ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIÓN

5.8
(C. Sedano, R. Pérez-Montes)
1. INTRODUCCIÓN
• Estas alteraciones aparecen en individuos sin historia previa ni familiar ni personal, en el curso
de una enfermedad, un procedimiento médico o quirúrgico, o en relación con fármacos. A ve-
ces son un hallazgo de laboratorio en personas sanas
• Pueden ocurrir como consecuencia de síntesis insuficiente de los factores de la coagulación,
consumo excesivo de los mismos u otros procesos donde pueden coexistir varios mecanismos
• Las manifestaciones hemorrágicas que pueden ocasionar, a veces muestran una pobre corre-
lación con los resultados de las pruebas de hemostasia y en ocasiones se enmascaran con los
signos y síntomas de la enfermedad de base
• Una cuidadosa historia clínica y examen físico son imprescindibles para orientar las pruebas
de hemostasia 1 que ayuden a un diagnóstico correcto
1 Se señalan las pruebas más sencillas, rápidas y accesibles a cualquier laboratorio de hemosta-
sia que son necesarias para una aproximación diagnóstica. Otras técnicas más especializadas pueden
y, en ocasiones, deben complementar a éstas.

1.1 Clasificación

Frecuentes — Coagulopatía relacionada con el déficit de vitamina K

— Coagulopatía en la enfermedad hepática
— Coagulopatía asociada a drogas
Menos frecuentes — Coagulopatía en el recién nacido y gestante
— Coagulopatía asociada a paciente con cáncer
— Coagulopatía asociada a by-pass cardiopulmonar
Infrecuentes, — Coagulopatía en hemorragia crítica
pero graves — Coagulación intravascular diseminada (CID)
— Inhibidores adquiridos de la coagulación

2. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA RELACIONADAS CON EL DÉFICIT DE VITAMINA K

Concepto
La vitamina K es un cofactor indispensable para carboxilar los residuos glutámicos presentes en
los precursores de los factores II, VII, IX y X y proteínas C y S. El aporte principal se realiza a tra-
vés de la dieta y en menor medida por las bacterias intestinales. Para su absorción se requiere
una adecuada función biliar y pancreática
Causas
— Recién nacido. Ingesta materna de anticoagulantes, algunos anticonvulsivantes y antibióticos
— Dieta deficiente
— Obstrucción biliar, fibrosis quística
— Malabsorción intestinal: Esprue, esteatorrea idiopática, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, en
teritis regional, fístula gastrocólica, infección por ascaris, resecciones intestinales amplias
⇒
443
 Causas (Cont.)
— Hipertensión portal
— Enfermedad hepática
— Fármacos: antagonistas de la vitamina-K, antibióticos de amplio espectro, sulfonamidas, co-
lestiramina, AAS y vitaminas A y E a altas dosis
— Rodenticidas
— Nutrición parenteral
Clínica Las manifestaciones hemorrágicas son variables, generalmente escasas o nulas
Diagnóstico Pruebas de hemostasia 1 + respuesta a la administracion de Vit-K1. El TP suele
corregirse a las 12 horas y normalizarse a las 24 – 48 horas

1 Ver tabla alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática (apartado 3.1).

2.1 Tratamiento

Vit-K1 Vía de administración: VO, SC, IM, IV. Depende de la urgencia para corregir
la hemorragia
— IV → riesgo de reacciones anafilácticas (reservar para situaciones más
graves)
— IM → si hipoprotrombinemia acusada → puede ocasionar hematomas in-
deseables
— VO → no emplear en el síndrome de malabsorción
Dosis:
— Recién nacido → 0,5 – 1 mg IM ó 2 – 4 mg VO
— Adulto → 5 – 10 mg SC, IM, VO c/24 h durante 3 días
— Gestantes en tratamiento anticonvulsivante o anticoagulante → aconse-
jable administrar 5 mg de vit-K VO en el 3.er trimestre del embarazo para
evitar el déficit en el niño
— En la ingesta de rodenticidas, se precisa la administración de 100 mg/día
VO durante semanas o meses, debiendo realizarse una monitorización
continuada del TP
Hemoderivados Si la hemorragia es severa o con riesgo vital → añadir hasta la corrección de
los parámetros de hemostasia:
— PFC 15 – 20 mL/kg IV
— CCP 1 a dosis de 15 – 30 U/kg IV. Se puede emplear en pacientes con pro-
blemas de sobrecarga de volumen o reacciones alérgicas

