen de las alteraciones nutricionales es multifactorial.
o Objetivo de la en à Obtener información adecuada para la identificación de los problemas relacionados con la nutrición (buena
anamnesis).
Nutrición
o Según el modelo del proceso de cuidado nutricional PCN, propuesto por academia de nutrición y dietética.
§ Atención nutricional:
• Evaluación del estado nutricional à Identificación de problemas.
• Dx nutricional.
• Intervención nutricional.
• Monitoreo y seguimiento nutricional.
o Las guías K/DOQI à Indican que las mediciones antropometrías son válidas y clínicamente útiles para valorar el estado
nutricional de pacientes con ERC.
§ Medidas à Peso, talla, pliegues cutáneos (bíceps y subescapular), circunferencia de muñeca y del brazo.
• Porcentaje de cambio de peso à Perdida significativa:
o 1 ss à 1%.
o 1 mes à 5%.
o 3 meses à 7,5%.
o 6 meses à 10%.
• Porcentaje de peso ideal.
o Controversia con el peso y su variación à Edema.
§ Estimación de necesidades nutricionales à El peso a utilizar debe determinantes considerando:
• El edema.
• La adecuación del peso actual al ideal.
• La condición clínica del paciente.
§ Importante se debe tener cautela al usar el peso ideal en pacientes obesos o desnutridos ya que en ambos casos el
peso ideal puede sub/sobre estimar las necesidades del paciente.
§ Uso de peso razonable o peso usual (mas que el ideal).
§ En retención de liquidos Evaluar el edema y restarlo al peso actual:
• Edema de tobillo à + 1 kg.
• Edema hasta la rodilla à + 3 a 4 kg.
• Edema hasta la raíz de la pierna à + 5 a 6 kg.
• Anasarca à + 10 a 12 kg.
Nutrición
o Guías K/DOQI:
§ Sugieren emane una vez obtenido el peso seco del paciente, recomiendan calcular EL % DE PESO TEÓRICO O IDEAL.
§ Si el % PT en relación con el actual es < 95% o > 115% à Deberá calcular el peso ajustado libre de edema para el
cálculo de los requerimientos.
§ Peso ajustado libre de edema à Peso actual o seco + ((peso ideal – peso actual o seco) x 0,25).
§ Considerando un 25% de masa grasa, metabólicamente activa.
§ Para obesos y desnutridos se debe usar el peso ajustado.
o Peso Inter-diálisis:
§ Ganancia de peso que se da entre una sesión y otra.
§ La eliminación del líquido ingerido Inter diálisis para dejar el peso seco se lleva a cabo mediante ULTRAFILTRACION.
§ Cuando el peso Inter-diálisis es >5% del peso con el ingreso a la terapia à Se considera EXCESIVO y causara alteraciones
en los resultados de laboratorio, así como HTA, edema periférico, ascitis (el paciente no se esta cuidando).
§ Cuando el peso Inter-diálisis es <2% à Significa una disminución importante en la ingesta de alimentos y liquidos (no
esta comiendo bien).
o En conclusión, los indicadores de riesgo más importantes a considerar son:
§ Porcentaje de peso ideal <95% y >115%.
§ Un IMC <20%.
§ Porcentaje de perdida de peso > 10%.
§ Depleción de la reserva grasa y muscular.
o Indicadores bioquímicos:
§ Albumina à Alterada según el grado de hidratación y presencia de inflamación.
• Las guías K/DOQI refieren un nivel > 4 g/dL.
§ La Prealbúmina y Transferrina à Como marcadores del proceso de DNT, usándose para monitorizar a corto plazo la
Rpta al cambio de la ingesta proteica.
§ Colesterol sérico à Su concentración disminuye cuando la FG es < 60 ml/min/1,73 m2.
• Su descenso en cifras < 150 mg/dL sugiere en la ingesta calórico – proteica.
§ Creatinina à Es un marcador valioso en ERC.
• El nivel de creatinina en diálisis es proporcional a la masa muscular e ingesta proteica.
Nutrición
• Un nivel en suero < 10 mg/dL sin función renal residual sugiere reducción de la masa muscular o una ingesta
deficiente de proteína.
o Evaluación y signos clínicos:
§ Evaluación:
• Reservas disminuidas de grasa o perdida de grasa subcutánea.
• Sg de perdida de masa muscular.
• Sg de edema.
• Deficiencia de micronutrientes à Vitaminas hidrosolubles, ácidos grasos esenciales, proteínas, Vitamina D, Calcio,
Magnesio.
