Entrevista Facultad de Psicología

Psicológica para Adolescentes

I. Datos Personales

Nombre del Adolescente: __________________________________________________

  
Edad (años y meses): ___________________________________ Sexo: F ( ) M ( )
 
Lugar y fecha de nacimiento: _______________________________________________
  
Dirección y teléfono: _____________________________________________________

Nivel académico: _________________________

Centro educativo: ________________________________________________________

Persona entrevistada _____________________________________________________

Parentesco: ______________________________

Fecha de entrevista: ______/_________/_______

Día mes año

II. Motivo de entrevista

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

III. Historial Familiar

¿Vive con ambos padres? Si ( ) No ( )

Explique:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nombre de la madre: __________________________________________________

 
Edad: __________________________________
 
Nacionalidad: ____________________________
  
Nivel Académico: _______________________________

Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía
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Psicológica para Adolescentes

Ocupación: __________________________________________________________
  
Horario de trabajo: ______________________________

Teléfono: _______________________________
 
Nombre del padre: _____________________________________________________
 
Edad: __________________________________
 
Nacionalidad: ____________________________
  
Nivel Académico: _______________________________

Ocupación: __________________________________________________________
  
Horario de trabajo: _____________________________

Teléfono: _____________________________________

Estado civil de los padres: ________________________

Relación conyugal: ______________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Relación con las personas que convive:

Mamá: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________

Papá: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________

Hermanos: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía
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Psicológica para Adolescentes

Actitud de los padres y demás personas que conviven con el adolescente, ante el
problema que presenta: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

IV. Historia personal

a. Nacimiento:
¿Cómo fue el embarazo? _______________________________________________________
________________________________________________________________________________.

¿Cómo fue el parto? ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

¿Nació a término? _________________________________________________________________

¿Tuvo alguna dificultad al nacer? _____________________________________________________

¿Lloró al nacer? Si ( ) No ( )

Peso al nacer: ___________________________ Talla al nacer: _____________________________

Tipo y tiempo de lactancia: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

b. Adquisición de habilidades primarias:

Motoras:
Control del cuello: ______.
Se dio vuelta: ______.
Se sentó: ______.
Gateo: _______.
Dominancia de lateralidad: _______.
Primeros pasos: _____ A qué edad: ________.

Lenguaje:
Primeras palabras: ______ A qué edad: ___________.

Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía
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Percepción:
Identifica objetos: Formas ( ) Colores ( ) Tamaño ( ) Luz ( )
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Identifica: Sonidos ( ) Voces ( )

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

c. Área socio-afectiva (Carácter, personalidad, relaciones interpersonales:

Amistoso ( ) ___________________________

Cariñoso ( ) ___________________________ Tímido ( )_____________________________

Amable ( )____________________________ Independiente ( ) _______________________

Sensible ( ) ___________________________ Obediente ( ) __________________________

Agresivo ( ) ___________________________ Miedoso ( ) ___________________________

Seguro de sí ( ) ________________________ Rebelde ( ) ___________________________

Distraído ( ) ___________________________ Colaborador ( ) ________________________

Enojado ( ) __________________________

d. Intereses y Pasatiempos

¿Qué hace en su tiempo libre? _______________________________________________________

________________________________________________________________________________.

e. Alimentación:

¿Se alimenta bien? Si ( ) No ( )

¿Qué tipos de alimentos consume? ____________________________________________________

Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía
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Psicológica para Adolescentes

¿Cumple con los horarios establecidos? Si ( ) No ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

f. Hábitos:

¿Duerme lo suficiente? Si ( ) No ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________.

¿Duerme solo? Si ( ) No ( )

¿Control de esfínteres?

¿Edad en la que logro ir al baño solo? _________________________________________________.

¿Actualmente controla esfínteres? ______. Diurno: ______. Nocturno: _____. Ambos: ___________.

g. Salud

¿Es alérgico a algo? ________________________________________________________________

¿Enfermedades que padece? ________________________________________________________

Tratamientos (Tx) utilizados __________________________________________________________

¿Sufrió algún accidente, convulsiones? _________________________________________________

h. Antecedentes escolares:

Cursó Kínder si ( ) no ( )

Cursó primaria si ( ) no ( )

Cursó Media si ( ) No ( )

Comportamiento relevante en alguna de las anteriores _____________________________________

________________________________________________________________________________.

Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía
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Psicológica para Adolescentes

¿Ha repetido algún grado? Si ( ) No ( )

¿Por qué? _______________________________________________________________________

Rendimiento escolar actual (Explique):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relación con la maestra (Explique) ____________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Relación con los compañeros (Explique) ________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Dificultades que presenta:

Lectura Si ( ) No ( ) Escritura Si ( ) No ( ) Calculo Si ( ) No ( ) Lenguaje Si ( ) No ( )

Observaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

i. Otras conductas:

Encopresis_____________ Tricotilomania______________
Enuresis _______________ Tics _____________________
Robo__________________ Mentira __________________
Berrinches______________ Onicofagia ________________
Convulsiones_____________ Sonambulismo_____________
Pesadillas________________ Terrores nocturnos__________

j. Manejo conductual

¿Quién es el responsable de la disciplina en el hogar? ____________________________________.

¿Cómo lo disciplinan? ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía
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Psicológica para Adolescentes

V. Observaciones finales
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

VI. Recomendaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

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Psicólogo(a) Firma

Clase: Psico-diagnóstico
Catedrática: Licda. MaryTere Mejía