PFC = plasma fresco congelado. 1 CCP = Concentrado de complejo protrombínico = Prothrom-

plex® (Baxter), Octaplex® (Octapharma), Beriplex P/N® (CSL Behring).

444
3. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA

Concepto — Hígado → lugar de síntesis de todos los factores de la coagulación (ex-

cepto el FvW), varias de las proteínas reguladoras (AT, PC, PS, entre otros)
y los componentes del sistema fibrinolítico (plasminógeno y α2-anti-
plasmina)
— Además → lugar importante de aclaramiento de la circulación de los fac-
tores de la coagulación activados y de los activadores del plasminógeno
Causas — Hepatitis aguda (infecciosa o tóxica)
— Cirrosis
— Colestasis (aguda o crónica)
— Infiltración neoplásica primaria o metastásica
Mecanismos — Defecto de síntesis o síntesis defectuosa de factores
— Carencia de vitamina K, defectos de la γ-carboxilación de factores, falta
de sales biliares
— Defecto de aclaramiento de factores activados, PDF y otros
— Destrucción acelerada de factores (CID 1, hiperfibrinolisis)
— Trombopenia / trombopatía (hiperesplenismo, déficit ácido fólico, de-
presión de médula ósea, autoanticuerpos)
— Pérdida o consumo de factores de coagulación en líquido ascítico
Clínica — Las manifestaciones hemorrágicas, con frecuencia cutáneo-mucosas, no
son en general severas, si bien en los lugares de punción o tras cirugía
pueden ser importantes y difíciles de controlar
— Las alteraciones vasculares locales suelen contribuir a las mismas en mu-
chas ocasiones (varices esofágicas, hemorroides, angiomas y otros)

PS = proteína S. PC = proteína C. AT = antitrombina. 1 La CID como hallazgo frecuente es discu-

tible ya que las alteraciones hemostáticas que hacen pensar en ella se pueden explicar por otros me-
canismos.
3.1 Pruebas de hemostasia diagnósticas
Hepatitis aguda
Situación SIN fallo CON fallo Déficit
clínica hepático hepático Cirrosis Colestasis vitamina K
TP1 N↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑
TTP N ↑ N↑ ↑ N↑
TT N↑ ↑ N↑ N↑ N
Fg N↑ ↓ ↓N N↑ N
DD N N↑ N↑ N N
FV ↓N ↓↓ ↓↓ N N
FVII ↓N ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓
FVIII N N N N N
Plaquetas N ↓N ↓N N N
TP = tiempo de protrombina. TTP = tiempo de tromboplastina parcial. TT = tiempo de trombina. Fg =
fibrinógeno. DD = Dímero D. 1 El TP muestra una buena correlación con la severidad del daño he-
patocelular y es un predictor tan eficaz como el FV del pronóstico o el riesgo hemorrágico.

445
3.2 Tratamiento

Hemoderivados — Indicados en presencia de hemorragias severas o ante procedimientos