§ Sg:
• Edema.
• Palidez.
• Equimosis.
• Debilidad general.
• Apatía.
• Cambios en el color y textura del cabello.
• Temblores.
• Lesiones de la piel y falta de turgencia (piel escamosa).
• Lesiones en uñas.
• Lesiones en boca.
o Dx nutricional:
§ Se pueden realizar 3 tipos de Dx:
• Relacionado con el consumo à Incluye problemas de nutrición relacionados con el consumo elevado o insuficiente.
• Clínico Incluye problemas de nutrición relacionados con condiciones medicas o físicas (deglución, masticación,
digestión, absorción y mantenimiento de peso).
• Sobre características ambientales y conductuales à Incluye CAP y SA.
Nutrición
§ Debe contar de 3 elementos:
• Problema nutricional.
• Etiología.
• Signos y síntomas.
o Intervención nutricional:
§ Objetivo à Resolver o mejorar el problema nutricional identificado.
§ Estrategias:
• Propósito à Eliminar o disminuir el Dx nutricional, reducir los signos y síntomas.
• A través de la modificación de la ingesta, los conocimientos y conductas alimentarias, condiciones ambientales.
o Monitoreo y seguimiento:
§ Las guías K/DOQI establecen la frecuencia del monitoreo:
• Pacientes con FG 30 – 59 ml/min/1,73 m2 à c/6 – 12 meses.
• Pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2 à c/1 – 3 meses.
• Pacientes < 50 años que inician Tto de reemplazo renal à c/6 – 12 meses.
• Pacientes con >5 años de Tto de reemplazo renal à c/3 meses.
o Tratamiento nutricional ERC de acuerdo con los estadios:
§ Los objetivos del Tto dependen del estadio de la ERC y según aumente la progresión de la enfermedad.
§ Estadios 1 y 2 à Tto enfocado en el manejo de comorbilidades y en la implementación de intervenciones para retardar
la progresión de la ERC, reduciendo factores de riesgo.
§ Estadios 4 y 5 à Tto enfocado en disminuir la acumulación de productos nitrogenados, prevenir y tratar las
complicaciones asociadas a la ERC como la DNT, acidosis metabólica, hiperkalemia, trastornos minerales, manejo de la
enfermedad CV y prepara al paciente para la terapia de sustitución renal.
o Puntos clave del manejo nutricional:
§ Control intensivo de la glicemia (principalmente en diabetes).
§ Restricción de sodio à Control de PA y albumina.
§ Reducción leve o moderada de ingesta proteica à Si esta elevada.
§ Tratamiento de complicaciones cuando la enfermedad progresa.
Nutrición
o Manejo nutricional del paciente en PRE-DIÁLISIS:
§ Energía à Los requerimientos NO difieren de la población general.
§ Pacientes OBESOS:
• La obesidad es un factor de riesgo de daño renal atribuido a mayor resistencia a la insulina, mayor hiperfiltración
y proteinuria.
• Estos pacientes pueden beneficiarse de un programa de control de peso siempre que cumplas con las siguientes
características:
o ERC estadio 1 – 4.
o Paciente con diabetes tipo 2.
o IMC > 30 kg/m2.
o Circunferencia de cintura incrementada.
§ Las guías K/DOQI recomiendan:
• 35 kcal/kg en pacientes < 60 años.
• 30 – 35 kcal/kg en pacientes con obesidad o ganancia de peso indeseable.
• NO se recomienda incrementar calorías hasta que el FG NO sea < 25 ml/min/1,73 m2 o el paciente este en
estadio 4 + Alto riesgo de DNT.
§ Proteínas:
• Componente mas individualizado del Tto nutricional (No restricción extrema, controlar).
• La evidencia sugiere que una dieta baja en proteínas puede ser un medio seguro y eficaz para:
o Enlentecer la progresión de la enfermedad:
§ < Presión intraglomerular.
§ Mejora la azoemia (urea y creatinina).
§ Disminuye la producción de sustancias nitrogenadas.
§ Disminuye la proteinuria.
§ < Riesgo de acidosis.
§ Mejora la resistencia a la insulina.
§ Reduce el estrés oxidativo.
§ Disminuye las tasas de mortalidad y ERC avanzada.
Nutrición
o Mejorar la albumina.
o Controlar la uremia.
o Retrasar la transición de la terapia de sustitución.