invasivos; su efecto es a veces decepcionante
— PFC a dosis de 15 – 20 mL/kg c/12 h 1
— CCP 2 15 – 30 U /kg → tratamiento alternativo si la sobrecarga de volu-
men impide el uso del PFC o la urgencia del caso hace necesaria una re-
posición rápida 3
— Concentrado de plaquetas 1 U/10 kg si trombopenia severa 4
— Crioprecipitados 1 – 2 unidades/10 kg o Concentrado de fibrinógeno: 1 g
IV 5
Vit-K1 — Siempre es prudente administrar 10 – 20 mg SC o IV según gravedad y
urgencia
Antifibrinolíti- — Ácido tranexámico 10 mg/kg c/6 h IV ó 15 – 25 mg/kg c/8 h VO, o EACA.
cos 40 mg/kg c/6 h VO, son efectivos en hemorragias menores
— Su empleo está contraindicado en asociación a CCP
rFVIIa6 — Sólo en hemorragia incoercible en la que fallan otros recursos terapéuti-
cos, valorando relación beneficio/riesgo y previo consentimiento infor-
mado. Dosis 40 µg/Kg
Medidas — La trombina (humana y recombinante) y la goma de fibrina pueden ser
tópicas útiles facilitando la hemostasia local
PFC = plasma fresco congelado. 1 Asociar diurético en ancianos o cardiópatas. 2 CCP = con-
centrado de complejo protrombínico: Prothromplex® (Baxter), Octaplex®(Octapharma) Beriplex
®
P/N (CSL Behring). 3 Su administración en cirróticos debe valorarse con sumo cuidado por el riesgo
de desencadenar CID o complicaciones tromboembólicas. 4 Cada unidad eleva la cifra de plaque-
tas en aproximadamente 5000/mm3. 5 Haemocomplettan® (CSL Behring). 6 Novoseven®
(Novo-Nordisk).

4. COAGULOPATÍAS ASOCIADAS A FÁRMACOS

Heparina

Clínica — Hemorragia en cualquier localización; más frecuente por lugares de veno-

punción y heridas quirúrgicas
— Especial atención a posible hemorragia retroperitoneal
Diagnóstico — Prolongación TTPa y TT con tiempo de reptilase normal
— Descartar trombopenia inducida por heparina
Tratamiento 1 Dependiendo del alargamiento del TTPa y de la presencia o no de hemorragia
activa y de su localización y severidad:
— SI TTPA excesivamente alargado: reducir dosis
— Si hemorragia leve: valorar riesgo/beneficio de suspender heparina o re-
ducir dosis
— Si hemorragia grave: Suspender heparina + Sulfato de protamina 2

446
 Anticoagulantes orales dicumarínicos
Clínica — Hemorragia en cualquier localización
— El riesgo es alto si INR >5,5
Tratamiento Dependiendo de la elevación del INR, de la presencia o no de hemorragia activa,
de su localización y severidad:
— INR <5 sin sangrado: reducir dosis u omitir una dosis
— INR 5 – 9 sin sangrado: omitir una o dos dosis y reanudar a menor dosis
Como alternativa omitir una dosis y administrar 2 mg vit. K oral
— INR >9 o sangrado leve con INR excesivo: omitir una dosis, Vit-K 2 – 5 mg
VO y control al día siguiente
— Hemorragia grave: PFC 10 – 20 U/Kg + Vit-K 10 mg IV
— Hemorragia grave y urgente: CCP 3 10 – 20 U/Kg ó rFVIIa 4 20 µg/kg (1 do-
sis), además de Vit-K 10 mg IV

Fibrinolíticos
Clínica — Complicaciones hemorrágicas
— El riesgo es alto si el fibrinógeno es inferior a 50 mg/dL
Tratamiento — Ácido tranexámico 10 mg/kg c/6 h IV
— Crioprecipitados 1 – 2 unidades/10 kg peso o, como alternativa, concentrado
de fibrinógeno 5: 1 g IV

Otros
Dextranos, coloides, transfusiones masivas, → Coagulopatía dilucional (↓ todos los facto-
plasmaféresis res con Dímero-D negativo)
Asparaginasa → Hipofibrinogenemia severa
Antiepilépticos, rifampicina, isoniacida → Coagulopatía por déficit de vitamina K
Beta-lactámicos, ciprofloxacino, isoniacida, fe- → Inhibidores de los factores de la coagulación
notiacina, valproato, otros
Contraste yodado → CID
Nuevos anticoagulantes
Dabigatrán: Inhibidor directo de trombina
Ribaroxabán: Inhibidor directo del factor X activado
Tratamiento De momento no disponen de antídoto
En caso de hemorragia: suspender fármaco, valorar hemostasia local, fluidote-
rapia, y soporte transfusional. Ante hemorragia grave o procedimiento quirúr-
gico urgente que precisen reversión inmediata, puede contemplarse el uso de
FVIIa 4 o CCP 3 valorando riesgo trombótico/beneficio hemostático y previo con-
sentimiento informado
1 Recordar en todo caso que la transfusión de plasma no es útil para revertir el efecto de la hepa-
rina. 2 Dosis de sulfato de protamina: 1 mg de sulfato de protamina neutraliza 1 mg de heparina
(100 U). Si el tratamiento es en perfusión continua, dar la mitad de la dosis horaria; si se ha adminis-
trado un bolo hace menos de 1 hora, dar la dosis equivalente completa; si el bolo se ha administrado
entre 1 y 4 horas antes, dar la mitad de la dosis. Si se trata de heparinas de bajo peso molecular, la efi-
cacia es sólo del 60% y la dosis es de 1 mg por cada 1 mg (o 100 U) de HBPM (si han pasado más de 8
h de la administración, reducir la dosis al 50%). 3 CCP: Prothromplex® (Baxter), Octaplex® (Octap-
harma) Beriplex P/N® (CSL Behring). 4 Novoseven® (Novo-Nordisk). 5 Haemocomplettan®
(CSL Behring).

447
5. COAGULOPATÍAS EN EL RECIÉN NACIDO (RN)
• De forma fisiológica la hemostasia del neonato presenta diferencias respecto de la del adulto:
— ↓ Factores vit-K dependientes 1, factores de vía intrínseca, AT, plasminógeno, FXIII
— ↑ FVIII y FvW
• Las pruebas de hemostasia suelen mostrar:
— ↑ TTPa y TP
— Fibrinógeno y recuento de plaquetas normales
1 La concentración de los factores vit-K dependientes observada en el RN a término es aproxi-
madamente el 50% de los valores del adulto.

5.1 Cuadros clínicos

Coagulopatía Déficit de vit-K 1 Hepatopatía CID

hereditaria
Causas — Déficit congé- — Mayor riesgo — Hepatitis viral — Infección
nito de factores en prematuros, — Incompat. Rh — Complicacio-
VIII, IX y otros lactancia materna, — Hígado shock nes obstétricas
hepatopatía, in- — Metabolopatía — Distrés respi-
gesta materna de — Ictericia ratorio
antiepilépticos, colestática — Enfermedad
anticoagulantes cardiovascular
Clínica Cefalohematoma, equimosis, hemorragia digestiva, intraabdominal, intracra-
neal, por lugares de venopunción, sangrado persistente por cordón umbilical
Diagnóstico — Dosificación — ver apartado 2 — ver apartado 3 — ver apartado 9
de factores
individuales
— Estudio familiar
Tratamiento — Tratamiento — ver apartado 2 — ver apartado 3 — ver apartado 9
sustitutivo del
factor deficitario
1 Enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K.

5.2 Otros cuadros clínicos

Púrpura neonatal fulminans — Causado por déficit severo de proteínas C o S
— Cursa con grandes lesiones necróticas en piel
— Pruebas de laboratorio similares a CID
— Tratamiento: PFC 10 – 20 mL/kg c/12 h. Posteriormente anti-
coagulación oral a largo plazo
Trombosis neonatal — Generalmente asociada a catéter
— Tratamiento con heparina Na: bolo 50 U/kg en pretérmino
ó 100 U/kg en RN a término, seguido de 20 – 25 U/kg/hora en
infusión contínua 1 o HBPM
PFC = plasma fresco congelado. 1 Reducir dosis en pretérmino muy inmaduro.