• Es la CALIDAD de la proteína la que además puede influyente y desencadenante de la ERC.
o Carnes rojas (NO) > que nueces.
o Leguminosas.
o Lácteos bajos en grasa.
• Requerimientos:
o Estadios 1 y 2 à FG > 60 ml/min/1,73 m2 à 0,8 – 1 g/kg.
o Estadios 3 y 4 à FG 30 – 60 ml/min/1,73 m2 à 0,36 – 0.8 g/kg con al menor el 60% de proteínas
de alto valor biológico.
o Estadio 5 à 5 – 30 ml/min/1,73 m2 à 0,6 g/kg o 0,3 g/kg + Uso de alfacetoanologos (cadenas de
aminoácidos sin grupo amino).
§ Carbohidratos:
• La recomendación no difiere a la de la población general.
• 50 – 60% del VCT.
• Carbohidratos simples (ojo, mejor los complejos) à < 10% de VCT.
• Se recomienda evitar el consumo de:
o Alimentos ricos en fructuosa.
o Productos con alto contenido de gluten (x su > contenido proteico; productos de panadería).
• En algunos casos se debe controlar el consumo de alimentos INTEGRALES (estreñimiento) à Salvado, germen
de trigo y leguminosas (por su alto contenido de potasio y fosforo).
§ Fibra à 20 – 25 g/día.
• Se recomienda preferir fibra soluble por el efecto en la eliminación de toxinas a nivel fecal.
• Cubrir las recomendaciones con vegetales, frutas, tomando en cuenta el contenido de potasio y sometiéndolos
a procesos de remojo, corte y cocción.
Nutrición
§ Grasa à Las recomendaciones NO cambian respecto a las que se prescriben para el control de las dislipidemias.
• Total à 25 – 35% del VCT.
• Saturadas à < 7% del VCT.
• Poliinsaturadas à 10 % del VCT.
• Monoinsaturadas à 20% del VCT.
• Colesterol total à < 200 mg/día.
§ Sodio à < 4 g/día.
• Según las guías de la academia de nutrición y dietética:
o Estadios 1 a 5 à < 2,4 g/día.
• 5 g de sal = 2000 mg de Na.
• 1 g de sal = 400 mg de Na.
• Estrategias para controlar y reducir el consumo de sal:
o Conocer las etiquetas de los alimentos.
o Preferir el consumo de comida casera.
o Agregar poca sal durante la cocción de los alimentos.
o Eliminar el salero de la mesa y reemplazarlo por especies.
o Eliminar o reducir el consumo de embutidos y productos enlatados.
o Enjuagar los productos enlatados.
o No consumir aderezos y condimentos de base de sal.
o Usar hierbas y especies para sazonar.
§ Liquidos:
• El monitoreo cuidadoso del peso corporal y del volumen de excreción urinaria ayudan al manejo de estos
pacientes:
o Estadios 1 – 5 à Diuresis + 500 – 800 ml de liquidos.
o Comorbilidad asociada à 1500 – 3000 ml/día.
• Importante considerar el contenido de agua en los alimentos.
Nutrición
§ Potasio:
• Restricción à En uso de medicamentos antihipertensivos o cuando hay hiperkalemia.
• Estadios 1 y 2 à 4 g/día.
• Estadios 3 y 4 à Se restringe solo si es necesario.
• Estadios 5 à < 2,4 g/día sin diálisis.
• Fuentes:
o Frutas à Banano, Papaya, Naranja, Mango, Pera, Durazno, Manzana, Piña, Sandia.
o Vegetales à Acelga, Espinaca, Tomate, Champiñones, Aguacate, Calabacín, Brócoli, Zanahoria, Coliflor,
Espárragos, Lechuga, Pepino.
§ Fosforo:
• En ERC el riñón pierde la capacidad de excretar la carga diaria de P, alterando los mecanismos homeostáticos
llevando a un incremento de la hormona tiroidea y factores de crecimiento fibroblastico y disminución de la
Vitamina D.
• La hiperfosfatemia se asocia con mayor riesgo de mortalidad CV al inducir la calcificación.
• El P participa en diferentes funciones fisiológicas, al ser componente de las membranas celulares y el segundo
catión mas importante.
• Sus concentraciones séricas normales à 3,5 – 5,4 mg/dL.
• Su balance es el resultado de la ingesta y su excreción urinaria y en heces.