448
6. COAGULOPATÍAS EN LA EMBARAZADA

— De forma fisiológica el embarazo altera diversos parámetros de la hemostasia, produciendo ele-

vación de FVIII, FVII, FX, FvW y fibrinógeno. Como consecuencia, hay un aumento del riesgo
trombótico, especialmente en el puerperio y sobre todo en las pacientes sometidas a cesárea
Causa Comentarios
Abruptio placentae — Con frecuencia → hiperfibrinolisis severa con cifras de fi-
Embolismo líquido amniótico brinógeno muy bajas y hemorragias graves
Placenta previa — El tratamiento más efectivo es la resolución del cuadro obs-
Preeclampsia avanzada tétrico. Además pueden utilizarse antifibrinolíticos (ácido
Feto muerto retenido tranexámico 10 mg/kg c/4 h IV o 15 mg/kg c/8 h VO) y crio-
precipitados 1 – 2 U/10 kg de peso o, como alternativa, con-
centrado de fibrinógeno 1: 1 g IV
— También pueden presentar un cuadro de CID agudo o su-
bagudo
Colestasis del embarazo — Puede dar lugar a una coagulopatía por déficit de vitamina K
Hígado graso del embarazo — Se presenta como hepatopatía ± CID
Inhibidores del FVIII y IX — En el embarazo y sobre todo en el postparto. Es más fre-
cuente en primíparas
— La clínica hemorrágica puede ser muy importante
— Diagnóstico y tratamiento: ver apartado 11
1 Haemocomplettan® (CSL Behring).

7. COAGULOPATÍA ASOCIADA A CÁNCER

Paraproteinemia
Mecanismo — Alteración de la función plaquetaria
— Forma complejos con factores coagulación favoreciendo su aclaramiento
— Desarrollo de inhibidores. En mieloma pueden aparecer inhibidores tipo
heparina
— El amiloide produce una depleción del FX
Clínica — Diátesis hemorrágica inespecífica
Diagnóstico — Estudio básico de hemostasia, dosificación de factores individuales
— Pruebas de función plaquetaria
Tratamiento — En caso de hemorragia grave la plasmaféresis es el tratamiento más eficaz
Síndromes mieloproliferativos
— Alteraciones de la función plaquetaria, que mejoran con el tratamiento de la enfermedad
Otras neoplasias
— Mayor incidencia de trombosis venosa: por ↑FVIII, FvW, fibrinógeno
— CID: especialmente en LMA-M3
— Otros mecanismos implicados: déficit de vitamina K, trombopenia, fibrinolisis primaria, inhibi-
dores específicos de factores

449
8. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN BY-PASS CARDIOPULMONAR

Mecanismos — Alteraciones plaquetarias → la trombopenia y trombopatía es muy fre-

cuente 1
— Disminución de los factores de la coagulación por dilución o déficit de sínte-
sis hepática
— Heparinemia → escasa neutralización, efecto rebote de la heparina, exceso
de protamina
— Incremento de la fibrinolisis
Clínica — Hemorragia persistente por drenajes y sitios de punción
Diagnóstico — Descartar exceso de heparina → ↑ de TTPa y TT, con Tiempo de Reptilase normal
— Valorar disfunción de plaquetas, factores de coagulación y DD
— Descartar causa local
Tratamiento — Neutralizacion de la heparina con protamina
— Transfusión de plaquetas 1 – 2 unidades/10 kg de peso: si hay trombope-
nia severa o si hemorragia activa aún sin trombopenia, por la frecuente
disfunción plaquetaria
— Reposición de factores de la coagulación con PFC y/o crioprecipitados o
concentrados de fibrinógeno 2
— En pacientes con alto riesgo hemorrágico por prolongación de cirujía, rein-
tervención, etc.: ácido tranexámico 10 mg/kg c/6 h IV
— En caso de hemorragia incoercible en la que fallan otros recursos terape-
úticos, valorando relación beneficio hemostático/riesgo trombótico y pre-
vio consentimiento informado, valorar rFVIIa 3 90 µg/kg (1 – 2 dosis con in-
tervalo de 2 h)
PFC = plasma fresco congelado. 1 La administración de antiagregantes plaquetarios preoperato-
rios, la prolongación del tiempo de cirugía, la hemodilución e hipotermia se asocian a la disfunción pla-
quetaria y riesgo hemorrágico. 2 Haemocomplettan® (CSL Behring). 3 Novoseven® (Novo-
Nordisk).

450
9. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Proceso sistémico como complicación de diversas enfermedades de base, que ocasiona una mi-
croangiopatía trombótica, y da lugar a la activación de la coagulación con consumo de factores
Causas
— Infecciones → Sobre todo bacterianas y especialmente por gram negativos
— Trauma severo → Sobre todo de encéfalo, por liberación de fosfolípidos
— Cáncer → Tanto sólidos como hematológicos; especialmente LMA3
— Trastornos obstétricos → Abruptio placentae, preeclampsia avanzada y especialmente embo-
lismo de líquido amniótico
— Alt. vasculares → Síndrome de Kasabach-Merritt, aneurisma aórtico
Clínica — Hemorragia en cualquier localización de gravedad variable
— Trombosis microvascular que puede alterar la función renal, hepática, ce-
rebral y/o pulmonar
— En ocasiones trombosis de grandes vasos
Pruebas de No hay ninguna prueba que asegure el diagnóstico, sino que hay que emplear
hemostasia una combinación de tests y síntomas clínicos:
diagnósticas ↓ Plaquetas / ↑ PT y TTPa, ↑ Dímero-D / ↓ Fibrinógeno
Otras pruebas: ↓ FV y FVIII
Diagnóstico CID Hepatopatía
diferencial
• Alteración progresiva de las • Pruebas más estables
pruebas en horas
• FVIII suele estar disminuido • FVIII suele estar elevado
• Dímero-D siempre positivo • Dímero-D puede ser negativo
Tener en cuenta el contexto clínico

9.1 Tratamiento

— TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE

— Evaluar el predominio de datos de hemorragia o trombosis:
• Hemorragia activa o riesgo alto de hemorragia 1 (TP <20%, plaquetas <30000, fibrinógeno <100)
→ realizar tratamiento sustitutivo con factores de coagulación y plaquetas:
– PFC: 15 – 20 mL/kg
– Crioprecipitados: 1 – 2 U/10 kg o concentrado de fibrinógeno 2
– Concentrados de plaquetas: 1 U/10 kg de peso
• Trombosis, púrpura fulminans o isquemia acral, generalmente en CID crónica compensada →
emplear tratamiento anticoagulante con dosis bajas de heparina: 10 U/Kg/h en infusion conti-
nua. En caso de CID crónica compensada sin clínica trombohemorrágica vigilancia estrecha sin
tratamiento 3
— Valorar → Proteína C activada recombinante (Xigris®): 24 µg/kg/hora en infusión continua du-
rante 96 horas en paciente adulto con criterios de sepsis grave y fallo de al menos 2 órganos
de menos de 24 horas de evolución. Contraindicado en alto riesgo hemorrágico
PFC = plasma fresco congelado. 1 Importante monitorización de parámetros hemostáticas para
decidir el soporte transfusional mas indicado. 2 Haemocomplettan® (CSL Behring). 3 En pa-
ciente críticos, valorar profilaxis antitrombótica.