• Restricción dietética:
o Debe iniciarse cuando los niveles de PTH (paratohormona) comienzan a elevarse à Estadio 2.
o Debe adelantarse sin comprometerse los aportes de proteína.
o Entonces en PRE-DIÁLISIS esta situación NO es problema toda vez que la proteína también se restringe.
o Las guías K/DOQI recomiendan:
§ Limitar el consumo de fosforo à 800 – 1000 mg/día en todos los pacientes con estadio 1 – 5.
§ Tener una relación fosforo – proteína de 12 mg – 16 g (a > relación > riesgo).
§ Restricción dietética cuando los niveles plasmáticos de PTH sean > 300 pg/ml en diálisis.
§ Se debe evaluar el tipo de fosforo:
Nutrición
• Orgánico à Origen animal (mayor digestibilidad) y vegetal (solo se absorbe 10 – 30%,
semillas, frutos secos y leguminosas).
• Inorgánico à Industriales (absorbe 90 – 100%, bebidas artificiales, congelados, cereales,
quesos, embutidos).
o Tratamiento nutricional en diálisis peritoneal:
§ Teniendo presente que es una terapia diaria à Brinda > flexibilidad hidroelectrolítica.
§ En ella existen perdidas de proteínas y aminoácidos diaria à 6 – 8 g/día y 2 – 4 g/día.
§ Por lo que las recomendaciones de ese nutriente son mayores.
§ Hay absorción de dextrosa del dializado la cual brinda cuota calórica extra que lleve a incremento de peso durante el
1º año del 10 – 15% de peso.
§ El abordaje nutricional debe centrarse en:
• Insistir en cubrir la cuota proteica para evitar la DNT.
• Controlar la densidad calórica de la alimentación para evitar el incremento del peso corporal-
• Controlar la dislipidemia.
§ Energía:
• Pacientes < 60 años à 35 kcal/kg.
• Pacientes > 60 años à 30 – 35 kcal/kg.
• Cuota calórica extra:
o Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) à Se absorbe entre el 60 – 80% de la glucosa y esto
aporta entre 400 – 600 kcal.
o Diálisis peritoneal automatizada (DPA) à La absorción es el 40% y el aporte calórico extra es de 390
– 900 kcal.
o Existen bolsas de dializado de diferentes volúmenes à 200 ml – 2500 ml – 3000 ml – 6000 ml.
o A su vez estas bolsas tienen diferentes concentraciones de dextrosa que se deben conocer para tomar
en cuenta al planificar el Tto:
§ 1,5% à Bolsa Amarilla.
§ 2,5% à Bolsa Verde.
§ 4,25% à Bolsa Roja.
Nutrición
o Ejemplo:
§ Paciente de 65 kg se realiza en forma diaria 4 cambios de 2 litros c/uno, 2 cambios con solución
al 1,5% y los otros con solución al 2,5%. ¿cual seria el aporte calórico?
§ VCT = 35 kcal x 65 kg = 2275 kcal.
§ 2 cambios con solución 1,5%:
• 100 cc = 1,5 g de dextrosa.
• 2000 cc = 30 g de dextrosa.
• Como realiza 2 cambios à 30 g x 2 = 60 g de dextrosa en total.
§ 2 cambios con solución 2,3%:
• 100 cc = 2,3 g de dextrosa.
• 2000 cc = 46 g de dextrosa.
• Como realiza 2 cambios à 46 g x 2 = 92 g de dextrosa en total.
§ 4 cambios à 60 g + 92 g = 152 g/día de dextrosa en total.
§ Si de estos se absorbe el 65% à 65% x 152 g / 100% = 98,8 g/día.
§ El aporte calórico de la dextrosa es 3,4 kcal à 98,8 g/día x 3,4 kcal = 335,9 kcal brindadas
en total.
§ Proteínas (carnes blancas):
• Puede ocurrir que por polimedicación se generen alteraciones en el gusto, que también están asociadas a la
uremia y al déficit del Zinc, con un rechazo a las carnes.
• Guías K/DOQI recomiendan:
o 1,2 – 1,3 g/kg y al menos el 60% de alto valor biológico.
§ Sodio:
• Puede eliminarse diariamente de 3 – 4 g de sodio.
• La cantidad recomendada depende de la perdida mediante excreción urinaria y las perdidas peritoneales.
• Aspectos por evaluar para determinar dosis de sodio:
o Peso corporal.
o PA.
o Taquipnea.
Nutrición
o Edema.
• Las AND recomienda < 2,5 g/día.
• Otras guías recomiendan 2 – 4 g/día.
§ Potasio à 3 g/día.
• Generalmente no se requiere de restricción si el volumen de orina es de 1000 ml.
• Una hiperkalemia NO solo puede ser generada por la ingesta, hay otros factores como:
o Medicamentos antihipertensivos.
o La presencia de sangrado intestinal.
o Concentración de potasio en el baño dializado.
§ Fosforo:
• Cuando hay una concentración > 5 mg/dL se incrementa el riesgo de mortalidad CV.
• Guías K/DOQI recomiendan à Restricción de P en 800 – 1000 mg/día para lograr mantenerlo entre 3,5 –
5,5 mg/dL.
• La prevalencia de hiperfosfatemia aumenta en pacientes donde la eficacia dialítica es baja.
• Si el % de absorción es el 60% en una ingesta de 1000 mg à La absorción será de 600 mg.
• Ahora si el procedimiento dialítico es 3 veces x ss se removerán en promedio 315 mg, por lo que el remanente
que serian 285 mg, lo que hace que se requieran los Quelantes.
• 1 g de carbonato de calcio quela 39 mg de P.
o Para quelar 285 mg se necesitan 7,3 g.
• 1 g de acetato de calcio quela 45 mg de P.
o Para quelar 285 mg se necesitan 6,3 g.
§ Liquidos à 1000 – 2000 ml/día.
• Siempre que el paciente tenga dosis adecuada de diálisis y no este anurico.
§ Vitaminas y elementos traza:
• El paciente puede presentar déficit de vitamina C - B6 o Piridoxina, Ácido fólico y 1,25 dihidroxicolecalciferol
o Calcitriol.
• También puede presentar déficit de Hierro, Zinc y Selenio.
Nutrición
§ Calcio:
• AND recomienda à 2000 mg de calcio elemental.
• Se deben considerar el aporte de la dieta, los suplementos de calcio y el calcio obtenido en los Quelantes.
- Resumen:
Requerimiento Pre-diálisis Diálisis peritoneal o hemodiálisis Problema
Energía à Se requiere 35 kcal à Peso adecuado 35 kcal à < 60 años Inapetencia, Anorexia
diera alta en energía. 30 – 35 kcal à Obeso 30 kcal à > 60 años
ESPEN à 35 kcal
Proteína Baja: Alta: Acidosis metabólica: Fuentes de
E1 – E2 à 0,8 – 1 g/kg 1,2 – 1,3 g/kg hidrogeno y fosfatos.
E3 – E4 à 0,36 – 0,8 g/kg ESPEN à 1,2 – 2,4 g/kg Catabolismo muscular
E5 à 0,3 – 0,6 g/kg
Sodio à Reducido < 4 g/día Depende de la perdida – HTA, Apego a la dieta es difícil
AND E 1 – E5 à < 2,4 g/día edema
< 2,5 g/día
Otros à 2 -4 g/día
Potasio Baja: Controlada – Normal Baja ingesta de frutas, verduras y
4 g/día 3 g/día leguminosas.
E5 à < 2,4 g/día
Fosforo Baja: Baja: Eliminación de alimentos como leche,
800 – 1000 mg/día 800 – 1000 mg/día queso, yogur y leguminosas
Calcio Normal 2000 mg
Nutrición
Requerimientos Pre-diálisis Diálisis peritoneal o hemodiálisis
Carbohidratos 50 – 60% del VCT 50 – 60% del VCT
Fibra 20 – 25 g 20 – 25 g
Grasa à Suplementar con EPA – DHA. 25 – 35% del VCT 25 – 35% del VCT
Liquidos 1500 – 3000 ml Según el peso seco y ganancia inter-diálisis à 0,7 – 1m5 Lt
Magnesio 200 excede en uso de Quelantes
Zinc 15 mg àSuplementar mejora disgeusia y anorexia, aumenta HDL
Piridoxina 5 mg 10 – 15 mg
Acido fólico 1 mg 1 mg
Vitamina C 30 – 60 mg
Selenio 30 – 50 ug
Vitamina D Según niveles de PTH y calcio

o Cuando se aconseja la complementación:

§ Calidad y cantidad de alimentos no esta a la altura de lo que se pretende.
§ Los procesos de transformación de alimentos destruyen parte de su valor nutritivo.
§ Las necesidades de la población están por encima de la media.
§ La cantidad y sobre todo la calidad de productos fuente de proteína NO son suficientes.