451
9.2 Hiperfibrinolisis
— En ocasiones se observa un predominio intenso de los datos de fibrinolisis sobre los de CID,
especialmente en trastornos vasculares, obstétricos o neoplasias
— El fibrinógeno está muy disminuido, con un Dímero-D ↑, TT alargado y FVIII normal
Tratamiento
— Antifibrinolíticos 1: ácido tranexámico a dosis de 10 mg/kg c/6 h IV ó 15 – 25 mg/kg c/8 h VO
sólo mientras exista clínica hemorrágica
— Crioprecipitados: 1 – 2 unidades / 10 kg de peso o, como alternativa, concentrado de fibrinó-
geno, dosis inicial en adulto: 1 g IV 2
1 Para tratamiento continuado valorar riesgo trombótico. 2 Haemocomplettan® (CSL Behring).
10. ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LA HEMORRAGIA CRÍTICA
Concepto — La hemorragia crítica es aquel sangrado masivo, generalmente inesperado,
que acontece en situaciones de urgencia como consecuencia de politrauma-
tismos, rotura de aneurismas y complicaciones quirúrgicas y obstétricas en-
tre otras causas, que precisa trasfundir aproximadamente un volumen equi-
valente a la volemia en menos de 24 horas o la mitad en 3 horas
Clínica — Se presenta como sangrado en sábana en el campo operatorio, por las he-
ridas previas y por los puntos de venoclisis
Diagnóstico — Requiere un pronto reconocimiento para conseguir una actuación lo más rá-
pida posible dirigida fundamentalmente a reponer el volumen perdido, man-
tener la oxigenación tisular y controlar una adecuada hemostasia tratando
de evitar el shock hemorrágico que pueda provocar un daño irreversible
— En general, la hemostasia falla cuando el TP es <30%, TTPA >1,7 x control,
fibrinógeno <1 g/L y/o plaquetas <50000/mL. La hipotensión y la hipotermia,
como consecuencia de la transfusión masiva, favorecen las alteraciones de
la hemostasia
— Se debe diferenciar una coagulopatía dilucional, en la que el shock prolongado
y grandes volúmenes de cristaloides y coloides pueden jugar un papel signifi-
cativo, de la CID, que puede ser secundaria al shock y la hipotermia
Tratamiento — La administración de hemoderivados se hará en función de los parámetros
de hemostasia encontrados, el mantenimiento del volumen intravascular y
oxigenación tisular 1
— CH tratando de mantener el Hcto >30% 2, cristaloides y coloides
— C. plaquetas para mantener la cifra >75000/mL 3
— Crioprecipitado 4 o concentrado de fibrinógeno 5 para mantener los niveles
de fibrinógeno >1,25 g/L
— PFC 10 – 15 mL/kg
— CCP 6 ó rFVIIa 7
PFC = plasma fresco congelado. 1 Las pruebas de hemostasia deben repetirse periódicamente para
orientar las pautas de tratamiento a seguir. 2 Es importante asegurar el calentamiento de la san-
gre para evitar la hipotermia. 3 Cada unidad eleva la cifra aproximadamente 5000/mm3. 4 Crio-
precipitado: 2 U/10 kg aumentan aprox 1 g/dL el nivel de fibrinógeno. 5 Haemocomplettan® (CSL
Behring). 6 CCP cuando la reposición es muy urgente. 7 Novoseven® (Novo-Nordisk) sólo en
hemorragia incoercible en las que fallan otros recursos terapéuticos, valorando relación beneficio he-
mostático/riesgo trombótico y previo consentimiento informado.

452
11. INHIBIDORES ADQUIRIDOS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN

Concepto Son procesos infrecuentes, graves, de naturaleza autoinmune, que se caracterizan

por el desarrollo espontáneo de autoanticuerpos que inhiben o neutralizan par-
cial o completamente de forma monoespecífica los factores de coagulación y
sus reacciones
Causas 1 — Idiopática 2 — Enfermedades dermatológicas
— Enfermedades propiamente au- — Enfermedades respiratorias
toinmunes — Postparto 3
— Enfermedades tumorales — Intervenciones quirúrgicas 4
— Enfermedades hematológicas — Fármacos

Clínica — Hemorragias de distinto grado de severidad 5, tanto secundarias a un trauma

menor como espontáneas
— Los inhibidores frente a FVIII producen hemorragias graves en el 87% de los ca-
sos. Los demás inhibidores, que son muy infrecuentes, en muchas ocasiones
son asintomáticos, a excepción del inhibidor del FXIII que puede ser muy grave
1 En todas las enfermedades con las que se asocian aparecen un amplio abanico de epifenóme-
nos autoinmunes. 2 Sobre todo en mayores de 60 años. 3 Inhibidores contra el FVIII y FIX.
4 Sobre todo en las que se ha usado la trombina tópica bovina o preparados con goma de fibrina
en el caso de los inhibidores contra el FII y FV. 5 A excepción del anticoagulante lúpico, cuyas ma-
nifestaciones clínicas generalmente son trombóticas y no se incluye en este capítulo.
11.1 Tratamiento 1

1) Parar la Inhibidor Tratamiento

hemorragia
Título bajo — Concentrado del factor inhibido a dosis elevadas
En el caso del inhibidor frente al FVIII: FVIIIr 25 U/kg IV x
UBth 2 + dosis adicional necesaria para conseguir niveles
terapéuticos (30 – 50 U/kg)). En sangrados leves puede ser
efectivo Desmopresina 0,3 µg/kg/día
— rFVIIa 3 90 µg/kg c/2 – 3 h
Título alto — rFVIIa 90 µg/kg c/2 – 3 h, o
— CCPa 4 50 – 100 U/kg c/8 – 12 h
2) Erradicar — TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE y:
el inhibidor Tratamiento 1.a línea:
• PDN 1 – 2 mg/kg/d x 3 semanas
• PDN 1 – 2 mg/kg/d + Ciclofosfamida 2 mg/kg/d VO x 3 semanas, si el título
es alto
Alternativas:
— Rituximab 375 mg/m2 1 vez c/7 días, 4 semanas 5
— Gammaglobulina IV 1 g/kg/d x 2 días ó 0,4 g/kg/d x 5 días 6
— Ciclosporina A 2 – 5 mg/kg/d, Plasmaféresis
1 Un porcentaje elevado de pacientes puede presentar una remisión espontánea por lo que si no
hay manifestaciones hemorrágicas severas o riesgo de ellas es prudente seguir atentamente la evolu-
ción sin tratar. 2 UBth = unidades Bethesda. 3 rFVIIa: Novoseven® (Novo-Nordisk). 4 CCPa
= concentrado complejo protrombínico activado: Feiba® (Baxter). 5 Es un producto alternativo de
reciente uso con resultados prometedores. 6 Pobre tasa de respuesta con frecuente necesidad de
varias tandas de tratamiento.

453
11.2 Algoritmo diagnóstico

TP: N TP: N TP: A TP: N

TTP: A TTP: N TTP: A TTP: A/N

TT Trombopenia TT TT
Déficit FvW leve
Déficit FXIII A N
A N
Alt. fibrinógeno
Descartar TTP 1:1 TP o TTP 1:1
heparinemia o PP + PN PP + PN
inhibidor tipo 2', 60', 120' 1 2', 60', 120' 1
heparina Dosificación factorial
N DÉFICIT N

INHIBIDOR
A A
a) Dosificación factorial
a dilución 1/8 N/A Dosificación factorial A a) FVIII: C
o N PFA N/A b) FvW: Ag
Método cromogénico N/A TVVRD N c) FvW: Rco
b) TTPa hexagonal
a) A
Hemofilia
b) N
a) N adquirida
Lúpico c) N
b) A
a) A Síndrome
a) A b) A Von Willebrand
Factorial
b) N c) A adquirido
TT = tiempo de trombina. TP = tiempo de protrombina. TTP = tiempo de tromboplastina parcial. PN =
plasma normal. PFA = analizador función plaquetaria. A = anormal. N = normal. TVVRD = tiempo de
veneno de víbora de Rusell diluido. 1 PP (plasma paciente) + PN (plasma normal) valorados a los
2, 60 y 120 minutos.

Bibliografía recomendada
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